제 14 차간담췌외과연수강좌 Pancreatobiliary Disease on Ultrasound 서울대학교의과대학영상의학과 이재영 Introduction 외과의사가알아야할기초적이고쉬운 pancreatobiliary disease의초음파소견에대해설명하고자한다. 각질환에서초음파의역할은무엇이며진단에있어어떤점에중점을두고진단을하는지감별점중가장중요한것은무엇이며주의점은무엇인지간략하게알아보고자한다. Bile Duct Disease 1. Strong and weak points of ultrasound 1) 담도질환에있어서초음파는 1 st screening tool로서지위가확고하다. 그이유는담도확장을진단하는데있어 90% 이상의정확도를보이기때문이다. CT나 MR보다떨어지기는하지만협착위치를찾는데도평균적으로 80% 이상의정확도를보인다. 다만원인질환을파악하는데는이보다더못한성적을보인다. 2) 따라서황달이있을때폐쇄성황달인지아닌지를감별할때매우도움이되며초음파의숙련도에따라협착위치및원인질환을찾는데도움의정도가달라진다고할수있다. 2. Normal findings 1) Intrahepatic duct (1) Portal triad의하나이므로초음파에서 portal vein과항상함께주행하나정상 intrahepatic duct는 hilum근처에서 slit-like하게만관찰이되고 peripheral portion은보이지않는것이정상이다. (2) 2 mm 이상을보이거나같이주행하는 portal vein의직경의 40% 이상을보이면늘어났다고판단하며간의주변부에서늘어난담도를보면역시늘어났다고판단을할수있다. 75
76 제 14 차간담췌외과연수강좌 2) Extrahepatic duct (1) 초음파에서 common hepatic duct와 common bile duct를나누기어려우므로 common duct 로보통부른다. (2) Common duct의직경은 right portal vein 앞쪽에서재며 6 mm까지를정상, 8 mm 이상이면비정상으로판독한다. (3) 호흡에따라직경이변하므로 inspiration시에직경을잰다. (4) Distal CBD는 pancreas와 duodenum에의해가려지므로관찰하기에어려움이있으며초음파에서보지못하는경우가많다. 따라서 distal CBD lesion의여부를정확히파악하기위해선 ERCR, CT, 또는 MRI와같은추가검사가필요하다. (5) Common duct의벽은매우 thin하나염증이있거나종양의파급이있으면두꺼워진다. 3. Abnormal findings 1) Bile duct dilatation (1) Obstructive: 1 폐쇄성담도확장은 focal stenosis 또는 plugging에의한것으로 distal CBD 를제외한담도의다른부위에서생긴 obstruction의경우초음파에서쉽게진단이가능하며협착의모양및결석또는연조직의동반여부에따라진단을하게된다. 2 Focal stenosis는크게 1) 염증에의한협착, 2) ischemic, burn or traumatic injury에의한협착그리고 3) 암에의한협착으로나눌수있다. 염증에의한협착은대부분 Recurrent pyogenic cholangitis에의한것으로 IHD stone과 involved 된 lobe의 atrophy를동반하며 multiple IHD stricture가흔히동반된다. 외상에의한협착은 history가매우중요하며 transplantation이나 TACE나 RFA, 또는 PEIT후생긴협착이라면 ischemic 또는 burn에의한협착일가능성이꽤높다. 암에의한협착은크게담도암과간암이나전이암과같은비담도암에의한협착으로나눌수있으며담도암에서의한국소협착은 periductal infiltrating type이나 mass-forming type에서볼수있다. 3 Plugging에의한폐쇄는 stone에의한폐쇄와 intraductal papillary cancer에의한폐쇄를먼저생각할수있고 invaginated intraductal HCC에의해서도일어날수있다. 회충에의한폐쇄도가능하다. (2) Non-obstructive: 1 폐쇄가없는담도확장은노화, 과거담낭절제술, 담도염증또는폐쇄의과거력, 과거담도수술, 그리고장의운동성저하로유발될수있다. 초음파는 distal CBD 을평가하는데매우취약하므로과거력이뚜렷하지않은담도확장이있는경우 distal CBD의병변의가능성을배제하기위해 ERCP나 MRCP와같은검사가필요하다. 2) Bile duct wall thickening (1) 담도벽이두꺼워지는경우로담관염, 침윤성종양, 기생충질환등에서보일수있고아주드물게문맥혈전에뒤따르는 cavernous transformation의현상중하나로벽의정맥계의확장으
