대한내과학회지 : 제 81 권제 3 호 2011 수술중발생한저체온증에의한심실무수축과이후발생한부정맥 경희대학교의학전문대학원 의과대학내과학교실 박현진 손주웅 임규성 박철기 박소희 백승숙 김우식 Ventricular Asystole and Arrhythmia during Surgery Provoked by Profound Hypothermia Hyun Jin Park, Ju Woong Son, Kyu Seong Lim, Choul Ki Park, So Hee Park, Seung Sook Paik, and Woo Shik Kim Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Kyung Hee University School of Medicine, Seoul, Korea A 55-year-old man underwent a posterior decompression and fusion under general anesthesia. Near the end of the operation, the pressure waveform from the radial artery became flat, and his oxygen level could not be measured using pulse oximetry. Palpation of the carotid artery revealed no heart rate, and ventricular asystole was diagnosed. The patient was given cardiovascular drugs, but his hemodynamic status deteriorated, leading to severe hypotension, with sinus bradycardia, sinus tachycardia, sinus arrest, and paroxysmal supraventricular tachycardia. The patient had hypothermia based on an axillary temperature of 31.9 C. After active warming, his cardiovascular status stabilized. (Korean J Med 2011;81:382-386) Keywords: Asystole; Arrhythmia; Hypothermia 서론심실무수축 (ventricular asystole) 은심전도감시및혈압측정으로쉽게발견할수있다. 원인으로는저산소증, 산증, 혈량저하증, 전해질이상, 긴장성기흉, 심장눌림증, 심근경색, 아나필락시스, 폐혈전색전증, 저체온증과베타차단제, 삼환계화합물, 디지털리스등의과용량투여등이있으며이밖에도다양한형태의부정맥에의해발생할수있다 [1]. 이중저체온증은수술실에서간혹발생하는상황으로감염, 내분비기능저하, 대사성산증, 응고장애, 심박출량감소, 심근경색, 부정맥이합병증으로발생할수있다 [2-5]. 저자들은척추협착증환자에서후방감압술, 후방고정술및후방추체유합술시행중에발생한심실무수축, 부정맥을동반한저체온증이발생했던증례를문헌적고찰과함께보고하는바이다. 증례 55세남자환자가 1개월전부터점차심해지는좌측둔부와허벅지의방사통으로척추협착증진단받고보존적치료 Received: 2010. 7. 29 Revised: 2010. 8. 23 Accepted: 2010. 10. 13 Correspondence to Woo Shik Kim, M.D. Division of Cardiology, Kyung Hee University Hospital, 1 Hoegi-dong, Dongdaemun-gu, Seoul 130-702, Korea Tel: +82-2-958-8167, Fax: +82-2-958-8160, E-mail: kkabeeheart@empal.com - 382 -
- Hyun Jin Park, et al. Ventricular asystole and arrhythmia during surgery provoked by profound hypothermia - 하다가증세의호전없어후방감압술, 후방고정술및후방추체유합술시행하기로하였다. 수술전검사에서환자는혈액학, 생화학, 뇨화학, 흉부촬영, 심전도모두정상소견을보이고있었다. 환자는마취 1시간전에 glycopyrrolate 0.2 mg과 midazolam 3 mg을근주하여전처치하였다. 수술실도착시혈압은 140/70 mmhg, 심박수는 90회 / 분이었으며, 사전산소화후 1% lidocain 30 mg, propofol 120 mg, rocuronium 30 mg을정주하여기관내삽관을하였고, 마취유지는 N 2O 2 L/min, O 2 2 L/min 과 sevoflurane 1-3 vol % 로하였다. 좌측요골동맥에 20게이지동맥도관을거치하였다. 수술시작당시환자의액와부체온은 36.3 였으며평균동맥압은 90 mmhg, 맥박수는 75회 / 분이었고수술시작후 2시간뒤에시행한동맥혈가스검사소견은정상이었다. 수술은특별한문제없이정상적으로진행되었고, 마취시작 3시간까지환자에게서특별한이상징후는찾을수없었으며혈압, 맥박, 심전도, 호기말이산화탄소수치, 맥박산소수치는모두정상을유지하였다. 마취시작 3시간뒤수술이거의종료될무렵심전도, 동맥파형이편평해졌고, 맥박산소수치가측정되지않았다. 경동맥맥박은감지되지않았고, 동맥도관의연결에이상이없음을확인하여심실무수축을진단하였고, 동맥혈가스검사를시행하면서즉시 epinephrine 1 mg, atropine 0.5 mg, dobutamine 15 μg/kg/min, dopamine 20 μg/kg/min 정주하였다. 