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형자 빙
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1 대한혈관외과학회지 : 제 23 권제 2 호 Vol. 23, No. 2, November, 2007 하지정맥류수술방법의비교분석 예수병원외과 양석정ㆍ박영삼ㆍ김철승 Comparison of the Operative Methods for Varicose Veins in the Lower Extremities Seok Jeong Yang, M.D., Young Sam Park, M.D. and Cheol Sung Kim, M.D. Department of Surgery, Presbyterian Medical Center, Jeonju, Korea Purpose: There are several new surgical techniques for varicose vein surgery. Transilluminated Powered Phlebectomy (TIPP) and Endovenous Laser Therapy (EVLT) are accepted as useful surgical procedures for varicose veins. However, these techniques have some associated problems such as complications, remnant varicosities and are relatively expensive. We compared some of the new techniques with conventional methods and introduce new technique called Transillumination assisted EVLT (T-EVLT). Method: We reviewed cases with primary varicose veins involving the lower extremity in 217 patients managed by TIPP, EVLT and T-EVLT in the department of Surgery, Presbyterian Medical Center, from January 2003 to January Result: The distribution of age was the fifth decade (38.4%), fourth (23.8%) and third (15.2%), in order frequency. The male to female ratio was 1:1.43. The TIPP procedure had the lowest frequency of remnant varicosities (6.0%) but the second highest complication rate (17.9%). The EVLT procedure had a relatively low complication rate (9.5%) and good cosmetic results but the longest operation time and the highest frequency of remnant varicosities (21.6%). The T-EVLT procedure had the shortest operation time and the lowest frequency of remnant varicosities (19.5%) compared to the EVLT. Conclusion: Each of the operation methods had risks and benefits. The EVLT procedure had good cosmetic results and was easy to learn. However, had a relatively long operation time and many remnant varicosities. These problems may be overcome by the T-EVLT. Key Words: Varicose veins, Endovenous laser therapy, Transilluminated powered phlebectomy 중심단어 : 하지정맥류, 정맥내레이저치료, 광투시하전동형정맥제거술 서 하지정맥류는하지에발생한확장성, 사행성, 연장성변형을일으킨비정상정맥으로서, 외관상의문제와함께가려움증, 피로감, 동통을일으키며심한경우피부변색및피부궤양을일으키기도한다 (1). 원발성하지정맥류는오래서있는직업, 노령, 여성, 임신, 정맥염의과거력, 외상등의위험요소와유전적요인이야기한대복재정맥판막의약화로정맥혈역류가일어나발 책임저자 : 김철승, 전북전주시중화산동 1 가 300 우 , 전주예수병원외과 Tel: , Fax: cskimmd@jejushospital.com 론 생한정맥고혈압으로병태생리를설명할수있다 (2-4). 이러한하지정맥류는만성적인질환으로, 발병률도매우높아미국에서는인구 1,000명당 45명정도가이질환을앓고있는것으로조사되어있다. 하지정맥류의치료는압박스타킹등을사용한보존적요법과경화제를이용한경화요법, 수술적치료가상호보완적으로사용되고있으며, 특히수술요법은기존의고전적방법 (conventional method) 에서벗어나, 현대과학기술의발달과함께다양한최소침습수술기법들이개발되고있다. 특히이중광투시전동형하지정맥류제거술 (Transilluminated Powered Phlebectomy, TIPP) 과정맥내레이저소작술 (Endovenous Laser Therapy, EVLT) 는고전적수술방법에비해개선된미용적인측면과합병증및재발이적고배우기가비교적쉬워빠른속도로고전적수술방법을대치하 168

