DOI: 10.4046/trd.2010.69.3.171 ISSN: 1738-3536(Print)/2005-6184(Online) Tuberc Respir Dis 2010;69:171-176 CopyrightC2010. The Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases. All rights reserved. 한국어판만성폐쇄성폐질환평가테스트 (CAT) 와호흡곤란 -12 설문의타당도와신뢰도평가 울산대학교의과대학서울아산병원 1 내과학교실, 2 호흡기내과학교실, 3 천식센터, 4 만성기도폐쇄성질환임상연구센터이서현 1, 이재승 2, 송진우 2,3, 최창민 2, 심태선 2, 김태범 3, 조유숙 3, 문희범 3, 이상도 2,3,4, 오연목 2,3,4 Original Article Validation of the Korean Version of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test (CAT) and Dyspnea-12 Questionnaire Seohyun Lee, M.D. 1, Jae Seung Lee, M.D. 2, Jin Woo Song, M.D. 2,3, Chang-Min Choi, M.D. 2, Tae Sun Shim, M.D. 2, Tae Bum Kim, M.D. 3, You Sook Cho, M.D. 3, Hee-Bom Moon, M.D. 3, Sang-Do Lee, M.D. 2,3,4, Yeon-Mok Oh, M.D. 2,3,4 Departments of 1 Internal Medicine, 2 Pulmonary and Critical Care Medicine, 3 Asthma Center, 4 Clinical Research Center for Chronic Obstructive Airway Diseases, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea Background: The object of this study was to assess the validity and reliability of the Korean versions of chronic obstructive pulmonary disease assessment test (CAT) and Dyspnea-12 Questionnaire for patients with chronic pulmonary obstructive disease (COPD). Methods: For the 127 COPD patients, we obtained the Korean versions of the 3 questionnaires being tested: St George s Respiratory Questionnaire (SGRQ), CAT, and Dyspnea-12 with spirometric measurements. To assess the validity of CAT and Dyspnea-12, their correlation with SGRQ was evaluated. To assess the reliability of CAT and Dyspnea-12, Cronbach s alpha coefficient was evaluated. Results: The mean age of patient participants was 68.6±7.5 years; 97.6% were male. The SGRQ score was correlated with the scores of the Korean version of CAT (r=0.71, p<0.0001) and Dyspnea-12 (r=0.73, p<0.0001). The Cronbach s alpha coefficient for the CAT and Dyspnea-12 were 0.77 and 0.78, respectively. Conclusion: The Korean versions of CAT and Dyspnea-12 were shown to be valid and reliable for the Korean COPD patients. Key Words: Pulmonary Disease, Chronic Obstructive; Validation Studies; Questionnaires; CAT; Dyspnea-12 Address for correspondence: Yeon-Mok Oh, M.D. Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Asthma Center, and Clinical Research Center for Chronic Obstructive Airway Diseases, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, 86, Asanbyeongwon-gil, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea Phone: 82-2-3010-3136, Fax: 82-2-3010-6968 E-mail: ymoh55@amc.seoul.kr Co-correspondence: Sang-Do Lee, M.D. Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Asthma Center, and Clinical Research Center for Chronic Obstructive Airway Diseases, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, 86, Asanbyeongwon-gil, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea Phone: 82-2-3010-3140, Fax: 82-2-3010-6968 E-mail: sdlee@amc.seoul.kr Received: Jun. 9, 2010 Accepted: Aug. 3, 2010 서론만성폐쇄성폐질환 (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 은국내유병률이 17.2% 로아주높다 1. 또한, COPD 는사망률이인구십만명당 14.5 명으로국내 10대사망원인에해당하는주요질환이다 2. 이렇게유병률과사망률이높은 COPD 환자를평가하고모니터하는데전통적으로폐기능검사를주로사용하였다. 하지만, COPD는폐기능검사만으로평가하는것보다는증상이나삶의질, 운동능력, 악화등여러가지측면에서평가하는것이예후를예측하는데더중요하다는것이보고되었다 3. 따라서최근에는 COPD 를평가하는 171
SH Lee et al: Validation of the Korean version of CAT and Dyspnea-12 questionnaire 데폐기능검사만이아니라호흡곤란지수, 삶의질, 운동능력을측정하는 6분도보거리, 악화빈도등이 COPD 환자를진료하는데사용하고있다. 이중 COPD 환자의삶의질을평가하는도구로여러가지방법이개발되어그유용성이잘연구되었다 4. 하지만, 이삶의질평가도구들은대부분아주복잡하고시간이소요되어실제환자를진료할때사용하는데크게제약이있다. 이에만성폐쇄성폐질환평가테스트 (COPD assessment test, CAT) 라고하는 COPD 환자의삶의질을평가하는간단한도구가외국에서개발되었고평가과정을거쳐서공개되었다 5. 이는 COPD 삶의질평가도구로흔히사용하고있는세인트조지호흡기설문 (Saint George s Respiratory Questionnaire, SGRQ) 을축약하여만든것으로최근 CAT 한국어판이언어학적평가 (linguistic validation) 과정을거쳐공개되었다. 한편, 호흡곤란지수로흔히사용하는 MMRC 호흡곤란점수 (Modified Medical Research Council dyspnea score) 는 0, 1, 2, 3, 4의다섯범주로평가하는범주형지수이다 6. 따라서, MMRC 호흡곤란점수를사용하여호흡곤란정도를정량적으로평가하기에는제약이있다. 한편, 호흡곤란정도를평가하는도구로는호흡곤란-12 (Dyspnea-12) 가있는데 12개문항으로구성되어있고각문항마다네가지중증도범주로나누어져있다 7. 따라서, 호흡곤란-12 의중증도를 0 3점으로분류하여합계 0 36점까지평가할수있으며이를통해서정량적평가가가능할것으로보인다. 하지만, 호흡곤란-12에대해서국내 COPD 환자들을대상으로타당도와신뢰도를평가한것이없기에 COPD 환자에활용할수있을지평가하는과정이필요하겠다. 이에본연구는 CAT 한국어판과호흡곤란-12 한국어판에대해서타당도와신뢰도를평가하는것을목적으로구상하게되었다. 대상및방법 1. 연구대상 1) 입적기준 2010 년 3월부터 5월까지 3차의료기관인서울아산병원호흡기내과외래에방문한 COPD 환자들을대상으로하였다. COPD 의정의는호흡기전문의의판단에의거하였으며다음기준을모두만족한경우로하였다. (1) 흡연 10갑년이상 (2) 살부타몰 (salbutamol) 흡입후 FEV 1 /FVC<0.7 또는 3개월이상기관지확장제 (tiotropium 또는 / 그리고 salmeterol 이나 formoterol) 치료후 FEV 1 /FVC<0.7 (3) 단순흉부 X-선상결핵성폐실질파괴 (tuberculous destroyed lung) 없고또한기관지확장증없음. 