대한혈관외과학회지 : 제 25 권제 1 호 Vol. 25, No. 1, May 2009 하지정맥류의정맥내레이저열응고요법 (EVLT) 후대복재 - 대퇴정맥접합부의관찰 을지대학교의과대학외과학교실 서승은ㆍ조병선ㆍ이민구ㆍ박성혜ㆍ최영진ㆍ김창남ㆍ강윤중ㆍ박주승 The Evaluation of the Saphenofemoral Junction after Endovenous Laser Treatment for Varicose Veins and Its Clinical Significance Seung Eun Suh, M.D., Byung Sun Cho, M.D., Min Koo Lee, M.D., Sung Hye Park, R.N., Young Jin Choi, M.D., Chang Nam Kim, M.D., Yoon Jung Kang, M.D. and Joo Seung Park, M.D. Department of Surgery, Eulji University School of Medicine, Daejeon, Korea Purpose: The aim of this study is to evaluate the anatomy of the saphenofemoral junction (SFJ) after endovenous laser treatment (EVLT) with using a duplex scan and to assess its clinical significance. Methods: Thirty two limbs of 26 patients who underwent EVLT between 2004 and 2006 were examined with duplex ultrasound scanning. The mean follow-up time was 25.9 months. We evaluate the presence of reflux, the patency of the proximal great saphenous vein and the number of the remaining patent tributary veins. Results: The occlusion of the SFJ was classified into four categories 1) complete obstruction in 7 (21.9%), 2) complete obstruction with only one patent tributary vein in 6 (18.8%), 3) near complete obstruction (the patent length of the greater saphenous vein <5 cm) in 18 (56.2%) and 4) partial obstruction or recanalization (patent length>5 cm) in 1 case. A patent SFJ with one or more intact tributaries was present in 25 (78.1%) limbs. However, there was no reflux in all the cases. Conclusion: EVLT is an effective and minimally invasive treatment for varicose veins. Although the SFJ tributaries and the patency of the proximal great saphenous vein after endovenous laser treatment were present, there was no reflux or recurrence of varicose veins. Key Words: Endovenous laser treatment, Varicose veins, Saphenofemoral junction 중심단어 : 정맥내레이저열응고요법, 하지정맥류, 대복재 - 대퇴정맥접합부 서 대복재-대퇴정맥접합부 (saphenofemoral junction) 의역류는하지정맥류발생의주된원인이된다. 치료의초점은대복재-대퇴정맥접합부의완전한폐쇄이며수술의기술적실수로인한대복재-대퇴정맥접합부의역류가재발의원인이된다 (1). 최소침습적치료방법중하나 책임저자 : 조병선, 대전시서구둔산동 1306 302-799, 을지대학교의과대학외과학교실 Tel: 042-611-3058, Fax: 042-259-1111 E-mail: sunjoe@eulji.ac.kr 론 로정맥내레이저열응고요법 (endovenous laser treatment, EVLT) 이국내에서도꾸준히시도되고있다. 외국의문헌에서그효용성과부작용에대한여러보고가있으며치료효과와안정성에대해좋은결과를기대할수있는것으로평가되고있다 (2-7). 치료효과와재발에관한이해를돕기위해서질병의발생과재발에있어중요한해부학적의미를지니는대복재-대퇴정맥접합부의관찰이필요하다고생각된다. 저자들은하지정맥류의정맥내레이저열응고요법치료후대복재-대퇴정맥접합부를듀플렉스스캔 (duplex scan) 을통해관찰하여그변화를살펴보고그결과를다른문헌과함께보고하고자한다. 35
