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임상검사와정도관리 : 제 24 권제 2 호 2002 J. Lab. Med. & Quality Assuarance 2002:24:185-195 185 한국건강관리협회임상검사참고치표준화에관한연구 이갑노 1 윤종현 2 최영희 3 조한익 4 배기웅 3 윤청하 3 김상인 3 고려의대구로병원진단검사의학과 1, 서울보라매병원진단검사의학과 2, 한국건강관리협회 3, 서울대병원진단검사의학과 4 Standardization of Reference Values among Laboratories of Korean Association of Health Promotion Kap No Lee 1, Jong-Hyun Yoon 2, Young-Hee Choi 3, Han-Ik Cho 4, Ki-Woong Bae 3, Cheong-Ha Yoon 3 and Sang-In Kim 3 Department of Laboratory Medicine, Korea University Guro Hospital 1, Department of Laboratory Medicine, Seoul Boramae Hospital 2, Korean Association of Health Promotion 3, Department of Laboratory Medicine, Seoul National University Hospital 4 Background:All fifteen laboratories of Korean Association of Health Promotion were used to use different reference ranges that were mostly adapted from the published data or the recommended data by the reagent companies supplied as inserts. These created problems such as inadequate interpretation, inability of exchangeable patient data, and subsequent confusion, and all the data stored became useless particularly in the respect of health statistics. The purpose of this study was to solve such problems through defining commonly acceptable reference ranges. Methods:All the results performed during October 1, 2000 through September 31, 2001 were collected in preferably 'Excel' file format. All the data included the necessary information such as age and sex. The age was grouped in six; baby (0-3y), children (4-12y), adolescent (13-18y), adult (19-64y), younger elderly (65-79y), old elderly (over 80y), with references of statistics in medical informatics and WHO classification. The data were statistically analyzed with SAS 6.04 for Gaussian distribution. None of the tests showed Gaussian distribution. These procedures had been repeated twice or three times after trimming out the results lying outside three standard deviations. Though, all the tests showed non-gaussian distribution. Subsequently, the reference ranges were defined in the range from the point of lower 2.5% to the point of higher 97.5%. And in case the lower range could be "0", the reference ranges were defined in the range of 0 to 95%. Results:The reference ranges of 56 test items were newly assigned. Among these there were eight tests that needed reference ranges by the age groups and nine tests by the sex. Conclusions:All 15 laboratories of Korean Association of Health Promotion now have the same reference ranges that were statistically derived from their own data. This means the patient data and reference values can be exchangeable among their laboratories. Key Words:Korean association of health promotion, Reference range, Standardization 서 론 * 본논문은한국건강관리협회 2001 년도연구용역사업에의하여이루어진것임교신저자 : 이갑노우 ) 152-703 서울시구로구구로동 80 번지고려의대구로병원진단검사의학과 ( 구 ; 임상병리과 ) 전화 :02-818-6796, FAX:02-818-6228 E-mail:kaplee@korea.ac.kr 검사실에서사용하는참고치는검사의결과판독의중요한기준이되므로이의올바른설정은매우중요하다. 통상많은검사실은검사시약이나기기를공급하는회사에서제시하는참고치를참고하여각개의검사실에서다시산출하여사용하거나, 지속적인데이터의점검을통하여합리적인

