Dementia and Neurocognitive Disorders 2007; 6: 54-66 한국판노인형기호잇기검사의개발과타당화연구 이한승 진주희 이병화 강연욱 *, 나덕렬 성균관대학교의과대학삼성서울병원신경과한림대학교심리학과 * 한림대학교성심병원신경과 Development & Validation of Korean Version of Trail Making Test for Elderly Persons Hanseung Yi, M.D., Juhee Chin, M.A., Byung Hwa Lee, M.A., Yeonwook Kang, Ph.D.*,, Duk L. Na, M.D. Department of Neurology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul; Department of Psychology*, Hallym University, Chuncheon; Department of Neurology, Hallym University Sacred Heart Hospital, Anyang, Korea Address for correspondence Duk L. Na, M.D. Department of Neurology, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Irwon-dong, Gangnam-gu, Seoul 135-710, Korea Tel: +82.2-3410-3591 Fax: +82.2-3410-0052 E-mail: dukna@smc.samsung.co.kr *This study was supported by a grant of the Korea Health 21 R&D Project, Ministry of Health & Welfare, Republic of Korea (A050079). Background: The most commonly used version of Trail making test (TMT), Halstead-Reitan version, may not be applicable to most Korean elderly dementia patients not only because it contains English alphabets but also it may be too difficult. Thus we developed an easier form of TMT for Korean elderly (K-TMT-e) and conducted a validation study. Methods: K-TMT-e was modified from Halstead-Reitan version such that 1) the number of circles was reduced to 15, 2) in part B, instead of English alphabets we used Korean letters representing days of the week, 3) the pattern and length of the total traces were controlled between part A and B. Time needed to complete part A ( A ) and part B ( B ) were recorded. If subjects could not complete each task in 5 min, the examiner terminated the task. K-TMT-e along with Korean mini-mental state examination (K-MMSE), controlled oral word association test (COWAT), and Korean color-word stroop test (K-CWST) were administered to 134 normal subjects and 38 patients with probable Alzheimer s disease (26/38) or subcortical vascular dementia (12/38). For test-retest reliability, 20 subjects received K-TMT-e twice. Results: All indices of K-TMT-e were worse in dementia groups compared to normal subjects (p<0.001). In addition A, B, B-A were significantly higher in CDR 0.5 patient group than normal individuals. The area under the receiver operating characteristic curve for B was the largest among indices, while B-A was the most sensitive index to discriminate between dementia and normal. With respect to diagnosis of dementia, B (cutoff: 72.97 sec) had a sensitivity of 84.4% and a specificity of 80.2%, and B-A (cut-off: 41.69 sec) had a sensitivity of 87.5% and a specificity of 80.2%. All indices (A, B and B-A) except for B/A showed correlations with K-MMSE, K-CWST and COWAT. Test-retest reliability was high (r= 0.997 for A, r=0.998 for B ). Conclusions: K-TMT-e had high test-retest reliability and is easy to administer to the elderly. It may be used as a tool for dementia screening in clinical setting. Key Words: Trail making test, Dementia, Screening 서론기호잇기검사 (trail making test, TMT) 는본래시각개념및시각운동능력을평가하기위하여제작되었다 [1]. 