내과전공의를위한진료지침
분과 425 수분과소디움대사이상 1. 체액의구성 표 1. 체액의구성 구획체액량 75 kg 남자의채액량 총체액량체중의 60% ( 여자 50%) 45 L 세포내액체중의 40% 30 L 세포외액체중의 20% 15 L 간질액세포외액의 2/3 10 L 혈세포외액의 1/3 5 L 정맥혈혈의 85% 4.25 L 동맥혈혈의 15% 0.75 L 2. 흔히사용되는수액제제구성 표 2. 흔히사용되는수액제제구성 IV solutions Na (meq/l) Cl (meq/l) HCO3 (meq/l) K (meq/l) Ca (meq/l) glucose (g/l) Normal saline 154 154 - Half saline 77 77 - Ringer's soln 147.5 147.5 4 4.5 - Hartmann's soln 130 109 28 4 3-3% saline 513 513 - - 5% D/W - - - - 50 10% D/W - - - - 199 3. 삼투질농도삼투질농도는용액( 물) 1 kg 에포함되어있는용질(osmole) 의개수를표시하는것으로 mosm/kg H 2 O 로표시된다. 세포외액의 osmolality 는주로소디움농도에의해변화하며그외포도당이나요소농도도관련되어있다.
426 내과전공의메뉴얼 1) measured osm : osmometer 로측정하며가정확하다 2) calculated osm = 2 Na+glucose/18+BUN/2.8 calculated osmolality 는대부분에서 osmometer 로측정된 measured osmolality 와일치하게되나(measured osmolality=calculated osmolality±10), 세포외액중에상기식에포함되지않는물질이증가된상태에서는 measured osmolality 가 calculated osmolality 보다높이나오게되며이를 osmolar gap 이라한다. osmolar gap 의증가는 ethanol, methanol, isopropyl alcohol, ethylene glycol 중독, glycine, mannitol 또는방사선조영제의사용등에서관찰될수있다. 3) effective osm = 2 Na+glucose/18 BUN은세포막을자유로이통과하기때문에유효삼투압형성에영향을미치지않기때문이다. 4) serum osm 2 Na 정상인에서포도당과요소는 10 mosm/kgh2o 이하를형성하기때문이다. 하지만고혈당에서는유효혈삼투압을증가시켜세포밖으로수분을이동시키므로 dilutional hyponatremia 를일으킨다. 혈당이 100 mg/ 이상승할때 Na는 1.6 meq/l 하강하고, 혈삼투압은 2 mosm/kgh2o 상승한다. 4. 저나트륨혈증 1) 정의 : 혈중소디움농도가 135 meq/l 이하인경우 2) 임상양상 : 혈소디움농도가 120 meq/l 이하가될때까지는대개증상이나타나지않으나급성의경우이보다높은농도에서도두통, 오심, 구토, 권태감, 기면, 발작, 혼수등의증상이올수있으며, 영구적인경학적손상이발생할수있다. 증상의발생은혈소디움감소속도와밀접한관련이있며, 증상이있거나혈소디움농도가 110 meq/l 이하인경우응급치료가필요하다. 3) 진단적접근 : plasma osmolality, urine osmolality 및 urine Na 농도측정한다.
분과 427 5. 저나트륨혈증의원인표 3. 삼투질농도에따른저나트륨혈증의분류 high normal pseudohyponatremia low hyperglycemia, mannitol infusion accumulation of non-sodium cations lithium intoxication increased cationic gamma-globulin severe hyperkalemia severe hypermagnesemia severe hypercalcemia increased cationic amino acids pseudohyperkalemia d/t in vitro hemolysis or others hyperlipidemia hyperproteinemia usual (true) hyponatremia 표 4. 저삼투질성저나트륨혈증의분류 혈액량감소 ( 총체 Na 감소) 외성소디움소실구토( 안정기 ) 설사제 3 공간에수분격리복막염, 췌염횡문근융해화상 성나트륨소실이뇨제삼투성이뇨염류코르티코이드결핍염분소실성염 정상혈액량 ( 총체 Na 거의정상) 이뇨제 갑상선기능저하증 당류코르티코이드결핍 약제들 (acetaminophen, morphine, nicotine, vincristine, clofibrate, indomethacin, barbiturates) 동통, 감성적스트레스 호흡부전 양압호흡 SIADH 원발성번갈다음 혈액량과다 ( 총체 Na 증가) 외성질환들울혈성심부전간경변 질환들증후군급성부전만성부전
428 내과전공의메뉴얼 표 5. 병태생리에의한저나트륨증의분류 shift of water from the cell hyperglycemia, mannitol infusion shift of sodium into the cell potassium loss retension of water loss of sodium excesssive water intake : primary polydipsis, advanced renal failure appropriate ADH secretion edema forming states : CHF, nepritic syndrome, ascites salt depletion states : GI loss, diuretic therapy, aldosterone deficiency, hypothyroidism, inappropriate ADH secretion SIADH, renal loss, diarrhea, vomitting, drainage, thiazide therapy or saline infusion in the presence of ADH 6. 저나트륨혈증의진단적접근법 plasma osmolality High Normal Low Hyperglycemia Hyperproteinemia mannitol Hyperlipidemia Maximally diluted urine Yes No ECF volume Primary polydipsia Increased Normal Decreased heart failure liver cirrhosis nephrotic SD SIADH exclude hypothyrodism exclude adrenal insufficiency urine Na concentration <10 mmol/l >20 mmol/l extrarenal Na loss remote diuretics use remote vomiting Na wasting nephropathy hypoaldosteronism diuretics vomiting
분과 429 7. SIADH 진단기준표 6. SIADH 진단기준 필수기준 1) 세포외액의유효삼투압농도감소 (Posm<275 mosm/kgh 2 O) : 저소디움혈증및저 삼투압농도 2) 저삼투압농도와비교하여부적합한요농축 (Uosm > 100 mosm/kgh 2 O, 정상기능 ) 3) 임상적정상혈량 : 저혈량또는혈량과다성징후들없음 4) 정상염분및수분섭취하는동안에요소디움배설증가(UNa>20 meq/l) 5) 정상혈량성저삼투압농도의기타잠재적원인들없음 : 갑상선기능저하증, 부피질호르몬결핍증 (Addison 씨질환이나뇌하수체성 ACTH 부전), 부전및이뇨제 사용 6) 정상, 심, 간, 부, 뇌하수체, 갑상선기능 보충기준 1) 수분부하검사이상( 체중 kg 당 20 ml 수분부하하고부하된수분의 90% 이상이 4 시간이내에요배설못한경우및요삼투압을 100 mosm/kg H 2 O 미만으로요희석실 패시 ) 2) 혈삼투압농도에비해혈 AVP치가부적합하게높음 3) 체용적을증가하면혈소디움농도의유의한교정이없으나, 수분제한시는혈 소디움농도의유의한호전발생 4) 저요산혈증, BUN 및혈청크레아티닌치는정상또는감소 8. 흔한 SIADH 의원인 표 7. 흔한부적당항이뇨호르몬증 (SIADH) 의원인 Tumors : canccrs of the lung, pancrcas, etc. Intrathoracic causes : bacterial and viral pneumonia, tuberculosis, lung abscess, etc CNS Abnormalities : encephalitis, meningitis, brain tumors and abscess head trauma, subdural hematoma, cerebrovascular accidents, etc. Drugs : see table 8 Surgical and emotional stress Emesis Endocrine causes : glucocorticoid deficiency and myxedema
430 내과전공의메뉴얼 9. 저나트륨혈증 (SIADH) 을일으키는약제 표 8. 저나트륨혈증 (SIADH) 을일으키는약제 Vasopressin 유사물질 Desmopression DDAVP Oxytocin Vasopressin 분비를촉진하는약제 chlorpropamide clofibrate carbamazepine -oxycarbazepine Vincristine Narcotics Antipsychotics/antidepres sants ifosfamide 에서 vasopressin 의작용을강화하는약제 chlorpropamide cyclophosphamide NSAIDs acetaminophen (paracetamol) 기전미상의저소디움혈증을일으키는약제 haloperidol fluphenazine amitriptyline thioradazine fluoxetine sertraline 10. 일반적인저나트륨혈증의치료 표 9. 급성저나트륨혈증의치료 Prompt correction mandatory Hypertonic saline (3% NaCl) : 1~2 ml/kg of body weight/hr If severe antidiuresis SNa will increase by about 1~2 meq/l/hr and by 2~4 meq/l/hr if combined with furosemide. Severe symptoms (seizure, obtundation, or coma) : 3% NaCl 4~5 ml/kg of body weight/hr 1 or 2 hours. Target : interrupt correction when symptoms regress Rapid normalization of SNa usually safe but rarely necessary. In the beginning it is advisable to measure SNa every 1~2 hours to be sure that SNa is increasing. 표 10. 다음증과관련된저나트륨혈증의치료 Frequently spontaneous rapid correction secondary to high dilute urine output combined with water restriction. Often mixed disorder (solute depletion component) and treatment with 1 or 2 L isotonic saline+30mmol/l KCl over 24 hours is usually sufficient. If severely symptomatic, a few hours' infusion of NaCl 3% (1~2 ml/kg of body weight/hr) may be necessary. If SNa very low (<110 meq/l) likely SNa increase of no more than 10~15 meq/l/24 hours.