186 이갑노 윤종현 최영희 조한익 배기웅 윤청하 김상인 수치를도출하여사용함이보통이다. 통상적인추천은각개의검사실에서그검사실또는그검사실집단에적합한참고치를도출하여사용하도록권고하고있다. 따라서이러한적절한참고치의도출은주기적으로시행되는것이바람직하며, 이와관련된각종논문이국내외에서발표되고있다 [1-8]. 한국건강관리협회산하의 15개본 / 지부검사실에서는다양한장비와다양한검사법에의하여임상검사및검진이이루어지고있다. 그리고전국의각지부에서는각각의지부에서각각의기준에의해결정한참고치를기준으로검사가이루어지고있다. 따라서각본 / 지부단위별의검진상의관점에서는문제가없을수도있겠으나전국적인관점에서보면검진데이터의통일성의결여로데이터의상호호환이나전국적인통계데이터의도출에는문제가있다. 더욱이일부항목에서는검사기기, 사용방법및시약등이같은데도불구하고지부에따라참고치가상이한경우도있다. 이로인해판독의통일성의결여와수검자의이해및검진결과에대한통계의신뢰도저하등의문제가있어본연구가필요하였다. 본연구에서는먼저전국의각본 / 지부의검사실의참고치는다르다는가정과전국의각검사실의검 사장비및검사방법은표준화가되어있지않다는가정을세우고, 이를통일하여사용할수있는, 연령, 성별에따른참고치를통계적인방법을이용하여전국에서통일하여사용할수있는참고치의도출에그목표를두었다. 대상및방법 1. 대상검사종목전국의모든지부즉중앙검진센터, 서울, 부산, 대구, 인천, 울산, 경기, 강원, 충북, 대전 / 충남, 전북, 광주 / 전남, 경북, 경남, 제주도의 15개본 / 지부검사실에서 2000 년 10월 1일부터 2001 년 9월 30일까지의모든검사결과를모두수집취합하여 MS Office Excel 파일로정리하였다. 총 8,774,711 건의검사데이터가수집되었다. 동시에전국각지부의검사장비및검사방법에관한자세한자료를추가로보완, 검사데이터와연계하여최대한자세하게수집하고자하였다. 정량으로보고하는임상검사종목중결과의수가너무적은것 ( 예를들어한지부에서만시행되는종목등 ) 은제외하였고, 면역혈청검사의정성검사는제외하 Table 1. Test items to define the reference ranges Item Abbreviation Item Abbreviation a-fp(eia) 알부민 ALK-P 아밀라아제 Basophil 요소질소 (BUN) 칼슘 CA-125 CA15-3 CA19-9 CEA 총콜레스테롤 CPK 염소크레아티닌 (Crea) 직접반응빌리루빈 Eosinophil 적혈구침강속도 FERRITIN Free T4 γ-gtp 글로브린혈당 ( 식전 ) 혈청 GOT 혈청 GPT 당화혈색소 (HbA1c) 헤마토크리트 HDL- 콜레스테롤 AFP ALB ALP AMY BASO BUN CA CA125 CA153 CA199 CEA CHO CK CL CRE DB EOS ESR FER FT4 GGT GLB GLU GOT GPT HBA1c HCT HDL 혈색소철포타시움유산탈수효소 Lymphocyte 평균적혈구혈색소평균적혈구혈색소농도평균적혈구용적 Monocyte 혈소판평균용적소디움 Neutrophil 인혈소판분포계수혈소판수혈당 ( 식후 ) PSA(EIA) 적혈구수적혈구분포계수 T3 T4 총빌리루빈종성지방 (T.G) 철결합능총단백 TSH 요산 (Uric acid) 백혈구수 HGB IRON K LDH LYMP MCH MCHC MCV MONO MPV NA NEUT P PDW PLT PP2 PSA RBC RDW T3 T4 TB TG TIBC TP TSH UA WBC

한국건강관리협회임상검사참고치표준화에관한연구 187 였다. 총 56종목이검사대상이었다 (Table 1). 사용된장비와시약은대부분의검사실에서동일하거나유사모델 ( 생화학의경우장비는 Hitachi 그리고시약은신양화학, 혈액학은 Coulter 및 Sysmex, 등 ) 이었으며, 가능한한본부에서추천하는장비나시약을구매하는것이보통이었다. 2. 피검사자군분류각각의자료는연령군별, 성별군별로구분정리하였다. 연령군은 5 군으로분류하였으며, 영 / 유아 (Babies) 는 0에서 3세까지, 어린이 (Children) 는 4 에서 12세까지, 청소년 (Teenagers) 은 13 에서 18세까지, 성인 (Adults) 은 19 에서 64세까지, 노인군1(Younger elderly) 은 65에서 79 세까지, 노인군 2(Older elderly) 는 80세이상으로분류하였다. 3. 통계분석수집된모든자료는 FoxPro (VB3 및 DOS 용 2.5 형식 ) 파일로만들어분석에사용하였다. 파일당결과의수가많은것은 30,000 개이상이었으며, 파일처리및참고치산정용프로그램을작성후통계처리하였다. 4. 참고치산정의방향이자료에서각연령군및성별군, 지부별등의각종 factor 를포함또는배제하여가며이에따른결과치의분포형태를분석파악하였다. 1) 각종목별로정규분포여부를 PC-SAS 6.04 로검정하였고, (1) Shapiro-Wilk test 로정규성을검정하였으며 (2) 정규분포여부는종목마다정규성여부를검정하였다. 여기서검정값이 1에가까울수록정규분포에가까움을의미하며, P value 가 0.05 이상이어야한다 ( 표본수가 2000 개가넘는경우는 Kolmogorov D값을사용 ). 첨도 (kurtosis) 는 0에가까울수록정규분포에가까움을의미하고, 왜도 (skewness) 는 0에가까울수록정규분포에가까움을의미한다 (Fig. 1). A) Results for Gaussian distribution - D:Normal=0.084963; far less than 1 - Komolokov D<0.01 - Kurtosis; 2.342336 Skewness; -0.66889 B) Apply to Reference range The result of 131 point that was the point of 2.5% of all 5,241 result from low to high value was 4.0 g/dl, and that of 5110 that was 97.5% of 5,241 was 5.1 g/dl Therefore the reference range of serum albumin in Gangwon 4.0~5.1 g/dl (whereas 3.5-5.5 g/dl in SNU). Fig. 1. An example of defying the reference values(serum albumin/ gangwon branch). As an example, the results of serum albumin were evaluated for Gaussian distribution by SAS 6.04 regardless age or sex. It showed non-gaussian distribution and subsequently, the reference ranges were defined the points of 2.5% and 97.5%.