기본적으로 part A, B로나뉘는데, 먼저 part A는숫자잇기로서, 피검자는용지위의번호가매겨진원들을순서대로선을그려연결하며 ( 즉, 1-2-3-4- ), part B는숫자- 알파벳잇기로서, part A와동일한수의번호가매겨지거나알파벳글자가매겨진원들을각각의순서에따라교대로바꿔가며선을그려연결한다 ( 즉, 1-A-2-B- ). 피검자는자신이할수있는가장빠른속 도로이를실시해야하며, 검사중교정되지않는오류가 3회발생하면검사를종료하게된다. TMT의 part A와 B를수행할때에는시지각능력 (visual perceptual ability), 시각적탐색, 운동속도, 복합적시각주사 (complex visual scanning), 민첩성 (agility) 등이종합적으로요구된다. 특히 part B에서는숫자열과문자열을교대로연결해야하므로, part A와비교할때세트전환능력 (set shifting ability) 등의인지기능의변환 (cognitive alteration), 역행적억제 (backward inhibition)[2], 두종류의병렬된사고를유지할수있는능력이추가로요구된다 [1]. 54
한국판노인형기호잇기검사의개발과타당화연구 55 원본이외에여러가지수정본들이개발되었는데, 그중가장흔하게쓰이는것은 Halstead-Reitan 판 (Reitan 판 ) 이다. 이것은 25개의원으로구성되어있으며, 검사자는피검자의오류횟수에상관없이교정하면서 part A와 B 각각의완료에걸린시간만을측정한다 (part A 수행시간은 A, part B 수행시간은 B ). 그러나이러한 scoring method는피검자오류에대한검사자의반응속도, 검사자가지적하는속도, 피검자가검사자의지적에따라오류를교정하는속도등에서차이가날가능성이크기때문에신뢰도가떨어질수있다. 이에이런신뢰도를저해할수있는요소들을없애기위하여 B 에서 A 을뺀지표 (B-A), 혹은 B 을A 으로나눈지표 (B/A) 등도개발되어연구되었다. 이외에도 TMT의변형은여러가지가있다. 우선아동용기호잇기검사가있는데 [3], 이것의실시방법은 Reitan 판의기호잇기검사와같으나, 원의개수를 15개로줄여좀더간단하게되어있다. Maj 등에의해비영어권에사는사람들을위한색깔기호잇기검사도개발되어있다 [4]. 이검사에서는원의개수가 25개이고, part A는숫자잇기로서원의색에관계없이번호순서대로선을연결한다 ( 분홍색 1-노란색 2-분홍색 3- ). Part B는숫자-색깔잇기로서, 노란색원에는 1에서 13까지, 분홍색원에는 1에서 12까지번호가매겨져있고, 피검자는노란색 1- 분홍색 1-노란색 2- 의순서로선을연결한다. D Elia 등이고안한판에서는 [5] part A는 Maj 등이제안한것 [4] 과동일하나 part B는 25개의분홍색원에 1에서 25까지, 24개의노란색원에 2에서 25까지번호가매겨져있고 ( 총 49개 ), 피검자는 part A에서와마찬가지로 분홍색 1-노란색 2-분홍색 3- - 노란색 24-분홍색 25 의순서로선을연결한다. Lu 등은중국어판기호잇기검사를발표하였는데, part A는숫자잇기로서 Reitan 판과동일하고, part B는숫자- 한자잇기로서원의개수는 part A와같으나 Reitan 판에서의알파벳을한자 (,,, ) 로바꾸었으며실시방법은동일하다 (1- -2- -3- - )[6]. 이와같이다양한형태의 TMT는임상에서신경심리학검사로서매우흔하게사용되고있으며, 뇌손상에매우민감한선별도구로알려져있고 [7, 8], 특히전두엽손상환자의진단과평가에널리이용된다 [9]. 그러나기존의 TMT 검사들은다음과같은문제점들이있어한국의노인환자들및치매환자들의인지기능평가에적용하기힘들다. 현재우리나라에서는일반적으로 Reitan 판의알파벳을한글로바꾸어사용하고있는데, Reitan 판은 25개의원으로구성되어그궤적이길어서노인및치매환자가수행하기어렵다. 색깔기호잇기검사의경우도알파벳이들어가있지는않으나 25개이상의원으로구성되어있다. 알파벳을도형으로대체한국내의연구에서는 [10] 삼각형과사각형만교대로잇게되어본래의 TMT와는동일한의미를가지는검사라하기힘들다. 또한 part A와 B의기하학적구조가유사하여각각의수행에있어서유사한정도의난이도를부여한다는가정이기본적으로 전제되어야 B-A, B/A 같은지표를구하는것이의미가있으나최근의연구들은 part B가 A와구조적으로다르며 A보다수행하기어렵다고보고하였다 [11, 12]. 따라서보편적인한국의노인및치매환자들에게실시하기위해서는위에서열거한문제점들을개선한 TMT가필요하다. 저자들은다음과같은점을고려하여노인과치매환자를위한한국판단축형기호잇기검사를제작하였다. 첫째, 원의개수를아동용기호잇기검사와같이 15개로하였다. 둘째, 알파벳을요일 ( 월, 화, 수, 목, 금, 토, 일 ) 로교체하였다. 순서를가진한국어문자열로서 가-나- 다-라- 도생각을할수있으나, 이경우정상인도순서를혼동하는경우가있어, 이보다친숙한문자열로서요일을선택하였다. 셋째, 기존의 TMT에서는 part A와 B에서원을이었을때발생하는선의궤적, 선길이의총합, 다른원에의한시각적간섭에서차이가있어, B-A 혹은 B/A의의미를해석하는데에있어문제점이많았다 [12]. 이점을고려하여본검사에서는 part A와 B에서선의궤적이나선형이되도록하였고, 선길이의총합이거의일치하도록하였다. 또한 2 개의원을연결하는선분의 3 cm 이내에존재하는다른원들의개수를조정하여시각적간섭의정도가 part A와 B에서동일하도록하였다. 저자들은이와같이설계된검사를한국판노인형기호잇기검사 (K-TMT-e) 라고명명하였고그타당도와신뢰도를조사하고자하였다. 1. 연구대상 대상과방법 1) 정상군정상군은 55세이상의노인을대상으로하되, 제외기준은 Cristensen 등의정상인판정기준 [13] 을참조하여다음과같이 5 가지경우로정하였다. 즉, 1) 신경과질환이나정신과질환을과거에앓았거나현재앓고있는사람, 2) 인지기능에영향을미치는전신질환이있는사람, 3) 검사를시행할수없을정도의청력장애나시력장애가있는사람, 4) 과량의음주, 마약등인지기능에영향을미칠수있는약물을복용하는사람, 5) 한글을해득하지못한사람으로하였다. 검사를시행한정상인은총 134명으로서 2002-2003년에걸쳐삼성서울병원신경과병동입원환자의보호자, 서울성동노인복지관노인대학수강생, 충남홍성의료원노인대학에서모집되었다. 정상군에서남녀비는 52:82, 연령평균은 68.04±5.56년, 학력평균은 8.45±4.78년이었다. 2) 환자군환자군은총 38 명으로삼성서울병원신경과기억장애클리닉