이재영 :Pancreatobiliary Disease on Ultrasound 77 로인해벽이두꺼워질수있다. 이런 intramural varices는초음파상에서다수의늘어난혈관구조물이담도벽을따라서관찰되고색도플러초음파에서간방향의저속의정맥혈류를보인다. 시술전미리인지하는것이중요하며수술이나 ERCP와같은담도시술시출혈의위험성이있기때문이다. Gallbladder Disease 1. Prerequisite for GB US 1) 최소한 6시간의금식이필요하다. 적절한금식이되지않은경우담낭이수축되어담낭내병변을놓칠수있고수축된담낭벽은두꺼워지기때문에만성담낭염과구별이어렵다. 2) 초음파허상의영향을받으므로허상및이를피하기위한대책에대해사전지식이필요하다. 2. Normal findings 1) 이완된상태의담낭은길이가 10 cm정도이고지름은 3 5 cm정도로지름이 5 cm 이상인경우비정상적으로팽창된것으로볼수있다. 2) 담낭벽의정상두께는 3 mm 이하로 3 mm 이상시두꺼워진것으로파악한다. 3) 담낭벽은조직학적으로점막, 근층, 장막하층, 장막의네층으로구성되며염증시주로근층의 deep portion과장막하층의 superficial area가두꺼워진다. 4) 초음파상담낭이잘안보이는원인은 1) 담석을가지는반흔성의수축된담낭, 2) 담낭무형성증, 3) 담낭벽석회화, 4) 담낭내또는담낭벽내기체등으로이들의감별이필요할경우 CT가필요하다. 3. Abnormal findings 1) 담낭의선천성기형 (1) multisepatate gallbladder (2) Phrygian cap: 가장흔한해부학적기형, 전인구의 1 6% (3) Bicameral GB: 담낭이두개의비슷한크기의공간으로나누어진상태를말하며 fundal chamber와 ductal chamber로각각나누어부르게된다. Fundal chamber는 bile flow의 stasis가생기므로 fundal chamber에국한된결석, 부분적담낭벽등이생길수있다.
78 제 14 차간담췌외과연수강좌 (4) 담낭무형성증 agenesis: 매우드물다. 0.02%. 2) 담낭결석 stone 및앙금 sludge (1) 담낭결석의진단에있어초음파검사는민감도, 특이도, 정확도가 95 99% 정도로가치가있고널리이용되는검사이다. (2) 담낭결석및앙금의초음파검사시주의해야할사항은크게두가지인데첫째는반드시환자의자세를변화시킨후한번더보아야한다는것과둘째는담낭이보이지않거나부분적으로보이는경우결석이내강을완전히채우고있는것은아닌지꼭생각해보아야한다는것이다. (3) Tumefactive sludge는매우끈끈하여체위변동에도매우느리게움직이므로위치변화를보기위해적어도 5분이상기다려보아야한다. Polyp과매우유사하게보이므로주의가필요하다. 3) 급성담낭염 (1) 초음파소견은크게 7가지로정리할수있다 : 1 GB stone 2 Sonographic Murphy s sign: Sensitivity 63%, Specificity 94% 3 GB wall thickening>4 mm : Sensitivity 50%, GB wall edema와감별필요 4 Distended, tense GB with>5 cm in transverse diameter 5 Increased internal echo or sludge 6 Pericholecystic fluid 7 Increased blood flow on color Doppler US (2) 담낭이전반적으로팽팽하게확장되고초음파머피징후를보이며, 횡경을측정했을때 5 cm 이상으로측정되면단순한담낭벽의비후보다는급성담낭염의가능성이높다. 4) GB wall thickening (1) 6시간의금식후에도 GB wall이 4 mm 이상두꺼워진경우 GB wall thickening이있다고판단하며가장흔한원인은 gallstone에의한 simple chronic cholecystitis이다. 염증에의해근층이두꺼워지는것이특징이다. (2) Xanthogranuloatmous cholecystitis는단순초음파만가지고는오진의가능성이크며 high resolution 초음파로 mucosal layer를면밀히확인하거나 CT나 MRI의보조적인도움을받아진단을하는것이좋다. (3) Wall-thickening type의 GB cancer의경우 mucosal thickening 및 irregularity를동반하면진단이초음파에서용이하지만그렇지않은경우매우진단이어렵다. (4) Adenomyomatosis는 fundal adenomyoma, segmental adenomyomatosis, diffuse adenomyomatosis로나누며 intramural cysts를보거나 comet tail artifact를보이는병변이벽에박혀있으면