분과 431 표 11. 일반적인권고사항 Initial rapid correction if severe symptoms. Maximum brain volume expansion : 8~10% (rigidity of the skull). Theoretically no need to increase initial SNa by more than 8%. Maximum SNa correction <10~15 meq/l/24 hours and lower than 10mEq/L/24 hours if associated risk factors for myelinolysis : hypokalemia, malnutrition, alcoholism, liver disese, burns, phosphate depletion(?), hypoglycemia(?), hypocorticism(?). Below this upper daily limit of correction the rate of SNa increase is not important. Close monitoring of SNa : every 1~2 hours initially, then every 4 hours, particularly if urine output is high (>150 ml/hr). If SNa increases too rapidly, interrupt the increase by hypotonic fluid administration and/or desmopressin acetate. 11. 만성무증상성저나트륨혈증의치료 치료방법작용기전용량점단점 수분제한 유리수분에대한접근억제 약제에의한 AVP 작용억제 리튬 에서 AVP 작용억제 Demeclocycline 에서 AVP 작용억제 V2 수용체 AVP 작용길항길항제 삼투용질섭취의증가 고리이뇨제 요소 유리수분제거율을높임 삼투성이뇨 다양함 일일 900~1200 mg 300~600 mg, 일일 2회 비용이싸고효과적합병증이없다 수분섭취제한없음 적절용량을효과적조절하여염화소디움 2~3 g을함께투여일일 30~60 g 효과적수분섭취제한없음 환자의협조가필수적 다뇨, 경독성, 혈중치료농도의범위가좁다 효과적 : 수분 경독성, 다뇨, 섭취제한없음 광과민성, 독성 이독성, 칼륨소실 다뇨, 맛이없다위관부작용
432 내과전공의메뉴얼 12. 저나트륨혈증의치료 예) 현재 60 Kg 여자 Na 110 mmol/l 일때 24hr동안 120 mmol/l 까지 올릴계획이라면... 1) plasma sodium deficit per liter = 120-110 = 10 mmol 2) total body water = 0.5 60 = 30 L 3) sodium deficit for initial therapy = 10 30 = 300 mmol 4) 그러므로 3% saline으로치료한다면 300 mmol = 51.3 mmol/100 cc 600 cc 600 cc를 24hr 동안준다. 0.9% saline으로치료한다면 300 mmol = 15.4 mmol/100 cc 2,000 cc 2,000 cc를 24hr 동안준다. 13. 고나트륨혈증 1) 정의 : 혈중소디움농도가 145 meq/l 를초과한경우 ( 대부분저성수분소실이나수분섭취가제한된경우에호발함) 2) 임상양상 : 뇌세포용적의감소에따른이유로고소디움혈증의주증상은경학적이고변화된정상태, 쇠약, 경근육성과민성, 국소성경결핍, 기면, 발작, 혼수등의증상이나타난다. 저소디움혈증과마찬가지로발생속도에비례하여증상이심하게나타나며, 혈청소디움농도가 160 meq/l 이상으로상승하는경우사망률이높다. 14. 고나트륨혈증의원인 정상혈량성고소디움혈증( 순수분손실) 외성손실성손실기타 호흡성 ( 빠른호흡), 피부성 ( 땀, 열) 중추성요붕증, 성요붕증 수분접근에어려움 갈증감소증혹은무갈증 Reset osmostat? ( 본태성고소디움혈증) 혈량감소성고소디움혈증( 수분결핍이소디움결핍을초과) 외성손실 성손실 위관손실( 설사, 구토, 누공) 피부성손실( 화상, 과다한발한) 삼투성이뇨( 만니톨, 포도당, 요소), 루프이뇨제 폐쇄후이뇨, 고유질환
분과 433 혈량과다성고소디움혈증( 소디움증가가수분증가를초과) 고성식염수또는중탄산염투여 고성영양(TPN) 을복용한영아또는혼수환자 염류코르티코이드과다 15. 고나트륨혈증의진단적접근법 ECF volume Increased Not Increased Administration of hypertonic NaCl or NaHCO3 No Urine osmole excretion rate > 750 mosm/d Minimum volume of maximally concentrated urine Yes Insensible water loss GI loss Remote renal loss Yes Diuretics Osmotic diuresis No Renal response to DDAVP Urine osmolal ity increased Central DI Urine osmol al ity unchanged Nephrogenic DI
434 내과전공의메뉴얼 16. 고나트륨혈증의감별진단 Urine osmolality >700 mosm/l <700 mosm/l Inadequete water intake -Thirst defect - M e n t a l impairment -No water -Severe illness 그림 1. Inadequate water intake and excessive water -Ronal failure - D i a b e t e s insipidus -Extra-renal loss 1. Differential diagnosis of hypermatremia 17. 고나트륨혈증의치료 1) ECF 용적과잉 : 이뇨제나투석( 부전이있는경우) 을통해과잉소디움을제거하며손실된체액은포도당용액으로보충한다. 2) ECF 용적감소 : 이뇨제사용, 삼투성이뇨( 포도당과잉, 고단백영양공급) 에의한손실과위관손실및불감성손실( 화상, 발한) 에따른외손실이있으며수분결핍은경구또는포도당용액으로체내수분결핍량을계산하여공급한다. 18. 실제적인고나트륨혈증의치료과정 1) water requirement (liter)=(actual Na/desired Na-1) TBW 하지만정상적인경우 (Urine Na+Urine K=serum Na 임을가정하면 ) excess Na excretio n이일어나게되면서정상적인수분상태를유지하게된다. 이런 volume 상태를유지하기위해에서 elcetrolyte-free water loss 가일어나게된다. 2) electrolyte-free water excretion = Δurine cation UV = UV-[(U Na+U ka)/s Na] UV = [S Na-(U Na+U ka)] UV ( UV = urine volume) : 이값은 positive or negative 가된다. 3) 그러므로 dextrose fluid (electrolyte-free water) 로치료하게되면총필요한
분과 435 수분량은 = water requirement+elcetrolyte-free water excretion 이된다. 4) 2일이상지속된 chronic hypernatremia 일경우 0.7 meq/l/hr 이상의속도로교정하는것은금기이며이럴경우 hypotonic saline 으로교정하는경우가많은데이럴경우엔다음과같은방법을따른다. fluid requirement (liter) = ( ΔNa TBW)/(S Na-IV fluid Na+ka) 치료예) Na 170 meq/l, TBW 40 liters 인환자를 24hr 에 Na 160 meq/l 까지 half saline (Na =77, K= 0) 으로교정하고싶다면, desired fluid requirement = [(170-160) 40]/[170-(77+0)] = 4.3 liters 19. 요붕증 1) 정의 : 다뇨및다음을특징으로하며항이뇨호르몬 (ADH) 분비가결핍된중추성요붕증과 ADH가정상적으로분비되어도에작용하지않는성요붕증으로나눈다. 2) 원인가) 중추성요붕증 선천성 상염색체우성상염색체열성 후천성 외상 의인성 ( 수술후 ) 종양( 유방암의전이, 두개인두종, 송과체종양) 조직구증 (histiocytosis) 육아종 ( 결핵, 의육종 ) 동맥류 뇌수막염뇌염 Guillian-Barre 원인불명 증후군
436 내과전공의메뉴얼 나) 성요붕증 주질간질의고성형성애 camp 생성의애 Aquaporin 2 하향조절 만성부전 + + + V2 수용체 저칼륨혈증 + + + 하향조절 고칼슘혈증 + + - - 겸상적혈구질환 + - - - 단백영양결핍 + - + - Demeclocycline 치료 - + - - 리튬치료 - + + - 임 - - - 기 타 태반에서 vasopressinase 의분비 20. 요붕증의치료 표 12. 요붕증의치료 투여량투여경로작용시점작용기간 중추성 DI에서 ADH 계통 Pitressin 5~10 units SC 0.5~1 hr 4~6 hr Vasopressin tannate 2~5 units IM 2~4 hr 24~72 hr DDAVP 5~20 ug Nasal spray 0.5~1 hr 12~24 hr 부분중추성 DI의보조치료제 Chlorpropamide 250~750 mg/d po 1~2 hr 24~36 hr 성 DI의보조치료제 hydrochlorothiazide 50~100 mg/d po 1~2 hr 12~24 hr 21. 수분제한검사 (Water deprivation test) protocol 1) 적응증 : 다뇨및요붕증의원인감별하고자할때 2) 주의사항 : 검사가환자에게위험한상황에처하게할수있고, 검사
분과 437 후 3~5% 에서심각한합병증이발생할수있기때문에입원환자에한하여검사를시행하며, 의료인의감시하에검사를실시한다. 3) 준비 : Aqueous vasopressin (Pitressin) 5 unit (1 ampule=20 unit) 4) 검사과정가) 수분제한검사전에는수분섭취를충분히하도록하고, 저녁식사는간단히하되홍차, 커피, 음주및흡연은금한다. 저녁식사이후부터금식을하되수분제한시까지물을마시는것은허용한다. 나) 요량이 10 L/day 이하이면그전날저녁 6~12 시사이에수분제한을시작하고, 요량이 10 L/day 이상이면새벽 4~6시사이에수분제한을시작한다. 다) 수분제한검사시작시에기초적인검사를시행한다. 즉, 체중, 누운상태의혈압, 기립시혈압, 맥박수, 혈청과소변의 osmolality, BUN, Na, plasma vasopressin (AVP) 등을측정한다. 라) 환자가수면도중소변을보기위하여깬경우 Uosm와 Posm 측정을위한검체를모은다. 마) 환자가아침에일어난후에는 Uosm 는매시간마다, Posm 와체중, 혈압, 맥박, BUN, Na 등은매 2 시간마다측정한다. 또한 plasma AVP는매 4 시간마다측정한다. 바) 탈수의증상이나타나는지관찰하며환자가무의식적으로물을마시지않도록주의시킨다. 사) 수분제한검사가종료기준( 목표) 에도달하면 pitressin 5 unit 을피하주사하고 30 분, 1 시간후에각각체중, 누운상태의혈압, 기립시혈압, 맥박수, 혈청과소변의 osmolality, BUN, Na, plasma AVP를측정한다. 5) 검사종료기준(4 개중 1 개이상시) 가) 매시간측정한 Uosm 변화가없을때 : 연속 3시간동안시간당 Uosm 의증가가 30 mosm/kg 이하일때( 정상에서는 14~18 시간후, 심한다뇨가있는경우 6~8 시간후에도달) 나) Posm 가 300 mosm/kg 에이를때 (Pitressin 주사전의 Posm 는최소한 288 mosm/kg 이상이어야한다) 다) 체중이 5% 이상감소할때라) 환자상태가악화되었을때
438 내과전공의메뉴얼 22. 수분제한검사해석 표 13. 수분제한검사해석 수분제한후 Uosm (mosm/kgh2o) 수분제한후 plasma AVP (pg/ml) AVP 투여후 Uosm 증가 정상 >800 >2 불변 완전중추성 DI <300 측정안됨 50% 이상증가 불완전중추성 DI 300~800 <1.5 10% 이상증가 성 DI < 300~500 >5 불변 원발성다음증 >500 <5 불변 <Harrison's Principles of Internal Medicine, 2001:15th ed. 274> 포타시움대사이상 1. 저칼륨혈증 (Hypokalemia) 1) 정의 : K<3.5 meq/l 2) 원인(1) Ⅰ. 섭취부족 A. Starvation B. Clay ingestion Ⅱ. 세포내로재배치 A. 산-염기 1. 대사성알칼리즘 B. Hormonal 1. Insulin 2. β2-adrenergic agonists (endogenous or exognous) 3. α-adrenergic antagonists C. Anabolic state 1. Vitamin B 12 or folic acid (RBC production) 2. Granulocyte-macrophage colony stimulationg factor (WBC production) 3. Total parenteral nutrition D. 기타 1. Pseudohypokalemia 2. Hypothermia
분과 439 3. Hypokalemic periodic paralyses 4. Barium toxicity Ⅲ. 손실증가 A. Nonrenal 1. 위관손실( 설사) 2. Integumentary loss ( 땀) B. Renal 1. Increased distal flow : diuretics, osmotic diuresis, sait-wasting nephropathies 2. Increased secretion of potassium a. Mineralocorticoid excess : 일차성이차성 알도스테론증 ( 악성고혈압, 레닌분비종양, 동맥협착, hypovolemia), 염류코르티코이드 (mineralocorticoid) 과다, (licorice, chewing tobacco carbenoxo lone), congenital adrenal hyperplasia. 쿠싱증후군, Bartter's syndrome b. Distal delivery of non-reabsorbed anions : vomiting, nasogastric suction, proximal (type 2) renal tubular acidosis, DKA, glue-sniffing (toluene abuse), penicillin derivatives c. Other : amphotericin B, Liddle's syndrome, hypomagnesemia <Harrison's Principles of Internal Medicine. 2002:15th ed.279> 2) 원인(2) Ⅰ. 약물 A. 이뇨제 1. Thiazide diuretics 2. Loop diurerics 3. Osmotic diuretics B. 항생제 1. Penicillin and penicillin analogs 2. Amphotericin B 3. Aminoglycosides C. 기타 1. Cisplatin 2. lfosfamide 3. Carbonic anhydrase inhibitors
440 내과전공의메뉴얼 Ⅱ. Hormones A. Aldosterone 1. Primary 2. Seceodary B. Glucocorticoid-remediable hypertension C. Glucocorticoid-excess states Ⅲ. Magnesium deficiency Ⅳ. Intrinsic renal transport defects A. Bartter syndrome B. Gitelman syndrome C. Liddle syndrome Ⅴ. Bicarbonaturia A. 원위세뇨관산증 B. 근위세뇨관산증의치료 C. 대사성알카리증의교정시 Ⅵ. Acquired tubule transport defects A. Recovery from acute tubular necrosis B. Lysozymuria associated with leukemia <Brenner & Rector's the kidney. 2000:6th ed, 1017> 3) 분류가 ) 3.0~3.5 meq/l : well tolerable, not urgent (digitaliz 치료, 중증간진환이없는경우) 나) 응급치료의적응증 (1) 응급수술예정, 관상동맥질환존재시, digitalis 복용중 (2) 급성심근경색, 유의한심실기외수축 (ventricular ectopy) 이있는경우 (3) 골격근력저하( 호흡부전위험성있는경우) 4) 임상양상가) K<3.0 meq/l 이면대체로증상출현 : 무력감, 근육통, 마비, 변비, 하지의근력저하나) K<2.5 meq/l : 이완성마비, 반사저하 (hyporeflexia), 강축(tetany), 호흡마비, 횡문근융해증다) 부정맥, 대사성알칼리증, 저칼륨증(hypokalemic nephropathy) 5) 진단가) 요내칼륨배출여부를바탕으로한접근방법