56 이한승 진주희 이병화외 2 인 을방문하여임상적으로알츠하이머성치매 (Alzheimer s disease or dementia, AD) 혹은피질하혈관성치매 (Subcortical vascular dementia, SVaD) 로진단받아종합적인신경심리검사 (Seoul Neuropsychological Screening Battery, SNSB) 를수행한환자들로선정하였다. AD는 NINCDS-ADRDA criteria에서 probable AD에해당되는환자로, SVaD는 ADDTC criteria[14] 에서 probable SVaD에해당하는환자로하였다. SNSB와 K-TMTe의검사시점의차이가 3개월이내인환자들만포함되었다. 환자군에서남녀비는 16:22, 연령평균은 70.53±7.26년, 학력평균은 8.95±5.24년, Clinical dementia rating scale (CDR) 평균은 1.09±0.64이었다. 2. K-TMT-e 의제작및실시 1) 검사의구조와제작 ( 부록 1) K-TMT-e는 2명의신경과의사와 1명의임상심리학자에의해제작되었다. Part A, B 모두 A4 용지위에 15개의원을의사무작위 (pseudorandom) 하게나열하였다. 원들을순서대로연결하였을때, 각각의경로가겹치지않게하기위해서는궤적의형태가부스트로피돈식서법이나나선형을취할수밖에없다 (Fig. 1). 본검사에서는기본적으로 part A, B가모두나선형을취하도록하였다. 또한총경로의길이를 142±2 cm로매우유사하게하였고, 두원을잇는선분의양측으로 3 cm 이내에있는원 ( 시각적간섭의역할을함 [11]) 의개수의총합을 14 개로통제하여두 part의형태가달라서나타날수있는구조적인오차를없애려하였다. Part A에서는원안에 1에서 15까지의아라비아숫자를, part B에서는원안에 1에서 8까지의아라비아숫자 8개와 7개의문자 월 / 화 / 수 / 목 / 금 / 토 / 일 을적어놓았다. Part A, B와는별도로각각에해당하는간단한연습형도제작하였다. 연습형의크기는 8.5 13.5 cm이며, 연습 A에는 1에서 8까지의아라비아숫자가써있는원을, 연습 B에는 1에서 4 까지의아라비아숫자및 가 / 나 / 다 / 라 가써있는원을임의로나열하였다. 검사를마치는데에걸리는시간만을측정하였다. 구체적인방법은다음과같다. 피검자에게연습형 A를제시하고, 하는방법을설명한후에 1회연습하게한다. 이후 part A를실시하여완료하는데에걸리는시간을 1/100초단위로잰다. 다시피검자에게연습형 B 를제시하여, 하는방법을설명한후에 1회연습하게한다. 이후 part B를실시하여완료하는데에걸리는시간을 1/100초단위로잰다. 환자에게실시하는모든설명과지시는검사자간의차이를배제하기위해통일된구문을사용하였다 ( 부록 1로첨부한 K-TMT-e 검사지의마지막장을참조 ). 그리고저자들이수행한소규모의선행연구에서나타난검사집행에서의문제점들을배제하기위해검사자에게다음과같은점을주지하며검사를실시하였다. 1) Part A 혹은 B 검사지를피검자에게미리보여주지않는다. 2) 시작시점은 part A 혹은 B 검사지를보여주는순간부터이며, 종료시점은마지막기호로펜이이동을완료한순간이다. 3) 피검자가기호잇기도중실수를저질렀을때, 잘못되었다는것만지적해야하고어디로연결을해야할지는알려주면안된다. 4) Part B를설명할때반드시피검자가 월 / 화 / 수 / 목 / 금 / 토 / 일 을 1회복창하게한다. 5) 피검자는기호잇기를하는동안펜을검사지에서떼면안된다. 기존의연구들에서 part B의수행시간이 300초를초과하게되면더이상의검사진행이의미가없으며피검자와유대관계의형성에좋지않은것으로알려져있다 [1]. 이에본연구에서는 part A, B 모두 300초 (s) 를넘어가면점수를 300.00 s로표시하고검사를중단하였다. 모든검사는가능하면조용하며검사에지장이없을정도의조도를갖춘곳에서실시되었다. 검사자로참여한사람은신경과의사 2명, 심리학전공의석사학위소지자 5명으로서총 7명이었다. 검사의결과로는 part A의수행시간인 A, part B의수행시간인 B 를기본적으로취하였으며, part A에비해 B에서추가로요구되는인지기능의정도를측정하기위해 B-A, B/A의계산지표를추출하였다 [15]. A, B 및 B-A의측정단위는초 (s) 로하였고, B/A는측정단위없이숫자로만표시하였다. 2) 검사의실시 K-TMT-e 의점수는 Reitan 판과동일하게오류와상관없이 A Fig. 1. The diagrams of spiral (A) and Boustrophedon (B) pattern. B 3. 한국판노인형기호잇기검사의타당도및신뢰도평가정상군및환자군모두 K-TMT-e와더불어 K-MMSE, 통제단어연상검사 ( 범주유창성검사및음소유창성검사로구성됨 ; 이하통제단어연상검사는 COWAT로표기 ), 스트룹 (Stroop) 을같이검사하여이검사들과의공존타당도를보고자하였다. Stroop의경우기존의연구에서색깔말하기 (CW) 정반응수가치매환자와정상인을구분하는데에있어가장효율적인지표로밝혀져 [16] 본연구에서도 CW 정반응수로 K-TMT-e 와비교하였다. 환자군에있어서는상기검사들이 SNSB에포함되어있으므로, 개개의검사를따로실시하지않고 K-TMT-
