REVIEW ARTICLES doi: http://dx.doi.org/10.18501/arrhythmia.2015.034 좌심실유출로심실빈맥 천광진, 박경민 삼성서울병원순환기내과 Left Ventricular Outflow Tract Tachycardias Kwang Jin Chun, Kyoung-Min Park Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Received: June 11, 2015 Revision Received: November 11, 2015 Accepted: December 15, 2015 Correspondence: Kyoung-Min Park, MD, PhD Division of Cardiology, Department of Medicine Heart Vascular Stroke Institute Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine #81 Irwon-ro Gangnam-gu, Seoul, Republic of Korea, 135-710 Tel: 82-2-3410-3419, Fax: 82-2-3410-3849 Email: kyoungmin.park@samsung.com Copyright 2015 The Official Journal of Korean Heart Rhythm Society Editorial Board & MMK Co., Ltd. ABSTRACT Surface electrocardiography (ECG) is a useful tool for identifying the sites of origin of ventricular tachycardia (VT) or premature ventricular contractions. Despite limitations such as chest wall deformities and metabolic and drug effects, the analysis of QRS morphological patterns and vectors can discern sites of myocardial activation. Numerous reports about the ECG features of idiopathic left ventricular VT have been published. This review summarized typical ECG characteristics according to the VT sites with anatomical considerations of the left ventricle, including the outflow tract and epicardium. Key Words: Electrocardiogram Ventricular Tachycardia Ablation Electrophysiology 서론 특발성심실빈맥 (idiopathic ventricular tachycardia, idiopathic VT) 은뚜렷한구조적심장질환이없는환자에게서발생하는심실성부정맥으로심실빈맥평가를위해오는모든환자의약 10% 정도를차지한다. 1 특발성심실빈맥은우심실및좌심실유출로에서흔히발생하나, 좌심실의특화된전도계인신경다발 (fascicle), 승모판륜및삼천판륜, 좌심실내의전유두근및후유두근에서도발생할수있다. 유출로성심실빈맥은우심실및좌심실유출로의반월판아래및위쪽심장내막에서생길수있으며, 대동맥발살바동 (sinus of Valsalva) 내에서도생길수있다. 특발성심실빈맥은 드물게심장외막에서기원하는경우도있다. 지난수십년간단형심실빈맥 (monomorphic VT) 의기원과원리에대한이해가폭발적으로증가하였으며, 지도화 (mapping) 와전극도자절제술로치료할수있는능력또한향상되었다. 이런진보의중심에는지도화의도구로서 12 전극심전도의중요성인식과심실빈맥에대한해부학적기초의관심증대가있다. 심실빈맥의위치에따른심전도의특이모양에대한세밀한사전지식은적절한전극도자절제술의선택및치료성적향상에매우중요하다. 이논문에서는좌심실유출로에서기원하는심실빈맥의특별한심전도모양과적절한치료방법선택에대해알아볼것이다. 207