분과 441 뇨칼륨배설 <15 mmol/d >15 mmol/d 산-염기상태평가칼륨분비평가 대사성산증 대사성알칼리즘 TTKG >4 TTKG <2 - 하부위관칼륨손실 - 이뇨제사용( 오래전) - 구토( 오래전) -땀통한칼륨손실 -Na- 소실증 - 삼투성이뇨 - 이뇨제 산-염기상태 대사성산증 DKA Proximal (type 2) RTA Distal (type 1) RTA Amphotericin B Yes 대사성알랄리즘 고혈압? No Mineralocorticoid excess Liddle's syndrome 구토 Bartter's syndrome 이뇨제남용배제 Hypomagnesemia <Harrison's Priciuples of Internal Medicine. 2001:15th ed.281> 경세뇨관칼륨경사도 (TTKG :transtubular K + concentration gradient) - [K + ] CCD = [K + ]U (OSM U/OSMP) - TTKG = [K + ] CCD/[K + ] P = [K + ] U (OSM U/OSM P)/[K + ] P - [K + ] secretory process 를반영 ( 예) TTKG >4 는혈청[K + ] 에비해피질집합관내의 [K + ] 가높다는의미, 즉 [K + ] 분비증가에의해칼륨이부적절하게으로손실됨을의미
442 내과전공의메뉴얼 나) 저칼륨혈증의감별진단을위한임상적접근방법 저칼륨혈증 (K<3.5 meq/l) 세포막칼륨이동고려 ( 알카리증, 인슐린영향, 주기성마비) 혈압( 또는세포외액량추정) 감소또는정상 증가( 고혈압) TTKG<2 TTKG>4 혈 renin 대사성산증 설사 K 섭취불량 대사성 알칼리증 이뇨제 ( 오래전) 대사성산증 세뇨관산증 Amphotericin B 당뇨병성 대사성 알칼리증 구토이뇨제( 현재) Bartter 증후군 Gitelman 증후군 저마그네슘혈증 상승 악성고혈압동맥협착증 상승 저하 알도스테론증 ( 외인성, 내인성) 혈알도스테론 저하 Liddle 증후군 Licorice 섭취 < 대한학회, 임상학 2001:145> 6) 치료가 ) [K + ] P 가 K + depletion 정도를직접적으로잘반영하지못함 (24 시간뇨칼륨배설을측정하는것이더적절) 나) 경구치료 : 만성, 경증저칼륨혈증인경우 (1) 혈청 K + 1 mmol/l 감소는 total body K + deficit 200~400 mmol 를의미 (2) 예방적목적으로 20 meq/day 정도의경구제재로충분 (3) 치료목적으로 40~100 meq/day 정도의경구복용 (K-contin 8 meq/tab) 다) 정맥치료 : 중증저칼륨혈증 or EKG 변화동반시 (1) 말초정맥<40 meq/l, 중심정맥<60 meq/l (2) 주입속도<20 meq/hr (3) 응급시 5~10 meq KCl을 15~20 분에걸쳐투여 (4) KCl 은 normal saline 에투여 : DW 투여시 insulin-mediated shif t됨 (5) 하루에투여되는총 K + 양이 200 meq 를넘지않도록한다. 7) 저칼륨혈성주기적마비(Hypokalemic periodic paralysis) 가) 감별진단을위해갑상선기능검사가필요 : 갑상선기능항진증의
분과 443 10% 에서주기성마비 (cellular K uptake) 가나타난다. 나) 횡문근세포의 calcium channel 애가주요기전다) 악화요인 (1) insulin 투여( 특히 diabetic ketoacidosis 치료시) (2) uncontrolled hyperglycemia ( 탄수화물의과다복용 ) : 체내 catecholamine 분비 (3) β2-adrenergic agonist 투여 : cellular K uptake, 췌 β islet 의 insulin 분비유발 (4) K 섭취는급성치료에사용, 예방에는효과가없다. (5) 예방 : acetazolamide, dichlorphenamide, triamterene, spironolactone (6) 정상칼륨 ~ 고칼륨혈성주기적마비도있기때문에의심이되더라도 K level 을확인후투여하여야한다. 8) Bartter's SD과 Gitelman's SD의비교 Bartter's 유전 AR AR Defect Onset thick asc limb of loop of Henle Na-K-2Cl cotransporter Gitelman's 유아- 소아기청소년 -청년기 Hypokalemia +++ +/++ Mg wasting 20% 100% Urine calcium Hyperclaciuria hypocalciuria Urine PGE 2 very high usually normal polyuria/nocturia 유 distal tubule : thiazide- sensitive Na-Cl cotransporter 무 2. 고칼륨혈증 (Hyperkalemia) 1) 정의 : K>5.5 meq/l 2) 임상양상 : 상행성근력저하- 이완성사지마비, 호흡마비, 심부건반사 (DTR) 감소, 감각이상 (paresthesia) 혼미, 부정맥
444 내과전공의메뉴얼 3) 원인 Ⅰ. Renal failure Ⅱ. Decreased distal flow (i.e.. decreased effective circulating arterial volume) Ⅲ. Decreased K- secretion A. lmpaired Na- reabsorption 1. Primary hypoaldosteronism : adrenal insufficiency, adrenal enzyme deficiency (21-hydroxylase, 3β-hydroxysteroid dehydrogenase. corticosterone methyl oxidase) 2. Secondary hypoaldosteronism : hyporeninemia, drugs (ACE inhibitors, NSAIDs, heparin) 3. Resistance to aldosterone : pseudohypoaldosteronism, tubulointerstitial disease. drugs (K + -sparing diuretics, trimethoprim, pentarnidine) B. Enhanced CI- reabsorption (chloride shunt) 1. Gordon's syndrome 2. Cyclosporine <Harrison's Principles of Internal Medicine. 2001:15th ed.281> 4) 유발약물 Common K - -sparing diuretics Amiloride Triamterene Spironolactone NSIDs Cyclosporine Tacrolimus (FK-506) Heparin ACE-I Angiotensin receptor blockers Pentamidine Sulfamethoxazole-trimethoprim (high-dose therapy) Less Common Cationic arnino acids Arginine Lysine β-adrenergic antagonists Succinylcholine Digitalis (poisoning) Fluoride (poisoning) Lithium (toxicity) <Brenner & Rector's the kidney. 2000:6th ed, 1023>
분과 445 3. 고칼륨혈증의감별진단을위한임상적접근방법 < 대한학회임상학, 2001:147> <Harrison's Principles of Internal Medicine. 2001:15th ed.283>
446 내과전공의메뉴얼 가) 고칼륨혈증의 EKG 소견 (1) K>6.5 meq/l : peaked T (2) K=7~8 meq/l : prolonged PR, P wave loss, QRS widening (3) K>7~8 meq/l : ventricular fibrillation, cardiac standstill 나) EKG 변화가고칼륨혈증을의심케하면, 검사결과를기다리지말고즉시치료하는것이원칙이다. 6) 치료 - 치료대상 : K>6 meq/l, EKG 변화가있는경우 1) Ca. gluconate 1 ample, IV slowly (Hyperacute Tx : immediate effect) 2) Sodium bicarbonate 1 ample, IV slowly (Acute Tx : 20~30 분후 effect) 3) Insulin (R 10~20 U+25~50 g glucose) : 15~30 분내반응, 수시간지속 4) Kallimate 10 gm, PO (Less urgent Tx : 1~2 시간후 effect) Kallimate 20 gm+ns 200 cc mix enema (30~60 분후 effect) 5) 응급혈액투석 표 1. 고칼륨혈증의응급치료방법과기전 치료종류기전용법시작시간기간 칼슘 (calcium) 고칼륨막독성억제 10% calcium gluconate, 10 ml/10 분에정주 1~3 분 30~60 분 인슐린 세포내로 K + 이동 10 U regular 인슐린과 50% 포도당 50 ml 혼합정주 30분 4~6 시간 Beta2 아드레날린 세포내로 K + 이동 10 mg nebulized albuterol 30분 2~4 시간 Na-polystylene sulfonate 직접체내 K + 제거 20% sorbitol 에혼합된 60 g kalimate 의경구또는저류판 1~2 시간 4~6 시간 혈액투석 직접체내 K + 제거 시행즉시투석동안 < 대한학회,. 임상학, 2001;149>
분과 447 이뇨제 1. 이뇨제의작용기전 에서 NaCl 의배설양은사구체를통한여과량과세뇨관에서재흡수된양의차로결정된다. 정상적으로여과된소디움의 99% 이상이세뇨관에서재흡수된다. 이뇨제의작용기전은세뇨관의소디움재흡수를억제하는것이다. 이뇨제는세뇨관의작용부위및작용기전에따라분류한다. 2. 경구이뇨제 일반이름상품명작용시간작용기간 ( 시간) Thiazide 계 Chlorothiazide Hydrochlorothiazide Polythiazide Trichlomethiazide Thiazide 유사이뇨제 Chlorthalidone Metolazone Quinethazone Indapamide 헨레고리이뇨제 Furosemide Ethacrynic acid Bumetanide Torasemide K- 보존이뇨제 Spironolactone Triamterene Amiloride Diuril Hydrodiurl Estrix, oretic Renese Nequa, Metahydrin Hygroton Zaroxoly, Diuro Hydromox Lozol Lasix Edecrin Bumex Torem Aldactone Dyrenium Midamor 1 시간 1 시간 1 시간 1 시간 1 시간 1 시간 1 시간 1 시간 6~12 6~12 24~48 12~48 48~72 12~24 18~24 14~24 20~30 분 6~8 20~30 분 6~8 20~30 분 4~6 1~4시간 12~18 2~4 1~2 2 48~72 7~9 24 용량 (mg) 250, 500 25, 50, 100 1, 2, 4 2, 4 25, 50, 100 2.5, 5, 10 50 2.5 20, 40, 80 25, 50 0.5, 1 5, 10, 20, 100 25, 50, 100 50, 100 5 하루사용량 (mg) 250~2000 25~200 1~8 1~4 25~200 2.5~20 50~200 2.5~5 20~1,000 25~1,000 0.5~10 2.5~100 25~600 50~300 15~20 탄산탈수효소억제제 Acetazolamide Diamox 1 18~25 500 500~1,000
448 내과전공의메뉴얼 일반이름상품명작용시간작용기간 ( 시간) 혼합이뇨제 Hydrochlorothiazide +Spironolactone Hydrochlorothiazide +Triamterene Hydrochlorothiazide Aldactazide Dyaside Maxzide Moduretic 1 1 1 48~72 9~12 9~12 24 용량 (mg) 하루사용량 (mg) 25/50, 50/50 50/25 75/50 50/50 2~4 정 2~4 정 1 정 1~3 정 < 대한학회, 임상학, 2001;104> 3. 이뇨제의작용부위와기전 여과이뇨제 Aminophylline Glucocorticoid 삼투압이뇨제 Mannitol 탄산탈수효소억제제 Acetazolamide 헨레고리이뇨제 Furosemide Ethacrynic acid Bumetanide Thiazide 유도체 이뇨제및 칼륨-보존이뇨제 Spironolactone Amiloride Triamterene 작용부위작용기전부작용 사구체 전세뇨관에작용 ( 주로근위세뇨관, 헨레고리및집합관 ) 근위세뇨관 헨레두꺼운상행각, 수질집합관 원위세뇨관, 수질집합관 집합관 사구체여과율증가 수분재흡수애염분운반애 탄산탈수효소작용차단 2CI-Na-K 억제 운반 고나트륨혈증 대사성산증, 간성혼수 청각애, 알러지성간질염 NaCI 재흡수애고칼슘혈증, 알러지성간질염, 세뇨관산혈증 알도스테론작용억제, Na 통로차단 고칼륨혈증, 제Ⅳ형세뇨관산혈증, 결석및급성부전 < 대한학회, 임상학, 2001;105>
분과 449 4. 이뇨제의용량결정 1) 이뇨제의효과는이뇨제의작용부위, 작용지속시간, 소디움섭취량등여러가지요인의영향을받는다. 이뇨제는작용부위인세뇨관에얼마나도달하느냐가그이뇨제의소디움배설의정도를결정한다. 2) Lasix dose (mg) 만성부전증 20<Ccr (ml/min)<50 정맥 Starting dose Ceiling dose 정맥 120~160 mg 40 mg, 경구 80 mg 경구 240~320 mg 정맥 160~200 mg Ccr<20 정맥 80 mg, 경구 160 mg 경구 320~400 mg 정맥 120 mg 정상기능을가진증후군정맥 40 mg, 경구 80 mg 경구 240 mg 5. 이뇨제저항성 이뇨제저항성이란고용량의이뇨제를사용하여도이뇨반응이일어나지않을때를말하며명확한수치로의정의는없다. 표. 이뇨제저항성의원인 Cause Example Incorrect diagnosis Inappropriate NaCl or fluid intake Inadequate drug reaching tubule lumen in active form : Noncompliance Dose inadequate or too infrequent Poor absorption Decreased renal blood flow Decreased functional renal mass Proteinuria Inadequate renal response Low GFR Decreased effective ECV Activation of RAA axis Nephron adaptation NSAIDs Venous or lymphatic edema Uncompensated CHF CHF, cirrhosis of liver, elderly ARF, CRF, elderly Nephrotic syndrome ARF, CRI Edematous conditions Edematous conditions Prolonged diuretic therapy Indomethacin, aspirn <Brenner & Rector's the kidney. 2004:7th ed, 2356>
450 내과전공의메뉴얼 표. 고리이뇨제저항성에대한치료적접근 <Brenner & Rector's the kidney. 2004:7th ed, 2357> 산염기애 1. 개요우리생체는다양한완충계에의하여수소이온농도를 40 nmol/l 에서유지하도록조절된다. 각완충계의시간반응은 (1) 세포외완충계(HCO - 3 ) 가 5~30 분으로가빠르게작용하고, (2) 호흡성보상(30 분~1 시간), (3) 세포내완충계( 혈색소, 단백, 인 : 2~4 시간), (4) 보상(1~5 일) 의순이다.
