대한내과학회지 : 제 78 권제 3 호 2010 특집 (Special Review) - 췌장의낭종성질환 췌장낭종성질환의개요 서울대학교의과대학내과학교실 김용태 Overview of cystic lesion of the pancreas Yong-Tae Kim, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea Cystic lesions of the pancreas have been detected more frequently than before because of the development of imaging technologies. Pancreas cysts can be divided into neoplastic or non-neoplastic and neoplastic cyst can be categorized as potentially malignant or non-malignant. Cystic lesion that contains mucinous material has malignant potential. Some factors that can predict the presence of malignant tissue has been identified. Serous neoplasm, congenital cysts and pseudocyst do not have malignant potential. Solid pseudopapillary tumor or endocrine tumor can undergo cystic degeneration and also have malignant potential of low level. (Korean J Med 78:273-278, 2010) Key Words: Pancreatic cyst; Cystic neoplasm of the pancreas; Pseudocyst 서론최근초음파나전산화단층촬영검사를많이하게되면서췌장낭종이우연히발견되는경우가많아졌다 1). 췌장낭종중낭성종양이차지하는비율이약 60% 이고, 나머지는가성낭 (pseudocyst) 등이차지하고있다. 췌장낭종에대한분류는표 1에제시하였다. 이중임상적으로가장문제가되는낭성종양을살펴보면이들중에서대표적인것으로장액낭선종 (serous cystadenoma), 점액낭성종양 (mucinous cystic tumor), 고형성가유두상종양 (solid pseudopapillary tumor), 췌관내유두상점액종양 (intraductal papillary mucinous tumor), 선방세포낭선종암종 (acinar cell cystadenocarcinoma), 낭종성췌내분비종양 (cystic endocrine tumor), 림프관종 (lymphangioma) 등으로분류할수있다. 서양을비롯한한국에서의낭성종양의빈도를보면표 2와같다 2,3). 서양인에서의낭성종양자료와비교할때한국낭성종양빈도의특이한점은췌관내유두상점액종양의비율이상대적으로높다는것이다. Table 1. Classification of pancreatic cysts Neoplastic cysts Intraductal papillary mucinous neoplasm Mucinous cystic neoplasm Serous cystadenoma Solid-pseudopapillary neoplasm von Hippel-Lindau syndrome Acinar cell cystadenocarcinoma Cystic change of ductal adenocarcinoma Cystic change of endocrine neoplasm Retention cyst Inflammation-related cysts Pseudocyst Miscellaneous cysts Lymphoepithelial cyst Cystic hamartoma - 273 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 78, No. 3, 2010 - Table 2. Relative frequency of pancreatic cystic neoplasm Cystic tumor MGH Mayo Clinic SNUH Mucinous cystic tumor 49.0 43.6 27.1 Serous cystadenoma 31.5 32.6 10.0 Intraductal papillary mucinous neoplasm 11.5 10.6 47.1 Solid pseudopapillary tumor 3.0 4.2 12.8 Cystic endocrine tumor 2.5 1.4 Lymphangioma 0.8 Single cyst 1.5 Others 5.0 1.4 (%); MGH, Massachusetts General Hospital; SNUH, Seoul National University Hospital. 