일반적고려사항 좌심실기원특발성심실빈맥 특발성심실빈맥에서 QRS파는기원에서멀어지는쪽으로퍼져나간다. 심실빈맥에관한몇가지일반적원칙이심실빈맥에서보이는심전도모양을형성하게된다. 첫째, 좌심실유리벽 (free wall) 심실빈맥은우각차단형태의심전도모양을보이는반면, 심실중격혹은우심실에서발생하는심실빈맥에서는좌각차단형태의심전도모양을보인다. 둘째, 심실빈맥이중격에서발생하는경우에는좀더좁은 QRS파를보이는데, 이는순차적인심실수축보다는심실수축이동시에이뤄지기때문이다. 셋째, 기저부에서발생하는심실빈맥의경우에는심전도흉부유도에서모두양성을보이는반면, 첨부에서발생하는경우모두음성을보인다. QRS 축 (axis) 은주로심실빈맥출구의상하축의이동에따라변화하나, 좌우이동에따라변화하기도한다. 해부학적변이도심실빈맥의특정위치에따른기대심전도모양의불일치에영향을미치는중요한요소중하나이다. 이런변이는정상적인흉벽과심장사이의회전및위치이동에따라서발생할수있으며, 심장중격자체의해부학적변이에의해서도발생할수있다. 심근내의전도에영향을미치는항부정맥제의사용또한심실빈맥심전도모양에영향을미칠수있다. 좌심실혹은우심실기원 좌심실에서기원하는심실빈맥의경우에는우심실이활성화되기전에좌심실이먼저활성화되기때문에우각차단형태의심전도모양을나타낸다. 하지만좌심실중격이나인접한곳에서발생하는경우에는심실빈맥이중격에서부터우심실쪽으로빠져나가면서좌각차단형태의심전도모양을나타낼수도있다. 이와비슷하게대부분의우심실에서발생하는심실빈맥은좌각차단형태의심전도모양을나타낸다. 이런기준을사용함에있어양심실의유출로에는많은변이와중복되는부분이있다. 예를들면, 좌심실유출로의앞쪽은우심실유출로의뒤쪽과맞닿아있어심전도모양이서로비슷하다. 이논문에서는좌심실유출로의위치에따른심전도모양을자세하게설명할것이며, 심장외막에서기원하는심실빈맥의심전도모양에대해서도설명할것이다. 특발성심실빈맥의약 20-30% 는좌심실에서기원한다. 우리는이런특발성좌심실빈맥을기원장소에따라좌심실유출로 ( 판막위, 판막아래, 그리고심장외막 ), 승모판륜, 유두근및 verapamil 민감성섬유속빈맥으로분류하였다. 좌심실유출로는다시판막위, 판막아래 (aortomitral continuity [AMC] and septal-parahisian) 로하위분류하였다. 해부학적고려사항 전통적으로대동맥궁 (aortic sinus) 은심실근육과연관성이없다고생각되어왔기때문에이곳에서심실빈맥이발생할수있다는사실은놀라울수있다. 하지만좌, 우대동맥궁기저부에서발견된초승달모양의심실근육섬유는부정맥을일으킬수있는기본적인해부학적구조를나타낸다고볼수있다. 2 이와는반대로, 비관상첨판 (non-coronary cusp) 의기저부는섬유조직으로구성되어있어심실빈맥보다는심방빈맥을유발하는심방신호를주로생성하며 3, 이런점이이곳에서심실빈맥이거의발생하지않는이유를설명한다. 4 좌심실유출로의앞쪽면 ( 특히우관상첨판, right coronary cusp) 은우심실유출로의뒤쪽면과매우인접해있어이두곳에서발생하는부정맥은비슷한심전도모양을나타낸다. 좌심실유출로는오른쪽중격윗쪽 (His) 과밀접히연관되어있다. 대동맥판막은폐동맥판막보다더아래, 뒤쪽에위치하므로이두곳에서발생하는심실빈맥은미묘한심전도차이가있으며, 이를토대로심실빈맥이기원하는위치를감별할수있다 (Figure 1). 좌심실유출로 심실빈맥혹은심실기외수축을포함한유출로에서발생하는부정맥은특발성심실빈맥의가장흔한형태이며, 전형적으로우심실유출로에서기원하나좌심실유출로에서도기원할수있다. 유출로에서기원하는부정맥중약 15-25% 가대동맥판막위를포함한좌심실유출로에서발생한다. 5-7 좌심실유출로위치에따른심전도의특징적모양과감별방법에대해서는아래에서더자세히다루도록 208
좌심실유출로심실빈맥 Figure 1. Aortic sinus cusps image with corresponding examples of ECG morphology. AIV, anterior interventricular vein; ECG, electrocardiography; GCV, great cardiac vein; LCC, left coronary cusp; RCC, right coronary cusp; RLJ, RCC-LCC junction; RVOT, right ventricular outflow tract. 209
