대한응급의학회지제 19 권제 3 호 Volume 19, Number 3, June, 2008 원 저 서울시 119 구급대의병원전응급처치적절성평가 서울대학교의과대학응급의학교실, 서울대학교보라매병원응급의학과 1 정중식 홍기정 신상도 서길준 송경준 1 Evaluation of the Appropriateness of Prehospital Emergency Care by 119 Rescue Services in Seoul Metropolitan Area Joong Sik Jeong, M.D., Ki Jeong Hong, M.D., Sang Do Shin, M.D., Gil Joon Suh, M.D., Kyoung Jun Song, M.D. 1 Purpose: The purpose of this study was to evaluate the appropriateness of prehospital emergency care by 119 rescue services in Seoul. Methods: We enrolled all patients who used 119 rescue services in Seoul between January and Sepember 2006 and analyzed the 119 ambulance patient care record databases. Major emergencies were defined and categorized into four groups: cardiopulmonary complaint (CP), neurologic complaint (NR), cardiorespiratory arrest (CA) and major trauma (MT). Interventions provided by emergency medical technicians were scored as 2:essential, 1:optional and 0:unnecessary in each category of major emergency. We summed scores of provided interventions per patient and graded them into four levels for conducting the appropriateness review. Multivariate logistic regression analysis was performed to determine the relationship of risk factors to the appropriateness of intervention. Results: Total number of cases was 171,112 of which 책임저자 : 송경준서울특별시동작구신대방동 425 서울대학교보라매병원응급의학과 Tel: 02) 870-2661, Fax: 02) 831-0207 E-mail: doctorsong@paran.com 접수일 : 2008년 2월 11일, 1차교정일 : 2008년 4월 16일게재승인일 : 2008년 6월 2일 * 본연구는 2006년도서울특별시지원에의하여수행된 서울시지역응급의료계획수립을위한연구용역 의연구자료를토대로하였으며 2007년추계학술대회에서구연발표되었음. 233 36,065 were major emergencies. The proportion of very low level appropriate was 40.1% for CP (N=11,522). 49.3% for NR (N=15,239), 14.5% for CA (N=1,591), and 32.7% for MT (N=7,713). The proportion of high level was less than 3% except for CA(11.3%). Variables affecting the moderate or high level of appropriateness of prehospital emergency care, as determined by multivariate logistic regression analysis, were age 65(OR: 1.425, 95% CI: 1.337-1.520), female gender (OR: 0.880, 95% CI: 0.828-0.935), and type of complaint in the order CP (OR: 0.181, 95% CI: 0.161-0.204), NR (OR: 0.184, 95% CI: 0.164-0.207), and MT (OR: 0.202, 95% CI: 0.178-0.229). Conclusion: The prehospital emergency care of 119 rescue services in Seoul was frequently inappropriate and was influenced by patient s age, gender and chief complaints. Key Words: Prehospital emergency care, Emergency medical technicians, Appropriateness review Department of Emergency Medicine, College of Medicine, Seoul National University, Seoul, Korea, Department of Emergency Medicine, Seoul National University Boramae Hospital 1 서 병원전응급의료는일반인단계, 일차반응자단계, 기초응급의료제공단계그리고전문응급의료제공단계로구분되는데, 각단계의적절한병원전응급의료서비스의제공은환자의예후에긍정적인영향을미치는것으로알려져있다 1). 그러나국내의일반인단계및일차반응자단계의응급의료제공은매우낮은수준이며응급의료체계는전문응급의료가뒤따르지않는기초응급의료만을제공할뿐인데도그적절성에대하여많은문제점이지적되어오고있다. 병원전단계에서수행해야할응급처치의범위와그가능성및효용성에대하여는아직많은논란이존재하고있다 2-4). 그러나환자의예후를향상시키는병원전응급 론