2 양석정외 : 하지정맥류수술방법의비교분석 169 고있다. 상기최소침습수술들의중ㆍ단기적효용성은이미여러논문에서입증되고있으나 (5-9), 장기적인결과는아직연구가진행중이다. 또한최소침습수술들은비용ㆍ효과면에서도논란의여지가있어, 고가의치료를받았으나, 잔류혹은재발된정맥류로환자의기대에못미칠경우불만의대상이되기도한다. 이에본저자들은 2003년 1월부터 2007년 1월까지만 4년간본원에서시행한 217례의하지정맥류수술의임상적결과를각각의수술방법에따라분류하여후향적으로분석하였으며, 특히수술후잔류정맥류를최소화하기위해본원에서고안한광투시하정맥내레이저소작술 (Transillumination assisted EVLT, T-EVLT) 의효과에대해보고하는바이다. 대상과방법 2003년 1월부터 2007년 1월까지만 4년간본원에서 151 명의환자에게시행한 217례의하지정맥류수술을각각고전적수술, TIPP, EVLT 및잔류정맥류를최소화하기위한방법으로 TIPP의조명기를 EVLT에접목한 T-EVLT로수술받은경우로분류하여수술후 1주일후에외래에서추적검사를하였으며, 이상이있는경우는지속적으로 1주일간격으로추적관찰을하여합병증을기록하였다. 모든치료는 1일입원을원칙으로하였으나, 수술후통증및합병증, 또는환자가원하는경우는입원기간을연장하였다. T- EVLT를제외한모든수술방법에서수술전날침상에세워 surgical pen으로하지정맥류를표시하였다. 환자의수술전증상은다리의무거움증, 저림, 피로감, 부종, 동통만을대상으로하였으며, 여러증상이함께존재하는경우가많아증상의유무로만기록하였다. 정맥류는 International union of Phlebology conference of experts의 CEAP 분류의 clinical classification에따라구분하였다. 고전적수술은대복재정맥의발거술 (stripping) 및 stab avulsion을시행하였고, TIPP는 Trivex system, Smith & Nephew Co, USA. 를이용하였으며, EVLT는 980nm D laser (Ceram- Optec GmbH, Germany) 을사용하였다. T-EVLT의경우먼저기존의 EVLT와마찬가지로경골의내측복사의앞쪽에서대복재정맥을찾아 18 gauge 주사바늘을삽입한후이를통해 saphenofemoral junction에서약 1 2 cm 하방까지 980 nm D laser 400μm fiber를관통시킨후후퇴하면서소작한후, 하퇴의정맥류가가장심한부위의약 3 cm 측방에 15번 blade로 5 mm 정도의절개창을만들어이를통해 TIPP의조명기를점차로삽입하여발견되는모든정맥류에대해 24 gauge 주사바늘을통해 300μm fiber laser로 EVLT를시행하였다 (Fig. 1). 수술이마무리되면수술부위를탄력붕대로압박하였으며, 이는수술후 1일째압박스타킹으로교체하여 1주일간착용하도록하였다. 본연구의자료분석을위하여 SPSS 15.0을이용하여실시하였으며, 교차분석및 two-way ANOVA를실시하였다. 결과 1) 분포총 151명의대상환자의평균연령은 50.8세로서 50대가 58명 (38.4%) 으로가장많았고, 다음으로 40대가 36명 (23.8%), 30대와 60대가각각 23명 (15.2%) 순이었으며 (Table 1), 남성이 62명여성은 89명으로서성비는 1.43:1로여자가약간많았다. 217례의수술례중고전적수술방법Con- ventional method) 으로치료받은경우는 35례, TIPP는 67례, EVLT는 74례, T-EVLT는 41례를시행하였다. Table 1. Age distribution Age No. of patients % Fig. 1. Transillumination assisted EVLT. Underlying varicosities are visualized by transillumination and then ablated by laser Total No. = number

3 170 대한혈관외과학회지 : 제 23 권제 2 호 2007 하지정맥류의 CEAP 분류에따른 Grade는 Class 3가 117 례 (53.9%) 로가장많았고, Class 4가 52례 (24.0%), Class 5는 29례 (13.4%), Class 2가 17례 (7.8%) 였으며, Class 6는 2례 (0.9%) 로드물었고 Class 1은대상에포함되지않았다. 2) 증상발현수술전 93명 (42.9%) 이하지의무거움증, 저림, 부종, 동통등의증상을호소하였으며, 124명 (57.1%) 이미용적인문제로수술을받았다. 정맥류의정도에비례하여 Class 2가 29.4%, Class 3는 34.2%, Class 4는 50%, Class 5는 69%, Class 6는 100% 의증상발현률을보였다 (Table 2). 