분과 451 1) HCO 3 - /CO 2 완충계세포외액에서가중요한완충제인 HCO 3 - 에의한완충작용은다음과같다. [CO 2] dis+h 2O H 2CO 3 H + +HCO 3 - 여기서 H 2CO 3 의농도는 CO 2 나 HCO 3 - 에비하여매우낮으므로이공식은 [CO 2] dis+h 2O H + +HCO 3 - 로단순화할수있고, 이것을질량법칙에따라정리하면 [H + ][HCO - 3 ] K a= [CO 2] dis[h 2O] 가된다. 이때 [H 2O] 는일정하므로 K a [H 2O] 를 K a' 으로대치하면 [H + ][HCO - 3 ] K a'= [CO 2] dis 가되고, 이것을다시정리하면 [K a'][co 2 - ] dis [H + ]= [HCO 3 - ] 가된다. 37, 혈에서 K a' 은 800 nmol/l 이고, [CO - 2 ] dis 는 0.03 PCO 2 이므로 [PCO 2] [H + ]= 24 [HCO - 3 ] ( 공식 1) 로정리된다. <[H + ]= 40 nmol/l, [HCO 3 - ]= 24 meq/l, PCO 2= 40 mmhg> 이공식은동맥혈가스검사를판단하기위한첫스텝이므로기억해두어야한다. 2) 수소이온농도계산 : ph 7.4, 40 nmol/l 를기준으로 ph가 0.1씩증가할때마다 0.8 씩, 0.1씩감소할때마다 1.25 씩곱하면근사치를얻을수있다.
452 내과전공의메뉴얼 표 1. 수소이온농도계산 ph 7.8 7.7 7.6 7.5 7.4 7.3 7.2 7.1 7.0 6.9 6.8 [H + ], nmol/l 16 20 26 32 40 50 63 80 100 125 160 3) 용어정의가) 산혈증 (acidemia)/ 알칼리혈증 (alkalemia) : 동맥혈의 ph가 7.35 보다낮거나 7.45 보다높은상태, 즉혈중수소이온농도가증가혹은감소된상태를지칭한다. 나) 산증(acidosis)/ 알칼리증 (alkalosis) : 혈중 ph와무관하게산을추가하거나알칼리를추가하는병적기전을의미한다. 일반적으로산증에서는산혈증, 알칼리증에서는알칼리혈증이있겠으나혼합형산염기애에서는일치하지않을수있다. 4) [HCO - 3 ] 와총이산화탄소량 (total CO 2 content : tco 2) 혈중 [HCO - 3 ] 를측정하는방법은통상적으로동맥혈에서 ph, PCO 2 를측정하여상기공식1 에의거, 계산해내는간접방법과정맥혈에강산을첨가한후총이산화탄소량을측정해내는직접방법이있다. 총이산화탄소량 (tco 2 content)=[hco - 3 ]+[CO 2] dis +[H 2CO 3 ] 이며, 이때 [H 2CO 3 ] 은양이매우적으므로무시할수있다. [CO 2] dis 는 0.03PCO 2 이므로 [HCO - 3 ] = tco 2-0.03PCO 2 로계산할수있다. 정상조건에서총이산화탄소량은 25.2 (24+0.03 40) mmol/l 가된다. 5) 가스검사상주의사항및정맥혈과의비교주의사항가) 공기노출금지 : 공기중으로 CO 2 가소실될수있다. 나) 실온보관금지 : 적혈구나백혈구의 anaerobic glycolysis 에의하여 organic acid 가생성되므로 ph 나 [HCO - 3 ] 가감소될수있다. 다) 공기방울생성금지 : 혈액용적의 1~2% 이상되는공기방울이
분과 453 있을경우 PO 2 는높게, PCO 2 는낮게측정될수있다. 라) 과도한 heparin 금지 : 혈액용적의 5% 이내로제한 표. 동ㆍ정맥혈가스검사비교 ph [H + ] nmol/l PCO 2, mmhg [HCO 3 - ] mmol/l 동맥혈 7.37~7.43 37~43 36~44 22~26 정맥혈 7.32~7.38 42~48 42~50 23~27 6) 보상반응의범위계산 표. 보상반응의범위계산 대사성산증 대사성알칼리증 분류일차변화보상범위 호흡성산증급성만성 호흡성알칼리증급성만성 HCO 3 - HCO 3 - PCO 2 PCO 2 HCO - 3 1 meq PCO2 1~1.25 mmhg PCO 2 한계 : 15 mmhg HCO - 3 1 meq/l P co 2 0.7~1 mmhg PCO 2 한계 : 55 mmhg PCO 2 10 mmhg HCO 3-1 meq/l PCO 2 10 mmhg HCO 3-3.5 meq/l PCO 2 10 mmhg HCO 3-2 meq/l PCO 2 10 mmhg HCO 3-4 meq/l 2. 산염기애의진단적접근 1) 단계별접근방법가) 동맥혈가스검사는혈청전해질검사와반드시같이실시한다. 나) 공식 1 에대입하여결과값이적절한지판단한다 : 공식 1이성립되지않을경우부적절한가스검사가시행되지않았는지점검한다. 다 ) ph, PCO 2, HCO - 3 의변화를보고일차성애를판별한다. 라) 예상되는보상범위를계산하고범위를벗어난혼합성애가있는지판별한다.
454 내과전공의메뉴얼 마) 산염기애를일으킨원인을추정한다. 2) 혈청음이온간격(anion gap : AG) 가) 측정되지않은음이온과양이온의차이로다음과같이계산하며대사성산증의감별에이용한다. AG = Na + -(Cl - - +HCO 3 ), 정상 12±2 mmol/l 나) 대사성산증이외에 AG이증가될수있는조건 (1) 대사성알칼리증에서음이온증가 : 체액농축에의한혈청알부민증가, 알칼리증에따른알부민의음이온부하증가, ph를정상화하기위한젖산생성 (2) 저칼륨, 저칼슘, 저마그네슘혈증등의양이온감소 : 미세한 AG 증가다) AG이감소되는조건 (1) 양이온증가 : 고칼륨, 고칼슘, 고마그네슘혈증, 리튬중독, 다발성골수종등 (2) 음이온감소 : 저알부민혈증 3) 혈청 AG/ HCO 3 - : AG이증가된대사성산증에서다른산염기애와복합되었는지평가하는데에사용한다. AG이증가된대사성산증단독일경우혈청 AG의증가량과 HCO - 3 의감소량비율은 1~2 사이이며, 1 미만일경우에는정상 AG 을보이는대사성산증과의복합, 2 이상일경우에는대사성알칼리증과의복합으로생각할수있다. 4) 삼투농도차(osmolar gap) : 혈청삼투농도는 2[Na + ] + glucose/18 + BUN/2.8 로계산하고측정한삼투농도에서이값을뺀값이 15~20 mosm/kgh 2 O 보다클경우에다음의경우를생각할수있다. 가 ) 가성저나트륨혈증 (pseudohyponatremia) : 고단백혈증, 고지질혈증나 ) Na +, glucose, BUN 이외의삼투성물질축적 : mannitol, 조영제, isopropyl alcohol, ethylene glycol, ethanol, methanol, acetone 등 5) 소변음이온간격(urine AG : UAG) : 정상음이온간격을보이는대사성산증의감별에이용된다. 소변에서측정되지않는음이온과양이온의차이로요중 NH + 4 의배설, 즉, 집합관의산배설을반영하며, 다음의식으로계산한다. UAG = (Na + + K + ) - Cl - 정상적으로 zero값에가깝거나양의값을가지나대사성산증이있으면집합관기능이정상일경우요중 NH + 4 의배설이증가하여 UAG가 -20~-50 으로음의값을보인다. 1, 4 형세뇨관산증 (renal tubular
분과 455 acidosis) 과같이 NH + 4 형성및배설의애가있는경우양의값을보인다. 6) 소변 Cl - : 대사성알칼리증에서체액량의상태를반영하고감별진단및치료에중요하다. 일반적으로체액량결핍을동반한경우일회소변의 Cl - 농도가 15 mmol/l 미만이고이때는 NaCl 로치료가잘된다. 반면, 체액량의부족없이 Cl - 농도가 20 mmol/l 이상이면 NaCl에반응하지않는대사성알칼리증이다. 3. 대사성산염기애의원인 1) 대사성산증 음이온간격(anion gap : AG) 이증가 젖산증 (lactic acidosis) 케톤산증 (ketoacidosis) : diabetic, alcoholic, starvation 독성물질 : ethylene glycol, methanol, salicylate 부전 정상음이온간격 Ⅰ. 소화기를통한 HCO 3 - 소실가. 설사나. external pancreatic, small bowel drainage 다. ureterosigmoidostomy, jejunal loop, ileal loop Ⅱ. Renal acidosis 가. 저칼륨혈증 : 1,2형 RTA 나. 고칼륨혈증 : 4형 RTA를포함한원위세뇨관애 Ⅲ. 약물에의한고칼륨혈증 ( 부전과동반) 가. amiloride, triamterene, spironolactone 나. trimethoprim 다. pentamidine 라. ACE inhibitor, angiotensin Ⅱ receptor blocker 마. NSAIDs 바. cyclosporine Ⅳ. 기타
456 내과전공의메뉴얼 2) 대사성알칼리증 Ⅰ. HCO 3 - 부하 Ⅱ. 체액량결핍, 정상혈압, 저칼륨혈증, 이차성 hypereninemic hyperaldosteronism 가. 소화기 : 구토, 위액배액, villous adenoma, kayexalate 와 alnminum hydroxide 병합투여 나. : 이뇨제, 부종, posthypercapnea, hypercalcemia / hypoparathyroidism, lactic acidosis, ketoacidosis 의회복, penicillin, carbenicillin, 마그네슘부족, 칼륨부족, Bartter's syndrome, Gitelman's syndrome Ⅲ. 체액량과다, 고혈압, 저칼륨혈증, mineralocorticoid 과다 가. 고레닌 : 동맥협착증, accelerated 고혈압, 레닌분비종양, estrogen 나. 저레닌 : 일차성 aldosteronism, 부효소결함, 쿠싱증후군 / 병, 감초 4. 치료 1) 대사성산증 - 가) 일반원칙 : ph 7.2 미만, HCO 3 10 mmol/l 미만의심한대사성산증에서는알칼리요법을시행하되, lactic acidosis, ketoacidosis 같이체내에서대사되어 HCO - 3 를생성할수있는산증일경우에는중탄산염의투여에중하여야한다. 나) 급성알칼리요법 : ph 7.2 이상의경한급성대사성산증에서는혈청 HCO3 - 의목표를 15 mmol/l 로할때부족량을 (15-HCO - 3 ) 0.5 체중으로계산하여절반을 bolus 로, 나머지를지속정주할수있다. ph 7.2 이하의심한급성대사성산증에서는 overshoot alkalosis 를방지하기위하여 HCO - 3 의목표를 0.4 PCO 2 로계산하여같은방법으로부족량을구하고절반은 bolus 로, 절반은 30 분~1시간에걸쳐지속정주한다. 알칼리요법의적절성은추적가스검사로확인한다. 다) 만성알칼리요법 : 혈청 HCO - 3 을 15 mmol/l 이상으로유지할수있도록 NaHCO 3 를하루 1~2 g 투여한다. 2) 대사성알칼리증가) 식염수반응성알칼리증 : 0.9%/0.45% NaCl 용액과 KCl 투여나) 식염수저항성알칼리증 (1) 부종상태
분과 457 1 acetazolamide 2 HCl : acetazolamide 로개선되지않을경우시도한다. HCl 투여량은 HCO3- 과다량으로결정하며혈청정상 HCO3-24 mmol/l 를기준으로 (HCO3 - - 24) 0.5 체중으로계산한다. 0.1 N HCl을중심정맥으로 8~24시간동안투여할수있다. 3 지속성혈액여과 (2) Mineralocorticoid 과다 : amiloride, spironolactone 혈뇨 1. 혈뇨의정의 2~5 RBCs per high-power field 2. 혈뇨의진단 1) 현미경검사 : 질환이없는정상인에서도시간소변을모아관찰하면약간의적혈구가보일수있다. 원심분리한소변에대한광학현미경검사에서 high-power field 당적혈구의수가 2~5 개이상인경우혈뇨로진단한다. 소변의적혈구는시간이지나면용해가되며특히희석된소변, 알칼리성소변에서는더욱용해가잘되어위음성의위험이높다. 2) Dipstick 검사 : Dipstick 검사는체검사를비롯하여가많이사용되는소변진단방법이다. 이방법은헤모글로빈분자의 hematin 부위가검사 strip 의 hydrogen peroxide 를분해하고 chromogenic oxygen acceptor 를산화시켜발색을일으키고발색의정도로혈뇨를진단하게된다. Hemoglobinuria, myoglobinuria 와 hypochlorite 용액(bleach), oxidizing agen ts, bacterial peroxidase 등에오염된소변등에서위양성을보일수있으며, 소변내 ascorbic acid 가높을때위음성을보일수있다.