234 / 대한응급의학회지 : 제 19 권제 3 호 2008 처치에대한연구를꾸준히지속하고, 각응급증상별로필수적이라여겨지는응급처치들을선택적으로지침화하며, 다양한노력을기울여이의수행에대한적절성을높이는것은단지 빠른택시 에지나지않는다고여겨져온국내병원전응급의료체계의질적상승을위하여필수적인과제일것이다. 국내에서는일차적인병원전응급의료가 119 구급대에의하여독점적으로제공되고있다. 따라서병원전단계에서응급처치의적절성을높이기위해서는 119 구급대에의한응급처치에대하여체계적인조사를수행함으로써기초응급의료에대한지속적인질관리를해나가는것이매우중요하다. 그러나이러한평가를위해서는적절한평가도구가필요한데객관성이높으면서도비용-효과적인도구와지표는아직확립되지못하고있는것으로보인다. 그간 119 구급대에의한환자평가의완결성이나응급처치의적절성에대하여몇차례의보고가있었다 5-11). 그러나이는단일기관에서수행된연구였거나다기관연구라할지라도몇개의응급의료기관으로이송된환자들만을대상으로했던비교적소규모의보고들이었으며한도시전체를대상으로한광범위한조사가이루어진적은아직없었다. 이에본연구에서는 119 구급대의구급활동일지를이용한병원전응급처치의적절성평가도구를개발함으로써 2006년 1월부터 9월까지서울특별시전역에서 119 구급대에의하여제공되고기록된모든병원전응급처치의빈도와그적절성에대하여조사하고자하였다. 대상과방법 1. 연구대상의선정과자료수집본연구는 2006년 1월부터 9월까지서울특별시전역에서 119 구급대에의하여이송된환자중구급활동일지를통해서울소방방재본부에전산으로보고된환자들을대상으로하였다. 구급활동일지를통하여환자의나이와성별, 신고일시및시각과출동시각, 현장도착시각, 현장출발시각, 병원도착시각, 의식수준, 활력징후에대한정보를얻었으며환자발생유형에따른질병 / 질병외의분류, 응급 / 비응급의분류, 환자의주소를통한 119 이용의지역적분포, 환자발생장소, 환자의증상, 이송병원결정자와이송된응급의료기관의수준등에대한정보를수집하였다. 병원전응급처치에대하여는기도유지, 호흡보조, 심폐소생술, 심전도감시, 자동제세동기부착, 정맥로확보, 약물투여, 고정, 상처처치, 혈당측정에대한자료를수집하였다. 2. 주요응급증상의정의연구대상환자군중 4개주요응급증상을주소로한환자를대상으로병원전응급처치가시행된빈도를조사하고이의적절성에대한평가를시행하였다. 4개주요응급증상으로는심폐증상, 신경계증상, 심폐정지와중증손상을포함시켰다. 구급활동일지상 환자발생유형 항목에서질병으로분류된대상중 환자증상 항목에서흉통혹은호흡곤란이선택된경우는심폐증상으로, 의식장애, 실신, 마비, 발작등이선택된경우는신경계증상으로, 호흡정지혹은심정지가선택된경우는심폐정지로정의하였다. 중증손상은질병외의비의도적사고로분류된대상중의식상태가 AVPU 측정에서 V 이하인경우, 수축기혈압이 90 mmhg 미만인경우, 호흡수가 30회이상이거나 10회미만인경우중한가지이상이해당될때로정의하였다. 3. 병원전응급처치의빈도조사전체환자를대상으로한각응급처치의수행빈도와 4 개주요응급증상군을대상으로한각응급처치의수행빈도를조사하였다. 4. 병원전응급처치의적절성평가 4개주요응급증상각군에대하여필요하다고여겨지는응급처치의항목을정하고그수행정도를점수화하여병원전응급처치의적절성을평가하였다. 점수화할병원전응급처치의항목으로는 응급의료에관한법률 상 1급응급구조사의업무범위를참조하여기도유지, 호흡보조, 심폐소생술, 심전도감시, 자동제세동기부착, 정맥로확보, 약물투여, 고정, 상처처치, 혈당측정의 10개항목으로설정하였다. 이상 10개항목의응급처치는각응급증상마다그요구되는수준이달라각증상에있어모든경우에반드시시행되어야할처치를필수처치로, 상황에따라선택적으로시행되어야하는처치를선택처치로, 현장에서요구되지않는처치를불필요처치로분류하였으며필수처치에 2점, 선택처치에 1점, 불필요처치에 0점의점수를배정하였다. 예를들어혈당측정은신경계증상에서는필수처치로서 2점을배정하였으나심폐증상에서는불필요처치로서 0점을배정하였다. 구급활동일지상현장에서수행한응급처치항목을최대 5개까지기입할수있으므로 5개항목내에서배정된점수의합을계산하였다. 다음으로는병원전응급처치의적절성수준을평가하기위하여각주요응급증상별로최대의처치를받았을경우를가정한 5개항목점수의합을최대처치점수로설정한이후, 0점에서최대처치점수까지를매우낮음, 낮음, 보
정중식외 : 서울시 119 구급대의병원전응급처치적절성평가 / 235 통, 높음의 4개범주로구분하였다. 즉, 심폐증상과신경계증상및중증손상의경우는구급활동일지에기입할수있는 5개의처치항목중필수처치가 3개항목, 선택처치가 2개항목이므로최대점수는 8점이며, 병원전응급처치의적절성수준을 5~8점은 높음, 3~4점은 보통, 1~2 점은 낮음, 그리고 0점은 매우낮음 으로각각정의하였다. 한편심폐정지의경우는구급활동일지에기입할수있는 5개의처치항목중필수처치가 5개항목으로서최대점수는 10점이며, 병원전응급처치의적절성수준을 7~10점을 높음, 4~6점은 보통, 1~3점은 낮음, 그리고 0점은 매우낮음 으로각각정의하였다 (Table 1). 이상의평가도구와구급활동일지를사용하여 4개주요응급증상군에속한모든환자에대하여병원전응급처치의적절성수준을평가하였고, 각증상별로적절성수준에따른분포를조사하였다. 5. 통계분석연구자료를대상으로 SAS 9.1(SAS Institute Inc, NC, USA) 을이용하여범주형자료인경우빈도를구하고, 연속형자료인경우평균과표준편차를구하여기술적분석을시행하였다. 병원전응급처치의적절성을기술적으로분석한후이에영향을주는요인을찾기위하여다변량로짓회귀분석을시행하였다. 결과 1. 연구대상의일반적특성 2006년 1월에서 9월까지서울특별시관할지역내에서 119 구급대의서비스를이용한총수는 171,112례로서남성이 94,196례 (55.0%), 여성이 76,916례 (45.0%) 였 Table 1. Scoring system for the evaluation of the appropriateness of prehospital emergency care Essential care (2 point) Optional care (1 point) Unnecessary care (0 point) Cardio Cardio Major Neurologic Major emergency pulmonary respiratory arrest trauma Altered mentality Not alert Chest pain Syncope Respiratory arrest SBP<90 mmhg Emergency care Dyspnea Seizure Cardiac