이후환자는평균동맥압 90 mmhg 측정되고동빈맥소견과함께 QRS파와 ST절시작부사이의 J점이상승하여만들어진 Osborn 파형을보였다 (Fig. 1A). 곧심실빈맥이발생하여제세동을시행하고 lidocaine 60 mg, sodium bicarbonate 30 meq 와 calcium gluconate 195.29 mg을서서히정주하였고환자심박수는분당 120회까지상승하면서안정을찾는듯했다. 하지만곧심박수감소하며평균동맥압이 70 mmhg 이하로감소하기시작하였다. 다시 epinephrine 1 mg, atropine 0.5 mg 정주후심박수점차증가하다가심실빈맥이다시발생하였다 (Fig. 1B). 이후환자는심실빈맥과동정지, 동빈맥, 발작성상심실성빈맥이지속적으로번갈아가면서발생하였고, 제세동은총 12회시행하였다. 체온소식사 (Temperature module, YSI, USA) 를액와부에삽입하였을때체온은 31.9 였고, 당시수술실온도는 20 였다. 즉시냉방장치를정지시키고강제적공기가온기 (Bair Hugger Warming unit Model 505, Arizant healthcare, USA) 및 warm saline 주입을시작하였다. 환자마취시간은 5시간 10분이었으며수술시간은 2시간 30분정도소요되었고, 심폐소생술시간은약 20여분이었다. 추정실혈량은 500 ml, 소변량은 440 ml로측정되었고, 수술과정에들어간수액은정질액 1,600 ml, 교질액 1,200 ml A B Figure 1. The electrocardiograph during the operation shows an Osborn wave (arrow), ventricular tachycardia, and fibrillation. - 383 -
- 대한내과학회지 : 제 81 권제 3 호통권제 613 호 2011 - Figure 2. After recovering from the hypothermia, patient s electrocardiograph converted to normal sinus rhythm. 로측정되었다. 체온이 34 까지오르고자발호흡회복되는것을확인한후기관삽관유지하고중환자실로이송하였다. 중환자실에서시행한심초음파상박출률은 67% 로정상심근수축보이고있었고, 심근허혈이나경색을의심할만한소견은보이지않았다. 이외심판막의이상및폐동맥고혈압소견도보이지않았다. 심장효소수치도정상범위로심근경색을배제할수있었다. 중환자실이송 1시간후혈압은 100/50 mmhg, 맥박은 110 회 / 분, 호흡수 18회 / 분, 체온 35.4 였고, 정상심전도 (Fig. 2) 소견보이며의식은회복되어기관내튜브발관을시행하였다. Dopamine과 dobutamine도지속적으로감량하여 24시간이내에모두중단할수있었다. 이후 6일간중환자실에서관찰했으나특별한일은발생하지않았고환자는일반병실로옮긴뒤 5일후합병증없이퇴원하였다. 고찰필수활력징후중하나인체온은환자의열적평형상태, 저체온증, 고체온증등체온의변화를지속적으로관찰함으 - 384 -
- 박현진외 6 인. 수술중발생한저체온증에의한심실무수축과이후발생한부정맥 - 로써환자임상양상변화인지및다양한임상적결정을내리는데중요한역할을한다 [6]. 저체온은익수사고및수술실등에서간혹발생하는상태로수술실의경우마취제에의한체온조절기능의억제, 체열재분포, 낮은수술실온도, 수술부위에서증발열소실, 저온의수액제등이그원인이될수있다 [7]. 저체온증은심근경색, 부정맥, 응고장애, 내분비장애등심각한합병증으로유발하며수술중사용하는마취제와근이완제의약동학적작용을변화시켜약제에의한이차적인마취회복지연, 전기생리학적측정오류를유발할수있다. 최근에는치료적목적의저체온이필요한경우가아니라면수술중에는정상체온을유지하는것을권유하고있다 [7]. 본증례에서발생한심실무수축은다양한원인이의해서발생가능한상태이다. 발생직후시행된동맥혈가스검사에서산증, 고칼륨혈증, 저칼륨혈증등을원인에서배제할수있었고, 심장효소검사, 심초음파검사로긴장성기흉, 심장눌림증, 심근경색, 폐혈전색전증등도제외할수있었다. 수술중혈량저하증을의심할만한소견도보이지않았고, 기관지경력, 부종, 홍반등의증세가없었던것으로보아아나필락시스, 아나필락시스성반응도원인이라보기는어려웠다. 본증례의환자는외상, 수술력, 흡연, 비만, 감염, 악성종양의과거력역시없어폐혈전색전증의위험도높지않은상태였다. 저체온증이발생하였을때나타날수있는심전도소견으로는 Osborn 파형, PR 간격과 QT 간격의연장, 동서맥, 방실접합부율동, P파높이의감소등이있고저체온증의정도에따라심방세동, 심실빈맥, 심실세동, 무수축등이발생할수있는데 [8], 본증례에서는무수축발생후동빈맥, 심실빈맥, 동정지, 발작성상심실성빈맥이번갈아가면서발생하는사이에저체온증에서보이는 Osborn 파형이관찰되었다. Osborn 파형은 QRS파와 ST절시작부사이에나타나는작은심전도파 (J파) 를말하며저체온증에가장특이적인심전도소견이다. 좌심실을마주보는유도에서양성으로잘기록되고체온이감소함에따라더욱커진다. Osborn 파형은고칼슘혈증, 뇌손상, 지주막하출혈, 심근허혈, 특발성심실세동에서도관찰된다고보고되고있으나이들과의차이점은저체온증에서는동서맥, 심방세동, PR간격과 QT간격의연장등이동반된다는점이다 [9]. 따라서심실무수축의원인으로수술중발생한저체온증 을의심하는것이합당할것으로생각되며가온후환자가빠르게정상리듬으로회복되어가는과정도이를뒷받침하는것으로생각된다. 지금까지의실험적보고에의하면 32.5-35.5 의저체온증은척수좌상후이차적척수손상을감소시키는것으로알려져있지만아직사람을대상으로한연구는광범위하게이루어지지않은상태이며그안전성또한확립되어있지않다 [10]. 