에이스아메리칸화재해상보험고객센터 1566 5800 주식회사한국지점 www.chubb.com/kr 처브그룹컴퍼니 03142 서울특별시종로구종로 1길 50 더케이트윈타워 B동 7층 가입증명서 기본사항상품명 Chubb 해외여행보험 증권번호 P17O00033003967 보험기간 2018년 07월 09일 00시부터 2018년 08월 06일 24시까지 가입요청일 2018년 06월 28일 계약자 ( 주 ) 워킹홀리데이메이커스 생년월일 / 사업자번호 220-87-***** 여행지 미국 여행목적 일반관광 현재체류지 국내 가입인원 20명 총납입보험료 526,960 원 피보험자성명 생년월일 성별 계약자와의관계 사망시수익자 지정청구대리인 가입플랜 보험료 정진철 (JUNG 1994년 02월 15일남기타법정상속인 A2 26,400원 JINCHEOL) 박서현 (PARK 1994년 09월 27일여기타법정상속인 A2 25,840원 SEOHYUN) 박민하 (PARK MINHA) 1992년 11월 17일 여 기타 법정상속인 A2 26,220원 정예린 (JEONG YERIN) 1995년 10월 03일 여 기타 법정상속인 A2 25,650원 민이본 (MIN IBON) 1997년 06월 14일 여 기타 법정상속인 A2 25,910원 박지안 (PARK JIAN) 1995년 10월 16일 여 기타 법정상속인 A2 25,650원 김진실 (KIM JINSIL) 1996년 05월 06일 여 기타 법정상속인 A2 25,610원 백승원 (BAEK SEUNGWON) 1993년 06월 08일 남 기타 법정상속인 A2 26,560원 오혜인 (OH HYEIN) 1996년 06월 05일 여 기타 법정상속인 A2 25,610원 박부경 (PARK 1997년 10월 28일여기타법정상속인 A2 25,910원 BUKYOUNG) 서주현 (SEO 1998년 10월 30일여기타법정상속인 A2 26,740원 JUHYEON) 위연후 (WI YEONHU) 1997년 09월 22일 여 기타 법정상속인 A2 25,910원 송다현 (SONG DAHYUN) 1995년 03월 03일 남 기타 법정상속인 A2 26,280원 서예린 (SEO YERIN) 1998년 05월 26일 여 기타 법정상속인 A2 26,740원 신범수 (SHIN BEOMSOO) 1995년 12월 13일 남 기타 법정상속인 A2 26,280원 노아 (RO AH) 1999년 04월 04일 남 기타 법정상속인 A2 31,300원 최보경 (CHOI BOKYUNG) 1993년 02월 06일 여 기타 법정상속인 A2 26,090원 최지수 (CHOI JISU) 1998년 05월 15일 여 기타 법정상속인 A2 26,740원 이수진 (LEE SUJIN) 1996년 07월 24일 여 기타 법정상속인 A2 25,610원 박수민 (PARK SUMIN) 1997년 02월 19일 여 기타 법정상속인 A2 25,910원 보험가입사항 플랜명 담보내용 가입금액 상해사망후유장해 해외상해의료실비 (S해외치료) A2 해외상해의료실비 ( 기본 _ 선택형 _2_S국내입원) 해외상해의료실비 ( 기본 _ 선택형 _2_S국내통원외래 ) 해외상해의료실비 ( 기본 _ 선택형 _2_S국내통원처방조제 ) 1억원 25만원 5만원 1
플랜명 담보내용 가입금액 해외질병의료실비 (S해외치료) 해외질병의료실비 ( 기본 _ 선택형 _2_S국내입원) 해외질병의료실비 ( 기본 _ 선택형 _2_S국내통원외래 ) 해외질병의료실비 ( 기본 _ 선택형 _2_S국내통원처방조제 ) 해외상해질병의료실비 ( 특약 _ 비급여도수, 체외충격파, 증식치료 _ 국내치료 ) 해외상해질병의료실비 ( 특약 _ 비급여주사료 _ 국내치료 ) 해외상해질병의료실비 ( 특약 _ 비급여 MRI/MRA_ 국내치료 ) 질병사망및 80% 이상고도후유장해 배상책임 ( 자기부담금 1만원 ) 휴대품손해 ( 자기부담금 1만원 ) A2 특별비용 항공기납치 신용카드사용액보상 ( 해외여행중상해사망 ) 