대한내과학회지 : 제 73 권제 1 호 27 의학강좌 - 개원의를위한모범처방전 급성감염성설사 한양대학교의과대학내과학교실 배현주 Acute infectious diarrhea Hyunjoo Pai, M.D. Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea 서론급성감염성설사는상기도감염다음으로흔히발생하는감염증이다. 국내에는발생률통계가없으나미국에는매년 2~3억건 ( 일인당 1.4건 / 년 ) 의감염성설사가발생하는것으로추정된다. 급성감염성설사는대부분저절로좋아지는질환이지만일부병원균이나일부환자들에서는적절한항생제치료가필요하다. 항생제치료가필요한지아닌지는병력, 증상, 증후및대변검사로어느정도파악된다. 본고에서는급성감염성설사환자의검사및치료에관하여간단히알아보겠다. 원인균감염성설사를일으키는원인균은바이러스, 세균및기생충으로다양하다. 특히영유아에서는겨울철에로타바이러스, 엔테로바이러스등바이러스성설사가흔히일어난다. 성인에서도노로바이러스감염성설사가흔히발생하고최근국내에서도여러규모의유행들이확인된바있다. 바이러스성설사는대개 1~3일이후저절로좋아지므로수분과염기를공급하는것이적합한치료이고세균성염증성설사에서는적절한항생제를사용하면질병의정도와기간을단축시킨다. 세균성설사중염증성장염을일으키는주요원인균은살모넬라, 이질, 캠필로박터, 비브리오및예르시니아등이고최근여러대장균이출혈성설사와염증성설사를일으키는것 으로알려졌다. 미국에서는살모넬라, 캠필로박터, 이질이순서대로가장흔한원인균이고출혈성대장균이살모넬라의약 1/1의빈도로발생한다. 국내에서는살모넬라, 이질균및대장균이흔한원인균이다. 이질균은 2년유행이후감소추세이고장출혈성대장균감염은 2년첫례 Table 1. Annual incidence of shigellosis and hemorrhagic E. coli infections in Korea Year Shigellosis (No) Hemorrhagic E. coli infections 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 24 25 9 11 96 1781 2462 928 767 1117 487 317 1 11 8 52 118 43 Korean Center for Disease Control 발생이후매년수십명이발생하고있다 ( 표 1). 그림 1은질병관리본부장내세균과에서조사한 23년국내세균성설사의원인균의분포를약간수정한것이다. 이전의결과처럼살모넬라와이질이국내설사의주요원인균이지만예년과달리대변에서장염대장균의독소검사 - 114 -
-Hyunjoo Pai : Acute infectious diarrhea - 를한결과국내에도장염대장균설사가많이발생하는것을알수있다. 설사가 7일이상지속되는경우는아메바, giardia 혹은 cryptosporidium 등의원충감염을의심하여야한다. 급성설사환자의진단적접근 Figure 1. Causative agents of acute infectious diarrhea in Korea in 23. Modified from Cho et al. J Microbiolo 26 44:327 급성설사환자의대변을배양하였을때균이배양될확률은 1.5~5.6% 로매우낮고균이동정되더라도검사결과가 3일이후에나오므로많은경우환자가이미증 Evaluate severity and duration Obtain history and physical examination Rehydration Report suspected outbreak Comunity acquired diarrhea (especially for positive fever or blood in stool)) Nosocomial diarrhea (onset after >3 days) Persistent diarrhea >7days 1. Culture or test for : Salmonella, Shigella, Campylobacter, Hemorrhagic E. coli 2. Seafood in summer: culture for Vibrio species 3. No response with empirical antibiotics: culture for Yersinia species 4. Recent antibiotics history: test for C. difficile toxin 1. C. difficile toxin assay 2. If necessary, test for inflammatory diarrhea pathogens 1. Test for parasites Giardia, E. histolytica, Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora 2. If HIV (+) parasite test + Microsporidia, M. avium + inflammatory diarrhea pathogens Quinolone for suspected shigellosis, Macrolide for suspected campylobacter, No motility or antibiotics for hemorrhagic E. coli Discontinue antibiotics, consider metronidazole for worsening or persistent diarrhea Treat per results Figure 2. Recommendation of diagnosis and treatment of acute infectious diarrhea. Modified from Guerrant et al. Clin Infect Dis 21 32:331-115 -