36 대한혈관외과학회지 : 제 25 권제 1 호 2009 방법 1) 연구대상 2004년 11월부터 2006년 9월까지본원혈관외과에서치료한하지정맥류환자중대복재- 대퇴정맥접합부의역류 (phlebographic reflux classification, reflux grade III, IV) 로정맥내레이저열응고요법으로치료한환자들을대상으로하였다. 총 30명의환자에서시행했고시술후 4주이내에폐쇄되지않은 4예를제외한조사에동의한 26명환자의 32측하지를대상으로조사하였다. 시술후조사시점은 13개월부터 36개월까지로듀플렉스스캔을이용하여대복재-대퇴정맥접합부의폐쇄과역류의유무, 해부학적구조를관찰하였다. 2) 수술방법수술은국소마취또는척추마취하에시행하였다. 환자가누운상태에서발목부위에대복재정맥 (great saphenous vein) 을 18 G angio-needle로천자한후혈관의굵기에따라 18 G나 24 G 레이저관 (laser fiber) 을삽입하여대복재정맥으로진입시킨다. 시술에는 980 nm Diode 레이저 (Ceralas D15, Biolitec company, Jena, Germany) 가사용되었다. 대복재정맥을따라피부밖으로보이는레이저광선 (beam) 을관찰하면서대복재-대퇴정맥접합부에서 2 cm 원위부에레이저관을위치시킨다. 국소마취인경우에는광선의이동경로를통하여관찰한대복재정맥의주행을따라종창성국소마취제를피하에투여하였으며마취제는 0.5% lidocaine과 epinephrine을 1:1000 비율로혼합하여사용하였다. 발목부위에대복재정맥의천자가용이하지않은경우에는대복재정맥의주행예상부위에 3 4 mm의횡절개를시행후혈관을노출시킨후천자하였다. 대복재-대퇴정맥접합부의원위부 2 cm부터레이저관을 3내지 5 mm간격으로 1.5초방열하였다. 시술시최초 11 12 J의에너지로방열을시작하여대복재-대퇴정맥의원위부로진행하면서피부의손상을줄이고혈관의굵기를고려하여방열에너지를 2 J씩줄여나갔다. 시술을진행하면서손으로방열부위의끓음 (boiling) 현상을확인하였다. 방열로인한신경손상을피하기위해장딴지의중간부위에서방열을마친후레이저관을제거하였다. 탄력스타킹 (class II) 를착용시킨후시술을종료하였다. 추적기간중잔존하는정맥류는경화요법으로치료하였다. 3) 검사방법검사는대상환자를세운채로시행하였다. 사용된기종은 LOGIQ 5 (GE Medical System, Milwaukee, WI, USA) 이며10MHz의프로브 (probe) 를이용하였다. 대복재- 대퇴접합부의폐쇄여부와주변의분지정맥의수와해부학적구조를관찰하였다. 대복재-대퇴접합부가완전히폐쇄되지않은경우접합부에서개방된부분까지의길이를측정하였다. 대복재-대퇴접합부의역류의관찰은대상환자에게발사바법 (valsalva maneuver) 을시킨후초음파를통한관찰에서색조도플러반전이있거나역류도플러파형이 1초이상지속되면역류가있는것으로판단하였다. 결 검사를받은전체환자 26명중여자가 20명 (76.9%), 남자가 6명 (23.1%) 으로여자가남자보다 3배정도많았으며평균나이는 50.1세 (31 73) 였다. 수술부위는오른쪽이 11예, 왼쪽이 9예, 양측을함께시행한경우가 6예였다. 수술후추적조사시기는 13개월부터 36개월까지로평균 25.9개월이었다 (Table 1). 치료후합병증으로감각이상 (numbness) 이 2예, 경한피부화상이 2예, 염증이 2예에서관찰되었다. 염증 2예의경우양측을시술받은 1명의환자로양측대퇴부시술부위에발생하였다. 혈종, 혈전성정맥염, 심부정맥혈전증및폐색전증등의합병증은없었다. 임상결과는동통과피로감등의증상을보이는 3예가있었으며, 이중 2예는초음파상재발로여겨지는역류는관찰되지않았으며, 1예는이분대복재정맥 (bifid great saphenous vein) 이였다. 수술후대복재-대퇴정맥접합부의폐쇄는 4가지로분류하였다 (8). 대복재-대퇴정맥접합부가완전히폐쇄를이룬경우가 7예 (7/32, 21.9%), 완전히폐쇄되었으나표재복벽정맥 (superficial epigasrtric vein) 의혈류가유지되는경우가 6 (6/32, 18.8%) 예, 대복재-대퇴정맥접합부에서 5 cm 미만의개방성 (patency) 이있는경우가 18 (18/32, 56.2%) 예로가장많았고, 부분적으로폐쇄되었고, 5 cm 이상의개방성이있는경우가 1예 (1/32, 3.1%) 였다 (Table 2). 마지막 1예의경우이분대복재정맥으로관찰되었다. 대복재- 대퇴정맥접합부에개방성이있는 19예의경우역류는관찰되지않았다. 대복재-대퇴정맥접합부주위의분지 Table 1. Characteristics of patients Age (years) 31 73 (mean: 50.1) Sex (M:F) 6:20 Site of procedure Right 11 Left 9 Both 6 Duration of follow-up (months) 13 36 (mean: 25.9) 과
