350 pissn : 1226-2102, eissn : 2005-8918 Case Report J Korean Orthop Assoc 2016; 51: 350-355 http://dx.doi.org/10.4055/jkoa.2016.51.4.350 www.jkoa.org 전방십자인대재건술후발생한슬와부혈관임박파열과동반된대퇴골 Cross-Pin 파손 왕립 김경택 * 박원석 * 정성윤 정영훈 동아대학교의과대학정형외과학교실, * 동의의료원정형외과 Breakage of the Femoral Cross-Pin with Impending Rupture of the Popliteal Vessels after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Lih Wang, M.D., Ph.D., Kyung Taek Kim, M.D.*, Won Seok Park, M.D.*, Sung Yoon Jung, M.D., and Young Hun Jung, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Dong-A University College of Medicine, *Department of Orthopaedic Surgery, Dong-Eui Medical Center, Busan, Korea Breakage of the femoral cross-pin with impending rupture of the popliteal vessels is a rare complication for femoral tunneling in anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction. The authors experienced a case of impending rupture of the popliteal vessels following breakage of the cross-pin 16 days after primary ACL reconstruction. Impending rupture of the popliteal vessels was detected with ultrasonography following breakage of the cross-pins which caused popliteal discomfort and irritation. After removal of the broken cross-pins, previous ACL graft and interference screw with subsequent re-reconstruction of the ACL using a new allograft and interference screw, the patient showed satisfactory results and resolution of symptoms. Therefore we report on this case with a review of literature. Key words: anterior cruciate ligament, cross-pin, popliteal vessels, breakage, impending rupture 전방십자인대재건술시사용되는수술적방법중하나인대퇴골 cross-pin 고정술은관절면가까이이식건을고정하여이식건과터널의미세운동을감소시킬수있다는장점으로최근많이사용되고있다. 1) 그러나흔히보고되지않았던합병증인 cross-pin 파손과이로인한슬와부혈관의임박파열이 1차수술 16일에발생한 24세남자환자의예에서경험하였기에진단및재수술하는과정과함께그발생원인에대해고찰과함께보고하고자한다. Received November 17, 2015 Revised January 11, 2016 Accepted January 11, 2016 Correspondence to: Lih Wang, M.D., Ph.D. Department of Orthopaedic Surgery, Dong-A University College of Medicine, 32 Daesingongwon-ro, Seo-gu, Busan 49201, Korea TEL: +82-51-240-2593 FAX: +82-51-254-6757 E-mail: libi33@dau.ac.kr *This study was supported by research funds from Dong-A University. 증례보고 24세의남자환자로동아대학교병원내원 3주전지역병원에서전방십자인대재건술을시행하였다. 지역병원에서의재건술에는 transtibial technique을이용하여대퇴부터널을만든뒤동종아킬레스건을삽입하였고대퇴골은 cross-pin system인 Rigidfix (Depuy Mitek Inc., Raynham, MA, USA) 를이용하여고정하였으며경골은생체흡수성간섭나사와 4.5 mm 피질골나사를워셔와함께고정하였다. 술후 2주경수동적관절운동을 90 o 까지시행하였으며당시특별한통증이나불편감등의문제는없다고판단하여부분체중부하를시행하였다고하였다. 그러나환자가술후 16일경관절운동도중무릎에서 뚝 하는소리가들리는것을인지하여자기공명영상촬영을비롯한추가적인검사를시행한후대퇴골 cross-pin의파열의심소견과후방의신경혈관의손상이우려되어본원응급실로전원되었다. The Journal of the Korean Orthopaedic Association Volume 51 Number 4 2016 Copyright 2016 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
351 Broken Femoral Cross-Pin after ACL Reconstruction 내원 당시의 신체 검사상 환자는 전방 전위 검사 및 Lachman 함께 cross-pin이 삽입되어 고정된 상태와 방향을 확인하였는데, 검사에서 음성 소견을 보였으며 특별한 압통도 보이지 않았으나 특히 cross-pin이 전외측에서 후내측으로 향하여 있었고 이는 후 슬관절 굴곡 시 무릎 뒤쪽에서의 경도의 이물감 및 불편감을 호 방 대퇴골 피질골을 뚫고 있었으며, 이로 인해 슬와부 구조물의 소하였다. 지역 병원에서 시행된 컴퓨터 단층촬영 영상과 자기 위험성이 있음을 예상할 수 있었다(Fig. 2). 후방 구조물과의 관계 공명영상에서는 재건된 전방십자인대 자체의 특이한 신호 증강 를 확인하기 위해 본원에서 시행한 초음파 검사상에는 cross-pin 이나 형태의 변화는 보이지 않았으나(Fig. 1), 대퇴 터널의 위치와 으로 인해 슬와 동맥의 파열이 우려될 정도로 매우 인접하고 있 A B Figure 1. Magnetic resonance imaging showed that the reconstructed anterior cruciate ligament was intact but the femoral cross-pin had penetrated into the popliteal area. (A) T1 sagittal image. (B) T2 coronal image. Figure 2. Serial computed tomographic axial images of the distal femur showed that the femoral tunnel was involved with a blown out posterior cortical rim and that the femoral cross-pin protruded into the popliteal area in a posteromedial direction.