여권분실후재발급비용 여행중단 항공편 ( 수화물포함 ) 지연에따른추가비용 해외여행중식중독입원일당 (4일이상 120일한도 ) 해외여행중특정전염병치료비 해외여행상해입원일당 (4일이상 30일한도 ) 해외여행질병입원일당 (4일이상 30일한도 ) 25만원 5만원 350만원 250만원 300만원 80만원 140만원 6만 7,000원 50만원 30만원 2만원 20만원 3만원 3만원 유의할사항 * 본가입증명서는전산발급된것만유효하며타자나수기로작성된것은유효하지않으며, 에이스아메리칸화재해상보험에서조회및발급한내용과 * 보험계약시건강상태, 위험한활동유무등을사실대로고지하지않을경우보험금지급이거절되거나계약이해지될수있습니다. * 사망을보험사고로하는계약에서피보험자 ( 보험대상자 ) 가만 15 세미만자, 심신상실자, 심신박약자인경우보험계약을무효로합니다. 따라서, 보험사고발생시보상되지않습니다. * 이보험계약은예금자보호법에따라예금보험공사가보호하되, 보호한도는본보험회사에있는귀하의모든예금보호대상금융상품의해지환급금 ( 또는만기시보험금이나사고보험금 ) 에기타지급금을합하여 1 인당 " 최고 5 천만원 " 이며, 5 천만원을초과하는나머지금액은보호하지않습니다. 실명확인담당자 모집종사자박진우소속트래블인스 ( 주 )( 보험대리점 ) 연락처 1644-8901 Chubb Assistance 긴급지원서비스센터 여행중긴급한사항이발생하면 24시간세계어느곳에서나 담당자에게아래사항을알려주십시오. 82-2-3449-3500 을사용하십시오. 한국어로필요한조치를안내하여드립니다. 1. 보험가입자성명 2. 증권번호 미국과캐나다전지역 3. 보험가입금액및시감 Chubb Insurance 4. 현지연락처 ( 주소 전화번호 ) Accident & Health International Claims 5. 한국내연락처 PO Box 5124 6. 상해질병의증상및원인 Scranton, PA 18505-0556, USA 7. 그밖의담당자가요구하는사항 Tel: + 1-800-262-8028 (toll free 08:00-16:30 Eastern time) Fax + 1 302-476-7857 2
에이스아메리칸화재해상보험주식회사한국지점, 처브그룹컴퍼니 ACE American Fire and Marine Insurance Company Korea, A Chubb Company 대표에드워드 (Edward Ler) 3
보장내용 담보명 상해사망후유장해 해외상해의료실비 (S 해외치료 ) 해외상해의료실비 ( 기본 _ 선택형 _2_S 국내입원 ) 해외상해의료실비 ( 기본 _ 선택형 _2_S 국내통원외래 ) 해외상해의료실비 ( 기본 _ 선택형 _2_S 국내통원처방조제 ) 해외질병의료실비 (S 해외치료 ) 해외질병의료실비 ( 기본 _ 선택형 _2_S 국내입원 ) 해외질병의료실비 ( 기본 _ 선택형 _2_S 국내통원외래 ) 해외질병의료실비 ( 기본 _ 선택형 _2_S 국내통원처방조제 ) 해외상해질병의료실비 ( 특약 _ 비급여도수, 체외충격파, 증식치료 _ 국내치료 ) 해외상해질병의료실비 ( 특약 _ 비급여주사료 _ 국내치료 ) 해외상해질병의료실비 ( 특약 _ 비급여 MRI/MRA _ 국내치료 ) 질병사망및 80% 이상고도후유장해 배상책임 ( 자기부담금 1 만원 ) 담보내용 가. 해외여행중에상해의직접결과로써사망한경우보험가입금액전액지급나. 해외여행중상해로장해지급률에해당하는장해가되었을경우보험가입금액 지급률로산출한금액지급해외여행중에상해를입고, 이로인해해외의료기관에서의사 ( 치료받는국가의법에서정한병원및의사의자격을가진자에한함 ) 의치료를받은때에는보험가입금액을한도로피보험자가실제부담한의료비전액 ( 단, 척추지압술, 침술의경우사고당 U$1,000 한도 ) 을보상 ( 치료를받던중보험기간만료시종료일부터 180일한도 ) 해외여행중에상해를입고이로인해국내의료기관에서입원치료를받을경우 ( 단, 비급여도수치료비, 체외충격파치료비, 증식치료비, 비급여주사료, 비급여 MRI/MRA는보상하지않음 ), 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 90% 해당액과 비급여 ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 80% 해당액의합한금액 ( 다만, 급여중본인부담금의 10% 해당액과비급여의 20% 해당액을합산한금액이계약일또는매년계약해당일로부터연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다.) 