3) 수술방법에따른수술시간의차이평균수술시간은 64.33분으로하지정맥류의정도에비례하여증가하는경향을보였으며 (Table 3), T-EVLT가평균 59.39분으로가장수술시간이적게소요되었고, 다음으로는 TIPP가평균 59.55분으로짧았으며, 고식적수술방법이평균 79.05분으로가장오래걸렸다 (Table 4, P<0.01). 4) 수술후합병증 Table 2. Preoperative symptoms according to class of varicose vein Class Preoperative symptom No Yes Total 2 12 (70.6%) 5 (29.4%) 17 (7.8%) 3 77 (65.8%) 40 (34.2%) 117 (53.9%) 4 26 (50.0%) 26 (50.0%) 52 (24.0%) 5 9 (31.0%) 20 (69.0%) 29 (13.4%) 6 0 (0%) 2 (100%) 2 (0.9%) Total 124 (57.1%) 93 (42.9%) 217 (100%) P = predictive value. P<.002 수술후합병증은혈종이 12례 (5.5%) 로가장많이발생하였으며, 이중 4명 (1.8%) 이외과적인처치가필요하였고, 이상감각과장액종이각각 7명 (3.2%) 씩발생하였다. 혈전정맥염은 T-EVLT에서만 3례 (1.4%) 가발생하여입원치료가필요하였다. 각수술방법에따른합병증발생률은 T-EVLT가 22% (9/41례) 로가장높았고, TIPP가 17.9% (12/67례), EVLT가 9.5% (7/74례), 고식적방법이 2.9% (1/34) 에서합병증이발생하였으나통계학적으로유의하지는않았다 (Table 5, P=0.073). 5) 수술후잔류정맥류및재발률총 217례중 32예 (15.7%) 에서수술후잔류정맥류가있었으며, 각수술방법에따른잔류정맥류발생률은 EVLT 가 21.6% (16/74례), T-EVLT가 19.5% (8/41례), 고식적수술 Table 3. Operation time according to class Class Mean Op. time (min) SD SD = standard deviation; Conventional = conventional method; min = minutes. P<0.01 P<0.01 Table 4. Operation time according to operation method Methods Mean Op. time (min) SD Conventional TIPP EVLT T-EVLT Total Table 5. Postoperative complications according to operation method Complication No Yes Hematoma Seroma Paresthesia Phlebitis Total Conventional 34 (97.1%) 1 (2.9%) 1 (2.9%) TIPP 55 (82.1%) 12 (17.9%) 7* (10.4%) 5 (7.5%) EVLT 67 (90.5%) 7 (9.5%) 3 (4.1%) 1 (1.3%) 3 (4.1%) 0 74 T-EVLT 32 (78.0%) 9 (22.0%) 1 (2.5%) 1 (2.5%) 4 (9.6%) 3 (7.4%) 41 Total 188 (86.7%) 29 (13.3%) 12 (5.5%) 7 (3.2%) 7 (3.2%) 3 (1.4%) 217 *4 cases needed surgical evacuation; all cases readmitted. P = 0.073

4 양석정외 : 하지정맥류수술방법의비교분석 171 Table 6. Remnant varicosities & their management according to operative method Method Remnant No Yes Comp. ScleroTx. Local Op. Total Conventional 29 (82.6%) 6 (17.4%) 1 (2.9%) 4 (11.6%) 1 (2.9%) 35 TIPP 63 (94.0%) 4 (6.0%) 0 (0%) 1 (1.5%) 3 (4.5%) 67 EVLT 58 (78.4%) 16 (21.6%) 10 (13.5%) 2 (2.7%) 4 (5.4%) 74 T-EVLT 33 (80.5%) 8 (19.5%) 2 (4.8%) 4 (9.8%) 2 (4.9%) 41 Total 183 (84.3%) 34 (15.7%) 13 (5.9%) 11 (5.1%) 10 (4.7%) 217 (100%) Comp. = compression therapy; ScleroTx = sclerotherapy; Local Op. = operation (stab avulsion or EVLT) under Local anesthesia. P = 0.76 이 17.4%(6/35례 ) 였으며, TIPP가 6.0%(4/67례 ) 로서가장낮은잔류정맥류발생률을보였다. 잔류정맥류발생시치료는 Compression therapy로호전되는경우는 13례 (5.9%), 혈관경화치료는 11례 (5.1%) 에서시행하였고, 국소마취하에시행한 stab avulsion 혹은 EVLT로치료한경우는 10례 (4.7%) 였다 (Table 6). 또한, 고전적수술방법으로치료받은군에서 1례, TIPP으로치료받은군에서 1례, 총 2례 (1.3%) 에서재발이발생하여재수술을시행받았다. 