352 Lih Wang, et al. 음이 확인되었다(Fig. 3). 종 아킬레스 이식건을 모두 제거하고 cross-pin을 확인한 후 관절 본원 내원 3일 뒤 수술적 치료를 시행하였으며, 먼저 척추 마취 경을 이용하여 대퇴 터널로부터 꺼냈으며(Fig. 4), 기존의 대퇴 터 하 복와위 자세에서 후방 접근법을 통해 관절의 후방으로 돌출되 널을 통해 새로운 동종 아킬레스 이식건과 간섭나사를 이용하여 어 있는 두 개의 cross-pin을 확인한 뒤 이를 제거하였다. 특히 근 전방십자인대 재수술을 시행하고 수술을 종료하였다. 위부의 cross-pin은 제거되었으나 원위부의 cross-pin은 파손되 술 후 부목을 신전 위치로 고정한 채로 술 후 1주일까지 목발을 어 있는 상태였으며, 이에 원위부 cross-pin의 부러진 후방 부분만 이용하여 비 체중 부하 보행을 시행하였고, 술 후 1주일부터 전방 제거가 가능하였다. 이후 환자의 수술 자세를 변화시키고 관절경 십자인대 운동 제한 보조기를 착용하였다. 술 후 2주일부터 점진 검사를 시행하였다. 관절경 탐색과정에서 대퇴 터널의 위치와 상 적 굴곡 허용 및 부분 체중 부하를 허용하였으며 술 후 6주부터 태는 특별한 문제가 없었으며 재건된 전방십자인대는 부러진 채 완전 굴곡 및 전 체중 부하를 허용하였다. 그 후 재활 프로그램에 고정되어 있는 cross-pin으로 비교적 견고하게 유지되어 있었고 따라 재활치료를 진행하였고 최종 추시 10개월째 양호한 결과를 술 중 시행한 전방 전위 검사 등에서도 특이 소견은 나타나지 않 보였다. 았다. 그러나 고정된 cross-pin의 안정성을 확신할 수 없어 추가 고 찰 적인 고정을 시행하기로 하여 기존의 대퇴 터널을 이용한 추가적 간섭나사의 고정만을 시도해보았으나 이는 남아 있는 cross-pin 으로 인해 간섭나사의 진행이 불가한 상태였다. 결국 이전의 동 전방십자인대 재건술에서 이식건을 대퇴 터널에 고정시키는 방 법으로 cross-pin system이 소개된 이후 Rigidfix 를 비롯한 여러 기구들이 개발되었고, 고정 강도 등에서 만족스러운 결과를 가져 왔다는 여러 임상 보고가 있었으나,2) cross-pin의 측방 전위에 따 른 장경대 마찰 증후군 등 합병증의 보고도 있었다.3-5) 특히, 발 생될 수 있는 합병증 중 cross-pin의 파손은 수술의 가장 큰 실 패 요인이 될 수 있는데, 현재까지 문헌을 통해 보고된 바에 따르 면 cross-pin이 부러지는 경우는 비교적 드문 것으로 알려져 있으 며,6,7) 슬와부로 전위된 cross-pin에 따른 혈관의 손상 또는 임박 파열에 대해서는 보고된 바 없었다. 본 증례의 cross-pin 파손은 기술적인 실수에 의한 cross-pin의 부적절한 삽입의 가능성이 높다. 이와 같이 부적절한 cross-pin의 삽입에 의한 합병증으로는 cross-pin의 파손 및 파손으로 인한 불 안정성 유발, 신경혈관 구조 손상, 장경대 증후군, 관절내 유리체 외에도 대퇴터널 및 cross-pin, 그리고 graft harness 간의 불일치 등이 보고되었다.3) 술 전 컴퓨터 단층촬영상에서 대퇴 터널의 삽 Figure 3. Ultrasonographic image showed that the cross-pin was nearly in contact with the popliteal artery but not penetrated (white arrows: popliteal artery, white arrow heads: cross pin). A 입구와 cross-pin의 결합 부위근처에서 대퇴 후방의 피질골의 일 부 파손이 의심되었으나(Fig. 1) 이는 영상에 의한 착오였으며, 관 절경 상에서 대퇴 터널에는 문제가 없었다. Cross-pin의 경우 고 B Figure 4. (A) Intraoperative arthroscopic image showing a remnant broken piece of the cross-pin after removal of the initial anterior cruciate ligament graft. (B) Clinical photograph showing the 2 removed crosspins. One cross-pin was broken and the broken piece was retrieved from the joint cavity through arthroscopy.