점액낭성종양 1. 병리육안적으로는단방성이많으나일부다방성을이루기도하고매끄러운표면을가지고있다 ( 그림 1). 낭액은점액성을띠나경우에따라서는물같기도하고, 출혈이나괴사성물질이고여있을수있다. 낭종의벽에서일부석회화가관찰되기도한다. 크기는 2~26 cm로다양한데수술한경우는평균 5 cm 이상이며, 장액낭종보다큰경향이있다. 악성변화가있는경우가그렇지않은경우보다크기가크다. 다방성점액낭종의경우에각방의크기가대개는 2 cm 이상이다. 췌관과는교통이없다. 상피세포는점소를포함하는원주세포로이루어져있으며 유두상돌출이관찰되기도한다. 췌관내유두상점액종양과병리학적으로거의비슷하나점액낭성종양에서는난소간질에서보이는것과같은간엽간질 (mesenchymal ovarian-like stroma) 이풍부하게관찰되는것이췌관내유두상점액종양과다른특징이다. 점액낭성종양을여러절편을만들어관찰해보면종양전체중아주일부에서만악성변화를보이고있는경우가흔하다. 점액낭성종양을병리학적으로점액낭선종 (mucinous cystadenoma), 경계성점액종양 (borderline mucinous cystic neoplasm), 상피내암 (carcinoma in situ), 침습암종 (invasive mucinous systadenocarcinoma) 네가지로세분된다 4). 이들의상대적발생비율은각각 44%, 8%, 15%, 33% 로보고되었다. 그러나이는수술을하였던경우를주로대상으로한통계이기때문에실제전체인구중에서암종은이보다훨씬적다. 침습암종이 8% 밖에되지않는다는보고도있다. 이들의분류는이형성의정도에따라다르게불리기도하는데, 선종은저등도이형성 (low-grade dysplasia), 경계성은중등도이형성, 상피내암은고등도이형성으로불리기도한다 5). 점액낭선종, 경계성점액종양전예에서는수술후대개재발이없으나, 점액낭선암은수술후재발하는경우도흔하다. 2. 임상상 Figure 1. Gross appearance of mucinous cystic tumor of the pancreas. The size of single cyst was 4 cm in diameter. After resection, cystic fluid was removed and glistening surface of the cyst wall is shown. 점액낭성종양은대부분여자에서호발하며 ( 남녀비 ; 서양 1:4, 한국 1:7) 주로폐경기에잘발생하기때문에다른낭성종양보다비교적젊은나이에호발한다 ( 평균나이 ; 서양 53 세, 한국 45세 ). 점액낭성종양의발생위치는약 77% 가췌장의체부와미부에서호발한다. 대부분증상이없이초음파검사나전산화단층촬영에서우연히발견된다. 그러나비특이적인복통, 복부거북감, 체중감소, 종괴, 구역, 구토와같 - 274 -
- Yong-Tae Kim. Overview of cystic lesion of the pancreas - 은증상을일으키기도하며, 장액낭성종양보다는증상발현율이더높다. 당뇨병은 17~40% 에서동반되며총담관을눌러이로인한황달과출혈이일부보고되고있다. 장액낭성종양장액낭성종양은대개크기가작은낭종이여러개모여서이루어져있다. 이러한의미에서이전에소낭성선종 (microcystic adenoma) 이라고불리기도하였는데장액낭선종도단일낭종이며대낭 (macrocyst) 이있다는것이알려지면서이제이용어는잘사용되지않는다. 1. 병리장액낭성종양은작은방이여러개모여서이루어진낭종으로, 마치벌집과같은모양을보인다 ( 그림 2). 가운데별모양의간질조직이있으며, 췌관과의교통은없다. 약 2/3가췌장체, 미부에서발견된다. 드물게낭의수도적고, 낭하나하나의크기도커서 (oligocystic, macrocystic) 육안적으로는점액성낭선종양관비슷한모양의장액낭성종양도발생하는데이는주로췌장두부에잘생긴다. 거의대부분양성인낭선종인데극히일부에서는악성변화를보여서지금까지전세계적으로몇예의장액낭성선암 (serous cystadenocarcinoma) 이보고되었다. 낭을구성하는상피세포는입방세포이며세포질내에 PAS 염색에강한양성을보이는글리코겐을많이함유하고있다. 낭종액은투명하고점액이없으며글리코겐 을많이함유한액체이다. 2. 임상상여자에서호발하며 ( 여성발생비율 ; 서양 : 65~84%, 한국 : 80%) 발생되는평균나이는많은편이어서서양에서 62세, 한국에서 53세이다. 대개증상이없이우연히발견되나일부에서황달등을호소한다. 췌관내유두상점액종양 1980년대이전에는보고되지않고있다가최근에갑자기많은예가보고되고있다. 췌장낭성종양중가장빈번하게발생한다. 1. 병리췌관내유두상점액종양은종양이주췌관내에만발생하는주췌관형과췌관의이차분지이하에서발생하는분지형으로크게나뉘는데 ( 그림 3), 혼합형도있다. 