Ⅲ. NURSING PEOPLE EXPERIENCING CHRONIC CHF ( 울혈성심부전과간호 ) 정의 : 신체조직에서의대사요구에심장이충분한양의혈액을공급하지못함으로써순환계에불균형을초래하는심근의기능장애심장의보상기전 정상심장은신체의요구에따라휴식때에비해 5배까지박출량을증가할수있다 심부전시에는 rest시에도거의최대한의박출량을내보내고있어 reserve가없는경우가많다 심부전시에심장의보상기전은 3가지로볼수있는데, ⑴ 심실확장 (Ventricular dilatation): 문제 - 길어진섬유가수축력을증가시키는데는한계가있음. 길어진섬유는더많은산소를요구 ⑵ 심실비대 (Ventricular hypertrophy): 문제 - 정상섬유보다더많은 work load 가요구됨. 혈관에서의혈액공급이같으므로비대해진근육에충분한혈액이공급안되어 hypoxia 상태가가능 ⑶ Sympathetic nervous system 자극의증가 (tachycardia): 문제 - 정맥. 동맥의수축을가져와 PVR증가. renal blood flow를감소시켜서 fluid retention 혈액 volume 1. Pathophysiology 1 Preload 증가 : heart의확장기말에심실의용적과압력이증대된상태로지속되면심실수축력과효율성저하 CHF ex) AI, MI(mitral insufficiency) 2 Afterload 증가 : 심장수축기동안에심실벽에서발생되는힘. 혈압과전신말초혈관저항 (PVR) 에의해영향받는다. ex) HT, AS(Aortic Stenosis) Afterload 증가의대표질환 3 심근의 contractility ( 수축력 ) 저하심근 O 2 공급부족 - MI(myocardial infarction) ex) Ca ++ antaginist( 길항제 ) (Verapamil) 투여시수축력저하. 4 HR가너무빠르거나느릴때 : HR 이완기가짧아져심실로의혈액유입이방해받는다. 2. CHF의종류 1. LV vs RV 2. Backward vs forward 3. High output vs Low output 1) LV vs RV
(1) Left Ventricular Failure 처음 LVF가있으면보상기전이작용. 보상이안되면 수축후남는혈액량 ability to receive blood from L.atrium ability to receive blood from pulmonary vein pulmonary congestion, pulm, edema, and resp. symptoms Rt. ventricular failure 1 원인좌심실의기능부전 - 고혈압이있을때흔하다. Ischemic heart disease, Valvular(aortic valve or mitral valve) 질환, 심근질환. 2 증상 lung의이상 : pulm, congestion 등 lung의 vital capacity를 1500ml까지감소시킴. Dyspnea orthopnea : dyspnea의좀더진전. 하지로부터의 blood가 Ht와 lung 유입양증가시. PND (paroxysmal nocturnal dyspnea) 야간성발작성호흡곤란수면중 lung으로 venous return 증가와수면중 lung으로부터 respiratory center로가는자극이줄어서오는 acute pulmonary congestion의증상 Cheyne - Stokes respiration apnea와 rapid deep breathing( 과호흡 ) 이교대로나타나는호흡. 이는 pulm. circulation과 CNS와의순환시간의지연으로 respiratory center에영향주어일어난다고생각. Pulm. edema capillary로부터 alveola 로의 fluid의이동 Cough. sputum (blood-tinged) 다량의 fluid가기관지내에고여서 lung mucosa 자극하기때문 Cerebral hypoxia C.O brain perfusion Fatigue C.O hypoxic tissue & 노폐물제거 Cardiovascular signs Apical impulse가왼쪽측면으로이동 : LV dilation 의미 S3 or S4 나타날수있다. Renal change : oliguria, 야간뇨 또, ECF의 sodium 농도 plasma의삼투압 hypothalamus는높은삼투압에반응하여 ADH 분비 tubular reabsorption