- 대한내과학회지 : 제 73 권제 1 호통권제 563 호 27 - 상이좋아진이후이다. 특히입원 3일이후의검체에서균이배양될가능성은매우낮은것으로알려져있다. 배지에배양하는것외에혈변이있으면 ( 특히발열이없는환자 ) 장출혈성대장균독소검사를하고여름철이나 Table 2. Antimicrobial treatment for infections with specific organisms Organisms Antimicrobials Duration Shigella Fluoroquinolone (3 mg ofloxacin, 4 mg norfloxacin 5 mg ciprofloxacin po bid). or TMP-SMX 16/8 mg po bid 3 days Antibiotics are not required. For elderly, immunocompromised, with prosthesis, Non typhoidal valve replacement, uremia fluoroquinolone or TMP-SMX (dose same as shigella) salmonella for 5-7 days or ceftriaxone 1 mg/kg/day 5-7 days Campyplobacter Erythromycin 5mg bid 5 days Traveller s diarrhea TMP-SMX(16/8 mg) bid or fluoroquinolone (dose same as shigella) 3 days Hemorrhagic E. coli No antibiotics or antimotility drugs Yersinia No antibiotics are required. For severe infections, fluoroquinolone or TMP-SMX or doxy+aminoglycosides Vibrio parahemolyticus tetracycline 5 mg qid or doxycycline 3 mg single dose 3 days Entoamoeba histolytica Metronidazole 75 mg tid for 5 1days + dihydroxyquine 65 mg tid or paromomycin 5 mg tid for 7 days 이러한이유로비용효과적인측면에서모든환자에대변배양이필요한지논란이있다. 반면에중요식중독균인이질이나캠필로박터감염에는항생제가증상과기간을약화시키고, 균배출을감소시켜서이차감염을줄인다. 또한이들균에대한항생제내성이전세계적으로증가하여서적절한치료를위하여균배양이매우중요하다. 살모넬라는건강한환자에서항생제를사용하면오히려재발과균배출기간이연장되어서항생제가불필요하나 2~4% 의환자에서패혈증등의중증감염을일으킬수있으므로치료를위하여배양이필요하다. 특히영아, 노인, 임파종, 암, AIDS, 장기이식자및스테로이드장기복용자등면역기능이저하된자와인공혈관이식자, 인공관절이식자들은위험군에속하므로항생제치료가필요하다. 따라서균에따라서또한환자의상태에따라서검사및치료가달라져야한다. 그림 2는급성설사환자의진단적접근에관한모식도이다. 발열, 전신염증소견, 후중기 (tenesmus), 혈변이있으면대변배양을의뢰해야한다. 또한탈수가심한중증감염, 65세이상, 다른기저질환이있는경우, 백혈구감소증이나 HIV 감염환자는균배양을의뢰한다. 많은균들이배양을위하여특수배지가필요하므로환자의병력과역학등을고려하여임상미생물과에균배양을의뢰하여야양성률이높아진다. 일반적인살모넬라 / 이질 초가을환자가증상발현약 3일전에해산물을섭취하였으면비브리오균배양을의뢰한다. 한편입원 3일이후에발생한설사나퇴원후염증성설사가발생하면위막성대장염을의심하여 Clostridium difficile 독소검사를한다. 환자의나이가많거나중증기저질환이있으면위막성대장염검사와다른염증성설사원인균검사를하여야한다. 환자의증상이염증성설사인지확실하지않으면대변에염증세포가있는지확인한다. 대변염증세포는대변을메틸렌블루염색후현미경하에서과립구를검사하거나과립구마커인락토페린이뮤노에세이를할수있다. 현미경하에서과립구를검사하는방법에비하여락토페린에세이가간단하지만국내에서는널리이용되지않는다. 클리닉에서이방법을적용하여쉽게염증성설사를진단하면불필요한항생제사용을줄일수있을것으로생각된다. 항생제이외의치료설사와구토로인한탈수를치료하기위하여수분과전해질을경구로투여한다. 경구섭취가가능하면경구로하는것이안전하고편리하다. 포도당과염분이포함된수액 (NaCl 3.5 g, NaHCO 3 2.5 g, KCl 1.5 g과포도당 2 g/ 물 1L) 을이용한다. WHO가권장하는수액제제가국 - 116 -
- 배현주 : 급성감염성설사 - 내에도물 1L에섞는일회용포장으로판매된다. 구토가심하거나심하게아픈환자들은락테이트링거용액정맥주사로수분과전해질을공급한다. 로페라마이드나비스무스 (bismuth subsalicylae) 제제가지사제로널리사용된다. 비스무스제제는노로바이러스설사의기간을줄이고로페라마이드와항생제를같이쓰면여행자설사의기간을줄일수있는것으로알려졌다. 그러나장운동억제제를쓰면이질환자에서발열기간이길어지고출혈성대장균감염에서용혈성요독증이증가하며 C. difficile 환자에서는독성거대결장이더잘생기는것으로알려져서일반적으로염증성설사환자에는지사제를쓰지않는것이좋다. 항생제치료각급성설사원인균에대한항생제치료는표 2와같다. 항생제를사용하면이질, 여행자설사, C. difficile 설사의치료에효과적이나살모넬라설사에는대변에서균배출기간을연장시키고출혈성대장균설사에서는용혈성요독증의합병증을증가시키는것으로알려져있다. 따라서발열이없는출혈성설사는원인균이확인될때까지항생제를사용하지않는다. 증세가심한이질은항생제가필요하다. 또한항생제를사용하면균의배설기간을줄일수있으므로전파를줄일수있다. Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP- SMX) 16/8 mg 경구일일 2회가소아와성인모두의초기선택치료이다. 그러나이질균이 TMP-SMX 에내성이거나원인균이밝혀지지않더라도국내와같이 TMP-SMX 에내성률이높은지역에서는성인에서 ciprofloxacin 5 mg 경구일일 2회, norfloxacin 4 mg 경구일일 2회, ofloxacin 3 mg 경구일일 2회로 3~5 일간치료한다. 