하지만비교적경도의저체온증도창상감염, 출혈증가, 주술기심근경색, 창상치유지연등의위험성이존재하며, 32.5 이하로체온이저하될경우고위험군뇌혈관수술중허혈성신경보호효과가있는것으로알려져있어일부수술에서이같은연구결과를적용하고있지만지혈이상, 부정맥등합병증역시같이상승하는것으로되어있다. 저체온증의상대적위험성과잠재적신경보호작용의상관관계에대해서는저체온발생의시점, 기간, 정도, 재가온의속도등이연관되어있을것으로생각되나아직정확한상관관계에대한연구는더필요한상태이다 [11]. 중심체온은마취유도후말초부위의혈관확장에의해마취시작 40분이내에 1 정도하강하게된다 [12]. 또한이시기에는수술전소독을시행하기때문에환자가차가운소독액및주위환경에노출되어증발소실은가속화된다. 본증례의환자에서도이와비슷한상황이있었고, 가온담요를사용할수없는수술대를사용하고있었음에도불구하고수술초기부터지속적인체온감시가이루어지지않음으로서지속적인체온손실을방치하게되었고, 결과적으로저체온에의한심실무수축에이르게되었다. 결론적으로체온감시의부위, 수술종류와노출범위에따라측정되고있는온도가얼마나중심체온을반영하는가를정확히판단하고또한그변화의경향을주의깊게관찰하고불필요하게수술실온도를낮추지않는것이주술기저체온증발생의예방에중요하며부정맥및심실무수축과같은응급상황의발생시적절한약물의투여및감별해야할질환에대한검사및임상소견의파악이이루어져야하며나아가내과와의긴밀한협진및적절한중환자실에서의감시가필요하다. 본증례는환자가저체온에빠질수있는상황이있었음에도이에대한감시를소흘히하여적절한예방과가온조치가이루어지지않아심실무수축에의해혈역학적이상이초래된증례이다. 하지만환자는심실무수축발생후적절 - 385 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 81, No. 3, 2011 - 한약물투여및원인에대한적절한판단으로빠른시일내에정상을회복할수있었다. 이같은사실을통하여적절한체온감시가매우중요하다는사실을알수있었다. 또한수술실에서저체온증에의해심실무수축이발생한경우적절한가온및보존적약물처방, 그리고심장내과와의적절한협진이환자의회복에필수적임을알수있었다. 요 저자들은특이병력없는환자에서수술중저체온에의해발생한심실무수축과부정맥을경험하였기에이를보고하는바이다. 약 중심단어 : 심실무수축 ; 부정맥 ; 저체온증 REFERENCES 1. Huszar RJ. Basic Dysrhythmias. 3rd ed. St. Louis: Mosby-Year Book, 2002. 2. Kahn HA, Faust GR, Richard R, Tedesco R, Cohen JR. Hypothermia and bleeding during abdominal aortic aneurysm repair. Ann Vasc Surg 1994;8:6-9. 3. Oh YL, Kim HI, Um MS, et al. Two cases of hypothermia with Osborne s J wave on ECG. Korean J Med 2000;59:561-564. 4. Lee SY. The effects of hypothermia on exocrine pancreatic and Biliary Secretion. Korean J Med 1965;8:381-395. 5. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization: study of Wound Infection and Temperature Group. N Engl J Med 1996;334:1209-1215. 6. Benzinger TH. Heat regulation: homeostasis of central temperature in man. Physiol Rev 1969;49:671-759. 7. Doufas AG. Consequences of inadvertent perioperative hypothermia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003;17:535-549. 8. Mattu A, Brady WJ, Perron AD. Electrocardiographic manifestations of hypothermia. Am J Emerg Med 2002;20: 314-326. 9. Maruyama M, Kobayashi Y, Kodani E, et al. Osborn waves: history and significance. Indian Pacing Electrophysiol J 2004; 4:33-39. 10. Yu CG, Jimenez O, Marcillo AE, et al. Beneficial effects of modest systemic hypothermia on locomotor function and histopathological damage following contusion-induced spinal cord injury in rats. J Neurosurg 2000;93(Suppl):85-93. 11. Guest JD, Vanni S, Silbert L. Mild hypothermia, blood loss and complications in elective spinal surgery. Spine J 2004;4:130-137. 12. Lenhardt R. Monitoring and thermal management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2003;17:569-581. - 386 -