458 내과전공의메뉴얼 3. 혈뇨환자의임상적접근 Hematuria Proteinuria (>500 mg/24 h) Dysmorphic RBCs or RBC casts (-) Pyuria, WBC casts (-) Hemoglobin electrophoresis Urine cytology UA of family members 24 h urinary calcium/uric acid Urine culture Urine eosinophils Serologic and hematologic evaluation : blood culture, Anti-GBM Ab, ANCA, complement levels, cryoglobulins, hepatitis B and C serologies, VDRL, HIV, ASO (-) IVP +/- Renal ultrasound As indicated : retrograde pyelography or Arteriogram, or Cyst aspiration Renal biopsy (-) Cystoscopy Biopsy and Evaluation (-) Renal CT scan Open renal biopsy Follow periodic urinalysis
분과 459 단백뇨 1. 단백뇨의정의와정상범위 단백뇨는정상성인에서 1일 150 mg 이하로나오며, 30 mg은알부민으로구성되고세뇨관에서분비되는 Tamm-Horsfall, IgA, urokinase 와여과되는 β2-microglobulin, apoprotein, enzyme, peptide hormone 등으로구성된다. 단백 알부민 뇨검사정상범위미세단백뇨단백뇨 24 시간뇨검사 * spot urine dipstick** spot urine protein to creatinine ratio 24 시간뇨검사 spot urine albumin to creatinine ratio <150 mg/ 일 - <30 mg/dl <130 mg/g <30 mg/ 일 <15μg/min <30μ g/ mg - 30~300 mg/ 일 15~200 μg/min 30~300 μg/mg >300 mg/ 일 + >30 mg/dl >300 mg/g >300 mg/ 일 >200 μg/min >300 μg/mg * 24 시간뇨검사 : 정상기능일때배출되는크레아티닌양으로검정 - 20~26 mg/kg/24 시간( 남자), 14~22 mg/kg/24 시간( 여자) ** Dipstick - 주로알부민에반응 - ph 7 이상의알카리뇨, 비중 1.030 이상의농축뇨에서위양성 - 1.005 이하의희석뇨, 글로부린뇨에서위음성 - Trace~ 10~30 mg/day - 1+ ~100 mg/day - 2+ ~500 mg/day - 3+ ~2000 mg/day Sulfosalicylic acid - 모든단백질을 5~10 mg/dl 부터검출한다.
460 내과전공의메뉴얼 2. 단백뇨의원인 1) 고립성단백뇨 분류빈도병인예후 Transient Proteinuria Orthostatic (Postural) Proteinuria Persistent Proteinuria 남 4% 여 7% 2~5% <30 세 2) 단백뇨의종류 5~10% fever, exercise, CHF, hypertension change of glomerular permeability by angiotensin II, NE 정의 : <50 mg/ 8hrs supine position 병인 : unknown a sign of structural renal lesion good good 혈압, renal function 추적 (1~2 회/year) 분류병태생리질환 Glomerular Tubular Overflow (Spill-over) Tissue disturbance in the permselectivity of glomeruli 1 selective proteinuria : charge selectivity - albumin, transferrin 2 nonselective proteinuria : size selectivity - higher MW protein + albumin 3 nephrotic (>3.5g/day) vs. nonnephrotic proteinuria inadequate tubular reabsorption of normal or abnormal filtered protein ( α-glutathione S-transferase, α 1-macroglobulin, retinol binding protein, β2 microglobulin, n-acetylglucosaminidase) (<2g/day) filtration of LMW protein (<25,000Da, neutral to cationic) across normal glomerular capillary bed with incomplete tubular reabsorption (monoclonal immunoglobulin, free hemoglobin, myoglobin, lysozyme, amylase) uroepithelial mucoprotein & secretory IgA (<500 mg/day) GN 1 MCD 2 FSGS etc. TIN, tubular disorders, heavy metals MM, hemolysis, rhabdomyolysis, leukemia, acute pancretitis inflammatory or neoplasm
분과 461 3. 단백뇨환자의진단적접근방법 URINE DIPSTICK+PROTEINURIA Quantify 24-h excretion, or spot morning protein/creatinine ratio (mg/g) 30~300 mg/d or 3~350 mg/g 300~3,500 mg/d or 300~3,500 mg/g >3,500 mg/d or >3,500 mg/g Microalbuminuria RBCs or RBC casts on urinalysis Hematuria Consider Early diabetes Essential hypertension Early stages of glomerulonephritis (especially with RBCs, RBC casts) In addition to disorders listed under microalbuminuria consider Intermittent proteinuria Postural proteinuria Congestive heart failure Fever Exercise Nephrotic syndrome Diabetes Amyloidosis Minimal change disease FSGS M e m b r a n o u s glomerulopathy UPEP Glmerular Tubular Tamm-Horsfall β2-microglobulin Abnormal proteins Light chains ( κ or ) Selectve (mostly albumin : e.g.,minimal change disease) Nonselective(reflects all plasma proteins : e.g., FSGS, diabetes) Tubular injury any cause Hypertension Plasma cell dyscrasias Harrison's Principles of Internal Medicine, 2001:15th ed. P.266
462 내과전공의메뉴얼 요로결석 1. 증상 유두의표면이나집합관에위치하여요배출에지을초래하지않으면증세가나타나지않는다. 그러나우요관접합부나요관을막는경우에는심한측복부산통과늑골척추압통이나타나며혈뇨, 오심, 구토등이동반되며, 하부요관결석은빈뇨, 잔뇨감, 등의배뇨증상을동반한다. 2. 진단 특징적인증상이있으면소변검사와 KUB 를시행한다. cystine 및요산결석등의방사선투과성의결석은 KUB 에서관찰되지않는다. 확진은경정맥우조영술 (IVP) 로이루어지나조영제사용이어려운경우에는역행성우조영술이나조영제를사용하지않는나선식전산화단층촬영을시행한다. 초음파는수증을진단하는데유리하다. 3. 치료 요로결석에의한통증은매우심하므로진단되는즉시 buscopan (10~20 mg IM 혹은 IV) 등의항경련제를투여한다. 효과가없으면 demerol 을투여한다. 5 mm 이하의작은결석은 90% 이상에서자연배출되므로수액을투여하면서기다린다. 심한폐색, 감염, 심한통증, 출혈이있는경우에는결석을제거한다. 과거에는수술로제거하거나방광경하에바스켓으로제거하였으나최근에는체외충격파쇄석술(ESWL), 경피적쇄석술이주로이용된다. 급성부전 1. 정의급성부전증 (ARF) 이란사구체여과율의급격한감소( 수시간내지수주) 와혈중요소질소 (BUN) 나크레아티닌 (Creatinine :Cr) 과같은질소대사산물의축적으로특징지어지는증후군이다. 그러나급성부전증없이도 BUN이나 Cr 이증가되는경우가있으므로감별을해야한다.