(2) Right Ventricular Failure : 말초부종과 organ의 venous congestion의특징 LVF로인해 Pulmonary congestion이있으면 Rt. Ventricle의 work load Rt.Ventricular failure 정맥의 engorgement congestion of GI tract & edema. -대개는 LVF가먼저오고 RVF가따라온다 *RVF가단독으로오는경우 ⑴ RV의 Infarction ( 우심실심근경색 ) ⑵ COPD와같은 Pulmonary disease 때 1 증상 liver의 enlargement & abd. pain liver의울혈로나타남. liver의 capsule이늘어나 severe discomfort 유발 anorexia. nausea GI tract의 venous congestion 때문 Pitting edema 우심부전의초기 Sx. 특히 ankle & lower extremity에오후에주로붓는다. 말초혈관의 venous congestion capillary hydrostatic pressure fluid의간질로의이동 pitting edema Jugular vein distention cirrhosis나 hypoproteinemia시의 edema와 CHF의 edema와구별에좋다. 2) Backward vs Forward Failure (1)Backward failure은정맥울혈상태이다.(forward와같이나타나기쉬움 ) :Backward Failure는심장에 Forward Failure가있을때심장으로들어가야하는정맥혈이정체될때생김 Hydrostatic pressure (oncotic pr. 이상되면 ) Fluid shift to interstitium Edema(pulmonary, peripheral) (2)Forward failure is inadequate perfusion :Forward Failure는 Stroke volume이감소되고 CO이감소될때나타난다. 3) 고박출량및저박출량부전 (High vs Low Output Failure) (1) 고박출량부전 : 심장의 CO이정상에서매우많이증가되어도신체의요구가너무많으면충분히감당하지못함 (2) 저박출량부전 : 심장의 output이절대량이부족한상태로심장의박출기능에문제가있을때이다. 3. CHF 의사정 1) 심장환자의기능적분류 2.) Cardiac Failure 때의증상사정
(1) 좌심실부전 : pulm. congestion으로 resp, 조절기전에장애가생긴다. * 증상 : 1 Dyspnea 2Orthopnea 3Paroxysmal Nocturnal Dyspnea (PND) 4Pulmonary edema 5Cough 6Cerebral hypoxia 7Cardiovascular signs 8Renal change (2) 우심실부전- 정맥혈 Return의문제주로 peripheral edema와 venous congestion의문제이다 * 증상 : 1 Liver congestion 2 Anorexia, nausea 3 Dependent edema 4 Cyanosis of nail bed 4. Dx. 1 History 2 Chest X-ray : heart의 size. position 파악 LV failure 진단에유효 3 ECG Heart failure 여부를보는데는별로도움이안됨. 그러나다른심질환이나치료제에의한부작용을찾아낼수있음 arrhythmia due to myocardial ischemia or electrolyte imbalance (ex. by digitalis) 4 Echocardiogram non invasive diagnostic technique 5 Cardiac catheterization 5. 치료및간호 1> 원칙 :1) 심실박출량증진 2) 심근의 Work load 감소 a. preload 감소 b. after load 감소 2. 치료및간호 1) 심실의박출량증가를위한치료 (1) Digitals의투여 1 약리작용 a. 심실수축력강화 (inotropic effect) - 수축력증가기전 : sodium-calcium exchange에의해세포내의 Ca ++