췌관내유두상점액종양과점액낭성종양을세포병리학적으로만완전히구별하기는어려운경우도있는데, 췌관내유두상점액종양에서는점액낭성종양에서자주관찰되는간엽간질이별로없다는점과낭종이주췌관과교통하고있다는점이특징적이다. 한곳에서만발견되기도하나췌장여러곳에서동시 Figure 2. Gross appearance of serous cystic tumor of the pancreas. The lesion was composed of numerous small cysts. It looks like a honeycomb. Figure 3. Surgical specimen of branch duct-type intraductal papillary mucinous neoplasm. Multiple cysts are conglomerated and they are communicating with main pancreatic duct. This lesion looks like a bunch of grapes. - 275 -
- 대한내과학회지 : 제 78 권제 3 호통권제 595 호 2010 - 에혹은시간차를두고발생되는경우도흔하고췌장전체에서발생하기도한다. 종양의발생이다발성인점이점액성낭종과구별된다. 점액을분비하는원주세포들이좁쌀모양, 유두모양혹은융모상으로췌관내로돌출되어있다. 상피세포는정상모양부터이형성, 상피내암, 침투성암에이르기까지다양하며, 이러한소견이한환자에서모두나타나기도한다. 점액낭성종양에서와같이선종, 경계성, 상피내암그리고침습선암등과같이 4단계로분류된다. 서양에서는상피내암이차지하는비중은 5~27% 그리고침투성선암은 15~40% 라고보고되고있는데한국에서윤등의보고에의하면선종, 경계성, 상피내암그리고침투성선암이각각 15.4%, 69.2%, 2.6%, 12.8% 로분포한다. 주췌관형은악성화비율이높아서발견당시에암종이이미있는경우가흔하고경과관찰중암종으로잘이행되는데비해분지형은암종으로이행되는비율이상대적으로낮다. 2. 임상상남자에서호발하며 ( 남녀비 ; 1.9:1), 발생하는평균나이는 68세로비교적고령에서발생한다. 유전자변이도췌장암과유사하게 K-ras 변이가자주관찰된다. 췌관내유두상점액 종양이호발하는위치는췌두부인데특히구상돌기 (uncinate process) 이다. 다른낭성종양과달리증상을유발하는경우가많은데종양에서분비되는끈끈한성분의점액이주췌관을막아서췌장에염증이발생할수있기때문이다. 임상적으로는만성췌장염과유사하게나타날수도있고, 일부에서는급성췌장염으로발현되기도한다. 복통, 배통, 체중감소, 지방변, 당뇨병 (37.5%), 황달 (25%) 등이나타나기도한다. 내시경으로관찰하면유두부에서점액이흘러나오는것이관찰되는것이특징적인소견이다 ( 그림 4). 췌관내유두상점액종양은다른장기의종양발생과잘연관되어있어서 30% 에서결장암이나위암등과같이동반되어발생한다고보고되었다. 그러나췌관내유두상점액종양자체가나이가많은환자에서발생하기때문에다른종양이동반되어있는현상이환자나이에의한간접적인영향인지의여부는아직불확실하다 6). 고형가유두상종양 1. 병리육안적으로고형종괴로나타나거나안에유두상의돌기를가지는낭종으로관찰된다. 이종양은원래고형종괴인데종양이자라면서안의종괴가일부괴사되고출혈이동반되면서낭종과같아보이게되고 ( 그림 5), 괴사된종양부분은현미경관찰시유두상의모양을하고있다. 겉은석회화되어서딱딱하게안을감싸는경우가흔하다. 현미경검사 Figure 4. Endoscopic appearance of papilla of Vater in main duct-type intraductal mucinous papillary neoplasm. The pancreatic orifice is dilated due to outflow of mucinous fluid from main pancreatic duct. This appearance is called fish eye sign. Figure 5. Surgical specimen of solid pseudopapillary tumor of the pancreas. This lesion is characterized by solid tumor tissue (white area) with central cystic necrosis (dark brown area). - 276 -