188 이갑노 윤종현 최영희 조한익 배기웅 윤청하 김상인 Table 2. Results of verifying process for gaussian distribution of data Tests N Mean SD Skewness Kurtosis W:Normal Prob<W AFP 11242 6.73 112.14 60.95 4626.37 0.48 < 0.01 ALB 107680 4.55 0.30-0.07-0.23 0.07 < 0.01 ALP 126210 16.269 51.68 0.93 1.26 0.06 < 0.01 AMY 92679 58.72 18.93 1.26 1.74 0.12 < 0.01 BASO 50442 0.63 0.47 1.26 1.21 0.17 < 0.01 BUN 226953 12.60 3.48 0.77 0.66 0.12 < 0.01 CA 1923 9.09 0.66 0.10-0.38 0.98 0.0001 CA125 6620 14.83 8.79 1.97 5.77 0.14 < 0.01 CA153 1412 12.00 5.95 0.90 1.22 0.93 0.0 CA199 2787 13.05 9.86 1.56 4.37 0.11 < 0.01 CEA 35205 2.49 2.04 2.19 9.01 0.13 < 0.01 CHO 423787 170.77 29.72 0.68 0.25 0.06 < 0.01 CK 12726 106.34 53.29 1.62 3.62 0.12 < 0.01 CL 22382 105.88 2.50-0.03 0.00 0.10 < 0.01 CRE 184614 0.81 0.18 1.03 0.40 0.20 < 0.01 DB 2130 0.26 0.10 0.65 0.21 0.26 < 0.01 EOS 58690 3.16 2.41 1.06 0.66 0.13 < 0.01 ESR 5956 7.81 6.25 1.46 2.23 0.15 < 0.01 FER 4733 92.61 77.37 1.51 2.84 0.12 < 0.01 FT4 31086 1.25 0.26 0.71 2.41 0.06 < 0.01 GGT 206393 29.34 29.84 4.06 21.04 0.26 < 0.01 GLB 1526 2.92 0.29 0.13-0.12 0.97 0.0 GLU 346890 86.88 12.89 1.38 3.77 0.11 < 0.01 GOT 449909 23.76 8.52 2.02 8.86 0.11 < 0.01 GPT 564912 17.84 11.54 3.29 16.32 0.18 < 0.01 HBA1C 617 5.51 0.99 1.60 2.80 0.85 0.0 HCT 519956 39.57 3.50 0.16 0.18 0.05 < 0.01 HDL 75758 48.38 10.15 0.29-0.34 0.06 < 0.01 HGB 569312 13.42 1.23 0.25 0.24 0.05 < 0.01 IRON 364 128.54 52.32 0.43 0.00 0.97 0.0005 K 22409 4.23 0.32 0.26-0.27 0.04 < 0.01 LDH 40794 328.66 64.64 0.20 0.59 0.04 < 0.01 LYMP 65868 39.30 8.79 0.15-0.46 0.04 < 0.01 MCH 500262 29.45 2.12 0.62 0.19 0.14 < 0.01 MCHC 492117 33.53 1.37-0.80 1.76 0.19 < 0.01 MCV 503298 86.40 5.42-0.02 0.31 0.06 < 0.01 MONO 59370 3.25 2.72 1.07-0.05 0.21 < 0.01 MPV 60350 9.05 1.22 0.62 0.81 0.06 < 0.01 NA 22523 142.18 2.40 0.08 0.04 0.10 < 0.01 NEUT 59355 53.14 9.14 0.02-0.51 0.05 < 0.01 P 208 3.60 0.46 0.92 1.02 0.11 < 0.01 PDW 57185 16.58 0.75 0.38 0.29 0.96 0.0013 PLT 474655 273.50 65.26 0.14-0.50 0.05 < 0.01 PP2 1820 127.26 66.52 1.69 2.39 0.77 0.0 PSA 29261 1.09 1.13 6.52 66.21 0.21 < 0.01 RBC 573736 459.54 35.63 0.02-0.00 0.01 < 0.01 RDW 60792 13.22 0.86 0.80 1.45 0.07 < 0.01 T3 4170 117.13 32.68 1.59 4.49 0.10 < 0.01 T4 35772 8.12 1.65 0.33 0.18 0.04 < 0.01 TB 165092 0.79 0.30 0.57 0.17 0.11 < 0.01 TG 219967 108.17 62.03 1.61 3.15 0.13 < 0.01 TIBC 62 334.34 46.91 0.55 0.01 0.97 0.1970 TP 112998 7.39 0.42-0.08-0.49 0.06 < 0.01 TSH 49275 1.83 1.28 2.65 12.40 0.13 < 0.01 UA 122001 4.88 1.31 0.42-0.40 0.06 < 0.01 WBC 596529 6894.11 1812.00 0.54-0.08 0.06 < 0.01