이재영 :Pancreatobiliary Disease on Ultrasound 79 쉽게진단할수있다. 선근종을진단하는데 CT보다 US가훨씬뛰어난정확도를보이며 MRI 와도대등한진단능력을보인다. (5) Cholesterolosis는 lamina propria에 cholesterol이침착하여생기는질환으로 planar form과 polypoid form으로나눌수있다. 매우경미한경우초음파로는알수없지만 mucosal layer가강한고에코로두꺼워지는경우진단이가능하며 fine하고 villous pattern을보이거나뚜렷한 cholesterol polyp을형성한다. 5) GB polyps (1) 콜레스테롤용종이종양성용종보다훨씬흔하다. 담낭용종이악성병변일가능성이큰소견은 50세이상의연령, 단일용종, 1cm 이상의크기, 동반된담석, 추적검사에서크기의증가, Sessile polyp, primary sclerosing cholangtis 등이있다. Cancer에는 polypoid type cancer가있으며크기가크고벽의침윤이뚜렷한경우초음파에서도진단이가능하다. Pancreas Disease 1. Basic concepts of US for the evaluation of the pancreatic disease 1) 췌장은위, 십이지장, 대장등가스를포함한위장관에의해덮여있어초음파로전체를관찰하기어려운장기이므로췌장질환의진단에있어초음파의역할은 CT보다제한적이다. 2) 췌장의두부의상부와췌장의체부는대부분의환자에서잘관찰이되지만두부의하부와 uncinate process, 그리고췌장의미부는대부분환자에서관찰이쉽지않으므로여기서생긴병변은쉽게놓칠수있다. 3) 특별한경우췌장의최대한넓게관찰하기위해서는위장에 500 cc 이상의물을먹는것이도움이된다. 4) 검사전 6 8시간의 NPO가필요하다. 2. Normal findings 1) Size와 shape은매우다양하다. 2) 초음파상췌장의전후최대직경은 2.8 cm 이하이지만그이하의크기에서도비정상이있을수있다. 3) 에코는 Fat deposition 정도와 interlobular fibrous tissue의발달정도에의해결정되며정상인에서는간과비슷하거나좀더 hyperechoic 하게보인다. 4) Pancreatic duct의정상직경은 2 mm 이하이며 2 mm를넘으면비정상을의심케한다.
80 제 14 차간담췌외과연수강좌 3. Abnormal findings 1) Acute pancreatitis: 30% 에서초음파에선정상소견을보이므로진단에도움이되지않는다. Fat necrosis도다양한에코를보여진단이어렵다. Peripancreatic fluid collection, pseudocyst, pancreatic abscess를발견할수있으나모두경계가좋은저에코또는무에코의병변으로보이므로이들간의감별진단은초음파에서쉽지않다. 감별을위해서는세침흡인술이나 CT가좀더도움이된다. 2) Chronic pancreatitis: 췌장실질의위축과 calcification을보면진단할수있으나숨어있는췌장암을찾기에는어려움이있다. 3) Pancreatic cancer: 췌장암진단에있어초음파의정확도는민감도 76%, 특이도 75% 이며 CT와비교시유의하게낮은수치이다. 또한절제가능성을보는데있어민감도 83%, 특이도 63% 이고민감도는큰차이가없으나특이도는유의하게낮다. 4) Cystic disease in the pancreas: 전체모양, surface의 lobutation 여부, septation의여부, P-duct communication 여부, Mural nodule의여부를통해감별에있어 MR이나 CT의추가적인정보를줄수있으나관찰할수있는위치가제한적이고 obese하거나위장관에가리는경우관찰하기어렵다는단점이있다. Mural nodule이나 septation, P-duct communication을평가하는데 CT보다더도움이될수있어제한적으로사용하면도움이될수있다. 5) Differential points of cystic pancreatic lesions Pseudocysts Serous cystadenoma Mucinous cystadenoma IMPN Branch duct Morphology Contour Calcification Mural nodule Ductal dilatation P-duct communication Others Unilocular without septation Smooth Uncommon, but if present, wall calcification +/ + Micro-multicystic/ oligocystic Lobulated 20%, central +/ (upstream) Central scar Honeycomb appearance Uni or multilocular macrocystic Smooth 10%, peripheral curvilinear + (malignant) +/ (upstream) Variable cyst content Grape-like polycystic Lobulated Rare + (malignant) +/ (up and down stream) +