한국판노인형기호잇기검사의개발과타당화연구 57 Table 1. Summary of performances of K-TMT-e and other tests in normal controls and patients Normal (n=134) Minimum Maximum Mean±S.D. Patient (n=38) Minimum Maximum Mean±S.D. A 13.00 150.65 29.26±13.99 18.28 190.22 61.39±42.49 B 21.78 300.00 63.01±53.01 43.99 300.00 206.63±106.01 B/A 0.79 8.98 2.12±1.18 1.17 8.78 3.75±1.90 B-A -5.90 266.59 33.75±45.93 8.09 265.83 145.24±90.73 K-MMSE 23 30 27.97±1.66 8 29 21.55±5.16 Stroop CW 30 112 82.16±20.56 0 84 36.00±22.31 COWAT-category 13 55 31.25±7.97 0 37 16.18±8.28 COWAT-phonemic 0 60 22.01±11.12 0 27 8.84±7.59 A, par A 수행시간 ; B, par B 수행시간 ; Stroop CW, 스트룹색깔말하기 ; COWAT, 통제단어연상검사 ; K-MMSE, Korean mini-mental state examination. Table 2. Pearson correlations among education, CDR score, age and the indices of K-TMT-e Table 3. Comparison of the indices of K-TMT-e between age matched normal and patient group Normal (n=134) Patient (n=38) Normal* (n=131) Patient* (n=32) t value Education Age Education Age CDR score A -0.321 0.122-0.352-0.074 0.051 B * -0.454 0.099-0.409-0.073 0.518 B/A -0.363 0.046-0.077 0.214 0.473 B-A -0.427 0.077-0.327 0.152 0.450 *Spearman s rho; Statistically significant, p<0.01; Statistically significant, p=0.011. e와비슷한시기에 (3개월이내 ) 실시된 SNSB의결과를참조하였다. 또한기존의표준화된신경심리검사로는평가되기어려운전두엽 / 집행기능의장애들을평가하기위하여, 일부환자군에서는보호자에게설문지형식으로기능장애들을질문하도록고안된 Frontal behavioral inventory (FBI)[17] 를한글로직역하여시행하였다. 검사-재검사신뢰도를알아보기위해서는정상인중 20명에대해 K-TMT-e를 4주간격으로 2회실시하였다. A 29.33±14.09 64.09±43.92-7.643 (p<0.001) B 63.45±53.50 217.00±102.10-7.01 (p<0.001) B/A 2.13±1.18 3.87±2.00-6.435 (p<0.001) B-A 34.11±46.33 150.91±89.96-10.501 (p<0.001) K-MMSE 27.95±1.66 21.44±5.11 12.272 (p<0.001) COWAT- 31.39±7.93 16.03±7.76 9.864 (p<0.001) category COWAT- 22.07±11.18 8.41±7.18 6.579 (p<0.001) phonemic Stroop CW 82.14±20.79 33.53±20.54 11.883 (p<0.001) *Values are expressed as mean±s.d.; Mann-Whitney U test for B ; Student t test for the others; Z value from Mann-Whitney U. 분석 (ANOVA) 으로각군간의차이를살펴보았고, 사후검증으로 Scheffe 검증을실시하였다. 그결과 무학이나한글해득 군과정규교육을받은군들의사이에는유의한차이가존재하였으나 (p<0.005), 정규교육을받은군들사이에서는유의한차이가관찰되지않았다. 결 과 2. 환자군에서의 K-TMT-e 수행 1. 정상군에서의 K-TMT-e 수행정상군에서 A 은평균 29.26±13.99 s, B 은평균 63.01± 53.01 s이었다. 또한계산지표들의평균은 B-A가 33.75±45.93 s, B/A가 2.12±1.18이었다. 이와더불어 K-MMSE, COWAT, Stroop의결과들을 Table 1에기술하였다. 연령및학력과 K-TMT-e의모든지표의상관을조사한결과, 연령에대해서는 K-TMT-e의모든지표에대해유의한상관관계가나타나지않았다. 그러나학력은모든지표와유의한음의상관관계가있었고특히 B, B-A에서보다두드러졌다 (Table 2). 학력과 K-TMT-e 수행간의관계를자세히알아보기위해학력을 무학이나한글해득, 정규교육 6년이하, 정규교육 7-12년, 정규교육 13년이상 의 4군으로나누어분산 환자군에서 A 은평균 61.39±42.49 s, B 은평균 206.63± 106.01 s이었다. 또한계산지표들의평균은 B-A가 145.24± 90.73 s, B/A가 3.75±1.90이었다. 이와더불어 K-MMSE, COWAT, Stroop의결과들을 Table 3에기술하였다. 환자군에서는총 38명중 20명이 part B를끝까지수행하지못하였고 part A를완료하지못한경우는없었다. Part B의수행을완료하지못한 20명의환자는 AD가 11명, SVaD가 9명이었다. 환자군에서 part B를완료한군과완료하지못한군을비교한결과, 완료하지못한군의경우완료한군에비해, 연령에서는별다른차이가없으나, 교육년수가낮고, CDR 점수가높고, K-MMSE의점수가낮으며, part A의수행도저하되어있었다. 즉, 완료한군에비해전반적인인지능력이저하되어있다고추론할수있었다.