분과 463 ARF 없이 BUN 이나 Cr 이증가되는경우 BUN의증가 생산의증가단백질섭취의증가아미노산의주입위관출혈이화상태 (cataboic state) corticosteroid tetracyclin Cr의증가 근육으로부터유리증가근위세뇨관에서의분비감소 cimetidine trimethoprim Jaffe 반응의방해 ketones cephalosporin methanol isopropyl alcohol 2. 빈도 급성부전증은전체입원환자의 5% 정도에서발생하고중환자실에입원한환자의경우 30% 까지발생빈도가증가한다. 3. 분류 범주기전빈도 (%) 전성 (prerenal) 성 (renal) 후성 (postrenal) 급성허혈실질의급성질환요집합계의급성폐쇄 55~60 34~40 <5 4. 원인 1) 전성급성부전증 (Prerenal ARF) 혈관내체액감소 출혈 : 손상, 수술, 위출혈, 출산 위관으로부터소실 을통한소실피부나점막을통한소실 : 구토, 설사, 흡인 : 약물또는삼투에의한이뇨, 요붕증, 부부전증 : 화상, 고열등 third-space 로소실 : 췌염, 압박손상, 저알부민혈증
464 내과전공의메뉴얼 심박출량의감소 심근, 판막, 심막, 전달계의질환 폐성고혈압, 폐색전, 양압의기계적호흡 전혈관확 약물 : 항고혈압제, afterlaod 감소패혈증, 간부전증, 과민반응 심혈관수축 norepinephrine, ergotamine, 간질환, 패혈증, 고칼슘혈증 사구체여과율과 autoregulation 에급성애를일으키는약물 동맥협착증이나중증의허혈에서 angiotensin-converting enzyme inhibitor 저관류동안비스테로이드계항소염제 (NSAIDs) 에의한 prostaglandin 합성의억제 2) 성급성부전증 (Renal ARF) 의대혈관을침범하는질환 동맥 : 혈전, 죽종색전 (atheroembolism), 혈전색전증, 박리, 혈관염 정맥 : 혈전, 압박 사구체와미세혈관질환 염증 혈관수축 : 급속진행성사구체염, 혈관염, 이식거부반응, 방사선 : 악성고혈압, 임중독증, 피부경화증, 고칼슘혈증, 약물, 조영제 혈액질환 : 용혈성요독증후군 (HUS), 혈전성혈소판감소성자반증 (TTP), 범발성혈관내 세뇨관질환 응고증 (DIC), 고점도증후군 의저관류에의한허혈 외인성독소 내인성독소 세뇨관간질의급성질환 알러지성간질염감염 : 항생제, 항암제, 조영제, 독극물 : 근색소, 혈색소, 골수종경쇄, 요산, 종양융해 : 바이러스, 세균, 진균 급성세포성이식거부 침윤성질환 : 항생제, NSAIDs : 림프종, 백혈병, 육종
분과 465 3) 후성급성부전증 (Postrenal ARF) 요관폐쇄 요관내질환 : 결석, 응고혈액, 유두슬러지, 요산이나 sulfonamide 결정, 진균덩어리 요관자체질환 : 수술후부종 요관외질환 : 수술시결찰 요관주위질환 방광경부폐쇄 방광내질환방광자체질환 방광외질환 요도폐쇄 : 출혈, 종양, 섬유화 : 결석, 응고혈액, 유두슬러지 : 종양, 부종을동반한감염, 경성, 약물 : 전립선비후, 전립선암 포경, 선천성판막, 협착, 종양 진성또는유효순환체액량의감소 central baroreceptors 의활성화 Angiotensin II (+) Norepinephrine Antidiuretic Hormone Efferent Arteriole 수축(-) 혈관수축 Prostaglandin 합성 메산지움세포수축 5. 병태생리 1) 허혈성부전증의병태생리 : 진성또는유효체액량의감소((true or effective hypovolemia) 는평균동맥압을떨어뜨리고동맥과심의압수용체를활성화하는데이는교감경계, renin-angiotensin-aldosterone system 및항이뇨호르몬의분비를활성화시킨다. 그러면 norepinephrine, angiotensin II, 항이뇨호르몬등이상호작용하여혈압을올리고심이나뇌로의혈류를유지하게된다. 경증의저관류 (hypoperfusion) 상태에서는몇몇보상기전에의해사구체의관류나초여과압, 여과압을유지한다. 그러나평균동맥압이 80 mmhg 이하의심한저관류상태에서는이러한보상작용으로도기능이유지되지않는다. Autoregulation(- N i t r i c 사구체여과율감소 Pathophysiology of prerenal ARF
466 내과전공의메뉴얼 2) 허혈성부전의병태생리 허혈성손상 혈역학이상 세뇨관손상 메산지움수축 혈관수축수질울혈세뇨관폐쇄역누출 외측수질의산소공급감소 사구체초여과계수의감소 사구체혈류와사구체내압의감소 Pathophysiology of ischemic renal failure 사구체여과율의감소 6. ARF 진단을위한임상적접근 병력, 이학적검사, 임상기록의검토, 약물복용병력확인 소변검사 : 비중, dipstick, sulfosalicylic acid, 현미경검사, 호산구검사 혈압, 체중, BUN, Cr, 중요한임상상태, 검사, 치료등을지속적으로기록하고확인 혈액생화학검사 (BUN, Cr, Na, K, Ca, HCO 3, Cl, PO 4 ) 와혈액학적검사(CBC, 백혈구분포 ) 상황에따른선택적검사 : - 소변 : 생화학검사, 호산구, 면역전기영동 - 혈청학적검사 : anti-gbm antibody, ANCA, complement, ANA, cryoglobulin, 혈청단백 전기영동, anti-streptolysin O, anti-dnase titers - 방사선검사 : 단순복부촬영, 초음파검사, 경정맥우조영술, 혈관조영술 - 조직생검 7. ARF와 CRF의감별진단환자의병력과검사로최근의기능변화를알지못하면빈혈, 고인산혈증, 저칼슘혈증, 경병증, band keratopathy, renal osteodystrophy, small scared kidney 를보일때만성경과를의미한다. 그러나 ARF가오래지속되어합병증
분과 467 이발생한환자에서도빈혈, 고인산혈증, 저칼슘혈증등이나타날수있고당뇨병성병증, 아밀로이드증, 다낭질환등에서는의크기가정상이거나증가될수있다. 8. ARF 의주요원인과임상양상 1) 전성급성부전증 : 진성체액량감소를나타내는갈증과체위성현훈, 체위성저혈압과빈맥, jugular venous pressure 감소, 피부탄력도감소, 점막이나 axillary 건조, 체중감소를보이고심부전이나간부전과같은유효체액량감소를보일수있는질환이나 NSAIDs, ACE inhibitor 의사용병력이있다. 소변검사상 hyaline cast, FENa<1%, UNa<10 meq/l, SG>1.018 의결과를보인다. 진단은침습적혈역학의측정이나관류의회복시부전의급속한회복을보임으로서진단한다. 체액량과다가없는핍뇨환자에서 fluid challenge 를할수있는데개인의상태특히심폐상태에따라다르지만일반적으로 normal saline 을 30~60 분에걸쳐 500~1,000 ml를주사하며 furosemide 100~400 mg을정맥주사할수있다. 2) 성급성부전증가) 의대혈관침범질환 (1) 동맥혈전 : 심방세동이나최근심근경색의병력이있으며오심, 구토, 옆구리통증, 복통등의증상이나타난다. 소변검사상경도의단백뇨와혈뇨가보이며진단은 LDH 의증가, 정상 transaminase, renal arteriogram 등으로할수있다. (2) 죽종색전 : 주로 50세이상의최근에대동맥의검사나치료병력이있는사람에서발생하며 retinal plaque, 피하결절, 촉진성자반, livedo reticularis, 혈관병증, 고혈압등이나타난다. 소변검사는흔히정상을보이나 eosinophiluria 가보일수도있다. 혈액검사상 eosinophilia, hypocomplementemia 가나타나고피부나조직생검등으로진단할수있다. (3) 정맥혈전 : 임상적으로드물지만증후군이나폐색전증의병력이있는환자또는심한탈수가있는소아에서옆구리통증이발생하면의심해야하며소변검사상단백뇨와혈뇨를보인다. 진단은 renal venogram, doppler, MRI 등으로할수있다.
468 내과전공의메뉴얼 나) 소혈관이나사구체질환 (1) 사구체염또는혈관염 : 임상적으로최근감염등의병력이나축농증, 폐출혈, 피부의궤양이나발진, 관절통, 고혈압, 부종등의유무를살펴보아야한다. 소변검사시 RBC cast, granular cast, 적혈구, 백혈구, 경도의단백뇨를보이며진단은 low C3, ANCA, anti-gbm Ab, ANA, ASO, anti-dnase, cryoglobulin 등의검사실소견과생검을통해서할수있다. (2) HUS 또는 TTP : 최근위관감염이나 cyclosporine, 피임약복용의병력이있는환자에서발생하며발열, 반상출혈, 경학적인이상이나타난다. 소변검사상혈뇨와경도의단백뇨를보이고혈액검사상빈혈, 혈소판감소증, schistocytes 와 LDH 가증가되며생검으로진단할수있다. (3) 악성고혈압 : 두통을동반한중증의고혈압, 심부전, 망막병변, 경학적인이상, 유두부종과같은임상소견을보이며소변검사에서는혈뇨, RBC cast, 단백뇨를보인다. 심전도나심에코상 LVH 가나타나며혈압조절시기능은회복된다. 다) 허혈이나독소에의한 ARF (1) 허혈 : 최근출혈, 저혈압, 수술등의병력을알아보아야하며소변검사상 muddy brown granular cast, tubule epithelial cell cast, FENa>1%, UNa>20 meq/l, SG=1.010 을소견을보인다. 진단시임상상태의평가와소변검사가중요하다. (2) 외인성독소 : 최근체액량감소, 패혈증또는만성부전증상태에서조영제나항생제, 항암제의사용여부를알아보아야하며소변검사상 muddy brown granular cast, tubule epithelial cell cast, FENa>1%, UNa>20 meq/l, SG = 1.010 을보인다. 진단시임상상태의평가와소변검사가중요하다. (3) 내인성독소 1 myoglobinuria 를동반한횡문근융해증 : 환자의 30% 정도에서기능애가나타나는데저체액량상태나산혈증이위험인자이다. 근손상의원인이되는질환의병력 ( 손상, 사지동맥혈전, 독사교상, 경련, 혼수, 알코올중독, 심한운동등) 이있으며소변에서 supernant test시 heme 양성이고고칼륨혈증, 고인산혈증, 저칼슘혈증을보이며혈액내 myoglobin, CK MM, uric acid 의증가가특징적이다.
분과 469 2 hemoglobinuria 를동반한 hemolysis : 수혈, 약물, 감염에의한용혈시발생하며소변은붉은색을띄고 heme 양성을보이며고칼륨혈증, 고인산혈증, 저칼슘혈증, 고요산혈증, 혈내 hemoglobin 양성소견을보인다. 3 hyperuricosuria 를동반한요산생성의증가 : 화학요법에의한종양융해, 골수종, 부동액섭취시발생하며소변검사시요산결정, dipstick (-) 단백뇨, oxalate 결정등이원인에따라나타난다. 혈액검사시고요산혈증, 고칼륨혈증, 고인산혈증 ( 종양융해), 혈액또는소변에서 monoclonal spike (myeloma) 를보이며진단시 toxicology screen 과산혈증특징, osmolal gap (ethylene glycol) 등이도움된다. 라) 세뇨관간질의급성질환 (1) 알러지성간질성염 : 최근약물복용의병력과발열, 발진, 관절통등의증상이나타나며소변검사상 WBC cast, eosinophiluria, 혈뇨, 중증의단백뇨를보인다. 혈액검사상 eosinophilia 가나타나고발진부위를피부생검시 leukoclastic vasculitis 소견을보이며생검도진단에도움이된다. (2) 급성양측성우염 : 옆구리의통증과압통및발열이나타나며소변검사에서는백혈구, 단백뇨, 적혈구, 세균뇨를보인다. 진단은소변이나혈액배양으로할수있다. 3) 후성급성부전증 : 복통, 옆구리통증등의증상발현과이학적검사상방광이촉지될수있다. 소변검사는보통정상이나결석, 출혈, 악성종양, 전립선비대증시혈뇨를보이며결핵에의한것일경우백혈구를보인다. 진단은소변의세포나미생물검사와방사선검사로복부단순촬영, 초음파, IVP, RGP, antegrade pyelography, CT 등을증례에따라실시하여할수있다.