Seung Eun Suh, et al:evaluation of Saphenofemoral Junction after EVLT 37 Table 2. Status of saphenofemoral junction after EVLT Status of SFJ Complete obstruction Complete obstruction with SEV flow Near complete obstruction (patent<5 cm) Partial obstruction or recanalization (patent>5 cm) Reflux Negative Negative Negative Negative Number of cases (%) 7 (21.9%) 6 (18.8%) 18 (56.2%) 1 (3.1%)* EVLT = endovenous laser treatment; SFJ = saphenofemoral junction; SEV = superficial epigastric vein *Bifid GSV (great saphenous vein). Table 3. Tributaries to the great saphenous vein Tributaries to the 0 1 2 3 3< Greater (n) Cases (%) 7 (21.9%) 6 (18.8%) 14 (43.7%) 5 (15.6%) 0 (0%) Greater = great saphenous vein 정맥 (tributary) 의수에따라서는분지정맥의관찰되지않은경우가 7예 (7/32, 21.9%), 1개가 6예 (6/32, 18.8%), 2개가 14예 (14/32, 43.7%), 3개인경우가 5예 (5/32, 15.6%) 관찰되었고그이상인경우는관찰되지않았다 (Table 3). 고찰하지정맥류는대복재-대퇴정맥접합부에서대복재정맥으로역류가발생하는비교적흔한질환으로서구의남자에서 10 15%, 여자에서 20 25% 정도에서발생하는것으로알려져있다 (9). 중력, 성별, 호르몬, 임신및나이등이원인인자로알려져있다. 일반적으로하지정맥류의증상은하지의피로감, 경련, 동통, 피부색의변화및궤양등이있다. 증상을동반한하지정맥류가수술의적응증이지만수술을받으러병원을방문하는환자의대부분은미용적인문제를호소하는경우가가장많다 (10). 치료는수술적방법인대복재-대퇴정맥접합부의수술 적결찰과기능부전을보이는정맥을완전히제거하는방법으로 100여전부터시행되고있으며현재에도가장활발히시행되고있다. 이외에경화제주사요법, 압박스타킹을통한보존적인치료방법이있다 (9). 수술은마취로인한부작용의가능성, 입원치료, 출혈, 신경손상등의수술합병증및느린회복기간등이문제점으로제시되고있다 (1). 수술요법의문제점그리고최근비침습적인치료방법이여러외과영역에서시행되면서하지정맥류에서도고주파응고요법 (radiofrequency ablation), 정맥내레이저열응고요법 (EVLT) 등이활발히시행되고있다 (2-7). 여러치료방법의다양한시도에도불구하고하지정맥류의재발이많이보고되고있다. 수술후재발률은 6 60% 로보고되며환자의 25% 정도에서임상적인증상을호소한다고보고된다 (11-13). 대복재하지정맥류의재발은주로대복재-대퇴정맥접합부부위의역류로인한것이다. 치료후역류는대복재정맥기부 (stump) 의분지정맥 (tributary) 의잔존, 남아있는대퇴부의대복재정맥과밀접한관련을가진다. 과거에는재발과관련한역류의원인이신생혈관의발생 (neovasculization) 으로설명하였으나최근에는재발한하지정맥류의초음파를통한보고에서실제신생혈관의발생은드물며수술전대복재-대퇴정맥접합부의부족한해부학적이해와수술의기술적실수가재발과밀접한관련을갖는것으로보고된다 (14, 15). 그런의미에서하지정맥류재발의가장중요한점은신생혈관을포함한질병의진행과수술의기술적실
38 대한혈관외과학회지 : 제 25 권제 1 호 2009 수를구분하는것이다 (1). 재발로인한재수술전정맥역류의위치를파악하는것이필수이며듀플렉스스캔은그발전으로인해해부학적및기능적인세부사항을기술하는비침습적인접근방법으로가장효과적이다 (15-17). 재발한하지정맥류의초음파와수술적인접근방법을통한연구에서 84 99% 가대복재-대퇴정맥접합부의기능부전이있다고보고된다 (18,19). 대복재정맥은서혜부에서대퇴정맥 (femoral vein) 으로연결되며이연결부위가대복재-대퇴정맥접합부이다. 대복재-대퇴정맥접합부의바로근처대복재정맥의근위부에표재복벽정맥과외측외음부정맥 (superficial external pudendal vein) 이연결되어있다 (20). 이러한대복재-대퇴정맥접합부와그주변구조는하지정맥류의발생과재발에있어해부학적으로가장중요한의미를지닌다. 재발을막기위한치료의목적은대복재-대퇴정맥접합부의결찰과그주변혈관의완전한제거로역류를방지하는것이다. 비침습적치료인정맥내레이저열응고요법과고주파응고요법은혈관내벽의열손상을일으켜기능부전이있는대복재-대퇴정맥접합부의섬유화를통해폐쇄시키는것으로재발의방지를위해서는역시정확한시술을통해완벽한접합부의폐쇄를이루는것이그목적이다. 많은보고에서레이저를이용한하지정맥류의치료후대복재정맥의지속적이며높은비율의폐쇄를보여다른정맥치료법보다효과적임을주장하고있다. Navarro 등 (21) 은 40예의정맥류를 810 nm 다이오드레이저를이용한치료후 2 12개월동안추적조사한결과감각이상이나피부화상과같은부작용없이 100% 의높은치료성적을보고하였고 Agus 등 (5) 은 810 980 nm파장의레이저를이용하여 1,000예의하지정맥류를치료한결과 36개월의추적관찰중 97% 에서대복재정맥의완전한폐쇄를이루었다고보고하였다. Min 등 (22) 에의한연구에서도 499예의하지정맥류를레이저열응고요법으로치료한결과 490예 (98.2%) 에서대복재정맥의완전한폐쇄를보였고 2년추적관찰한 121예중 113예 (93.4%) 에서지속적인대복재정맥의폐쇄를관찰하였다고보고하였다. The Closure registry는혈관내고주파응고요법후초음파를통한 5년추적관찰결과오직 0.1% 에서신생혈관형성을관찰하였다고보고하였다 (23). 그러나 Labropoulos 등 (24) 은혈관내대복재정맥폐쇄요법이후 5% 에서신생혈관형성을관찰하였음을보고하였다. 