58 이한승 진주희 이병화외 2 인 Table 4. Comparison of the indices of K-TMT-e between normal and CDR 0.5 patient group (by Mann-Whitney U test) 1.00 Normal* (n=131) CDR 0.5 Patient* (n=10) z value 0.75 A 29.33±14.09 47.23±18.68-3.562 (p<0.001) B 63.45±53.50 145.33±96.82-3.329 (p=0.001) B/A 2.13±1.18 3.14±1.97-1.711 (p=0.087) B-A 34.11±46.33 98.10±92.15-2.646 (p=0.008) *Values are expressed as mean±s.d.; Statistically significant, p<0.01, by Mann-Whitney U test. Table 5. Pearson correlation between K-MMSE, Stroop, COWAT and the indices of K-TMT-e K-MMSE Stroop CW *Spearman s rho; Statistically significant, p<0.05. 환자군에서학력, 연령및 CDR에대해상관분석을한결과, 연령과는유의한상관관계가관찰되지않았으나, CDR과는 A 을제외한모든지표에서양의상관관계가관찰되었다. 학력과는B 에서만통계적으로유의한음의상관관계가관찰되었는데 (p=0.011), 정상군에서모든지표가학력에대해음의상관관계를나타난것과대조를이루었다 (Table 2). CDR과 K-TMTe 지표들간의음의상관관계가존재하여 CDR 점수별로군 (0.5, 1.0, 2.0, 3.0; 총 4개군 ) 을만들어 Kruskal-Wallis test를실시하고차이가나는군들에대해짝을지어 Mann-Whitney U test를실시하였다. 그결과, B 에대해서만 CDR 1.0 미만대 CDR 1.0 이상인군들사이에서통계적으로유의한차이가관찰되었다 (p<0.05). 3. 정상군과환자군의비교 COWATsemantic COWATphonemic A * -0.603-0.391-0.256-0.466 B -0.656-0.486-0.312-0.511 B/A -0.135-0.259-0.165-0.154 B-A -0.459-0.453-0.277-0.399 정상군과환자군연령에서차이가발견되어두집단의연령을 56에서 80세까지로조정하였다. 이렇게조정하였을때정상군은 131명, 환자군은 32명이되었으며, 환자군과정상군은나이, 학력, 남녀비에서차이가없었다. 두집단에서 K-TMT-e의지표들에대해 t-test ( 단, B 는 Mann-Whitney U test) 를실시하였다. 그결과, 모든지표들에있어서정상군과환자군의수행능력의차이가확실하였다 (Table 3). 이와더불어실시한다른인지기능검사에있어서도차이가있었다. K-TMT-e는 1차적으로치매선별검사도구로서개발되었다. 따라서 CDR 0.5인경도의치매환자들과정상군의차이를보는것도중요한바, 본연구에서 Mann-Whitney U test를이용하여 10명의 CDR 0.5인환자를정상인과비교하였다. 그결과, Sensitivity 0.50 B-A B/A B 0.25 A 0.00 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1-Specificity Fig. 2. The receiver operating characteristic curve of K-TMT-e. A, B, B-A에서 CDR 0.5 환자는정상인에비해서저하된수행을보였다 (Table 4). 4. K-TMT-e의검사-재검사신뢰도정상인 20명에대해서 1차검사후 4주후에재검사를실시하였다. Pearson 상관계수로알아본검사-재검사의상관계수는 A 에서 r=0.997 (p<0.001), B 에서 r=0.998 (p<0.001) 로매우높은상관이존재하였다. 따라서 K-TMT-e는매우높은검사-재검사신뢰도를보였다. 5. K-TMT-e의공존타당도 K-TMT-e의공존타당도를살펴보기위해, 각지표를현재가장흔하게사용되고있는치매선별검사인 K-MMSE 와 Pearson 상관계수 ( 단, B 만 Spearman s rho) 를구하였다 (Table 5). 각지표들중에서 A, B, B-A에서모두상관계수가 -0.45 미만인음의상관관계가관찰되었다. 그러나 B/A와 MMSE 간에는유의한상관관계가존재하지않았다. 마찬가지로전두엽기능검사들과 K-TMT-e의지표들과상관을검토한결과 A, B, B-A는 Stroop CW와 COWAT-음소유창성과도상관계수가 -0.399 미만인음의상관관계를보였지만 B/A와는상관이없었다. COWAT- 범주유창성은어떠한지표와도상관을보이지않았다. 6. K-TMT-e 지표의민감도와특이도 K-TMT-e 각지표의민감도와특이도를구하기위해, 정상 131명과환자 32명의자료를이용해 ROC 곡선을작성하였다 (Fig. 2). 전반적인선별검사로서의능력을반영하는 ROC 곡선아래의면적은 A 이 0.873, B 이 0.904, B-A가 0.883, B/A