353 Broken Femoral Cross-Pin after ACL Reconstruction 정방법의술기상결합시킨 assembly가이식건을통과하면서대퇴골의양과후방의피질골과비교적평행하게 cross-pin을지지할수있도록후방에충분한 bone이남아있도록고정해야하는데, 만일후방으로향할경우대퇴피질골을뚫을가능성이높고결국 cross-pin의파손의위험성이증가하게되며이로인해슬와부구조물에손상을일으킬수있다. 8) 본증례에서도 cross-pin의방향은전외측에서후내측으로삽입되었고 cross-pin의끝은후방피질골을통과하였으며, cross-pin이수술당시후방피질골을통과하였는지혹은파손과함께후방으로더욱전위를일으켰는지는확실하지않다. 그러나본환자의경우술후관절운동도중 뚝 하는소리가들린뒤로부터이물감과불편함, 부종이발생하였으며완전파손되지않는 cross-pin 또한휘어짐이보이는것으로보아 (Fig. 4) 파손된원위부 cross-pin은수술삽입당시발생한것보다는술후재활과정중점진적인과부하로인해서발생한것으로생각된다. 임상적으로수술직후에는이상이없었으나관절운동중발생한파손과함께위와같은증세가발생했음을알수있었으며후방피질골을통과하고파손된채로전위된 cross-pin으로인해슬와동맥의파열위험성까지높아진상황이었다. 저자들은 crosspin의삽입시 assembly의위치선정이나방향이불확실할경우는재삽입및재설정되어야한다고판단하였으며, 저자들은위와같은합병증의발생을막기위해일반적삽입위치로정해지는대퇴골외측과의중심보다다소후방에서삽입을하거나 assembly 를외회전시킨다면후방피질골의파손되는경우는줄어들수있을것이라제안한다. 본증례는이러한기술적인실수에의해대퇴부의 cross-pin이정상적인위치를갖지못했고결국정상적인골성지지를받을수없어재활과정의부하를견디지못한것으로생각된다. 본증례에서저자들은수술과정에서전방십자인대의안정성이확보된다고판단될경우 2차재건술을시행하지않으려했으나남은 cross-pin만으로슬관절의안정성을확신할수없어결국재건술을시행하였다. Cross-pin 파손에대한문헌상의증례보고에서여러가지합병증의증상을야기한경우도많았고우연히자기공명영상등의방법으로확인된경우도있었다. 결국 crosspin이파손되더라도증상을일으키지않은경우도있었으나 1개혹은 2개의 cross pin이파손되어불안정성을야기하는경우, 그리고전위되어장경대증후군또는관절내유리체등의문제를일으키는경우는많이보고되었다. 6-9) 그러나본증례에서처럼슬와부혈관의임박파열에대한보고는없었다. 저자들은 cross-pin을이용한고정술의경우파손및이로인한 2차적인문제를일으키지않는다는확신을할수없으며특히본증례처럼슬와동맥파열과같은신경혈관손상의위험성이매우높았던점등을감안할때가급적정확하며적극적인판단과치료가필요하다고본다. Cross-pin 파손에대한문헌상의증례보고에서가장단기간 에발생한것은술후 6주였고, 대부분수개월이후에확인되었는데 6-9) 본증례에서처럼술후 16일만에특별한체중부하를시행하지않은단순한재활과정에서발생된경우는국내외문헌을통틀어매우드문증례이며이는파손의발생에대한가장빠른보고라고생각된다. 따라서대퇴터널의고정에서 cross-pin을통한술식은터널의정확한위치선정과함께 cross-pin의삽입위치와각도에대한매우엄격한기준을적용할필요가있다. 그렇지못한경우에는본증례와같이술후 16일의재활초기라도파손이가능함을주지해야하고파손이조금이라도의심되는경우에는단순한이학적검사나역동학적방사선검사외에반드시자기공명영상촬영외에도주위구조물과의관계를파악하기위해초음파검사가반드시권고되어야하며, 적극적인치료가동반되어야할것으로생각된다. CONFLICTS OF INTEREST The authors have nothing to disclose. REFERENCES 1. Ahmad CS, Gardner TR, Groh M, Arnouk J, Levine WN. Mechanical properties of soft tissue femoral fixation devices for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2004;32:635-40. 2. Ahn JH, Park JS, Cho YJ, Joung YS. Arthroscopic ACL reconstruction with autologous hamstring tendon using bioabsorbable cross pin fixation on the femoral side. J Korean Orthop Assoc. 2005;40:659-66. 