많은수는아니지만이러한상반된보고는대복재-대퇴정맥접합부의초음파를통한분류는실제로남아있는분지정맥이신생혈관으로오인될가능성도있음을시사한다. 하지정맥류의재발에관한논의는다양하지만분명신생혈관의형성그리고잔존하는분지정맥과밀접한관련성을보인다. 대복재-대퇴정맥접합부의혈관내폐쇄요법의기술적인방법을고려한다면치료후잔존하는 분지정맥은혈관내치료요법이수술적인치료에비해높은재발률을가질수있는이론적배경이될수있다. 하지만여러보고에서혈관내치료후재발은높지않은것으로보고된다. 정맥내레이저열응고요법후분지정맥의잔존에도불구하고낮은재발률을보이는이유에관해서는밝혀진바는없다. 시술후남아있는분지정맥의존재가역류에상관하지않으며대복재-대퇴정맥접합부의박리없이치료가능하므로신생혈관의생성이거의없다는점등으로추정된다 (14). 본연구결과에서도 19예 (19/32, 59.3%) 에서개방이관찰되며 25예 (25/32, 78.1%) 에서 1개이상의잔존하는분 지정맥이관찰되었다. 그러나역류가관찰된예는없었다. 저자들의연구에서대상환자의수가적으며치료후재발로인해수술적결찰술을시행한환자는제외되었다. 초음파를이용한관찰에서대복재-대퇴정맥접합부근처의구불구불한 (tortuous) 역류성혈관을신생혈관으로간주하지만잔존하는분지정맥과의완벽한구분은힘들다 (14). 하지만시술후 1년에서 3년경과후대복재 -대퇴정맥접합부의관찰을통해분지정맥의존재와개방으로인한혈류가관찰되었고역류와임상적재발은없었다. 정맥내레이저열응고요법후치료효과와재발과관련해혈류역학적, 해부학적이해를돕기위해서는더많은연구대상과장기간의추적경과관찰및영상의학적접근이필요할것으로생각된다. REFERENCES 1) Noppeney T, Rewerk S, Winkler M, Nüllen H, Schmedt HC. Primary varicosis. Chirurg 2007;78:620-629. 2) Zan S, Contessa L, Varetto G, Barra C, Conforti M, Casella F, et al. Radiofrequency minimally invasive endovascular treatment of lower limbs varicose veins: clinical experience and literature review. Minerva Cardioangiol 2007;55:443-458. 3) Sadick NS, Wasser S. Combined endovascular laser plus ambulatory phlebectomy for the treatment of superficial venous incompetence: a 4-year perspective. J Cosmet Laser Ther 2007;9:9-13. 4) Stirling M, Shortell CK. Endovascular treatment of varicose veins. Semin Vasc Surg 2006;19:109-115. 5) Agus GB, Mancini S, Magi G. The first 1000 cases of Italian Endovenous-laser Working Group (IEWG). Rationale, and long-term outcomes for the 1999-2003 period. Int Angiol 2006;25:209-215. 6) Sharif MA, Soong CV, Lau LL, Corvan R, Lee B, Hannon RJ. Endovenous laser treatment for long saphenous vein incompetence. Br J Surg 2006;93:831-835. 7) Jung IM, Chung JK, Chai YJ, Heo SC, Ahn YJ, Hwang KT, et al. Endovenous laser treatment (EVLT) combined with stab phlebectomy (SP) for lower extremity varicose veins. J Korean
Seung Eun Suh, et al:evaluation of Saphenofemoral Junction after EVLT 39 Surg Soc 2006;71:453-459. 8) Ogawa T, Hoshino S, Midorikawa H, Sato K. Clinical results of radiofrequency endovenous obliteration for varicose veins. Surg Today 2005;35:47-51. 9) Rautio TT, Perälä JM, Wiik HT, Juvonen TS, Haukipuro KA. Endovenous obliteration with radiofrequency-resistive heating for greater saphenous vein insufficiency: a feasibility study. J Vasc Interv Radiol 2002;13:569-575. 10) Labropoulos N, Leon M, Nicolaides AN, Giannoukas AD, Volteas N, Chan P. Superficial venous insufficiency: correlation of anatomic extent of reflux with clinical symptoms and signs. J Vasc Surg 1994;20:953-958. 