한국판노인형기호잇기검사의개발과타당화연구 59 가 0.792이었다. 모든지표들중에서는 B 가, 계산지표중에서는 B-A 가가장우수한것으로나타났다. B 에서대각선에서가장먼 72.97초를기준으로그이상을치매로진단했을때민감도는 84.4% 이며특이도는 80.2% 였다. B-A에서는대각선에서가장먼 41.69초를기준으로그이상을치매로진단했을때민감도는 87.5% 이며특이도는 80.2% 였다. 다른인지기능검사들에대해 ROC 곡선을작성하였을때곡선아래의면적은 K-MMSE가 0.903, Stroop CW 정반응수는 0.943, COWAT-범주유창성은 0.917, COWAT-음소유창성은 0.853이었다. 고찰 TMT의 part B는 part A에비해세트이동능력 (set shifting ability) 등의인지기능의변환 (cognitive alteration), 역행적억제 (backward inhibition)[2], 두종류의병렬된사고를유지할수있는능력등을추가로요구한다 [1, 18, 19]. 실제로, Reitan 판의 TMT에대해서는전두엽에병변을가진환자들의경우 part B의수행이저하되며 [20], B/A가 dorsolateral frontal lobe의집행기능을반영한다는보고가있었다 [21]. 그러나가장흔하게사용되는 TMT인 Reitan 판의경우 part A와 B가기하학적인구조, 시각적간섭등에서차이가크며, part B가 A에비해수행이어렵다는기존의연구들이있다 [11, 12]. 따라서 part A와 B의수행능력차이를보고자계산된 B- A 혹은 B/A 같은계산지표들이 dorsolateral frontal lobe의집행기능만을반영한다고보기어렵다. 이에본연구에서개발한 K-TMT-e에서는두 part의형태가달라서생기는구조적인오차를알려진한도내에서는거의없도록하였다. 그러므로 K- TMT-e에서는 B-A, B/A의계산지표가 part B에서추가로요구되는인지기능, 특히전두엽기능저하의정도를보다정확하게반영할수있을것이라추측하였다. 그러나정상군및환자군에서이계산지표들과기존에전두엽기능을반영한다고알려진 Stroop CW 정반응수, COWAT- 음소유창성검사등과상관이크게높지는않았고 COWAT-범주유창성과는상관이존재하지않았다. 물론현재전두엽기능에대한검사로는 Wisconsin card sorting test가가장널리사용되고있지만, 현실적으로노인및치매환자들에게시행하기힘들어서본연구에서는제외하였다. 대신 Kertez 등 [17] 이발표한 FBI를한글로직역하여환자군에서병력이나신체검사상전두엽기능저하가의심되는경우에검사자가보호자에게물어작성하였다. 그러나 K-TMT-e의계산지표들은 FBI와도상관을보이지않았다. 이러한결과의원인으로서는다음과같이추정해볼수있다. 일단은 K-TMT-e part B에서추가로요구되는전두엽의기능과 Stroop, COWAT 등에서측정하는전두엽의기능이서로차이가있다고추정할수있다. Stroop은전두엽의억제기능을 주로측정하며, COWAT는생성이름대기, 기억의재인, 범주화등을주로검사한다고볼수있어 K-TMT-e의계산지표가의미하는바와는차이가있다. 그리고 FBI는환자에게검사를하는것이아니라보호자에게물어작성하는설문지의형태이며, 여기에는 dorsolateral, mesial, orbitofrontal area의기능저하를모두포괄할수있는질문들로구성되어있어역시 K-TMT-e의계산지표들과는차이가있을수있다. 이에대해서는환자군을좀더전두엽기능저하가뚜렷한집단으로한정하고, K-TMT-e 의계산지표에서추출되는전두엽기능과비교적유사한다른전두엽기능검사와의상관관계를보는등의추가연구가필요할것이다. 기존 Reitan 판의 TMT 연구에서는 [22, 23] 연령에따른수행능력의차이가보고되었으나, 본연구에서는정상군과환자군에서모두연령과는유의한상관관계가관찰되지않았다. 이에대해서는다음과같은해석이가능하다. 우선기존의연구들은본연구보다상대적으로젊은연령의피검자들을대상으로하였다. 즉, TMT의수행에필요한인지기능의저하는노년기가되기전에이미이루어지고 55세이후로뚜렷한저하가이루어지지않을가능성이있다고가정할수도있으나, 통상적으로중년기보다는노년기에서의인지기능의저하가일반적이기때문에이러한가정은가능성이낮을것으로판단된다. 또다른가정으로는검사지위의원의개수가적은것에기인했을가능성이다 (Reitan 판은 25개, K-TMT-e는 15개 ). Salthouse 등 [24] 의연구에서정방형의검사지에 16개의원을순서를섞어동일간격으로배열한 TMT를따로제작하여 20대에서 70대까지의피검자들을검사한결과, TMT의수행에있어연령의영향은없었다. 이연구와본연구와의공통점을찾는다면검사지위에나열된원의개수인바, 기존의판에비해원의개수를 15개로줄였기때문에연령에의한영향이적었을것으로생각한다. TMT의수행에있어학력도중요한영향을미치는데, 기존의연구에서는특히 part A보다는 part B에더욱영향을미치며, 특히정규교육 10년을기준으로차이가많이발생하는것으로보고되었다 [25]. 본연구에서는이와달리정상군에서무학과정규교육을받은군들간의차이만관찰되었을뿐, 정규교육의정도에따른유의미한차이는관찰되지않았다. 기존의연구들에서성별은결과에별로영향을미치지않는것으로보고되었으며, 이러한결과는본 K-TMT-e 연구에서도동일하게관찰되었다. 본연구의기획단계에서는 part A, B의수행시에나타나는오류의횟수에대한분석을시도하였다. 그러나, 환자군에서 38 명중 20명의환자가 part B를완료하지못하여분석에서제외하였다. 그러나, K-TMT-e part B를완료하지못한경우의많은수에서, 연습형 B에서이미상대적으로많은오류를보이거나연습형조차제대로완료하지못하는것이관찰되었다. 연습형및 part B에서의가장흔한오류는 화-->3 으로진행하며나타났는데, 이의원인으로는환자에게읽어주는검사설명에서
60 이한승 진주희 이병화외 2 인 1--> 월-->2--> 화 까지만불러주므로세트이동을이해하지못하는경우에검사자가불러준것만을기억해수행하고, 그이후로는오류가나타난것으로분석되었다. 또한 part B를완료한경우에서나타난가장흔한오류는 14 까지만진행하고 일 까지진행하지않은상태에서완료하려하는경우였다. 실제저자들이 K-TMT-e를진행함에있어서연습형 B도제대로시행하지못하는상태에서 part B의시행은불가능하며무의미한것으로생각하였다. 기존 Reitan 판에서의수행에서도연습형에서의수행능력이본검사에서의수행능력과연관이있다는보고가있었다 [26]. 따라서연습형에서의수행시간및오류의개수의의미및 cutoff 값에대한추가연구가필요하다. 정상군에서 B-A가음의값을가지거나, B/A가 1.0이되지않는, 즉 A 보다 B 가빨랐던경우가 3명있었다. 이 3명의경우에는 part A의수행이 part B의수행에대한학습의효과를주었을가능성이있다. 또한정상군에서 part B를완료하지못한경우가 5명이관찰되었는데, 모두무학이나한글해득만가능한경우였다. Part B를완료하지못한경우가정상군에서는 5명, 환자군에서는 20명이있었는데, 이경우들을제외하면 240초를초과한경우는전혀없었다. 