arrest RR>30 per min Paralysis or <10 per min Airway maintenance Respiratory support* CPR ECG monitoring AED (attach) IV access Drug administration Immobilization Wound care Blood glucose test Total score 8 8 13 9 Maximum score 8 8 10 8 Level of appropriateness Very low 0 0 00 0 Low 1-2 1-2 1-30 1-2 Moderate 3-4 3-4 4-60 3-4 High 5-8 5-8 7-10 5-8 * Includes oxygen supply SBP: systolic blood pressure RR: respiratory rate CPR: cardiopulmonary resuscitation AED: automated external defibrillator
236 / 대한응급의학회지 : 제 19 권제 3 호 2008 다. 평균나이는 49.4±21.6세로서나이를 5세군으로구분하였을때 50~54세군에서이용이가장많았고 70세미만에서는남성의이용이, 70세이상에서는여성의이용이더많았다. 구급활동일지상질병으로분류된경우는 104,778례 (61.2%), 질병외로분류된경우는 66,334례 (38.8%) 였으며, 자해 / 자살, 폭력 / 타살, 기타를제외한비의도적사고가 55,830례 (32.6%) 였다. 119 구급대원에의한응급여 부의판단에서는응급이 46,752례 (27.3%), 비응급이 123,360(72.7%) 례로비응급으로분류된경우가더많았다. 신고후현장도착까지의경과시간인 BLS 반응시간은 5.0±2.9분이었으며신고후병원도착까지의경과시간인 ALS 반응시간은 22.8±11.9분이었다. 연구대상에시행된응급처치는총 345,956건으로서기도삽관 317건, 후두마스크삽입 463건, 심폐소생술 1,342건, 자동제세동기부착 173건, 심전도감시 3,717 Table 2. Frequency of prehospital emergency care by 119 rescue services Prehospital emergency care Number Airway maintenance Manual maneuver 023,214 OPA/NPA 004,207 Laryngeal mask airway 000,463 Endotracheal intubation 000,317 Suction 000,570 Foreign body removal 0 Rescue breathing 000,388 Oxygen supply Nasal cannula 009,333 Pocket mask 000,526 Facial mask 003,857 Bag valve mask 001,134 O 2-driven resuscitators 002,596 Others 004,967 CPR Performed 001,342 Refused 0000099 ECG monitoring 003,717 AED (attach) 000,173 Circulatory support IV access 000,167 MAST 0000023 Drug administration 000,145 Immobilization Cervical spine 007,119 Thoracolumbar spine 005,781 Splint 008,628 Wound care Hemostasis 016,180 Dressing 008,094 Others Delivery 000,120 Blood glucose test 003,327 Warming 037,729 Emotional support 201,740 Total 345,956 Abbreviations as in Table 1. OPA: oropharyngeal airway NPA: nasopharyngeal airway MAST: military antishock trousers
정중식외 : 서울시 119 구급대의병원전응급처치적절성평가 / 237 건, 정맥로확보 167건, 약물투여 145건, 경추고정 7,119건, 척추고정 5,781건, 부목고정 8,628건, 지혈 16,180건, 상처드레싱 8,094건, 혈당체크 3,327건등이었으며보온이 37,729건, 기타 ( 안위도모, 안정포함 ) 가 201,740건이었다 (Table 2). 2. 주요응급증상에대한병원전응급처치의적절성 1) 주요응급증상의빈도연구대상 171,112례중에서 4개주요응급증상을주소로응급의료기관에이송된경우는총 36,065례 (21.1%) 였으며이중 15세이상이 34,487례 (95.6%) 였다. 심폐증상은 11,522례 (6.7%), 신경계증상은 15,239례 (8.9%), 심폐정지가 1,591례 (0.9%) 로 3개질병군에의한주요응급증상은 28,352례 (16.6%) 였고중증손상에의한경우가 7,713례 (4.5%) 였다 (Table 3). 2) 주요응급증상의분포나이증가에따라주요응급증상의빈도는대체로늘어 나고있었으나중증손상은 50대이후로는감소하는경향을보였다 (Fig. 1). 성별에따른분포에서남성은중증손상으로구급대를이용하는비율이전체구급대이용가운데 5.4% 를차지하여여성의 3.5% 보다높았으며, 심폐정지가차지하는비율도 1.1% 로여성의 0.8% 보다높았다. 신고시간별로살펴보았을때야간 ( 오후 6시에서다음날오전 8시까지 ) 신고시에는중증손상이차지하는비율이전체이용가운데 6.0% 를차지하여주간에신고되는경우의 3.2% 보다약두배가높았다. 이송병원을결정하는주체에따라살펴보면 119 구급대가이송병원을결정한경우는총 25,980례로이중 6,525례 (25.1%) 가주요응급증상이었다. 각주요응급증상별로살펴보면심폐증상에서는 9.7%, 신경계증상에서는 14.7%, 심폐정지에서는 23.4%, 중증손상에서는 36.2% 가 119 구급대에의하여이송병원이결정되었다. 