2) 제외기준 (1) 삶의질에크게영향을줄것으로생각하는질환이동반된경우제외하였다. - 심부전 - 악성종양 ( 단, 5년간재발이없었으면입적가능 ) - 6개월이내의심근경색 - 중증간질환 - 중증정신질환환자 - 입원환자 ( 단, COPD 악화로입원한경우입적함 ) (2) 설문지를작성하기힘든환자및자발적동의를하지않은경우제외하였다. 2. 연구방법전향적단면연구로서환자가외래에방문하였을때동의서를취득한후 SGRQ 한국어판, CAT 한국어판, 호흡곤란-12 한국어판에대해서한명의연구간호사가일관되게정보를얻었다. 그리고, 추가로폐활량측정법을시행하였다. 1) 설문 (1) 한국어판 SGRQ: SGRQ 는 50개항목으로구성되어있고증상영역, 활동영역, 영향영역의세가지영역으로나누어져있어각영역별점수와총점수를각각계산하였다. SGRQ 는 0에서 100점까지의점수를가지며 0에가까울수록건강관련삶의질이가장좋음을나타내고 100점에가까울수록삶의질은떨어진다 8. 한국어판 SGRQ의타당도와신뢰도검정이완료되었고이를본연구에서사용하였다 9. (2) CAT 한국어판설문 : CAT 설문은 8개의항목으로구성되어있으며각항목은 0점에서 5점까지점수로평가하여총점 0 40까지점수를갖게되며 0은삶의질이가장좋음을나타내고점수가높을수록삶의질이떨어짐을나타낸다 5. CAT 한국어판은전문번역기관인 MAPI Institute (Lyon, France) 에서시행하여공개한것을사용하였다. (3) 호흡곤란-12 한국어판설문 : 호흡곤란 -12는 12개의항목으로구성되며증상에대해전혀아니다 / 약하다 / 중간정도 / 심하다로구분하였고각각 0점에서 3점으로표시되 172
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 69. No. 3, Sep. 2010 는설문지를작성하게된다 7. 호흡곤란-12 설문의원저자로부터허락을얻은후영문원본을국문으로번역을시행하였고이국문번역본을사용하여 3명의 COPD 환자에게잘이해하는지확인하여이해하기쉽게다듬었다. 이어영어로역번역 (back translation) 을시행한다음영어원본과비교하여원저자와함께뜻이일치하는지평가를완료한후사용하였다. 2) 폐활량측정법폐활량측정기 (Vmax22 또는 2130; Sensor Medics, Yorba Linda, CA, USA) 를사용하여 1초간노력성호기량 (forced expiratory volume in 1 second, FEV 1 ) 과노력성폐활량 (forced vital capacity, FVC) 을측정하였다. 폐활량측정법은미국흉부학회와유럽호흡기학회에서권장하는방법으로시행하였다. 폐활량측정법정상예측식은 Choi 등 10 이보고한한국인의정상예측식을이용하였다. 3) 타당도와신뢰도및통계분석타당도를평가하기위해서상관분석을시행하였고피어슨상관분석 (Pearson s correlation) 을이용하였다. CAT 한국어판점수와호흡곤란-12 한국어판점수를각각 SGRQ 점수와상관분석을시행하였다. 신뢰도를평가하기위해 CAT 한국어판과호흡곤란-12 한국어판에대해서 Cronbach s alpha를구하였다. SAS for Window version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을이용하여통계분석을시행하였고각자료는평균 Table 1. Characteristics of patients Characteristics Mean±SD ± 표준편차로표기하였다. p<0.05인경우통계학적유의성이있는것으로간주하였다. 4) 기관윤리위원회심의및환자동의본연구는사전에서울아산병원임상연구심의위원회 (Institutional Review Board, IRB) 의심의를통과하였으며모든환자에게동의를서면으로받았다. 1. 연구대상의특성 결 대상환자는총 127명이었고평균나이 69세로서고령자가다수였으며대부분남자였다 (Table 1). 폐기능검사결과 FEV 1 (%predicted) 은평균 54.4% 로서중등증및중증 COPD 에해당하는경우가많았다 (Table 1). 2. CAT 한국어판또는호흡곤란 -12 과 SGRQ 한국어판과상관성 피어슨상관분석결과 CAT 한국어판은 SGRQ 한국어판과유의한상관성을보였다 (Figure 1). 마찬가지로호흡곤란-12 한국어판설문결과도 SGRQ 한국어판과유의한상관성을보였다 (Figure 2). 3. CAT 한국어판또는호흡곤란 -12 의분포및내적일치도 CAT 한국어판설문은 10점으로대답한사람이가장많았으며 (n=12, 9.4%), 75% 의환자가 total score 20점미만이었다 (Figure 3). 