고찰하지정맥류에대한기록은기원전 Hippocrates 시대부터찾아볼수있으며, 이미 1세기경이슬람의사가 stab avulsion 치료를했다는기록이있고, 1835년 Chassignac이경화요법으로치료를했을만큼외과적역사가길다. 하지정맥류는크게원발성과속발성으로나눌수있으며, 원발성의경우대복재정맥의판막부전에의한것과선천성으로분류되고, 속발성은심부정맥혈전증으로인한심부정맥폐색으로 2차적으로발생하는것으로서일반적인수술치료의적응증에해당되지않는다 (10). 하지정맥류는일반적으로전인구의 10 20% 이상이발병한다고알려져있으나 (11) 우리나라의발생빈도는정확히조사된바없다. 대개 2 4:1 로여자가더많이발생하는것으로되어있으나 (12), 우리나라의경우남녀의차가없거나 (13), 남자가더많다는보고가있으며 (14), 저자들의경우는남녀비가 1.43:1로여자에서약간더발생하였으며, 환자의연령은 50대가가장많았고 (38.4%), 다음으로 40 대 (36%), 30대 (23%) 순으로심우신등 (15) 의보고와약간의차이가있었으며, 20대에치료가필요한경우 (3.4%) 도드물지않았다. O'Leary 등 (16) 의보고에의하면하지의통증, 부종, 무거움증등의증상을주소로내원하는경우가 38.1%, 출혈및피부궤양등의합병증이 7%, 미용상의목적이 26% 라하였 지만, 본조사의경우는증상을호소하는경우는 42.9% 로반수이상에서미용적인측면에서병원에오게됨을알수있었고, 이는허석주등 (17) 의결과와유사하였다. 하지정맥류의분류는다양하나, International union of Phlebology conference of experts의 CEAP (Classification of Chronic Lower Extremity Venous Disease) 분류가가장많이사용된다. 본조사에는 Class 3가 53.9% 로가장많았으며, 다음으로는 Class 4가 24.0 % 로발생빈도가높았고, Class 1 만으로수술적치료를받은경우는없었으며, 정맥류의 Class가높을수록증상발현률이비례하여증가하는경향을보였다. 하지정맥류의치료는압박스타킹등을통한보존적요법과, 경화요법, 수술적치료로구분할수있다. 보존적요법은증상완화및경화요법이나수술적치료후후속조치로사용되며, 치료효과는떨어지며, 판막부전및정맥류의정도에따라수술적치료혹은경화요법을선택할수있다. 일반적으로판막부전을보이는정맥을제거해주는수술적치료가가장확실하고만족할만한치료법으로서, 전통적으로대복재정맥의발거술및 stab avulsion 이사용되어왔으나, 수술시간이길고, 절개창이많아수술후통증및혈종, 장액종, 이상감각등의합병증뿐만아니라, 잔류정맥류로인해부가적인처치를많이해야하는문제가있어, 이를개선하고자다양한기술들이개발되어왔다. 이러한것으로는 Transilluminated powered phlebectomy (TIPP) 와 Endovenous laser therapy (EVLT), Radiofrequency ablation of greater saphenous vein closure (RFA), Subfascial endoscopic perforator surgery (SEPS), Percutaneous vein valve bioprothesis (PVVB) 의최소침습수술이개발되어있으며, 이중 TIPP과 EVLT 가비교적합병증이적고, 전통적인방법에비해효과적이면서배우기가쉬어널리보급되어있다 (18). TIPP는조명기를피하에삽입하여투시하에흡입구가달려있는제거기로하지정맥류를절제하는방법으로서안전하고, 효과적이며, 미용상으로도유용한것으로알려져있

5 172 대한혈관외과학회지 : 제 23 권제 2 호 2007 으나 (5), 복재신경손상이발생하거나, 혈종으로재수술을받아야하는등의합병증에대한보고가있다 (6,7). 또한 Aremu 등 (8) 의고전적수술과 TIPP의비교를보면, 수술시간은단축되었으나통증및미용적인면에서는큰차이가없다고보고하기도한다. 본조사에서도 TIPP을사용한경우수술시간은단축되었으나총 67예중 7예 (10.4%) 에서혈종이발생하여, 타수술방법에비해발생율이높았고, 특히이중 4례에서는외과적인처치가필요하였으며, 복재신경손상으로인한이상감각은발생하지않았다. EVLT는정맥내에삽입된레이저를통해열에너지를전달하여순식간에혈관내의혈액을증발시켜혈관내피손상및교원질의수축을야기하여정맥내강을막히게하는방법으로서, 혈종등의합병증발생률이낮고통증이적어시술후바로정상생활을할수있으며 (9), 미용적결과가좋은장점이있다. 저자들의경우 EVLT가통계학적으로유의하지는않지만, 혈종및이상감각등의합병증발생률이 9.5% 로 TIPP (17.9%) 보다낮고미용적인측면에서도유익하였으나, 평균수술시간이 64.05분으로 TIPP의 59.55분에비해오래걸리고, TIPP의잔류정맥류발생율은 6.0% 인데비해 EVLT는 21.6% 로서비교적잔류정맥류가많이발생하였다. 이러한잔류정맥류는수술중정맥압의감소로숨어버린하지정맥류가원인으로서, 본저자들은 TIPP의조명기를피하에삽입하면쉽게찾을수있다는점에착안하여, 이를가장미용적결과가좋고, 합병증이적은 EVLT에연계하여 T-EVLT를시행하여, 통계학적으로유의하지는않으나잔류정맥류발생율을 EVLT의경우 21.6% 에서 19.5% 로줄일수있었으며, 수술시간또한평균 59.39분으로단축시켜서, EVLT의단점을극복할수있었다. 결론의료정보에대한접근이쉬워지고, 미용에대한사회적관심이높아짐에따라, 하지정맥류의치료를위해내원하는환자가점점늘어나고있다. 