한국건강관리협회임상검사참고치표준화에관한연구 189 2) 참고치산정그룹의설정은, 연령별, 성별은남, 여, 그리고종합의세군으로나누고이를지부별로적용하였다. 3) 정규분포여부에따른참고치의산정은, 정규분포시는평균 (mean)±2sd, 비정규분포시는 2.5 percentile 과 97.5 percentile 에해당하는결과를참고치의상, 하한으로선정하도록결정하였다. 4) 최종적으로참고치산정은취합된데이터들을 FoxPro 로프로그래밍하여일단모든종목에대해평균 ± 2SD와참고치, 해당 percentile 의결과를일괄적으로구해놓고, 정규성여부에따라취사선택하였다. 결과 1. 정규성검증결과한국건강관리협회참고치산정을위한 1년간의실제시행된검사들의정규성을검정하였다 (Table 2). 전종목에서정규성을보이지않아비정규성분포시사용하는차선의방법인하한 2.5 % 에해당하는결과치를그리고상한 97.5 % 에해당하는결과치를참고치범위로선정하였다 (Table 3). 2. 데이터의표준화과정이러한분석과정중각지부별검사결과에대한의문사항또는차이점이발견되었고그원인을규명하고, 표준화작업을하였다. 1) 하한이 0일수있는 7종목 (AFP, BASO, CEA, Direct Bilirubin, ESR, PDW, RDW) 에대해 0에서 95.0 percentile 값을따로산정하였다. 2) 절대적으로결과가 0 이될수없는데 0 으로나온결과는그결과를삭제하였으며, 3) Hematocrit 결과중한지부는기기교체이전의데이터가타지부에비하여유독높은것이관찰되었는데신뢰도에있어서문제점을배제할수없어새로운장비로시행된데이터만사용하기로하고구장비로시행된결과는삭제하였으며 4) RBC 결과 (4.51 451), WBC 결과 (2.56 2560), Platelet 결과 (25 250) 등표시방식이다른경우이는가장보편적으로표기하는방법으로통일하였고 5) 질환의심자예를들면빈혈의심자, 간장질환의심자등과같이임상유소견군에서 Ferritin 검사결과, AFP 결과등의결과는적절치못하다고판단되어그결과를삭제하였고 6) 결과표기방법이달라서발생되는차이예를들면, 한지부는 RDW 값이유달리높았는데그이유는결과분석시 RDW-CV(%) 로분석한다른 Table 3. An example of the results of statistical analysis of data N Mean SD Mean-2SD Mean+2SD 2.5 % 97.5 % ALB_Total 107680 4.55 0.30 3.94 5.16 3.90 5.10 (0~3) 10 4.51 0.29 3.92 5.10 0.00 5.00 (4~12) 666 4.62 0.30 4.03 5.22 4.00 5.10 (13~18) 1415 4.73 0.29 4.15 5.30 4.10 5.30 (19~64) 98879 4.56 0.30 3.95 5.16 3.90 5.10 (65~79) 6306 4.41 0.30 3.81 5.00 3.80 5.00 (80~) 404 4.18 0.29 3.61 4.76 3.70 4.80 ALB_Male 56639 4.61 0.31 4.00 5.22 4.00 5.20 (0~3) 4 4.83 0.15 4.53 5.12 0.00 5.00 (4~12) 435 4.62 0.29 4.04 5.20 4.00 5.10 (13~18) 901 4.74 0.28 4.17 5.30 4.10 5.30 (19~64) 51841 4.62 0.30 4.02 5.22 4.00 5.20 (65~79) 3291 4.43 0.31 3.81 5.04 3.80 5.00 (80~) 167 4.23 0.32 3.59 4.87 3.70 4.90 ALB_Female 51041 4.48 0.29 3.91 5.06 3.90 5.00 (0~3) 6 4.30 0.14 4.02 4.58 0.00 4.40 (4~12) 231 4.62 0.31 4.00 5.25 3.90 5.30 (13~18) 514 4.71 0.29 4.14 5.28 4.10 5.20 (19~64) 47038 4.49 0.29 3.92 5.06 3.90 5.00 (65~79) 3015 4.39 0.29 3.81 4.96 3.80 5.00 (80~) 237 4.15 0.26 3.63 4.68 3.60 4.70 *Abbreviation : See Table 1

190 이갑노 윤종현 최영희 조한익 배기웅 윤청하 김상인 Table 4. Reference ranges of chemistry Test Item Age Sex Reference Value Unit Abbreviation Test name Low High AST (GOT) GOT <37 IU/L ALT (GPT) GPT <40 IU/L ALP alk phosphatase 84-279 IU/L TB Total Bilirubin 0.3-1.5 mg/dl DB Direct Bilirubin 0-0.5 mg/dl TP total protein 6.6-8.2 g/dl ALB albumin 3.9-5.1 g/dl GLB globulin 2.4-3.5 g/dl GGT GGT 0-81 IU/L CHO cholesterol <19y <215 mg/dl CHO >19y 230 mg/dl HDL HDL cholesterol 33-80 mg/dl TG triglyceride 10-200 mg/dl LDH LDH 215-470 U/L CK CK 50-257 IU/L AMY amylase 35-106 IU/mL IRON iron 60-150 ug/dl TIBC TIBC 250-400 ug/dl FER ferritin M 24-356 ng/ml F 3.0-164 ng/ml GLU Glucose 70-110 mg/dl PP2 Glucose PP2 85-120 mg/dl HBA1C hemoglobn A1C 4-6.5 % BUN BUN 7-21 mg/dl CRE creatinine 0.6-1.2 mg/dl UA Uric Acid 2.8-7.7 mg/dl NA NA 138-147 meq/l K potassium 3.6-4.9 meq/l CL chloride 101-111 meq/l Ca Ca 7.8-10.3 mg/dl P phosphorus 2.6-4.6 mg/dl T3 T3 76-196 ng/dl T4 T4 4.5-12.5 ug/dl TSH TSH 0.4-4.0 uiu/ml FT4 free Thyroxine 0.8-1.9 ng/dl AFP alfa-feto protein < 8.9 IU/mL CA125 CA125 4.2-38.3 u/ml CA153 CA153 0-53 u/ml CA199 CA199 0.6-35.2 u/ml CEA CEA M 0-8.2 ng/ml F 0-6.0 ng/ml PSA PSA 0-3.8 ng/ml *Abbreviation: See Table 1.