호흡곤란-12 한국어판설문점수는 0점 과 Age, yr 68.6±7.5 Male, n (%) 124 (97.6) Smoking history, pack yr 41.2±20.0 FEV 1, L 1.8±1.7 FEV 1, % predicted 54.4±15.8 FVC, L 3.4±0.8 FVC, % predicted 82.6±18.9 FEV 1/FVC 0.47±0.11 SGRQ (Total) 37.4±20.5 Symptom 43.8±21.4 Activity 55.5±25.9 Impact 24.7±20.5 CAT 14.1±8.2 Dyspnea-12 6.4±8.8 SD: standard deviation; FEV 1: forced expiratory volume in 1 second; FVC: forced vital capacity; SGRQ: St. George s Respiratory Questionnaire; CAT: COPD assessment test. Figure 1. Correlation between COPD assessment test (CAT) score and St. George s Respiratory Questionnaire (SGRQ) score (r=0.71, p<0.0001; 127 patients). 173
SH Lee et al: Validation of the Korean version of CAT and Dyspnea-12 questionnaire Figure 2. Correlation between Dyspnea-12 and St. George s Respiratory Questionnaire (SGRQ) (r=0.73, p< 0.0001; 127 patients). Figure 4. Cumulative frequency distribution of Dyspnea- 12 score in 127 patients. Table 2. Correlation between the questionnaires and pulmonary function in 127 patients CAT Dyspnea-12 SGRQ total score FEV 1, -0.15* (0.08) -0.16 (0.07) -0.30 (0.001) % predicted FVC, -0.18 (0.03) -0.29 (0.001) -0.28 (0.002) % predicted Figure 3. Cumulative frequency distribution of COPD assessment test (CAT) score in 127 patients. 으로답한사람이가장많았으며 (n=31, 24.4%), 점수가낮은쪽으로편중되게나타났다. 호흡곤란-12의점수가 0 3점인환자가 76명으로서전체환자의 59.8% 에해당하였다 (Figure 4). 신뢰도를평가하기위해구한 CAT 한국어판의내적일치도는 Cronbach s alpha 가 0.77 이었다. 비슷하게, 호흡곤란-12도내적일치도는 Cronbach s alpha가 0.78이었다. 4. CAT 한국어판또는호흡곤란 -12 과폐기능검사와상관성 CAT 한국어판과호흡곤란-12는폐기능검사측정치중 FVC 와상관성을보였다. CAT 점수는 FVC 와유의한상관성을보이기는하였으나상관계수가 -0.18로상관성이 FEV 1: forced expiratory volume in 1 second; FVC: forced vital capacity; CAT: COPD assessment test; SGRQ: St. George s Respiratory Questionnaire. *Correlation coefficients with p-values in parentheses. 약했다. 호흡곤란-12 점수도유사하게 FVC와통계적으로유의한상관성을보이기는했으나상관계수가 -0.29로상관성이약했다 (Table 2). 고 본연구결과 COPD 의삶의질을평가하는한국어판 CAT 이 SGRQ 와상관성이있음을확인하였고내적일치도가좋음을확인하였다. 또한, 호흡곤란-12도 SGRQ와상관성이있음확인하였고내적일치도가좋음을확인하였다. 이로써한국어판 CAT과호흡곤란-12의좋은수렴타당도와내적신뢰도를확인할수있었다. 최근들어환자의삶의질및환자중심의진료에대한관심이높아지면서삶의질평가도구들이개발되고있다. 이미한국어판 SGRQ는그타당도와신뢰도가입증되어 찰 174