하겠다. 좌심실유출로심실빈맥혹은심실기외수축은발생 위치에따라크게판막위와판막아래로구분할수있다 (Table 1). Table 1. Classification of the VT/PVC according to the site of origin LVOT 1. 판막위 1. Supravalvular a. ASOV (1) LCC (2) RCC (3) NCC (4) LCC/RCC junction 2. Infravalvular a. AMC b. Septo-parahisian AMC, aortomitral continuity; ASOV, aortic sinus of Valsalva; LCC, left coronary cusp; LVOT, left ventricular outflow tract; NCC, non-coronary cusp; PVC, premature ventricular complex; RCC, right coronary cusp; VT, ventricular tachycardia. 1) 대동맥발살바궁 (aortic sinus of Valsalva) 대동맥궁에서기원하는심실빈맥은전체특발성심실빈맥의 9-24% 를차지하며, 기관에따라조금씩다르게나타난다. 8,9 우관상첨판보다는좌관상첨판에서더흔하게발생하며, 비관상첨판에서는매우드물고, 10,11 이는앞서설명한바와같이 심장근육의대동맥궁으로의침투와관련이있다. (1) 좌관상첨판 (left coronary cusp) 심전도형태 조기흉부유도전이 (precordial transition) 와함께 V1 혹은 V2 유도에서넓고높은 R 파, V5 와 V6 유도에서특징적인 S 파 소실과함께 I 유도에서높은하방 R 파, S 파가나타난다. 12 Ouyang 등은 V1, V2 에서 R 파지속기간 (R wave duration) 이 전체 QRS 지속기간의 50% 를초과하거나 R/S 비가 30% 를 초과하면이부정맥이대동맥첨판 ( 특히좌관상첨판 ) 에서 기원하는것이라고강력하게예측할수있음을보고하였다. 10 좌관상첨판에서 pacemapping을시행하면초기의좌관상첨판 -좌심실활성화이후에경중격 (transseptal) 활성화로인해 M 혹은 W 모양의특징적인다상 (multiphasic) 톱니모양형태가 V1 유도에서관찰된다. 13,14 (2) 우관상첨판심전도형태우관상첨판에서 pacemapping을시행하면조기흉부유도전이, V2 유도에서넓은 R파와긴평균 QRS 지속기간을보인다. I 유도에서는 RS 혹은 rs 형태를띠는경향이있고, 보통조금더양성을나타내므로이런점이좌관상첨판에서기원하는심실빈맥과감별점이될수있다. 하지만이런특징은판막륜의형태와위치에크게영향을받는다. 13 Lin 등에따르면우관상첨판에서유래하는심실빈맥은특징적인좌각차단형태와함께 V2 유도에서넓고낮은 R파를보이며, 보통적으로 V3 유도에서흉부유도전이가나타난다고보고하였다. 14 (3) 비관상첨판심전도형태비관상첨판에서기원하는심실빈맥은특징적인심전도형태가없으며, pacemapping을시행하면심방중격과가깝기때문에심방이자극된다. 14 (4) 좌관상첨판 / 우관상첨판접합부심전도형태 Yamada 등은좌관상첨판 / 우관상첨판접합부에서기원하는유출로심실빈맥을보고하였다. 15 이부정맥에서는 V1 유도에서특징적인다상 QRS 형태를보이며, 대동맥첨판의유출로방면에서전극도자절제술을시행해야한다. 하지만이부정맥에서관찰되는 V1 유도모양과좌관상첨판에서기원하는심실빈맥에서보이는 V1 유도에서의다형톱니모양사이에는겹치는부분이많다. 최근에 Bala 등은좌관상첨판 / 우관상첨판접합부에서기원하는심실성부정맥은흔하며, V1 유도에서 QS 모양과함께 V3 유도에서흉부유도전이와함께아래쪽으로향하는톱니모양이관찰된다고보고하였다. 16 210