비록 Lezak은그의저서에서수행시간이 300초를초과하는경우에검사를종료하도록제안하였지만 [1], 본연구결과를볼때 K-TMT-e에서는수행시간을 240초까지만측정하여도큰무리는없을것으로판단된다. 일반적으로 TMT를수행함에있어 part A의수행시간은 TMT라는검사를하기위해필요한기본조건을측정하여임상적으로큰의미를두기힘들다고간주되어, B-A, B/A 등의계산지표가도출되어연구되었다 [27]. 일부연구에서는 B-A보다는 B/A가피검자의 general slowing에영향을덜받으며연령, 학력등에서도영향을덜받는다고보고하였다 [15]. 본연구에서는 B-A가 B/A에비해좀더인지기능의저하를보다잘반영하는지표로분석되었다. K-TMT-e가치매선별의목적으로사용될때어떤지표가이러한목적에가장합당한지살펴보았다. 비록 ROC 곡선아래의면적은 B 가가장크지만, B 와 B-A는유사한정도의민감도, 특이도를가지는것으로분석되었다. CDR 0.5인환자군과정상군을비교할때, 비록 A 에서도유의한차이가관찰되었으나, K-TMT-e의 part A는 B에비해높은수준의인지기능 ( 특히 set shifting 등의전두엽기능 ) 을요구하지는않으며, 일반적으로치매환자에있어서는높은수준의인지기능부터저하되기때문에치매의선별검사로서유용한지표는역시 B, B- A로정리할수있다. B 는직접적인검사지표로서, B-A는계산지표로서모두유용한것으로판단된다. 그러나이두지표가각각어떠한경우에더욱유용한지에대해서는좀더다양한환자들에대한추가연구가필요하다. 파킨슨환자등에서는 B 가인지기능의저하외에도운동완만증 (bradykinesia) 에의해서도영향을받는다. 이러한운동완만증에대한영향을배제하기위해 서는 B-A라는계산지표의의미가더클것으로판단된다. 본연구에서검사자간신뢰도는측정하지않았다. 동일한환자에게검사자를바꿔가며 K-TMT-e를시행할경우학습효과가우려되었고, 처음부터검사자간의차이를최소화할수있도록정형화된구문과검사방법을사용하였기때문에검사자간의차이는거의없을것으로판단되었기때문이다. 결론적으로 K-TMT-e는임상에서쉽게사용될수있으며치매환자를선별하는데있어유용한도구라할수있다. 특히 K- TMT-e 의지표들중에서는 B 과 B-A가임상적으로전두엽 / 집행기능을평가하는데유용하다. 또한기존의 TMT보다쉽게제작되었음에도불구하고우리나라의치매환자들에게여전히그수행이힘들다는것을알수있다. 참고문헌 1. Lezak MD. Neuropsychological Assessment. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press 1995; 381-4. 2. Mayr U, Keele SW. Changing internal constraints on action: the role of backward inhibition. J Exp Psychol Gen 2000; 129: 4-26. 3. Spreen O, Strauss E. A Compendium of neuropsychological tests. New York: Oxford University Press 1991. 4. Maj M, D Elia LF, Satz P, Janssen R, Zaudig M, Uchiyama C, et al. World Health Organization, Division of Mental Health/Global Programme on AIDS. Evaluation of two new neuropsychological tests designed to minimize cultural bias in the assessment of HIV-1 seropositive persons: a WHO study. Arch Clin Neuropsychol 1993; 8: 123-35. 5. D Elia LF, Ponton MO, Satz P, Herrera L, Ortiz F, Urrutia CP, et al. Normative data stratified by age and education for the Neuropsychological Screening Battery for Hispanics (NeSBHIS): Initial report. J Int Neuropsychol Soc 1996; 2: 96-104. 6. Lu L, Bigler ED. Performance on original and a Chinese version of trail making test part B: a normative bilingual sample. Appl Neuropsychol 2000; 7: 243-6. 7. Reitan RM. Trail Making Test: Manual for administration, scoring, and interpretation. Indianapolis: Indiana University 1956. 8. Reitan RM. The validity of the Trail Making Test as an indicator of organic brain damage. Percept Mot Skills 1958; 8: 271-6. 9. Anderson CV, Bigler ED, Blatter DD. Frontal lobe lesion, diffuse damage, and neuropsychological functioning in traumatic brain-injured patients. J Clin Exp Neuropsychol 1995; 17: 900-3. 10. 박미선, 최진영. 노인을위한수정된 trail making test의예비적연구. 한국임상심리학회 2001; (S)75-9. 11. Gaudino EA, Geisler MW, Squires NK. Construct validity in the trail making test: what makes part B harder? J Clin Exp Neuropsychol 1995; 17: 529-35.