농도증가시킴. b. HR (AV node 전도속도 ) c. CO 증가 2 투여방법 digitalization - 시작시 : 1.25~1.5mg(p.o.) 24시간에 3~4회. 유지용량 0.25~0.5mg 반감기 : 성인 36 hrs 15~30분에 start 노인 48 hrs peak : 1.5~5시간 3 금기 : High cardiac output(anemia, thyrotoxicosis) 부전시나 Constrictive pericarditis or cardiac tamponade에는사용하면안됨 4 toxicity( 부작용 ) RIA( 방사면역측정법 ) 에의한혈중농도 1.4 mg/ml( 상한선 2.0) 유지. 5명중 1명에서나타남 (safety margin이좁다 ) Digitalis 제제의약품이여러가지가있는데각각의작용시간, 신체에서의배설시간, 위장관자극에차이가크다 toxicity 치료 : phenytoin 과 lidocaine signs & Sxs GI tract : N&V, diarrhea, anorexia, 흔히 1st sign 이다. CNS : headache, depression, convulsion, hallucination, memory loss CV : arrhythmia (bradycardia, PVC) Eyes : photophobia, blurring, diplopia, scotomata (blind spots in visual field) Endocrine : gynecomastia Skin : allergic reactions @ 간호 : Digitalis 투여시독성의 sign을사정할것 1>Digoxin투여전에는 Apical pulse를 1분 full로잰다 (pt. 에게도방법알려준다.) 2>pulse의 rate와리듬을측정한다. 3> 심박동수가매우빠르거나, 60/min이하이거나, 불규칙한경우투약중지하고의사에보고 4>digoxin 독성 sign을조심스럽게관찰할것. 심한증상이있으면약품을투여하기전에의사와상의 5> 환자와가족에게맥박수를매일관찰하도록충고한다. 또한지시된 K + 제제 (Supplements) 를잘섭취하도록교육해야한다. K+ supplement( 보충 ) - hypokalemia 시 toxicity 유발하므로 banana, orange juice, 양파 (2) Dopamine 과 Dobutamine 투여 -Cardiac output 이매우적은심부전환자에게는 Inotropic agents( 變力性제제 ) 를 투여하면 Myocardiac contractility 와 Stroke volume 을증강시킴
Dopamine: alpha, beta 수용체에작용하는 Catecholamine이다. 소량 (4 μg/kg/min) 투여시신장, 뇌, 관상동맥혈관의도파민수용체자극하여신장혈류증진, 사구체여과율증가시킴. 중간용량 (4~8 μg/kg/min): 심장, 혈관의 α,β 수용체에작용하여심박동수, 심박출량증가시킴. 8 μg/kg/min이상투여시혈관수축같은 α 교감신경반응일어남. Dobutamine: 합성 Dopamine 으로심근에강한 Beta 자극효과가있다. 심근내 β 수용체에더작용하여심근수축력증가, 말초저항감소시킴. dobutamine 은심근의산소요구증가없이심박출량을증진. (3) O 2 공급 pulm. congestion 으로 dyspnea 나타난경우산소투여를하면혈중산소농도가올 라가호흡곤란 (shortness of breath, SOB) 이완화 2) 심근의 Work load를줄이는방법 (1) preload를줄인다. 1> 이뇨제투여 :CHF가있을때신장에도병리적증상이나타난다. 신장의 Na + 과수분 retention에의해말초부종이나폐울혈, 심실비대등이나타날수있음. 1 action : sodium과 water의배설촉진 순환혈량 preload, 전신울혈과폐울혈 2 사용약물 Thiazide 계통 - chlorothiazide - hydrochlorothiazide (esidrex) furosemide (Lasix) aldactone (K ) 3 Side Effects a. mild to severe electrolyte imbalance b. hypovolemia & hypotension skin turgor. 등 dehydration sign 관찰 2> Restrict fluid & sodium intake 1 fluid 제한심실의 loading 줄이기위해심한경우 1000ml/day pt에게이유설명하여 compliance promote. thirst 완화위해 ice chips, popsicle(ice candy) daily Body wt. check