3) 주요응급증상에대한병원전응급처치의시행빈도심폐증상에대한필수처치는세가지로서호흡보조는 49.1%, 심전도감시는 8.0%, 정맥로확보는 0.1% 에서시 Table 3. Frequency of the chief complaint and the cause of injury in major emergencies Age >=15 years Age <15 years Total N % N % N % All 161,625 94.5 9,487 5.5 171,112 100.0 Major emergency* 034,487 20.2 1,578 0.9 036,065 021.1 Major medical emergency 026,960 15.8 1,392 0.8 028,352 016.6 Cardio Chest pain 004,763 02.8 033 0.0 011,522 006.7 pulmonary Dyspnea 006,478 03.8 248 0.1 Neurologic Cardio respiratory arrest Altered mentality 007,253 04.2 244 0.1 015,239 008.9 Syncope 002,330 01.4 073 0.0 Seizure 0990 00.6 646 0.4 Paralysis 003,599 02.1 104 0.1 Respiratory Cardiac 0 752 0 0.4 0 29 0.0 00 1,591 00 0.9 0 795 0 0.5 15 0 0.0 Major trauma 007,527 04.4 186 0.1 007,713 004.5 TA 001,027 00.6 032 0.0 Fall 002,391 01.4 057 0.0 Others 4079 02.4 097 0.1 Unknown 0030 00.0 000 0.0 * Major emergency: major medical emergency and major trauma Major medical emergency: non-trauma case with any of the following symptoms as chief complaint; cardiopulmonary (chest pain, dyspnea), neurologic (altered mentality, syncope, seizure, paralysis), cardiorespiratory arrest (respiratory arrest, cardiac arrest) Major trauma: trauma case with any of the following conditions; not alert, systolic blood pressure<90 mmhg, respiratory rate>30 per minute or <10 per minute TA: traffic accident
238 / 대한응급의학회지 : 제 19 권제 3 호 2008 행되었고선택처치인기도유지는 17.9%, 약물투여는 0.8% 에서시행되었다. 신경계증상의필수처치는역시세가지로서호흡보조는 32.5%, 심전도감시는 4.6%, 혈당 측정은 10.3% 에서시행되었고선택처치인기도유지는 22.0%, 정맥로확보는 0.4% 에서시행되었다. 심폐정지의필수처치는여섯가지인데이중기도유지는 45.6%, 호 * Fig. 1. Distribution of major emergency: age * Cardiopulmonary emergency: non-trauma case with the chief complaint either chest pain or dyspnea Neurologic emergency: non-trauma case with the one of the following chief complaints; altered mentality, syncope, seizure, paralysis Cardiorespiratory arrest: non-trauma case with the chief complaint either respiratory arrest or cardiac arrest Major trauma: trauma case with the one or more of the following conditions; not alert, systolic blood pressure<90 mmhg, respiratory rate>30 per minute or <10 per minute 낮음매우낮음 보통 높음 Fig. 2. Level of appropriateness of the prehospital emergency care for the major emergency. CP: cardiopulmonary emergency, NR: neurologic emergency, CA: cardiorespiratory arrest, MT: major trauma. Definitions as in table 1.
정중식외 : 서울시 119 구급대의병원전응급처치적절성평가 / 239 Table 4. Frequency of prehospital emergency care in major emergencies* Airway Respiratory AED IV Blood Drug CPR ECG Immobilization Wound maintenance support (attach) access glucose test administration care E/O O E E E O Cardio pulmonary* N 2,067 5,661 919 9 88 (%) (17.9) (49.1) (08.0) (0.1) (0.8) E/O O E E O E Neurologic* N 3,351 4,953 702 65 1,565 (%) (22.0) (32.5) (04.6) (0.4) (10.3) E/O E E E E E E O Cardio respiratory arrest* N 725 921 792 424 105 02 00 (%) (45.6) (57.9) (49.8) (22.6) (6.6) (0.1) (0.0) E/O O E E E O O Major trauma* N 1,641 1,761 346 08 1,417 2,419 (%) (21.3) (22.8) (04.5) (0.1) (18.4) (31.4) Abbreviations as in Table 1. * Definitions as in Table 3. E: essential care O: optional care 흡보조는 57.9%, 심폐소생술은 49.8%, 심전도감시는 22.6%, 자동제세동기부착은 6.6%, 정맥로확보는 0.1% 에서시행되었으며선택처치인약물투여는한례에서도시행되지않았다. 