전통적인수술방법으로하지정맥류를효과적으로치료해왔으나, 좀더나은결과를얻고자다양한최소침습수술이개발되어왔다. 그러나, 이러한신기술은고가의장비를별도로구입해야하며, 여전히기존치료법의합병증을완전히해결하지못했다는단점이있다. 저자들의경우최소침습수술이전통적방법보다수술시간은비교적단축되었으나, 잔류정맥류나혈종등의합병증발생율에서통계학적으로의미있는이득을얻지는못했다. 여타의수술방법중 EVLT는미용적결과가좋고, 합병증발생율 (9.5%) 로비교적낮으나, 수술시간이길고, 잔류정맥류가상대적으로많이발생하여추가적인처치가필요하였으며, 이러한잔류정맥류발생율을낮추는데광투시하정맥내레이져 (T-EVLT) 가하나의방법이 될수있겠다. T-EVLT는조명기삽입을위한절개창이 5 mm이하로서 EVLT의가장큰장점인미용적인측면을놓치지않으며, 수술전하지정맥류의표시를위해피부에그림을그려야할필요가없어지고, 작은하지정맥류도쉽게찾을수있어수술시간및잔류정맥류발생률을단축시킬수있었다. 이러한 T-EVLT는기존의최소침습수술법의장점을결합하여좋은결과를보여주기에보고하는바이다. REFERENCES 1) Hanrahan LM, Araki CT, Rodriguez AA, Kechejian GJ, LaMorte WW, Monzoian Jo. Distribution of vascular incompetence in patients with venous stasis ulceration. J Vasc Surg 1991;13(6): ) Brand FN, Dannenberg AL, Abbott RD, Kannel WB. The epidemiology of Varicose vein: the Framingham Study. Am J Prev Med 1988;4(2): ) Jamieson WG. State of the art of venous investigation and treatment. Can J Surg 1993;36(2): ) Scott TE, La Morte WW, Gorin DR, Manzoian JO. Risk factors for chronic venous insufficiency: a dual case-control study. J Vasc Surg 1995;22(5): ) Spitz GA, Braxton JM, Bergan JJ. Outpatient varicose vein surgery with transilluminated powered phlebectomy. Vasc Surg 2000;23(6): ) Cheshire N, Elias SM, Keagy B, Kolvenbach R, Leahy AL, Marston W, et al. Powered phlebectomy (Trivex TM ) in treatment of varicose veins. Ann Vasc Surg 2002;16(4): ) Shamiyeh A, Schrenk P, Huber E, Danis J, Wayand WU. Transilluminated powered phlebectomy: advantages and disadvantages of a new technique. Dermatol Surg 2003;29(6): ) Aremu MA, Mahendran B, Butcher W, Khan Z, Colgan MP, Moore DJ, et al. Prospective randomized controlled trial: conventional versus powered phlebectomy. J Vasc Surg 2004;39(1): ) Min RJ, Khilnani N, Zimmet SE. Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux: long-term results. J Vasc Interv Radiol 2003;14(8): ) Dodd H, Cockett F, editors. The Pathology and Surgery of the Veins of the Lower Limbs. 1st ed. Edinburgh:ES Livingston; ) Goldstone J. Veins and Lymphatics, The Current Diagnosis and Treatment of Surgery. Lange Medical Publications;1977, p ) US Department of Health. Education and welfare, national health survey, ) 지영환. 하지정맥류 58 예에대한임상적고찰. 대한외과학회지 1970;12(1): ) 김동진, 김상준, 김수태, 김진복. 하지정맥류에대한임상

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황지웅

황지웅 Comparison of Laparoscopy and Exploration in the Distal Pancreatectomy BACKGROUND: To determine the benefits of laparoscopic surgery compared with exploration, the clinical outcomes of open and laparoscopic