한국판노인형기호잇기검사의개발과타당화연구 61 12. Vickers D, Vincent N, Medvedev A. The geometric structure, construction, and interpretation of path-following (trail-making) tests. J Clin Psychol 1996; 52: 651-61. 13. Cristensen KJ, Multhaup KS, Nordstrom S, Voss K. A cognitive battery for dementia: development and measurement characteristics. Psychol Assess 1991; 3: 168-74. 14. Chui HC, Victoroff JI, Margolin D, Jagust W, Shankle R, Katzman R. Criteria for the diagnosis of ischemic vascular dementia proposed by the State of California Alzheimer s Disease Diagnostic and Treatment Centers. Neurology 1992; 42: 473-80. 15. Corrigan JD, Hinkeldey NS. Relationships between part A and B of the trail making test. J Clin Psychol 1987; 43: 402-9. 16. 이정희, 강연욱, 나덕렬. Stroop 간섭지표들의효율성비교 : 정상노인집단과치매집단을대상으로. 한국심리학회지 : 임상 2000; 19: 807-18. 17. Kertez A. Davidson W, Fox H. Frontal behavioral inventory: diagnostic criteria for frontal lobe dementia. Can J Neurol Sci 1997; 24: 29-36. 18. Crowe SF. The differential contribution of mental tracking, cognitive flexibility, visual search, and motor speed to performance of parts A and B of the trail making test. J Clin Psychol 1998; 54: 585-91. 19. Miner T, Ferraro RF. The role of speed of processing, inhibitory mechanisms, and presentation order in trail-making test performance. Brain Cogn 1998; 38: 246-53. 20. Stuss DT, Bisschop SM, Alexaner MP, Levine B, Katz D, Izukawa D. The trail making test: a study in focal lesion patients. Psychol Assess 2001; 13: 230-9. 21. Arbuthnott K, Frank J. Trail making test, part B as a measure of executive control: validation using a set-switching paradigm. J Clin Exp Neuropsychol 2000; 22: 518-28. 22. Kennedy KJ. Age effects on trail making test performance. Percept Mot Skills 1981; 52: 671-5. 23. 김민경, 현명호. 선추적검사 A, B, B-A, B/A점수와연령, 학력그리고뇌손상환자와정신과환자의수행비교. 한국심리학회지 : 임상 2004; 23: 353-66. 24. Salthouse TA, Toth J, Daniels K, Parks C, Pak R, Wolbrette M, et al. Effects of aging on efficiency of task switching in a variant of the trail making test. Neuropsychology 2000; 14: 102-11. 25. Bomstein RA, Suga LJ. Educational level and neuropsychological performance in healthy elderly subjects. Dev Neuropsychol 1988; 4: 17-22. 26. Thompson MD, Scott JG, Dickson SW, Schoenfeld JD, Ruwe WD, Adams RL. Clinical utility of the trail making test practice time. Clin Neuropsychol 1999; 13: 450-5. 27. Lamberty GJ, Putnam SH, Chatel DM, Bieliauskas LA, Adams KM. Derived trail making test indices. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol 1994; 7: 230-4.
62 이한승 진주희 이병화외 2 인 부록 1. 한국판노인형기호잇기검사지 기호잇기검사 Part A 연습 시작 2 1 끝 6 3 4 5
한국판노인형기호잇기검사의개발과타당화연구 63 12 시작 11 10 4 5 13 1 9 3 2 끝 15 7 6 8 14
64 이한승 진주희 이병화외 2 인 기호잇기검사 Part B 연습 시작 1 월 끝 수 2 화 3
한국판노인형기호잇기검사의개발과타당화연구 65 끝 8 금 6 화 2 일 3 5 시작 월 1 토 수 4 목 7
66 이한승 진주희 이병화외 2 인 K-TMT-e 지시사항이번에할검사는기호잇기검사입니다. 연습 form A 환자에게연습 form A를보여주며이상자안에숫자가써있는동그라미들이있습니다. 제가 시작 이라고말하면 께서는볼펜을잡고 (1, 2, 3의위치를손으로지적하면서 ) 1, 2, 3의순서대로끝까지동그라미들을연결하십시오. 순서에맞게, 가장빠른속도로동그라미들을연결하셔야하며, 하시는도중종이에서볼펜을떼면안됩니다. 실수를하실때는제가그것을지적하겠습니다. 만약제가지적하면실수하기직전의동그라미로돌아가서거기서부터다시순서에맞게연결하십시오. 질문있으십니까? 좋습니다. 시작 하십시오. 연습 form B 환자에게연습 form A를보여주며이상자안에는숫자와요일이써있는동그라미들이있습니다. 한번따라해보십시오. 월 / 화 / 수 / 목 / 금 / 토 / 일. 제가 시작 이라고말하면 께서는볼펜을잡고 (1, 월, 2, 화 의위치를손으로지적하면서 ) 1, 월, 2, 화 의순서대로끝까지동그라미들을연결하십시오. 순서에맞게, 가장빠른속도로동그라미들을연결하셔야하며, 하시는도중중이에서볼펜을떼면안됩니다. 실수를하실때는제가그것을지적하겠습니다. 제가지적하면실수하기직전의동그라미로돌아가서거기서부터다시순서에맞게연결하십시오. 질문있으십니까? 좋습니다. 시작 하십시오. Part A 환자에게는검사지를보여주지않은상태에서이번에는종이위에더많은수의동그라미들이있습니다. 방금전에해보신대로, 1에서시작하여순서대로동그라미들을끝까지연결해보십시오. 이번에도역시순서에맞게, 가장빠른속도로동그라미들을연결하셔야하며, 하시는도중종이에서볼펜을떼면안됩니다. 실수를하실때는제가그것을지적하겠습니다. 만약제가지적하면실수하기직전의동그라미로돌아가서거기서부터다시순서에맞게연결하십시오. 질문있으십니까? 좋습니다. 시작 하십시오. Part B 환자에게는검사지를보여주지않은상태에서이번에는종이위에더많은수의동그라미들이있습니다. 그동그라미안에는숫자와 월화수목금토일 이써있습니다. 방금전에해보신대로, 1에서시작하여 1-월-2-화 - 의순서대로동그라미들을끝까지연결해보십시오. 순서에맞게, 가장빠른속도로동그라미들을연결하셔야하며, 하시는도중중이에서볼펜을떼면안됩니다. 실수를하실때는제가그것을지적하겠습니다. 제가지적하면실수하기직전의동그라미로돌아가서거기서부터다시순서에맞게연결하십시오. 질문있으십니까? 좋습니다. 시작 하십시오.