3. Seo SS, Kim CW, Kim JS, Choi SY. ACL reconstruction with autologous hamstring tendon: short term clinical result using new femoral suspensory fixation device cross pin and graft tensioner for maintaining a constant tension. J Korean Orthop Soc Sports Med. 2011;10:27-34. 4. Kokkinakis M, Ashmore A, El-Guindi M. Intraoperative complications using the Bio-Transfix femoral fixation implant in anterior cruciate ligament reconstruction. Arch Orthop Trauma Surg. 2010;130:375-9. 5. Milano G, Mulas PD, Ziranu F, Piras S, Manunta A, Fabbriciani C. Comparison between different femoral fixation devices for ACL reconstruction with doubled hamstring tendon graft: a biomechanical analysis. Arthroscopy. 2006;22:660-8. 6. Han I, Kim YH, Yoo JH, Seong SC, Kim TK. Broken bioabsorbable femoral cross-pin after anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring tendon graft: a case report.
354 Lih Wang, et al. Am J Sports Med. 2005;33:1742-5. 7. Hasan S, Nayyar S, Onyekwelu I, Kalra K, Gyftopoulos S, Jazrawi LM. Complications using bioabsorbable cross-pin femoral fixation: a case report and review of the literature. Case Rep Radiol. 2011;2011:349230. 8. Choi NH, Lee JH, Victoroff BN. Do broken cross-pins compromise stability after anterior cruciate ligament reconstructions with hamstring tendons? Arthroscopy. 2007;23:1334-40. 9. Cossey AJ, Paterson RS. Loose intra-articular body following anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 2005;21:348-50.
355 pissn : 1226-2102, eissn : 2005-8918 Case Report J Korean Orthop Assoc 2016; 51: 350-355 http://dx.doi.org/10.4055/jkoa.2016.51.4.350 www.jkoa.org 전방십자인대재건술후발생한슬와부혈관임박파열과동반된대퇴골 Cross-Pin 파손 왕립 김경택 * 박원석 * 정성윤 정영훈 동아대학교의과대학정형외과학교실, * 동의의료원정형외과 슬와부혈관임박파열과동반된대퇴골 cross-pin 파손은전방십자인대재건술중대퇴골터널형성시발생할수있는매우드문합병증이다. 저자들은 1차재건술후 16일만에 cross-pin의파손과함께슬와부혈관의임박파열이발생한 1예를경험하였다. 슬와부혈관임박파열은 cross-pin의파손과함께초음파를통해진단되었으며이는슬와부의불편함과이물감을유발하였다. Cross-pin 과기존의전방십자인대이식물및간섭나사의제거및새로운이식물과간섭나사를이용한전방십자인대의재건술시행후환자는만족스러운결과와증세의호전을보였다. 이에저자들은위증례를문헌고찰과함께보고하고자한다. 색인단어 : 전방십자인대, cross-pin, 슬와부혈관, 파손, 임박파열 접수일 2015 년 11 월 17 일수정일 2016 년 1 월 11 일게재확정일 2016 년 1 월 11 일책임저자왕립 49201, 부산시서구대신공원로 32, 동아대학교의과대학정형외과학교실 TEL 051-240-2593, FAX 051-254-6757, E-mail libi33@dau.ac.kr * 본논문은동아대학교연구비지원을받아진행되었습니다. 대한정형외과학회지 : 제 51권제 4호 2016 Copyright 2016 by The Korean Orthopaedic Association This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.