470 내과전공의메뉴얼 9. ARF 시감별진단에도움이되는소변침사(urine sediment) Normal or few RBC or WBC prerenal azotemia arterial thrombosis or embolism preglomerular vasculitis HUS or TTP scleroderma crisis postrenal azotemia Granular cast ATN (muddy brown) glomerulonephritis or vasculitis interstitial nephritis RBC cast glomerulonephritis or vasculitis malignant hypertension rarely interstitial nephritis WBC cast acute interstitial nephritis or exudative glomerulonephritis severe pyelonephritis marked leukemic or lymphomatous infiltration Eosinophiluria(>5%) allergic interstitial nephritis (antibiotics>nsaids) atheroembolic disease Crystalluria acute urate nephropathy calcium oxalate (ethylene glycol toxicity) acyclovir sulfonamides radiocontrast agents
분과 471 10. 전성 ARF와성 ARF의감별진단에서소변지수 진단지수전성 ARF 성 ARF Fractional excretion of Na(%), FENa Urinary Na concentration(meq/l) Urinary Cr/plasma Cr ratio Urinary urea nitrogen/bun ratio Urine SG Urine osmolality(mosm/kg H2O) Plasma BUN/Cr ratio Renal failure index, UNa/Ucr/Pcr Urine sediment <1 <10 >40 >8 >1.018 >500 >20 <1 hyaline cast >1 >20 <20 <3 <1.012 <250 <10~15 >1 muddy brown, granular cast UNa Pcr FENa : 100 PNa Ucr 11. 특수한임상상태에서의 ARF의원인 1) 방사선조영제에의한 ARF : 특징적으로방사선조영제투여후 24~48 시간내에갑자기 GFR이감소되며 3~5일째 Cr치가최고가된후일주일내정상으로된다. 위험인자로는만성부전증 ( 혈청 Cr>2.0 mg/dl), 당뇨병성병증, 심한심부전증, 체액량감소, 다발성골수종등이있다. 환자는소변검사상양성소변 sediment, 농축뇨, 낮은 FENa 등의전성부전때와같은검사결과를보인다. 새로운 nonionic low-osmolality 조영제는조영제에의한병증발생에서기존의 ionic high-osmolality 조영제와크게다르지않고고위험군을제외하고는비용면에서도점이없다. 조영제의투여량과병증의발생빈도나심한정도는비례하지않지만고위험환자에게는가능하면적은양을사용하는것을권하고있다. 발생기전으로내피세포에서 endothelin 의생성과분비가증가하고 NO의생성을억제하여수질에허혈이일어나서손상이발생하는것으로알려져있다. 그외직접적인세뇨관독성이나단백질, 요산또는조영제의결정이세뇨관내침착, 그리고수질혈관의울혈등에의해서도병증이발생할수있다. 2) Aminoglycoside 항생제에의한 ARF : 비록혈액의약물농도가치료에적합한정도라하더라도 10~30% 에서비핍뇨성 ARF 가발생한다. Aminoglycosides 는 polycations 으로사구체여과벽을자유롭게통과하며근위세뇨관에축적된다. 많은양이거나반복또는기간사용시, 기존에부전이있던경우, 나이가많은사람, 체액량감소, 기존
472 내과전공의메뉴얼 에허혈이나독성물질에노출되었을때발생위험이증가한다. 저마그네슘혈증은비교적흔히나타나는데이는마그네슘재흡수의주요소인 loop of Henle 의 thick acending limb 의손상을암시한다. ARF 는약물이축적되는 2주경부터발견되지만허혈이나다른독성물질과같이노출되면조기에발생할수있다. 3) 암환자에서의 ARF 가) 암환자에서의 ARF 는음식물섭취의감소, 구토, 설사등에의한저체액증으로발생되는전성 ARF나화학요법이나종양융해에의한산물로발생하는성 ARF 가많다. 기타항생제, 조영제, 경쇄, 방사선, HUS, TTP, 사구체염, 아밀로이드, 세포침윤등에의해발생하기도한다. 후성부전증은요관이나방광경부폐쇄시발생한다. 나) 항암제에의한 ARF : 많이쓰이는 cisplatin 과 ifosfamide 의치료중 70% 정도에서발생하는데 cisplatin 은근위세뇨관세포에축적되고미토콘드리아의손상, ATPase 활동과 solute transport 의억제, 세포막에대한 free radical-mediated injury 를유발한다. 또한 cisplatin 은심한저마그네슘혈증의원인이되는데 ARF 없이도발생할수있고치료를중단해도오랫동안지속된다. Ifosfamide 에의한 ATN 은점차늘어나는추세이며 Fanconi 증후군과흔히동반된다. 4) 심혈관수술후 ARF : 수술시또는이뇨제에의한체액량감소, 심부전증, 혈관확제에의해전성 ARF가발생할수있고허혈성세뇨관괴사나대동맥처치후 atheroembolic renal disease 의발생또는수술전, 후의조영제사용에의해성 ARF 가발생한다. 조영제에의한 ARF는조영제투여 3~4일부터혈청 Cr이증가하기시작하여일주일내정상화되지만허혈성세뇨관괴사는수술후점차 Cr이증가하여 7~14 일지나야회복되기시작하고 atheroembolism 에의한 ARF 는회복이더디거나않될수있다. 5) 임에서의 ARF : 임초기에는주로유산과관련되어 ARF가발생하지만후기에는허혈성 ATN, 심한임성자간증, 출산후 HUS나 TTP 에의한원인이흔하다. 허혈성 ATN은양수의색전이나패혈증보다는출산시출혈이나 abruptio placenta 에의해주로발생한다. 경한전자간증에서 GFR은정상이지만심한경우일시적이지만내혈관수축, 심한고혈압, 경학적이상, 간기능이상, 혈소판감소증, 응고애가나타난다. 임후발생하는 HUS나 TTP는정상임에서발생하
분과 473 며혈소판감소증, microangiopathic anemia, 정상 PT 와 PTT 를보이고기능애가오래지속된다. 6) 이식후 ARF : 이식후발생하는 ARF는전성 ARF나허혈성 ATN 같은수술에의한합병증; 동맥이나정맥의문합시기술적문제에의한혈전이나요로문합의문제로인한것; 거부반응이나 cyclosporine, tacrolimus 에의한독성에의한것; 일차적인질환의조기재발등에의해발생할수있다. 7) 폐질환과 ARF : ARF 와폐질환이동반되었을경우 Goodpasture's syndrome, Wegener's syndrome, SLE 등에의한혈관염이나 paraquat 에의한중독을감별해야하며감염이나폐암과관련된고칼슘혈증, 종양융해등에의해서도발생할수있다. 8) 간질환과 ARF 가) 저알부민혈증, 내혈관의이완등에의한유효체액량의감소나위관출혈, 이뇨제사용등에의한진성체액량감소로전성 ARF가생길수있고저관류에의한허혈이나약물등에의한독성또는약물이나감염에의한세뇨관간질염으로성 ARF 가발생할수있다. 나) 간- 증후군 (hepatorenal syndrome) : 간-증후군은중증간질환환자의합병증으로발생하는 ARF 로내혈관수축, 저관류, 유효전순환체액 (effective systemic circulatory volume) 의감소, 양성소변 sediment, 농축뇨, 낮은 FENa 그리고다른질환없이진행되는부전을특징으로한다. 대부분의환자는간경변증을가지고있지만전격성간염, 간암이나다른간질환에서도발생할수있다. BUN, Cr치는상당히낮은 GFR에도불구하고낮게나타나는데이는 urea 의생산이않되고근육이감소되기때문이다. 특징적인혈역학적인변화는 liver-derived circulatory 또는 neural stimuli, gut-derived endotoxin, angiotensin II, aldosterone, vasoactive intestinal polypeptide, adenosine, endothelin, NO, kallikrein & kinins, prostaglandins, active amine 등의전또는내수치의변화에의한다. 간경변증환자에서간-증후군의흔한원인은과도한이뇨나복수천자, 위관출혈, 감염, 수술, NSAIDs 등의약물복용때문이다. 감별해야할질환으로는 toxin ingestion, 간염의동반, 약물이나감염에의한간질성염, 혈관염의다기침범등이다. 사망원인은주로간부전증, 감염, 출혈, 순환기계부전증이다.
474 내과전공의메뉴얼 12. ARF (ATN) 의임상경과 임상경과는개시기 (initiation phase), 유지기 (maintenance phase), 그리고회복기 (recov ery phase) 로나뉜다. 개시기는환자가허혈이나독소등에노출되는시기이며실질의손상은아직입지않은시기이다. 수시간에서수일까지이며예방이가능한시기이다. 다음으로유지기가되는데실질의손상이발생하고 GFR이 5~10 ml/min 정도로유지된다. 소변량은보통이시기에최저가되고 1~2주정도면이시기는끝나고회복기로들어서는데경우에따라서는 1~11 개월까지걸리기도한다. 만약 4~6주내에회복되지않으면급성부전의원인을재평가해보아야한다. 일반적으로심한핍뇨나오랜유지기는더딘회복과영구적인손상과관련되기도한다. 회복기는조직이손상으로부터재생되어기능이회복되는시기로소변량이점차늘게되고혈청 Cr 은감소하게된다. ATN 후의이뇨는유지기동안축적되었던 salt나수분을배설하거나여과된 urea나다른 solute 또는투여되는이뇨제에의해발생한다. 13. 치료 1) 전성 ARF : 전성 ARF 는관류의회복시빠르게회복된다. 보충하는수액은어디서체액이손실되었는가에좌우되는데혈역학적으로불안정하고헤마토크릿이매우낮은경우의출혈시농축적혈구를주입한다. 현성출혈이아니거나혈역학적로불안정하지않으면생리식염수로도충분하다. 출혈에의한원인이아닌에의하거나이아닌또는제3 구역으로의체액손실에서는생리식염수가좋다. 소변이나위관액의구성성분은다양하며보통저성 (hypotonic) 이다. 그래서초기보충액은 0.45% 식염수가적당하지만배설되거나배액되는체액의양이나전해질을감안해야한다. 혈청 K와산염기상태는모든환자에서모니터해야하고보충액에 K의첨가는산혈증의치료에 sodium bicarbonate 를투여해저칼륨혈증이발생할조건이아니라면필요하지않다. 심부전환자에서는항부정맥제, positive inotrops, preload 나 afterload 를줄이는약제, intra-aortic balloon pump 등과같은적극적인처치를고려해야한다. 그리고심혈관기능이나혈관내체액량의임상적인평가는어렵고빙성이없어침습적인혈역학감시가필요하다. 간경화증과 ARF가동반된경우내혈관이수축되고위관의혈관으로혈액이고여있으며진성체액량저하나유효체액량감소가부전의주요원인이다. 이런환자에서저체액량에의한부전임을알
분과 475 아보기위해전혈역학의감시하에수액을주입할수있는데복수의증가나페부종이생기지않도록주의한다. 심한복수가있는환자에서복수천자를시행할수있는데동시에알부민의정맥주사는전성 ARF나심한간- 증후군의발생을예방할수있다. 다량의복수천자는복압의감소와정맥으로의혈류를좋게하여사구체여과율을호전시킬수있다. 2) 성부전증가) 예방 : 심혈관계기능과혈관내체액량을최적화시키는게무엇보다중요하다. 적극적으로체액량을보충하는것은수술이나화상, 콜레라등에의한급성세뇨관괴사의발생을줄일수있다. 체액량부족은조영제, acyclovior, aminoglycosides, amphotericin B, cisplatin, acute urate nephropathy, 횡문근융해증, 용혈, 다발성골수종, 고칼슘혈증등에의한 ATN 의위험을증가시킬수있다. 조영제에의한 ATN 을예방하기위해 N-acetylcysteine 600 mg을시술전 2일간하루 2회투여하고시술전후 12시간동안 half-normal saline 을 1 ml/kg 를주사한다. 진성또는유효체액량감소시이뇨제나 NSAIDs, ACE inhibitor, 혈관확제등은전성 ARF 가 ATN 으로전환될수있으므로유의한다. Aminoglycosides 항생제는 1일 1회용법이독성이덜하고 acute urate nephropathy 에서는 allopurinol 이유용하다. 강압이뇨와뇨알카리화는요산이나 methotrexate 에의한손상이나횡문근융해시부전의발생예방에도움이된다. N-acetylcysteine 은 acetaminophen 에의한손상시복용 24시간내에투여하면손상을줄일수있고 ethanol 은 ethylene glycol 이 oxalic acid 로대사되는것을억제한다. 나) 기타치료 (1) renal dose dopamine (1~3 μg/kg/min) (2) high-dose IV diuretics (3) 급성사구체염또는혈관염 : corticosteroid, alkylating agents, plasmapheresis (4) HUS, TTP : antiplatelet agents, plasma exchange, plasma infusion