한국건강관리협회임상검사참고치표준화에관한연구 191 Table 5. Reference ranges of hematology Test Items Age Sex Reference Range Unit Abbreviation Test Name Low High WBC WBC 4-10.8 x10 3 /ul RBC RBC 0-12 M 4.0-5.2 x10 6 /ul F 4.0-5.2 x10 6 /ul 13-18 M 4.2-5.5 x10 6 /ul F 4.0-5.1 x10 6 /ul 19-64 M 4.2-5.5 x10 6 /ul F 4.0-5.0 x10 6 /ul >65 M 3.8-5.4 x10 6 /ul F 3.8-5.4 x10 6 /ul HGB hemoglobin 0-12 M 11-14 g/dl F 11-15 g/dl 13-18 M 12-16 g/dl F 11-15 g/dl 19-64 M 13-17 g/dl F 12-16 g/dl >65 M 11-17 g/dl F 11-17 g/dl HCT hematocrit 0-12 M 33-44 % F 34-44 % 13-18 M 36-48 % F 34-45 % 19-64 M 39-54 % F 36-48 % >65 M 34-49 % F 34-49 % MCV MCV 0-12 M 76-93 fl F 77-94 fl 13-18 M 78-94 fl F 77-96 fl 19-64 M 84-98 fl F 74-97 fl 65이상 M 84-101 fl F 83-99 fl MCH MCH 0-12 M 25-35 pg F 26-35 pg 13-18 M 26-34 pg F 26-34 pg 19-64 M 28-34 pg F 26-34 pg >65 M 28-35 pg F 28-34 pg MCHC MCHC 0-12 M 30-36 % F 29-36 % 13-18 M 30-36 % F 30-36 % 19-64 M 32-36 % F 31-36 % >65 M 31-36 % F 31-35 %

192 이갑노 윤종현 최영희 조한익 배기웅 윤청하 김상인 MCHC MCHC 0-12 M 30-36 % F 29-36 % 13-18 M 30-36 % F 30-36 % 19-64 M 32-36 % F 31-36 % >65 M 31-36 % F 31-35 % RDW RDW ZERO <14.7 % PLT PLT 160-400 x10 3 /ul MPV MPV 7-11.8 fl PDW PDW refer to Insert LYMP lymphocyte <12y 24-60 % >13y 20-53 % MONO MONO 0-9 % NEUT NEUT 35-72 % EOS EOS 0-7 % BASO BASO 0-1.8 % ESR ESR M 0-15 mm/hr F 0-24 mm/hr *Abbreviation: See Table 1. 지부와달리그지부는 RDW-SD(fl) 로결과를표기한경우로이러한결과도모두삭제하였고, 7) Ca 결과중 ionized Ca 결과치와뒤섞여있는경우가발견되어이중 ionized Ca 치는삭제하였으며, 8) 면역학의경우장비에따라 CA199, HbA1c, T3, T4 결과등이현격한편차를보여주었는데이경우도그결과를삭제하였고, 9) TIBC, PDW, GLU, ALP, TG, CK 결과등등지부에따라지나친편차 (3SD 이상 ) 를보이는경우이들을삭제하였으며, 10) 그리고테스트용으로잘못입력된결과등도삭제하였다. 이상결과는다시평균 ±3SD 로걸러서 outliner 로처리하고그결과들을삭제하였으며다시데이터베이스의파일을일일이검색하여데이터의무결성을확인하였고, 평균 ±3SD 범위를초과하는값은 2-3 회반복하여제외하였다. 3. 산출된참고치참고치는남, 녀년령군간에차이가없는경우가대부분이며이었으나콜레스테롤같은경우는 19세미만과그이상으로나누어표기하는것이추천되어그리하였고 ferritin 의경우는생리현상에따라남녀간에현저한차이가있어따로설정하였으며, CEA 도남녀간에차이가뚜렷하여따로산정하였고, 혈액학검사의경우도 RBC 와이와관련된검사들도남, 녀, 년령간에현격한차이가있어따로산정하였다. 림프구의경우는 12-3 세를기점으로 그수치에있어뚜렷한차이를보여주어이를따로구분산정하였다. 산출된참고치는 Table 4 와 5 와같다. 고찰의학에서임상검사의중요성은재론할여지가없다. 