11) Bradbury AW, Stonebridge PA, Ruckley CV, Beggs I. Recurrent varicose veins: correlation between preoperative clinical and hand-held Doppler ultrasonographic examination, and anatomical findings at surgery. Br J Surg 1993;80:849-851. 12) Juhan C, Haupert S, Miltgen G, Dulac P, Girard N. Recurrent varicose veins. Phlebology 1990;5:201-211. 13) Chandler JG, Pichot O, Sessa C, Schuller-Petrović S, Osse FJ, Bergan JJ. Defining the role of extended saphenofemoral junction ligation: a prospective comparative study. J Vasc Surg 2000;32:941-953. 14) Egan B, Donnelly M, Bresnihan M, Tierney S, Feeley M. Neovascularization: an innocent bystander in recurrent varicose veins. J Vasc Surg 2006;44:1279-84. 15) El Wajeh Y, Giannoukas AD, Gulliford CJ, Suvarna SK, Chan P. Saphenofemoral venous channels associated with recurrent varicose veins are not neovascular. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;28:590-594. 16) Dwerryhouse S, Davies B, Harradine K, Earnshaw JJ. Stripping the long saphenous vein reduces the rate of reoperation for recurrent varicose veins: five-year results of a randomized trial. J Vasc Surg 1999;29:589-592. 17) Frings N, Tran VTP, Nelle A, Glowacki P. Crossenrrezidiv der vena saphena magna trotz korrekter crossektomie: neoangiogenese. Phlebologie 1999;28:144-148. 18) Bradbury AW, Stonebridge PA, Callam MJ, Walker AJ, Allan PL, Beggs I, et al. Recurrent varicose veins: assessment of the saphenofemoral junction. Br J Surg 1994;81:373-375. 19) Jiang P, van Rij AM, Christie R, Hill G, Solomon C, Thomson I. Recurrent varicose veins: patterns of reflux and clinical severity. Cardiovasc Surg 1999;7:332-339. 20) Donnelly M, Tierney S, Feeley TM. Anatomical variation at the saphenofemoral junction. Br J Surg 2005;92:322-325. 21) Navarro L, Min RJ, Boné C. Endovenous laser: a new minimally invasive method of treatment for varicose veins: preliminary observations using an 810 nm diode laser. Dermatol Surg 2001;27:117-122. 22) Min RJ, Khilnani N, Zimmet SE. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: long-term results. J Vasc Interv Radiol 2003;14:991-996. 23) Merchant RF, Pichot O; The Closure Study Group. Long-term outcomes of endovenous radiofrequency obliteration of saphenous reflux as a treatment for superficial venous insufficiency. J Vasc Surg 2005;42:502-509. 24) Labropoulos N, Bhatti A, Leon L, Borge M, Rodriguez H, Kalman P. Neovascularization after great saphenous vein ablation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;31:219-222.