중증손상의필수처치는세가지로서호흡보조는 22.8%, 심전도감시는 4.5%, 정맥로확보는 0.1% 에서시행되었으며선택처치인기도유지는 21.3%, 고정은 18.4%, 상처처치는 31.4% 에서시행되었다 (Table 4). 4) 주요응급증상에대한병원전응급처치의적절성수준 4개주요응급증상전체에대한병원전응급처치의적절성수준은 매우낮음 이 41.3%, 낮음 이 41.5%, 보통 이 14.4%, 높음 이 2.8% 였다. 각증상별로살펴보았을때심폐증상에대한병원전응급처치의적절성수준은 매우낮음 이 40.1%, 낮음 이 45.6%, 보통 이 12.6%, 높음 이 1.6% 였고신경계증상에대하여는 매우낮음 이 49.3%, 낮음 이35.0%, 보통 이 12.9%, 높음 이 2.9% 였다. 심폐정지에대한병원전응급처치의적절성수준은 매우낮음 이 14.5%, 낮음 이 29.6%, 보통 이 44.5%, 높음 이 11.3% 로서 4개주요응급증상중적절성수준이가장높았으며중증손상에대하여는 매우낮음 이 32.7%, 낮음 이 50.9%, 보통 이 13.9%, 높음 이 2.5% 였다 (Fig. 2). 5) 주요응급증상에대한병원전응급처치의적절성수준에영향을미치는요인주요응급증상에대한병원전응급처치의적절성수준에영향을미치는요인을찾기위하여다변량로짓회귀분석을시행한결과, 환자가 65세이상인경우는 15세에서 64 세인경우에비하여적절성수준이 보통 또는 높음 일가능성이더높았으며 (OR: 1.425, 95% CI: 1.337-1.520), 환자가여성인경우는남성인경우에비하여 보통 또는 높음 일가능성이더낮았다 (OR: 0.880, 95% CI: 0.828-0.935). 또한환자의주증상이심폐증상 (OR: 0.181, 95% CI: 0.161-0.204), 신경계증상 (OR: 0.184, 95% CI: 0.164-0.207), 중증손상 (OR: 0.202, 95% CI: 0.178-0.229) 이었던경우는주증상이심폐정지였던경우에비하여적절성수준이 보통 또는 높음 일가능성이더낮았다 (Table 5). 고찰본연구는 2006년 1월에서 9월까지서울시에서 119 구급대에의하여응급의료기관으로이송된모든환자를대상으로하여병원전응급처치의적절성을평가한국내첫대규모조사연구이다. 이송시적절응급처치시행률은
240 / 대한응급의학회지 : 제 19 권제 3 호 2008 2007년 Lee 등 12) 이 2차의전문가조사를통하여보고한국가응급의료체계모니터링 10대지표중하나로서기초응급처치제공까지의시간과더불어병원전단계응급의료체계의효과성을가장잘판단할수있는핵심지표이다. 국내에서병원전응급처치의적절성에관한연구는지난 10여년간꾸준히이루어져왔다. 1995년 Lee 등 5) 은중앙 및서울소방학교에서교육중인 119 구급대원을대상으로설문조사를시행하여전체이송환자의 31.8% 가병원전응급처치를시행받고있으며이중지혈 (34.8%) 과산소공급 (17.7%) 의두처치가절반이상을차지한다고보고하였다. 1998년부터 1999년까지 Jung과 Kim 6) 의조사에서는처치가필요했던 490건중 387건 (79.3%) 에서시 Table 5. Variables affecting the moderate or high level of appropriateness of prehospital emergency care: multivariate logistic regression analysis Variable Total Moderate or high 95% confidence Odds ratio N % interval All 36,065 6,199 17.2 Age (years) 0-01,578 224 14.2 0.928 0.794~1.084 15-21,958 3,191 14.5 1 65-12,529 2,784 22.2 1.425 1.337~1.520 Sex Male 80,755 3,767 18.2 1 Female 15,310 2,432 15.9 0.880 0.828~0.935 Chief complaint Cardiopulmonary* 11,522 1,641 14.2 0.181 0.161~0.204 Neurologic* 15,239 2,402 15.8 0.184 0.164~0.207 Cardiorespiratory arrest* 01,591 888 55.8 1 Major trauma* 07,713 1,268 16.4 0.202 0.178~0.229 Call time Day 17,705 3,223 18.2 1 Night 18,360 2,976 16.2 1.092 1.028~1.159 Day of the week Sun 05,087 882 17.3 1 Mon 05,448 934 17.1 1.008 0.904~1.124 Tue 05,144 840 16.3 0.957 0.857~1.070 Wed 05,140 908 17.7 1.047 0.938~1.168 Thu 05,045 853 16.9 1.008 0.902~1.126 Fri 05,250 888 16.9 1.008 0.903~1.125 Sat 04,951 894 18.1 1.084 0.971~1.210 Decision maker about 119 06,525 1,477 22.6 1 the hospital Patient 02,073 199 09.6 0.516 0.437~0.611 Family 27,184 4,505 16.6 0.720 0.667~0.776 Others 283 018 06.4 0.305 0.185~0.504 Level of the emergency Regional or local center 20,950 3,737 17.8 1 center Local facility 07,035 1,270 18.1 0.943 0.872~1.019 Others 05,161 752 14.6 0.806 0.735~0.884 District Central 03,414 553 16.2 1 Northeast 1 05,248 960 18.3 1.279 1.131~1.447 Northeast 2 06,440 808 12.6 0.649 0.572~0.735 Northwest 04,377 692 15.8 0.919 0.807~1.048 