이러한검사들을올바르게해석하기위해서는비교검토하기위한기준이필요하다. 그기준은검사받는사람각각의정상치에그자신의검사결과를비교할수있을수있다면가장이상적이라할수있겠으나실제로각개인의정상치를미리안다는것은현재의상황으로는불가능하다. 따라서모든검사실은나름대로설정한기준치를가지고이를검사한결과와비교하여판독하게된다. 이때판독시사용하는기준치는기본적으로정상으로간주되는일정집단으로부터시행된검사결과로부터산출된값이다. 통상평균을구하고이의표준편차 2배수를더하고뺀범위로정하게된다. 이값은시약을공급하는회사에서충분한검토후제시되는값이기도하다. 대다수검사실에서이를그대로적용하여참고치로사용하게되는것이현실이다. 그러나실제로각각의검사실은그환경, 시설, 시약그리고환자의분포상황등이달라서각각의검사실은그검사실나름의참고치를다시산정하여사용하도록권장되고있다. 실제로검사를시행하는검사실에서추출된자료를중심으로통계

한국건강관리협회임상검사참고치표준화에관한연구 193 학적으로참고치를산출하는방법도다수소개되고있다 [2-4]. 한국건강관리협회는전국에걸쳐 15개의본지부검사실에서매년수백만건의검사가시행되고있다. 이를판독할때사용하는기준치는역시회사에서제시하는값을참고로하여각개검사실나름대로참고치를결정하였고이를기준으로검사결과를판독하여왔다. 그러나전국적인관점에서보면검진센터간의데이터호환이나해석상의차이등이발생할소지가있으며전국적으로신뢰성있는통계를작성할수없는문제점이있다. 따라서이러한문제점을해결하기위해서는표준화된참고치의설정작업은한국건강관리협회검사결과판독의신뢰도를높이기위해서는꼭필요한과정으로빠르면빠를수록좋을것으로판단되며, 참고치를점검하는반복주기는적절히설정되어정기적으로점검되어야할것으로생각되었다. 본연구에서는이러한검사결과판독의신뢰도를높이기위한참고치의설정을 2000 년, 2001 년에걸쳐시행된검사결과데이터를중심으로추출산정하고자하였다. 자료는중앙검진센터, 서울, 부산, 인천, 대구, 울산, 광주 / 전남, 대전 / 충남, 경기, 강원, 충북, 전북, 경북, 경남, 제주등 15개지부의결과를 MS-Excel 의형태로받았다. 대부분은데이터의구조가일정하여비교적작업하기수월하였으나파일확장자 (.xls) 를부여하지않아서무려 900 여개의파일의확장자를일일이부여하느라많은시간과노력이필요하였다. 향후자료정리시에는반드시확장자를포함한파일명을부여하도록하는것이필요할것으로생각된다. 가능하다면파일명을별첨한참고치산정대상종목에있는검사명약어를사용해만들어주면이해도나실제사용시훨씬도움이될것으로생각되었다. 예를들어직접반응빌리루빈의경우약어가 DB 이므로강원도지부의경우라면 DB_08.xls 등으로명명하면좋을것으로생각되었다. 수집된자료의엑셀파일은모두 FoxPro (VB3 및 DOS 용 2.5 형식 ) 파일로복사하여분석에사용하였다. 실제로파일의수가워낙많고파일당결과의수가많은것은 30,000 개이상이어서파일처리및참고치산정용프로그램을작성하여통계처리하였다. 분석가능한종목으로는결과의수가너무적거나, 예를들어지부당 1개정도인종목, 면역혈청검사중정성검사등은제외하였다. 코드가부여된종목은많았으나실제로검사가이루어지고있는종목은그보다는훨씬적었다. 참고치의산정은, 먼저각종목별로정규분포여부를 PC-SAS 6.04의 Shapiro-Wilk test로정규성을검정하였다. 정규분포여부는각그룹별모두표본의수가충분하므로한종목의정규성여부를모든그룹에적용할지모든그룹마다정규성을검정해야할지를결정하여야했으나종목별로정규성분포를점검하였다. 참고치산정시의연령그룹은 J H van Bemmbel 의보 건통계를위한연령그룹을나누는방법을국내실정에맞게조정한후 6개로나누었으며이는 1-3 세는아기로, 4-12 세는어린이로, 13-18 세는청소년으로, 19-64 세는어른으로, 65-79 세는노인군1, 80세이상의노인군2로나누었다. WHO 에서는특히노인그룹을 50세이후부터 3 단계정도로나누기도한다. 이는건강상태가좋지않은후진국, 예를들면아프리카지역등에서는 50세만넘으면벌써노인그룹에속하기때문이다. 검사기기별, 검진자그룹별로도나누어산출하고자하였으나생화학및혈액학검사기기는그종류가적고제한되어있고대부분원리도같은회사의기기들이어서별의미가없을것으로생각되었고, 검진자그룹에따른참고치의산정은그효용성에서의문이남아있어본연구에서는시도하지않는것으로결정하였다. 검사기기나검사법에따른분석은화학이나혈액검사에서는거의동일한장비나시약을대부분사용하기때문에별의의가없는것으로판단되어추가의분석은시행하지않았다. 