476 내과전공의메뉴얼 14. ARF 의합병증 1) ARF 의흔한합병증 대사성 심혈관계 고칼륨혈증, 대사성산혈증, 저나트륨혈증, 저칼슘혈증, 고인산혈증, 고 마그네슘혈증, 고요산혈증 폐부종, 부정맥, 심낭염, 심낭삼출, 고혈압, 심근경색증, 페색전, 폐렴 위관계 오심, 구토, 영양실조, 위염, 위관궤양, 위관출혈, 구내염, 치은염 경계근경애, asterixis, 경련, 의식변화, somnolence, 혼수 혈액학 감염 기타 빈혈, 출혈 폐렴, 창상감염, 폐혈증, 요로감염, 정맥감염 딸꾹질, 인슐린이화의감소, 인슐린저항, 부갑상선호르몬의증가, 1,25-dihydroxy- and 25-hydroxyvitamin D 감소, 총 triiodothyronone 과 thyroxine 감소 2) 합병증의발생기전과임상양상가) 혈관내체액량과다 : salt 와 water 의배설이감소되어발생하며임상적으로경증의고혈압, 경정맥압증가, bibasilar lung crackles, pleural effusion, 복수, 말초부종, 체중의증가, 페부종등이나타난다. 체액량과다는여러가지약물이나산혈증을치료하기위해 sodium bicarbonate 를정맥으로투약받고있거나위관이나혈관을통해영양공급을받는환자에서특히문제가된다. 나) 고칼륨혈증 : 핍뇨성 ARF 환자에서 0.5 meq/l/d 정도증가하는데음식물, K 이함유된약물, 손상된세뇨관외피세포에서의 K분비로인한 K을이배설하지못해발생하며산혈증시동반되기도한다. K의농도가 6.0 meq/l 이하인경증은증상이없으며농도가높아지면심전도상 peaked T wave, PR 간격의연, flattening of P wave, QRS widening, left axis deviation 이나타나고심하면서맥, heart block, 심실빈맥, 심실세동, asystole 이생긴다. 또한근경애로 paresthesia, hyporeflexia, weakness, asecnding flaccid paralysis, respiratory failure 등이발생할수있다. 다) 대사성산혈증 : 하루 50~100 mmol 의비휘발성산이섭취한단백질의정상대사산물로생성되는데이때생성된산의배설에애가있을때대사성산혈증이발생한다. HCO 3 의농도가 2 meq/l/d 이상감소하는심한대사성산혈증은 diabetic 또는 fasting ketoaci-
분과 477 dosis, 전조직저관류로인한 lactic acidosis 등이합병되었을때발생한다. 라) 고인산혈증 : 요산은사구체여과와근위세뇨관에서의분비에의해체외로배설되는데 ARF 시경증(12~15 mg/dl) 의고요산혈증을보이며이보다높을때는 acute urate nephropathy 를의심해야한다. Random urine 의 urate/cr 의비는요산의과생산과배설애를감별할수있는데요산의생성이증가된경우비율이 1.0 이상이며 0.75 이하이면정상인이거나부전인경우이다. 마) 고마그네슘혈증 : 핍뇨성 ARF환자에서경도의고마그네슘혈증은흔히나타나는데음식이나설사제, 제산제에함유된 Mg의배설애로나타난다. 바) 저마그네슘혈증 : cisplatin 이나 amphotericin B와관련된비핍뇨성 ARF 의합병증으로나타난다. 주로증상이없지만 neuromucular irritability, cramps, seizures, cardiac arrythmia 등이나타날수있다. 사) 저칼슘혈증 : 근경계에대한산혈증의역작용으로인해증상이없는경우가많다. 그러나횡문근융해증, 급성췌염, 산혈증의치료에 HCO 3 투여후증상이나타날수있다. 증상으로 perioral paresthesia, muscle clamps, seizure, hallucination, confusion 이나타나고심전도상 QT 간격의연과비특이성 T wave 변화가나타난다. 고위험환자에서 Chvostec sign 이나 Trousseau sign 이 latent tetany 를알아내는데유용하다. 아) 빈혈 : ARF에서빈혈의발생은경하지만여러가지원인에의해빠르게나타난다. 원인으로 erythropoiesis 의억제, 용혈, 출혈, hemodilution, RBC 의생존기간단축등이있다. 자) 심합병증 : 부정맥, 심근경색증, 폐색전등의합병증이발생할수있으며과체액량, 산혈증, 고칼륨혈증또는부전의대사애등은심근의작용에해롭게작용한다. 15. ARF 의보존적치료 과다한혈관내 체액 염분(1~2 g/d) 과수분제한 이뇨제 (loop blocker±thiazide) - furosemide : 최대 400 mg 또는 40 mg/h 초여과또는투석
478 내과전공의메뉴얼 저나트륨혈증고칼륨혈증대사성산혈증고인산혈증저칼슘혈증고마그네슘혈증고요산혈증영양과식이빈혈약물용량 수분섭취의제한 <5.5 meq/l : K 섭취제한 K-sparing 이뇨제금지 <5.5~6.5 meq/l without EKG change : - K-binding ion exchange resin : polystylene sulfonate : 15~30 g every 3~4 hours ( 경구또는 retention enema) with 20% sorbitol 50~100 ml - furosemide >6.6 meq/l 또는임상적으로또는 EKG 변화가있을때 : - glucose (50 ml of 50% dextrose) 와 insulin (10 U, regular) - polystylene sulfonate, sodium bicarbonate (50~100 meq) : sodium load 에의한체액량과다나폐부종유의 - calcium gluconate (10 ml of 10% solution over 5 min) dialysis 식이단백의제한 sodium bicarbonate - 합병증 : 대사성알카리혈증, 저칼슘혈증, 저칼륨혈증, 체액량과다, 폐부종 dialysis 인섭취제한 PO4-binding agents (calcium carbonate, aluminum hydroxide) calcium carbonate ( 증상이있거나 sodium bicarbinate 투여시 ) calcium gluconate (10~20 ml of 10% solution) Mg 함유된제산제제한 15 mg/dl 이상일때 allopurinol 100 mg/d 식이단백의제한 (0.5 g/kg/d) carbohydrate (100 g/d) aggressive nutritional support 기간치료시위관또는정맥으로영양공급 수혈또는 erythropoietin 부전정도에따라용량조절 16. 투석치료의적응증과방법 1) 투석치료의적응증 : 요독증의증상이있을때 (asterixis, pericardial rub, encephalopathy, 내과적치료로회복되지않는고칼륨혈증, 대사성산혈증, 체액량과
분과 479 다, prophylactic dialysis (BUN>100~150 mg/dl 또는 Cr>8~10 mg/dl) 2) 투석치료의방법가 ) peritoneal dialysis relatively low-tech and portable low systemic hypotension antiaoagulant 나 angioaccess 가필요없다. 나 ) Acute intermittent hemodialysis *vascular access using double-lumen catheter internal jugular vein subclavian vein : venous stenosis 의발병율이높다. femoral vein : 기술적으로쉽고시술시합병증이적다. 다 ) slow continuous hemofitration and hemodialysis continuous venovenous hemodialysis (CVVHD) continuous hemodialysis with hemofiltration (CVVHDF) 3) 투석의합병증저혈압 : 주로체액이나용질의급격한이동에의해발생치료 : hemofiltration 의중단 Trendelenburg position 250~500 ml normal saline rapid infusion 17. 예후 1) 사망률 mortality rate : obstetric patient : 15% toxin-related ARF : 30% trauma 또는 major surgery : 60~90% 2) 사망원인 underlying disorder infection cardiovascular treatment withdrawn neurologic hemorrhage
480 내과전공의메뉴얼 3) 기예후생존자의 50% 에서 subclinical functional defect irreversible in 5% 만성부전 1. 정의 당뇨, 고혈압, 만성사구체염, 요로폐색과감염등에의한지속적인손상은의사구체여과율을영구적으로감소시켜기능의회복이불가능한상태로만들어결국만성부전을야기한다. 2. 원인 당뇨병이우리나라에서가흔한원인으로약 50% 를차지하며, 만성사구체염, 고혈압과함께 3 대주요원인질환이다. 이외에만성세뇨관간질성염, 전성홍반성루푸스, 다낭성질환도만성부전을야기한다. 당뇨성증고혈압성경화증 사구체염 혈관질환 ( 허혈성질환 ) 다낭성질환 역류성질환과유전성질환 간질성염( 진통제인성질환 ) HIV 감염에의한질환 이식거부반응 ( 만성거부반응 ) 3. 임상양상 요독증은원인에관계없이만성부전과관계된증상, 징후들의총체를말한다. 만성부전의초기에는 ( 전체사구체여과율이정상의 35~50% 로감소된상태) 기능은감소되어있지만환자가증세를느끼지못하는경우가대부분이며만성부전의후기에 ( 사구체여과율이 20~35%) 질소혈증 (azotemia) 이나타나고기능부전의초기증세가나타난다. 급성, 만성부전의구별
분과 481 은어려우나초음파상, 복부 X- 선, 우조형술상에나타나는의크기가감소되어있으면만성부전으로진단할수있다. 크기의감소가없을시에는의생검이진단을위해필요할수도있다. 1) 수분및소디움대사애 : 안정된만성부전을가진환자에서 total body Na + 및수분의증가가관찰된다. 2) 포타시움대사애 : K + 균형의변화는종종만성부전을가진환자에서임상검사에서관찰되어진다. 그러나사구체여과율이 5 ml/min 이하로떨어지지않거나내인적원인( 출혈, 외상, 감염), 또는외인적인 ( 저된혈액, K + 함유된약물) 이없다면심각한임상적인증상은나타나지않는다. 3) 대사성산증 : 기능이점차악화됨에따라사구체여과율이 25 ml/mim 이하로감소하면비휘발성산의축적으로대사성산혈증이발생하며지속적인산혈증은성골이영양증을악화시키고기능을저하시킬수있다. 4) 심혈관 : 고혈압은말기병의가흔한합병증이며요독증에서수분과부하가고혈압의주요원인이기때문에대개투석으로정상혈압으로회복된다. 5) 혈액학적이상 : 정색소성, 정구성빈혈이일반적으로일어나서만성부전증상의많은부분의원인이된다. 6) 경근육계이상 : 집중력애, 기면, 그리고불면증등을포함한중추경계기능의미세한애는요독증의초기증상중하나이다. 경한행동애, 기억력결핍, 그리고판단력의애등은딸국질, 경련, 그리고근육의경축과경련등을포함하는근경계불안정등과동반될수있다. 7) 내분비대사 : 부갑상선기능, 당내성 (glucose tolerance) 그리고인슐린대사(insulin metabolism) 의애를관찰할수있다. 순환갑상선호르몬, 성호르몬, 알도스테론그리고코티졸의비정상에도불구하고뇌하수체, 갑상선그리고부기능은비교적정상이다. 8) 성골이영양증 : 부갑상선홀몬의과잉생산, 비타민 D 대사애, 만성대사성산증등은모두요독증의골질환에기여한다. 성과대사성의골이영양화는골연화증, 낭섬유성골염, 골경화및특히어린이에서의골성애와같은몇개의골격이상이포함된다. 가) Osteitis fibrosa : 이차적부갑상선기능항진증에의한빠른골교체질환으로고인산혈증, 저칼슘혈증, calcitriol 의생성부족및 ipth 가
482 내과전공의메뉴얼 상승한다. 나) Osteomalacia, adynamic bone disease : 알루미늄을함유하는투석액과인산결합제의사용으로인한알루미늄의저류가원인으로느린골교체를보이며 ipth 가감소한다. 현재는알루미늄의사용이거의없어매우드물다. 4. 만성부전의급성악화요인 1) 탈수및용적감소 2) 울혈성심부전 3) 감염 : 요로및전성감염 4) 요로폐쇄 5) NSAIDs 혹은독성약물복용 6) 심한고혈압 7) 일차성질환의악화 5. 보존적치료 1) 부전진행속도의평가 : 시간과혈청크레아티닌의역수는선형관계가있으므로시간에따른기능소실을평가하여가역적인악화요인의작용유무를확인한다. 2) 수분및소디움제한 : 투석을하지않는만성부전을가진부종이있는환자에게는이뇨제와염분과물의제한이치료의중점이다. 하루에염분을 5g이하로제한하여체액의과잉을방지하며수분은하루배설량에불감손실을더한양으로제한한다. 3) 혈압조절 : 고혈압은전체의 85% 이상에서발생하며부전의진행에중요한역할을하므로단백뇨가없는경우 130/85 mmhg, 하루 1 g 이상의단백뇨가있는경우 125/75mmHg 이하로조절한다. 4) 단백섭취제한 : 이화작용의방지를위하여충분한열량을공급하며하루 0.6g/kg 이하의단백섭취제한으로질소노폐물의축적을줄이고단백뇨를감소시켜부전의진행속도를늦춘다. 5) 포타시움제한 : 고칼륨혈증은 GFR이 5 ml/min 이하로감소된경우에발생하므로사구체여과율이이이상인경우에고칼륨혈증이발생하였다면부전자체이외에야채등칼륨이다량함유된식품, ACE 억제제, NSAID, 베타차단제, 칼륨보존이뇨제등의복용, 감염, 요량감소, 외상, 용혈등의원인을확인하여야한다. GFR 이 20 ml/min 이하로감소