- 김용태. 췌장낭종성질환의개요 - 에서는핵이크고다각형의세포들이섬유혈관줄기에지지되면서마치유두상으로돌출되어있고그사이에공간이있어서낭종을형성하고있다. 병리적으로도가끔내분비종양과혼동되기도한다. 세포가신경특이적 enolase 에염색되는점은이종양이신경분비세포에서기원한다고여겨지는점이나, 췌관이나선방세포의요소를같이가지고있는것으로미루어보아미분화췌세포에서기원하였을가능성도있다. 고형가유두상종양은조직소견만가지고악성여부를판단하기어렵다. 고형가유두상종양중 13% 는주위장기로의침윤소견이있으며, 약 7% 에서는주로간이나복막으로의원격전이도발견된다. 2. 임상상대부분이여자에서발견되며 ( 남녀비 ; 서양 1:20, 한국 1:6) 발견되는연령대는췌장의낭성종양중가장낮아서평균 24세이다. 췌장어디에서나골고루발생된다. 증상은없는경우가많고, 있다고하여도비특이적이어서복부불편감이나경미한복통등을호소하며, 드물게종괴내출혈로인하여발견되기도한다. 수술로대개완치되며, 간등으로전이가있는경우에도전이된부분을같이절제하면완치될수있다. 사되면서낭성종양으로나타날수가있다 ( 그림 6). 낭은하나일수도있으나작고여러개로이루어져있기도한다. 낭액은괴사된조직이아니라대개맑은액체로이루어져있다. 내분비종양이발견되는평균나이는 53세이고, 남녀비는거의같다. 내분비종양의 75% 는췌장의체부나미부에존재한다. 낭성내분비종양에서는호르몬분비를하는기능성종양이차지하는비중이약 20% 로써낭성이아닌것에비해낮은편이다. 림프상피낭종림프상피낭종은 55대중반남자에서잘발생한다. 췌장내발생하지만췌장겉으로자라나가마치췌장외에있는것처럼보일수있다 ( 그림 7). 림프상피낭종은다방성이많으나단방성으로도나타난다. 낭종벽의세포는편평상피세포로이루어져있고, 그아래에림프조직이들어와있다. 따라서낭종액은점액이아닌케라틴으로이루어진물질이고, 마치치즈와같은모양을띠고있다. 가성낭 낭성내분비종양 췌장의내분비종양은대부분고형종괴이지만내부가괴 가성낭은이전에는췌장에서발견되는낭종성질환중가장흔하다고알려졌으나최근영상학적기술의발달로작은크기의낭성종양이많이발견되면서가성낭의상대적인빈 Figure 6. Image of endoscopic sonography in patient with endocrine tumor with cystic degeneration. A cystic area was surrounded by well-demarcated solid tumor. Figure 7. Computed tomographic finding of lymphoepithelial cyst of the pancreas. Exophytic multicystic lesion is found in the neck of the pancreas. - 277 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 78, No. 3, 2010 - 도가많이감소되었다. 급성췌장염으로인해서췌장이나췌장주위지방조직이괴사된후이곳이흡수되는과정에서잘흡수되지않고섬유화조직에둘러싸이면서발생된다. 만성췌장염에서는췌액이췌장주위로흘러나와고이게되면서가성낭이발생하는경우가많다. 드물게췌장암이나기타췌장종양에의해췌관이막혀서가성낭이발생하기도하므로주의가요한다. 가성낭안벽은상피세포가없고기질조직으로이루어져있다. 시간이흐르면흡수되어서없어지기도하지만더이상변화없이지속적으로남아있는경우도많다. 중심단어 : 췌장낭종 ; 췌장낭성종양 ; 가성낭 REFERENCES 1) Kloppel G, Kosmahl M. Cystic lesions and neoplasms of the pancreas: the features are becoming clearer. Pancreatology 1:648-655, 2001 2) Brugge WR, Lauwers GY, Sahani D, Fernandez-del Castillo C, Warshaw AL. Cystic neoplasms of the pancreas. N Engl J Med 351:1218-1226, 2004 3) 노혜린, 김선희, 서경석, 박용현, 김용태, 윤용범, 이건욱. 췌장낭성종양의임상적고찰. 대한소화기학회지 34:815-826, 1999 4) Zamboni G, Kloppel G, Hruban RH, Longnecker DS, Adler G. Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. p. 334-336, Lyon, IARC Press, 2000 5) Hruban RH, Pitman MB, Klimstra DS. Atlas of Tumor Pathology; 4th series, p. 232-256, Washington, DC, American Registry of Pathology, 2007 6) Yoon WJ, Ryu JK, Lee JK, Woo SM, Lee SH, Park JK, Kim YT, Yoon YB. Extrapancreatic malignancies in patients with intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas: prevalence, associated factors, and comparison with patients with other pancreatic cystic neoplasms. Ann Surg Oncol 15:3193-3198, 2008-278 -