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 69. No. 3, Sep. 2010 있으나문항이길어매번진료시마다작성하기번거로워임상에서잘이용되지않았다. 본연구에서사용된 CAT 한국어판과호흡곤란-12 한국어판은간략한문항으로구성되어환자스스로작성할수있고소요시간이 1 2분으로우리나라임상진료현장을반영할때간소한설문이가지는유용성은더높을것이다. 또한환자가반복적으로설문이용이하므로환자의경과관찰시유용할것으로기대하며추적진료외에도추적임상연구에도사용이가능할것으로생각한다. 본연구는처음으로한국어판 CAT 와호흡곤란-12의타당도와신뢰도를평가한연구로서폐활량측정법에서얻는 FEV 1 값처럼 CAT 점수를통하여 COPD 환자의중증도평가, 치료반응성, 예후예측등에앞으로기여할수있을것으로기대한다. 또한본연구에서는한국어판 CAT이나 Dyspnea-12 의타당도를 SGRQ와폐활량측정법으로평가하였다. 본연구결과 CAT 한국어판과호흡곤란-12 한국어판은 SGRQ 한국어판과유의한상관성을보였으며또한폐활량과도약하기는하지만유의한상관성을보였다. COPD 환자에서의폐활량측정치와삶의질의약한상관성은다른연구자의보고와도일치하였다 11,12. 타당도평가방법은크게내용타당도 (content validity), 기준타당도 (criterion-related validity), 구성타당도 (construct validity) 로나눌수있다. 구성타당도에는수렴타당도 (convergent validity) 와판별타당도 (discrimination validity) 가있다. 신뢰도의평가방법에는재조사법 (test-retest method), 복수양식법 (multiple forms techniques), 반분법 (split-half method), Cronbach s alpha 법이있다. 본연구에서는한국어판 CAT와 Dyspnea-12 의 SGRQ와의상관성분석과 Cronbach s alpha법을이용하여수렴타당도와내적일관성만을검증하였지만, 본연구의모체라할영어판 CAT와 Dyspnea- 12에대한타당도와신뢰도연구에서는이미여러평가측면에서연구가수행되었다. 향후연구에서는 COPD 환자의치료반응이나예후에대한예측타당도 (predictive validity) 평가가중요할것이다. 본연구결과, CAT 한국어판점수는비교적균일하게분포하였는데이는영어원본 CAT 의분포와유사한결과이다 5. 반면, 호흡곤란-12 한국어판은점수가낮은쪽으로편중되어나타났는데, 이것은호흡곤란을표현하는데있어다양한단어를사용하는원저와달리한국어로표현하였을때증상을다르게표현하는데한계가있었을가능성이있다. 예를들어, 숨쉬는것이많이불편하지않다고 생각한환자가 12문항의호흡곤란정도를묻는질문이미세한차이가있음에도불구하고이를깊이생각하지않고전혀불편하지않다라고모두표현했을가능성이높다. 한국어판설문을개발하면서역번역을시행하고원저자와협의하여원저의의도까지확인하였음에도불구하고표현의다양성에대해서는추후보완이필요하리라생각된다. 또한본설문들은환자스스로가직접작성한것이므로환자의이해도및능력에따라차이가났을수있다. 뿐만아니라본연구에서는대부분증상이잘조절되고있는만성폐쇄성폐질환환자들이입적되었기때문에최근급성악화가있었던환자들을대상으로설문할경우현재와는다른결과를얻게될것이다. 이는 CAT 원저에서는 32점을넘는사람이 10% 를차지하였으나본연구에서는 2.4% 에불과했다는점과상통한다. 또한본한국어판호흡기설문들은환자의경과관찰을통해지속적으로설문지를작성할수있으므로환자의증상악화시그정도를정량화하고급성악화가호전된후에치료결과를평가하는데좋은지표가될것으로기대할수있을것이다. 이는본연구를통해호흡기설문이호흡곤란정도를정량화하는것뿐만아니라일상활동에미치는영향이나정서에미치는정도까지반영한다는것을확인하였기때문이다. 본연구결과, CAT 한국어판과호흡곤란-12 한국어판의타당도및신뢰도를확인하였고한국인 COPD 환자를평가하는도구로활용할수있을것으로판단된다. 감사의글 This study was supported by a grant of the R&D Projects in Health and Medical Technology, Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea (A040153). 참고문헌 1. Kim DS, Kim YS, Jung KS, Chang JH, Lim CM, Lee JH, et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in Korea: a population-based spirometry survey. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:842-7. 2. Korea National Statistical Office. Korean Statistical Information Service [Internet]. Daejeon: Korea National Statistical Office; c1996- [cited 2008 Mar 20]. Available from: http://www.kostat.go.kr. 3. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de 175
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