Southeast 1 03,002 223 07.4 0.957 0.839~1.092 Southeast 2 03,363 785 23.3 1.611 1.409~1.841 Southwest 1 03,089 729 23.6 1.809 1.586~2.064 Southwest 2 04,011 690 17.2 0.455 0.382~0.543 Southwest 3 03,118 759 24.3 1.815 1.593~2.067 BLS time 36,065 5,419 15.0 0.999 0.996~1.002 ALS time 36,065 5,419 15.0 0.991 0.979~1.003 * Definitions as in Table 3. From 8AM to 6PM Time from call 119 rescue service to arrival of an ambulance at scene Time from call 119 rescue service to arrival of the patient at hospital
정중식외 : 서울시 119 구급대의병원전응급처치적절성평가 / 241 행되었으며이중 307건 (62.7%) 이적절하였다고보고하였고, 1999년 Ryu 등 7) 은처치가필요했던 1,184명중 1,110명에서시행 (92.5%) 되었으며 1,027명 (86.7%) 이적절하였다고보고하였다. 역시같은해인 1999년 Min 등 8) 은처치가필요했던 430건중 121건 (28.1%) 이시행되었으며 97건 (22.6%) 이적절하였다고보고하였는데이는같은해시행된앞의두연구들에서보다현저하게낮은시행률과적절성을보인것이었다. 2002년 Bae 등 9) 은처치가필요했던 195건중 81건 (41.5%) 이시행되었으며 47 건 (24.1%) 이적절하였다고보고하였고, O 등 10) 은 2002 년부터 2003년까지의조사에서각질환및외상에필요한처치가한건이라도시행되지않았으면부적절하다고정의하였을때이송이이루어진모든환자중적절한처치를받은사례의비율이 24.2% 였다고보고하였다 (Table 6). 그러나이상의연구들은병원전처치의필요여부를각기관에속한의료진이각사례마다판단하여일정한기준의제시없이보고하였고, 또시행된처치의적절성여부또한객관적기준의제시없이의료진의의견에만따르고있어서평가자마다다른기준이적용되었을가능성이높을것으로생각된다. 이에본연구는주요응급증상을가진환자군, 즉병원전응급처치가필수적인증상을가진환자군내에서의처치시행률을조사함으로써처치필요여부에대한별도의판단을요하지않도록하였으며, 또한시행된처치의정도를점수화하는도구를이용함으로써의료진이적절성여부를판정할때개입될수있는주관성의위험을배제하고자하였다. 본연구에서는병원전응급처치의적절성을평가하기위한지표로서 4가지의주요응급증상을정의하였다. 1999년 Emergency Medical Services Outcome Project (EMSOP) I에서는병원전응급처치의효과를감시하기에유용한 7가지응급상황들을제안하였는데성인에서는경증손상, 호흡부전, 흉통, 중증손상, 심정지, 기도폐쇄, 호 흡정지를제시하였고소아에서는흉통대신에경련을포함시켜이들이병원전평가및처치의가장중요한대상이며, 응급의료체계에대한연구및개선노력이집중되어야할주요상황이라고보고하였다 13). 본연구는이러한 EMSOP I의연구결과를기반으로하여 심폐증상 에호흡부전과흉통및기도폐쇄를포함하였으며, 심정지와호흡정지는 심폐정지 로포괄하였고 EMSOP I에서신경계증상으로는소아의경련만을포함한것과는달리모든연령의의식장애, 실신, 마비, 발작등을 신경계증상 으로포함시켰으며 중증손상 은그대로포함하였다. 이는 Lee 등 12) 이국가응급의료체계모니터링지표에관한연구에서 119 구급차이용률을평가할중증응급환자로정의했던급성심근경색, 뇌중풍, 중증외상의증상항목과도부합하는것이다. 한편국내에서는현행법률상현장에서응급구조사가사망선언을할수없으므로도착전사망 (death on arrival) 을병원전응급처치가필요한경우로포함하였다. 본연구에서는병원전응급처치적절성의다양한수준을반영하기위하여이러한 4가지지표증상에새로운점수화도구를적용하였다. Eun 등 11) 은 2004년 6개질환에대한연구에서각질환에대한필요처치중하나라도시행이되지않으면전체가부적절했다고판정함으로써, 필요하다고정의한처치가 6개인심정지의경우는적절했던비율이 0% 였던데비하여, 경추고정한가지만을필요처치로정의한다발성외상은적절했던비율이 37.1% 라고보고하여질환별로처치적절성을해석하는데에무리가있었다. 즉, 6개질환전체에대하여처치가적절했던경우는 534명중 103명 (19.3%) 이었지만비외상환자 267명중에서는단 4명 (1.5%) 만이적절했다고판정받은것으로서이는대부분의처치적절판정사례는경추고정하나의처치로판정받은다발성외상이었음을보여주는것이었다. 본연구에서는이러한문제를해결하기위하여필요한처치가모두시행되지는못했더라도어느정도의처치가이루어진 Table 6. Comparison of domestic studies about the appropriateness of prehospital care Survey period (year) Authors Centers Needs for care Performed Appropriate N N N % N % 1998~9 Jung and Kim 6) 1 490 387 79.3 307 62.7* 1999 Ryu et al. 7) 1 01,184 01,110 92.5 1,027 86.7* 1999 Min et al. 8) 1 430 121 28.1 097 22.6* 2002 Bae et al. 9) 1 195 081 41.5 047 24.1* 2002~3 O et al. 10) 1 346 151 24.2* 2004 Eun et al. 11) 9 534 103 19.3* 2006 Jeong et al. Metropolis 36,064 25,344 70.3 6,199 17.2* * the proportion of the number of patients who were given appropriate care to that of entire subjects including those who need not receive any prehospital care the number of patients to which any prehospital care was given the number of moderate or high level appropriate