그러나면역학장비는정도관리나장비의유사내지는통일성에있어서문제가될수있는부분이있어이에대한추가의검토가필요할것으로생각되었다. 그리고검사방법별참고치산정은전산자료가미비하여불가능하다고판단되었으며, 역시이번통계에서는제외해야할것으로판단되었고, 마찬가지로시약별구분도어려운것으로판단되었다. 정규분포여부에따른참고치의산정은, 정규분포시는평균 ±2SD 로, 비정규분포시는 2.5 percentile 과 97.5 percentile 에해당하는결과를참고치의상, 하한으로선정하기로하였고, 실제참고치산정은 FoxPro 로프로그래밍하여일단모든종목에대해평균 ±2SD 와참고치해당 percentile 의결과를일괄적으로구해놓고정규성여부에따라취사선택하도록하였다. 예를들면, 강원지부의알부민치같은경우, 남, 여, 연령등의구별없이혈청알부민치를 SAS 로정규성을검정한결과첨도와왜도가큰비정규분포항목이었으므로 FoxPro 로 2.5 percentile 과 97.5 percentile 에해당하는자료의결과를참고치로취하도록한다. 정규성검정결과모든항목모든경우에서정규성분포가관찰되지않았다. 마지막으로연구결과나온참고치범위를각지부에보내실제 2-3 주간사용후의견을수렴하였는데, 검사에따라다양한의견이제시되었다. 제시된내용을살펴보면, r-gt 같은경우연구에서나온결과는남녀구분없이그범위가넓게책정되어있어특히의보검진이나종합검진시그차이점때문에유소견자관리에어려움이많다는의견이제시되었으며, 음주여부에따른차이도특별히고려되어있지않아이에따른판정도어려움이있다고하였으며, 이는기존의검사결과자료의한계성때문에발생된것으로앞으로의검진시그에필요한자료예를들면음주여부등의자료가추가로확보되어분석에이용되어야할

194 이갑노 윤종현 최영희 조한익 배기웅 윤청하 김상인 것으로판단되었다. 그러나이번의경우에는남녀구분을원하는실무자의의견에따라참고치를조정하기로하였다. T. Cholesterol 의경우에도실제산출된숫치가기왕에사용하던참고치와많이상이하여이도 WHO 에서제시하는참고치범위인소아의경우 215 mg/dl 이하와성인의경우 230 mg/dl 이하를당분간사용하기로하였다. ALP 의경우는나이에따라세분하였으나급속한성장기에생리적으로정상임에도높은수치를보여줄수있어이도성인의것만 84-279 IU/L 로정하고기존에사용하고있던 comment 인 ꡒ영, 유아기는성인의 2.5-3 배까지도정상일수있음ꡓ 이라는조항을첨부사용하기로하였다. Amylase 의경우는기존의것과연구결과사이에차이가크나임상적으로연구결과에서보여주는낮은참고치범위가예민도를높여줄수있어연구결과인 106 IU/L 를사용하기로결정하였다. Glucose 는연구결과가기존사용하는참고치범위와달라 American Diabetic Association 등의당뇨관련권위있는기관에서설정하여놓은진단기준이있어이를근거로참고치의범위를조정하여 70-110 mg/dl 로결정하였고 PP2 도같은이유에서기존의참고치를사용하도록조정하였다. Uric Acid 는남녀간에성별차이가있는것이아니냐는질문이있었으나통상그렇게구분하지않고쓰는경우도많고, 본연구결과에서도그러한문제점이발견되지않아남녀구분없이동일한참고치 2.8-7.7 mg/dl 를쓰기로하였다. 효소단위중 U/L 로표시된것에대한지적이있어이는 IU/L 로그단위를수정통일하였다. GOT, GPT, creatinine 등의검사의참고치도기존에쓰던것이나보험공단검진에서사용하는것등의참고치가다르기때문에판정에혼선이있다는지적이있었으나최종적으로판정의사를방문하여설명을들을기회가있으므로이는연구결과를그대로사용하기로하였다. Hb, Hct, RBC, PLT 치도연구결과가기존의것과달라판정에혼선이있을수있다하여재검토되었고, 얻은결론은이도 WHO 등의빈혈판정기준이있어이것과기존의것을참고로하여조정하였다. WBC, PDW 등도이견이다소있었으나연구결과를그냥쓰는것으로결정하였고, WBC differential count에서 eosinophil percentile 이기존의것보다좁은범위로설정되어있다는의견이있었으나이도여러문헌과연구결과, 국내의사정을감안하여 0-7% 을사용하기로하였다. CEA, AFP 와 CA153 등의종양표지자검사는일단연구결과를사용하기로하였고, 단위는시약회사에서제시하는것으로통일하도록하였다. 