좌심실유출로심실빈맥 2. 판막아래 1) AMC AMC 는좌심실의상방기저부에위치하고있으며, 주로섬유조직으로구성되어있다. 이는대동맥판륜과승모판륜사이에고정되어있으며, 심실중격과전벽으로경계를이루고있다. AMC 는주로섬유조직으로이루어져있음에도불구하고심장내에서부정맥을유발할수있는부분으로인식되어왔다. McGuire 등은이지역에서방실접합부세포와조직학적, 전기생리학적으로비슷한세포를발견하였으며, 17 이런세포가일종의특발성심실빈맥을유발하는데영향을미치는것이라고생각되어왔다. 18,19 심전도형태 AMC에서기원하는심실빈맥에속하는기저부좌심실유출로빈맥의심전도에서가장차별적인점은왼쪽의섬유삼각모양 (left fibrous trigone) 이초기전기자극방향을왼쪽으로향하게만들기때문에 V1 유도에서 qr 형태를나타낸다는점이다. 하지만해부학적요인, 특히삼각모양의형태와위치에따라 AMC에서기원하는심실빈맥은이런심전도모양을나타내지않을수도있으며, 대신 Kumagai 등이보고하였듯이흉부유도에서모두양성을보이는우각차단과함께후반부흉부유도에서 S파가보이지않을수있다. 18 이연구자들은또한 AMC에서기원하는심실빈맥과승모판륜에서기원하는심실빈맥모두에서대동맥궁에서기원하는심실빈맥보다더조기의흉부유도전이를보이며, 더긴 intrinsicoid deflection time을갖는다고보고하였다. 하지만하방유도에서 R파의크기는차이가없었다. Lin 등이시행한조율연구에서는좌심실유출로어디에서도나타나지않던 V1 유도의 qr 형태가 AMC에서만나타났다고보고하였다. 14 2) Septal-parahisian 심전도형태 Parahisian 지역의중격부위에서는우심실에서기원했을때보이는심전도와비슷한좌각차단형태를보이며, I 유도에서우세한 R파를보이고, 보통좌하방축을보인다. 우심실유출로빈맥에서도보통적으로 I 유도에서단상 R파를보이나 His 군보다는유의하게작다. I 유도에서 QS 형태와 alv 유도에서 R파또한우심실유출로심실빈맥보다는 His 군에서더자주나타난다. 흉부유도전이는 V2-V3 유도에서발생한다. II, III, avf 유도에서의 QRS 지속기간은우심실유출로심실빈맥보다 His군에서유의하게더좁다. V5-V6 유도에서 R파의크기는 His 군에서더유의하게크며, III, avf 유도에서 R파의크기는우심실유출로심실빈맥보다유의하게작다. 결론 심실빈맥의기원점을찾는데 12 전극심전도는중요하며, 유용한방법이다. 이논문에서우리는각차단의패턴, 흉부유도 R파의전이시점및 I, V1, V6 유도에서의심전도모양을이용하여심실빈맥기원점을찾는알고리즘을보여주었다. 복잡한해부학적구조를포함한여러제한점이있지만, 12 전극심전도는심실빈맥의성공적인전극도자절제술을위한최적의절제방법을선택하는데꼭필요한정보를제공하는유용한방법이다. References 1) Joshi S, Wilber DJ. Ablation of idiopathic right ventricular outflow tract tachycardia: current perspectives. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16:552-558. 2) Anderson RH. Clinical anatomy of the aortic root. Heart. 2000:84:670-673. 3) Sutton JP 3 rd, Ho SY, Anderson RH. The forgotten interleaflet triangles: a review of the surgical anatomy of the aortic valve. Ann Thorac Surg. 1995;59:419-427. 4) Schweikert RA, Saliba WI, Tomassoni G, Marrouche NF, Cole CR, Dresing TJ, Tchou PJ, Bash D, Beheiry S, Lam C, Kanagaratnam L, Natale A. Percutaneous pericardial instrumentation for endoepicardial mapping of previously failed ablations. Circulation. 2003;108:1329-1335. 5) Coggins DL, Lee RJ, Sweeney J, Chein WW, Van Hare G, Epstein L, Gonzalez R, Griffin JC, Lesh MD, Scheinman MM. Radiofrequency catheter ablation as a cure for idiopathic tachycardia of both left and right ventricular origin. J Am Coll 211
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