242 / 대한응급의학회지 : 제 19 권제 3 호 2008 경우에는다양한적절성의수준을반영하여이를평가해주는새로운점수화도구를개발하고자하였다. 본연구에서개발한평가도구는 1급응급구조사의업무범위중 10가지를범주화하여각응급증상마다요구되는수준에따라필수처치, 선택처치, 불필요처치로분류한후이를점수화하여합산하는도구이다. 이도구에서는산소투여를포함한호흡보조와심전도감시를 4개주요응급증상모두에서필수처치로분류하였다. 심폐증상에서는허혈성흉통을가정하여신속히혈전용해제등을투여할수있는정맥로의확보를필수처치로, 기도유지와약물투여를선택처치로추가하였다. 신경계증상에서는혈당측정을필수처치로추가하고포도당이나혈전용해제투여를위한정맥로확보, 의식이저하된환자의기도유지를선택처치로추가하였다. 심폐정지에서는자동제세동기부착을비롯한기본심폐소생술의요소들과정맥로확보를필수처치로, 의사의지시에의한약물사용을선택처치로추가하였다. 중증손상에서는외상성뇌손상이나저혈량성쇽의수액치료를위한정맥로확보를필수처치로, 기도유지와고정, 상처처치를선택처치로추가하였다. 이도구가적용되는실례를가정하여설명하자면모든주요응급증상에서산소투여를포함한호흡보조와심전도감시의두가지처치만모두수행한다면 4점의점수, 즉 보통 의적절성수준으로평가받게된다. 심폐정지를제외한 3개주요응급증상의경우는여기에다가다른필수처치또는선택처치중한가지만더시행하여도 높음 의적절성수준이었다고평가받게되는것이므로본평가도구가요구하는수준은기초응급의료만제공하고있는국내의현실에적합한것으로생각되었다. 그러나본연구에서는한가지의처치도시행되지않은사례의비율이매우높아본평가도구에의하여도매우낮은병원전응급처치적절성을보였다. 주요응급증상에대한병원전응급처치의적절성수준에영향을미치는요인을찾기위하여다변량로짓회귀분석을시행한결과환자가 65세이상인경우와남성인경우는적절성수준이 보통 또는 높음 일가능성이더높았다. 이는모든처치가어느정도는신체의접촉이필요하며특히외상처치나심전도감시는신체노출이필요한경우가흔하므로이러한문제에반발이적은남성과노인에서상대적으로처치시행이용이했을가능성이있고, 또같은질환군일지라도이들군의중증도가실제로더높았을가능성도배제할수없을것이다. 또한본연구에서는심폐정지의처치적절성수준이가장높았다. 앞서 Eun 등 11) 의연구에서는심정지에서병원전처치가적절했던비율이 0% 로보고되어조사대상질환중적절성이가장낮았는데이는앞서기술한대로본연구와의평가방법의차이로인한것이라생각된다. 심폐정지의처치적절성이가장높은이유로는다른질환의경우는흉통과위장관증세처럼증상을 구별하기어려운경우가많은데심폐정지는환자상태의진단이용이하여어떤처치를할지에대한의사결정이비교적쉽다는점과기본심폐소생술에대한훈련의기회는상대적으로많았던점, 가장위급한상황이므로보다적극적인처치태도를보였을가능성등을들수있을것이다. 본연구는서울소방방재본부에전산으로보고된구급활동일지자료를사용하여국내대도시의병원전응급의료의현주소를진단하고향후국내에바람직한응급의료체계의방향을설정하는데도움이되고자하였다. 앞서기술하였듯이병원전응급처치의적절성에관한연구에서 119 구급대원에의하여기록된구급활동일지는이미광범위하게이용되어져왔다 6-10). 그러나대도시소방방재본부의광대한자료를전수분석하여발표한예는아직없었기에이점에서본연구의가장큰의의를논할수있을것으로생각된다. 그러나구급활동일지만을연구에이용하는것에는한계가존재하는것이사실이다. 첫째는구급활동일지의신뢰도이다. Kim 등 14) 은병원임상수련을받지않은구급대원에의해작성된구급활동일지는그저관행적인측정과평가에의하여기록되었을가능성이있다고지적하였는데이러한구급활동일지의신뢰도문제는구급대원의수준향상과더불어개선될수있으리라생각된다 15). 둘째는병원전응급처치의적절성을논하는것은결과 (outcome) 에대한분석이함께이루어질때에보다완결성있는평가가되는데구급활동일지만을사용한평가는과정 (process) 의분석만가능하다는점이다. 그러나별도의조사가필요없으면서도적절성의평가가가능한비용-효율적측면이대규모평가분석을위한본연구도구의장점이라고생각된다. 한편본연구에서중증외상은개정외상점수의변수인의식수준, 수축기혈압, 분당호흡수중에서한가지라도비정상이었던경우로정의하였다. 따라서세가지변수중에한가지라도측정이누락된경우는중증외상에서잘못제외되었을가능성이있어이번연구의제한점으로생각된다. 그러나만일이런사례들이분석에포함되었다면중증손상의처치적절성수준은더낮은결과가나왔을것으로예상할수있을것이다. 응급의료체계가발전한일부국가에서는그간응급구조사의경험이축적되면서응급구조사가독자적으로지침에근거하여행하는응급처치의범위가무척넓어졌으며이미이를넘어서는임상적판단 (clinical judgment) 과개별적처치 (individualized care) 의능력을기르는방안에대하여연구가시작되기도하였다 16). 그러나본연구의결과에서보이듯이아쉽게도우리나라의병원전응급처치의수준은그간많은노력에도불구하고기초응급의료의지침조차도완전하게수행하고있지못한상태이다. 이와같은현실을개선하기위해서는응급구조인력에대한보다체계화된교육과정과내실있는재훈련을통하여언제어디서나주어진응급처치지침을자신있게수행할수있는능력
정중식외 : 서울시 119 구급대의병원전응급처치적절성평가 / 243 을향상시켜주는것이핵심이며, 동시에병원전의료자문의사의양성, 유무선통신을통한직접의료지시의강화, 병원전응급처치의표준화된지침보완등한층질높은서비스가이들에의하여폭넓게전달되는것이실질적으로가능해지도록돕는구조적측면의개선또한병행되어야할것이다 12). 양질의응급구조사배출을위한대학및양성기관의교육과정개편과더불어응급구조인력의질적강화를위한훈련방법으로는병원기반임상교육의확대가제안되고있다 14). Choi 17) 가 7개대도시 119 구급대원을대상으로한설문조사에서도응답자의 52.6% 가향후응급의료교육을의료기관에서이수하기희망한다고대답하여대학 (29.7%) 이나소방학교 (16.5%) 보다응급구조인력의선호도또한높았다. 119 구급대원은위급한의학적상황에가장먼저노출되며, 그것도현장이라는불안정한공간에서온몸으로직접대응해야하는과중한직업적스트레스를늘경험하고있다. 또한이송중교통사고, 상해, 법률적분쟁의위험에도늘노출되어있으나이들을보호할제도적장치는거의갖추어져있지않다. 특히이용자의 41.1% 가 구급대원이처치에대한법적인책임을져야한다 고생각하는현실에서법률적보호장치의부재는병원전처치의적절한시행을가로막는심각한장애요인이될것이다 18). 병원전구급인력에대한의학적지도및관리는이처럼구급인력들이겪고있는직업적고충에대하여도깊은관심을가져야할것이며적절한응급처치의전달을방해하는사회적요소의개선을위하여도보다많은노력을기울여야할것이다. 