2년도국내에서분리된이질균은암피실린, TMP-SMX, nalidixic acid의내성률이각각 73%, 93%, 26% 이고지역별, 유행별로내성률차이가컸다. 따라서균이분리되면내성결과에따라항균제를사용하는것이좋겠고, 균이분리되기전에는경험적으로성인에서 fluoroquinolone을사용한다. 살모넬라는항생제를사용하면재발을증가하고균배출기간도길어져서항생제로치료하지않는것이좋다. 그러나 2~4% 의환자에서패혈증의중증합병증이발생하므로노인, HIV, 암환자, 스테로이드사용등면역기능저하자, 당뇨, 만성신질환등중증기저질환을가지 고있는환자, 인공혈관, 인공판막, 인공관절등을가지고있는사람에게는항생제를투여한다. 국내비장티프스성살모넬라균은다약제에내성이높은편이다. 퀴놀론제제를이질과같은용량및용법으로 5~7일간사용하거나 ceftriaxone 1 mg/kg/ 일을투여한다. 원인균이 TMP-SMX 에감수성이있으면 TMP-SMX 를이질과같은용량으로 5~7일간투여한다. 캠필로박터는에리트로마이신 5 mg 경구일일 2회로 5일간투여한다. 발병 4일이내에투여하면기간과균의배출을줄일수있다고한다. 퀴놀론항생제도사용가능하나최근전세계적으로퀴놀론내성캠필로박터가증가하고있어주의를요한다. 장염대장균설사는역시 TMP-SMX 나퀴놀론을같은용량으로 3일간투여한다. 경험적항생제요법 (Empirical antimicrobial treatment) 발열, 전신증상, 후중기, 혈변등염증성설사환자는균검사결과가나오기전항생제를사용한다. 발열이없는혈변환자는장출혈성대장균감염일수있으므로이런환자에서는항생제와지사제를사용하지않는다. 대부분의염증성설사환자에는가급적지사제를주지않는것이좋다. 경험적항생제로는성인에서는퀴놀론계열의항생제를이질치료용량과같은용량으로 1~5일간사용한다. 소아는 TMP-SMX 를사용하거나퀴놀론제제를단기간사용할수있다. 면역기능이저하된환자에서캠필로박터가의심되는경우는퀴놀론내성을고려하여에리트로마이신이나아지트로마이신을추가해서투여할것을고려한다. 결론이상으로급성감염성설사의원인, 진단및치료에관하여간단히알아보았다. 정리하면대부분의설사는저절로좋아지는질병이므로반드시균동정을위한검사와항생제치료를할필요가없다. 그러나염증성설사, 탈수가심한중증설사, 혈변혹은단체에서발생한설사및노인, 면역결핍자, 기저질환자등취약한환자에서발생한설사는원인균검출이환자의치료에매우중요하다. 이러한경우는원인균진단검사를의뢰한후권장되는경험적항균제치료를시작하는것이좋다. 원 - 117 -
-The Korean Journal of Medicine : Vol. 73, No. 1, 27 - 인균이동정된후에는원인균과항생제감수성검사에적합한항생제를사용하는것이좋겠다. Key Words : Infectious diarrhea, Inflammatory diarrhea, Antibiotics 중심단어 : 감염성설사, 염증성설사, 항생제 REFERENCES 1) Thielman N, Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N Eng J Med 35:38-47, 24 2) Guerrant RL, Gilder TV, Steiner TS, Thielman NM, Slutsker L, Tauxe RV, Hennessy T, Griffin PM, DuPont H, Sack RB, Tarr P, Neill M, Nachamkin I, Reller LB, Osterholm MT, Bennish ML, Pickering LK. Practice guideline for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 32:331-35, 21 3) Casburn-Jones AC, Farthing MJG. Traveler's diarrhea. J Gastroentero Hepatol 19:61-618, 24 4) Gadewar S, Fasano A. Current concepts in the evaluation, diagnosis and management of acute infectious diarrhea. Current Opinion pharmacol 5:559-565, 25 5) Niyogi SK. Shigellosis. J Microbiol 43:133-143, 25 6) Cho SH, Kim JH, Kim JC, Shin HH, Kang YH, Lee BK. Surveillance of bacterial pathogens associated with acute diarrheal disease in the republic of Korea during one year, 23. J Microbiol 44:327-335, 26 7) Chung JY, Huh K, Kim SW, Shin BM, Han TH, Lee JI, Song MO. Molecular epidemiology of human astrovirus infection in hospitalized children with acute gastroenteritis. Korean J Pediatr Gastroenterol Nutr 9:139-146, 26 8) Lee YJ, Hwang UK, Kim JS, Cho SK, Ha DR, Park SH, Jee YM, Kim SH, Yoon JD. Norovirus outbreak after a school trip among girl's high school students. J Korean Acad Fam Med 25:61-616, 24 9) http://dis.cdc.go.kr 게재목록 27년 5월 : 쌕쌕거림의감별진단과치료 27년 6월 : 고프로락틴혈증의임상적접근및치료 - 118 -