I/O check. 2 Sodium restriction ( 한국인평균 ) 15~20g salt 섭취 (6~8g Na 함유 : 1g에 400mg Na 함유 ) 미국일반식사에는 6~15gm salt 포함, 서양식이에서는식사중소금를넣어먹는것을금하면 4~7gm의염분섭취가감소된다. 증상에따라 500mg~3g/day 섭취하도록한다. sodium 함유약물 : antacids, laxatives, cough 시럽, baking powder, 치약가능하면천연식품사용. 대용소금을쓸수있으나대부분의대용소금은 K + 이들어있으므로신장상태를평가하고사용해야함 salt 대체양념사용 : 버섯, 포도주, 후추, 식초, lemon,, attractive food. * hyponatremia pt 관찰증상 - weakness, dizziness, headache, diarrhea 3> 직립자세를취한다. : 호흡곤란 (SOB) 을줄여주기위해 ( 특히좌심실부전에서 ) 앉아있게하는것도한가지방법이다 - 우심실로돌아오는혈액량의감소 - 폐모세혈관내의혈액울혈이감소 Thoracic expansion이잘되도록뒤에베개를받치고앉히는것이좋다. 4> phlebotomy로순환혈액량을줄인다. : 심부전이심한경우 250~500cc의혈액을말초정맥에서제거하면우심실로돌아가는혈액이감소되어폐울혈을줄인다. 그러나최근에는다른약품치료들로충분한경우가많다. (2) Reduce afterload 1> 혈관확장제사용 1 세동맥에작용 (afterload 감소 ) - phentolamine, hydralazine, minoxidil 2 정맥에작용 (preload ) Venous dilators: 혈액이정맥에많이정체되게하여심장으로의혈액 return을감소시킴 preload 감소 (Nitroglycerine, Isosorbide, Dinitrate) 3 동, 정맥에작용 : captopril, nitroprusside 4 ACE(Angiotensin converting enzyme) 억제제 : captopril renin-angiotensin-aldosterone체계를억압하여강력한혈관수축제인 angiotensin II 생산을막아신장혈류증가시켜이뇨유발. 5 hbnp(human B-type natriuretic peptides) 심박출량감소시분비되어혈관확장, 소듐배출촉진하는물질인 BNP를합성한약물 2> 신체적감정적스트레스의감소 - 휴식은심장의 load 를줄이는좋은방법이다.
-휴식시 diuresis가일어남 Heart rate의감소 Dyspnea의감소 -흔히 mild sedatives나 barbiturate를사용 6. CHF의 Prognosis 예후는 1. cardiac hypertrophy 정도 2. cardiac reserve의정도에따라다르다 3. 다른심장질환여부 Acute Pulmonary Edema 1) Def. alveoli 내의 fluid의축적 -응급상황으로대개 LV failure에의해일어나며즉각치료가필요 2) 원인 1 CHF 2 Valvular insufficiency 3 HT 4 pulm. embolism, 익사, IV fluid overload 등 3) Pathophysiology pulm. congestion의최종단계 pulm. alveoli에 blood 축적 4) Sx. Typical attack : 밤에똑바로누워잔후 2시간정도후에발생. 1 restlessness 2 anxiety 3 severe dyspnea, tachypnea, cyanosis, cough 4 rale, wheezing sound 5 frothy, blood-tinged sputum( 많은양의혈액섞인가래의배출 ) 6 의식의변화 (confusion, stupor, coma) 7 rapid & weak pulse 5) Intervention Goal - hypoxemia 완화 - alveoli의 fluid 감소 1 position : high Fowler's p. Digitalization : loading dose 매 4~6hrs마다 digoxin투여
5 Left ventricle의 loading을감소시키는방법 morphine사용 diuretics 사용 ---- 효과없으면 Rotating Tourniquet 사용 vasodilators 사용 a. morphine 사용- preload와 after load 감소말초저항 venous return (vasodilater로 peripheral blood pooling) b. 이뇨제사용- blood volume C.O pul. congestion (Lasix 등 ). c. 혈관확장제- Left ventricle의 load를줄임. Peripheral vessels에혈액이고이게됨. Acute pulmonary edema에효과적임 Arterial pressure를낮출수있으므로 BP를잘 monitor해야함. d. Rotating tourniquet 15분마다위치를바꿔준다 ( 한번에한 limb을 45분이상묶어놓지않도록주의 ) @Rotating tourniquet tourniquet 것을막을수있다. * Automatic electric rotating tourniquet : 11 1 / 4 분마다공기가다른 cuff로움직여간다..