갑상선기능관련검사의참고치중차이가있는경우는낮은쪽을참고치로사용하기로하였는데이는질병의중요성에비추어낮은쪽을택하는것이비록특이도는떨어질지라도예민도를높이는것이임상적으로의의가있다고판정되어낮은쪽을참고치범위로택하기로하였다 [9]. 이상에서와같이본연구는자료수집과정, 통계처리과 정, 시험사용과정, 참고치수정및조정과정등을통하여최종적으로확정하였다. 그러나이에앞서서시행되는검사결과들을포함한기초자료의신빙도를높이는것이보다정확한참고치를산출하기위해서는절대적으로중요한과제라고생각되었다. 결론한국건강관리협회전국의본지 / 부의검사실에서사용하는참고치가자체에서시행된검사들의데이터를사용, 재산출함으로서건협자체의참고치를갖게되었다. 또한 15 개본 / 지부의검사실의참고치가통일됨으로서각지부간의데이터의호환이가능하고통계의일관성과신뢰도가높아짐으로인해한국건강관리협회의통계자료는, 그자료의방대성과전국적으로분포되어있는조직의특수성때문에, 신빙도있는표준군에서추출된대상으로부터신빙성이검증된방법과기기등으로검사가시행된다면, 여기서산출된참고치는국내의표준으로삼을수있는가능성이가장높은것으로사료되었고, 또한국제적인참고자료로활용할가능성이있을것으로생각되었다. 요약배경 : 한국건강관리협회산하 15개검사실의참고치의설정이문헌과시약회사에서제시되는값을사용하였고또한표준화도되어있지않았다. 이로인해검사결과해석이부적절하게이루어지거나검사실간의결과의호환성에문제가있었다. 이에참고치를재산정하고표준화할필요가있어본연구를시행하게되었다. 방법 :2000 년 10월 1일부터 2001 년 9월 30일까지한국건강관리협회전검사실에서시행된검사들의모든결과를나이와성별을포함하여가능한한 MS Excel format 으로수집하였다. 수집된데이터는의료정보통계에서사용하는연령군분류와 WHO 분류를참고로하여 6 단계의연령군으로나누었다. 0-3세까지를아기군, 4-12 세까지를소아군, 13-18 세까지를청소년군, 19-64 세까지를성인군, 65-79 세를젊은노인군, 80세이상을중노인군으로구분하였다. 자료는 SAS 6.04 통계프로그램을사용하여정규성을검증하였다. 표준편차 3SD 를벗어나는데이터를 2-3 차례반복하여추려낸후에도참고치를산정하고자하는전항목에서정규성을관찰할수없었다. 결과적으로참고치의범위를비정규성분포시사용하는하한 2.5% 지점과상한 97.5% 지점을참고치의범위로산정하였으며, 최저치가 ꡐ0ꡑ 이가능한경우에는그참고치범위를 0-95% 로결정하였다. 결과 :56 항목의참고치결과는 Table 4, 5와같다. 이중 8개의결과는나이별로뚜렷한차이가있어나이별로산

한국건강관리협회임상검사참고치표준화에관한연구 195 정하였고 9가지의검사에서는성별구분이필요하였다. 결론 : 한국건강관리협회산하의전국의 15개본지부검사실에서통일된참고치를사용할수있게되었으며이는검사결과의상호호환을가능하게할것이다. 감사본연구를위하여자료수집과정리등에많은협조를하여주신한국건강관리협회정후근, 박균종, 최태균선생님과각지부의담당선생님께감사의뜻을표합니다. 참고문헌 1. 최용, 이동환, 이종국, 이철, 차성호, 최응상, 황용승. 한국소아의정상치. 대한소아과학회. 의학문화사, 1992:88-101, 105-20. 2. 이갑노, 김대원, 마혜덕. Hoffmann 방법을이용한임상화학검사실성적으로부터의정상범위. 중앙의학 1984;46:85-91. 3. 정창수. 임상검사실성적으로부터정상범위의추정. 대한병리학회지 1977;11:341-58. 4. 김상인. 조한익박명희. 서울대병원임상검사종목및참고치. 대한의학협회지 1980;23:309-22. 5. Steven J. Soldin, Carlo Brugnara, Jocelyn M. Hicks. Pediatric Reference Range, 3rd ed. Washington DC: AACC press, 1999:1-10, 31-231. 6. 김우석, 김형회, 이은엽, 김순호, 김두성. 건강성인에있어서성별및연령별말초혈구의참고치산정에관한연구. 임상병리와정도관리 1994;16:139-52. 7. 민혁기이존기권계철구선회박종우정상덕정용헌. 충남지역국민학생의전혈구계산참고치. 대한임상병리학회지 1995;15:507-15. 8. 마경란. 신체검사를이용한임상병리검사항목의참고치산정. 적십자병원지 1995;22:207-12. 9. 이정명, 최태윤, 이동화, 이동환. 선천성갑상선기능저하증에대한신생아선별검사의재검율, 소환율및참고치설정. 임상병리와정도관리 2001;23:215-20.