결 본연구에서개발한점수화도구로평가하였을때 2006 년 1월부터 9월까지서울시에서 119 구급대에의하여의료기관으로이송된환자중심폐증상, 신경계증상, 심폐정지, 중증외상을주증상으로한환자들에게시행된병원전응급처치의적절성은낮았으며, 매우낮음 이 41.3%, 낮음 이 41.5%, 보통 이 14.4%, 높음 이 2.8% 로각각나타났다. 또한, 65세이상, 남성, 주증상이심폐정지였던경우가처치적절성수준이 보통 또는 높음 인것에영향을미치는요인이었다. 론 참고문헌 01. Brice JH, Valenzuela T, Ornato JP, Swor RA, Overton J, Pirrallo RG, et al. Optimal prehospital cardiovascular care. Prehosp Emerg Care 2001;5:65-72. 02. Pepe PE, Mosesso VN Jr, Falk JL. Prehospital fluid resuscitation of the patient with major trauma. Prehosp Emerg Care 2002;6:81-91. 03. Stiell IG, Wells GA, Field B, Spaite DW, Nesbitt LP, De Maio VJ, et al. Advanced cardiac life support in out-ofhospital cardiac arrest. N Engl J Med 2004;351:647-56. 04. Wang HE, Yealy DM. Out-of-hospital endotracheal intubation: where are we? Ann Emerg Med 2006;47:532-41. 05. Lee SH, Choi OK, Jung KY. Quantity and quality of prehospital emergency care. J Korean Soc Emerg Med 1996;8:69-74. 06. Jung KY, Kim CW. Medical control for prehospital emergency care: retrospective run record review. J Korean Soc Emerg Med 1999;10:541-8. 07. Ryu SY, Kim WY, Kim KH, Lee SL, Lee KH, Kim HY, et al. Needs for appraisal of the quality of prehospital patient s care and for reeducation. J Korean Soc Emerg Med 2000;11:151-61. 08. Min SS, Kim JK, Lee G, Park CW, Yang HJ, Ryoo E, et al. Evaluation of pertinence in prehospital triage and management by paramedic s reports. J Korean Soc Emerg Med 2000;11:489-98. 09. Bae HA, Ryu JY, Eo EK, Jung KY. Study of the appropriateness of 119 rescue usage. J Korean Soc Emerg Med 2004;15:36-44. 10. O SH, You KC, Park SH, Kang MS, Kim JH, Kang GH, et al. An analysis of prehospital care by 119 rescue services. J Korean Soc Emerg Med 2006;17:99-106. 11. Eun SJ, Kim H, Jung KY, Cho KH, Kim Y. Prospective multicenter evaluation of prehospital care by 119 rescue services. J Korean Soc Emerg Med 2007;18:177-89. 12. Lee JS, Kim Y, Shin SD, Eun SJ, Park KH, Moon SJ. A Study for development and application of indicators in monitoring national emergency medical service system. Seoul: National emergency medical center; 2007. p.35-162. 13. Maio RF, Garrison HG, Spaite DW, Desmond JS, Gregor MA, Cayten CG, et al. Emergency Medical Services Outcome Project I (EMSOP I): prioritizing conditions for outcome research. Ann Emerg Med 1999;33:423-32. 14. Kim SC, Lee JH, Lee EJ, Kim KS, Kim YJ, Shin SD, et al. A pilot study on the effect of hospital based emergency medical technician training on improving the quality of prehospital assessment and intervention. J Korean Soc Emerg Med 2006;17:528-38. 15. Lee JH, Kim EC, Lee HS, Kim SH, Park IC, Yoon YS, et al. Prehospital ambulance run report: how much collected and contents are completed? J Korean Soc Emerg Med 2005;16:51-62. 16. Johnson DR, Macias D, Dunlap A, Hauswald M, Doezema D. A new approach to teaching prehospital trauma care to paramedic students. Ann Emerg Med 1999;33:51-5.
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