입원병실료차액의경우 50% 를공제한후의금액을보상 ( 단, 1일평균 10만원한도 ) 해외여행중에상해를입고이로인해국내의료기관에서통원치료를받을경우 ( 단, 비급여도수치료비, 체외충격파치료비, 증식치료비, 비급여주사료, 비급여 MRI/MRA는보상하지않음 ), 방문 1회당국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액 ) 과비급여부분의합한금액에서의원급1만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액, 종합병원, 전문병원급 1만5천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액원, 종합전문요양기관및상급종합병원 2만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액을차감한후보험가입금액을한도로보상 ( 보험기간내방문 180회한도, 단, 통원치료중보험기간종료시종료일이후 180 일까지방문 90회한도 ) 해외여행중에상해를입고이로인해국내의료기관, 약국에서치료를받을경우 ( 단, 비급여도수치료비, 체외충격파치료비, 증식치료비, 비급여주사료, 비급여 MRI/MRA에따른처방조제비는보상하지않음 ), 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액 ) 과비급여부분의합한금액에서처방조제비건당 8천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액을공제후보험가입금액을한도로보상 ( 보험기간내처방전 180건한도, 단, 통원치료중보험기간종료시종료일이후 180일까지처방전 90건한도 ) 해외여행중에질병으로인하여해외의료기관에서의사 ( 치료받는국가의법에서정한병원및의사의자격을가진자에한함 ) 의치료를받은때에는보험가입금액을한도로피보험자가실제부담한의료비전액 ( 단, 척추지압술, 침술의경우질병당 U$1,000 한도 ) 을보상 ( 치료를받던중보험기간만료시종료일부터 180일한도 ) 해외여행중에질병으로인하여국내의료기관에서입원치료를받을경우 ( 단, 비급여도수치료비, 체외충격파치료비, 증식치료비, 비급여주사료, 비급여 MRI/MRA는보상하지않음 ), 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 90% 해당액과 비급여 ( 본인이실제로부담한금액 ) 의 80% 해당액의합계액 ( 다만, 급여중본인부담금의 10% 해당액과비급여의 20% 해당액을합산한금액이계약일또는매년계약해당일로부터연간 200만원을초과하는경우그초과금액은보상합니다.) 입원병실료차액의경우 50% 를공제한후의금액을보상 ( 단, 1일평균 10만원한도 ) 해외여행중에질병으로인해국내의료기관에서통원치료를받을경우 ( 단, 비급여도수치료비, 체외충격파치료비, 증식치료비, 비급여주사료, 비급여 MRI/MRA는보상하지않음 ), 방문 1회당국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액 ) 과비급여부분의합한금액에서의원급1만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액, 종합병원, 전문병원급 1 만5천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액, 종합전문요양기관및상급종합병원 2만원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액을차감한후보험가입금액을한도로보상 ( 보험기간내방문 180회한도, 단, 통원치료중보험기간종료시종료일이후 180일까지방문 90회한도 ) 해외여행중에질병으로인해국내의료기관, 약국에서치료를받을경우 ( 단, 비급여도수치료비, 체외충격파치료비, 증식치료비, 비급여주사료, 비급여 MRI/MRA에따른처방조제비는보상하지않음 ), 국민건강보험법에서정한요양급여또는의료급여법에서정한의료급여중본인부담금 ( 본인이실제로부담한금액 ) 과비급여부분의합한금액에서처방조제비건당 8천원과공제기준금액 ( 보상대상의료비의급여 10% 해당액과비급여 20% 해당액의합산액 ) 중큰금액을공제후보험가입금액을한도로보상 ( 보험기간내처방전 180건한도, 단, 통원치료중보험기간종료시종료일이후 180일까지처방전 90건한도 ) 해외여행중에입은상해또는질병의치료목적으로국내병원에입원또는통원하여비급여 도수치료 체외충격파치료 증식치료 를받은경우본인이실제로부담한비급여의료비 ( 행위료, 약제비, 치료재료대포함 ) 에서공제금액 (1회당 2만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 ) 을뺀금액을보상한도 ( 계약일부터 1년단위로 350만원이내에서도수치료 체외충격파치료 증식치료의각치료횟수를합산하여 50회까지 ) 내에서보상해외여행중에입은상해또는질병의치료목적으로국내병원에입원또는통원하여주사치료를받아본인이실제로부담한비급여주사료에서공제금액 ( 입원, 통원 1회당 2만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 ) 을뺀금액을보상한도 ( 계약일부터 1년단위로 250만원이내에서입원과통원을합산하여 50회까지 ) 내에서보상해외여행중에입은상해또는질병의치료목적으로국내병원에입원또는통원하여자기공명영상진단 (MRI, MRA) 을받아본인이실제로부담한비급여의료비 ( 조영제, 판독료포함 ) 에서공제금액 (1회당 2만원과보상대상의료비의 30% 중큰금액 ) 을뺀금액을보상한도 ( 계약일부터 1 년단위로연간 300만원한도 ) 내에서보상해외여행도중에질병으로보험기간중또는보험기간종료후 30일이내에사망하거나장해지급률이 80% 이상에해당하는장해상태가되었을때가입금액전액보상해외여행도중에생긴우연한사고로타인의신체의장해또는재물의손해에대한법률상의배상책임을부담함으로써입은손해를보상 ( 자기부담금1 만원 ), 단친족간사고, 호텔이나객실내의동산을제외한피보험자가소유, 사용또는관리하는재물배상, 차량 ( 원동력이인력에의한것을제외 ) 및카트사고등은제외됩니다. ( 기타약관참조 ) 4
담보명 휴대품손해 ( 자기부담금 1 만원 ) 특별비용 항공기납치 신용카드사용액보상 ( 해외여행중상해사망 ) 여권분실후재발급비용 여행중단 항공편 ( 수화물포함 ) 지연에따른추가비용 해외여행중식중독입원일당 (4 일이상 120 일한도 ) 해외여행중특정전염병치료비 해외여행상해입원일당 (4 일이상 30 일한도 ) 해외여행질병입원일당 (4 일이상 30 일한도 ) 담보내용 해외여행도중에생긴우연한사고에의하여보험의목적 ( 여행도중에휴대하는피보험자소유, 사용, 관리의휴대품 ) 에입은손해를보상함.(1회의사고에대하여자기부담금 1만원을공제한금액으로하며, 보험의목적의 1개또는 1조, 1쌍의지급보험금은 20만원을한도로함 ), 단통화, 신용카드, 항공권, 의치, 의수족, 콘택트렌즈등은제외하며보험의목적인액체의유출로인한사고등은제외됩니다 ( 기타약관참조 ) 해외여행도중에피보험자가탑승한항공기, 선박의행방불명, 조난또는피보험자가사망하거나 14일이상입원할경우피보험자또는피보험자의법정상속인이부담하는비용인수색구조비용, 항공운임등교통비, 숙박비, 이송비용, 제잡비를약관이정한바에따라보상해외여행도중에피보험자가탑승한항공기가납치됨에따라예정목적지에도착할수없게된동안매일 70,000원씩지급 ( 항공기의목적지도착예정시간에서 12시간이지난이후부터시작되는 24시간을 1일로보아 20일을한도 ) 피보험자가해외여행도중에상해로인하여사망한경우보험가입금액전액을카드사용금액의결제비용으로보험수익자에게지급피보험자가해외여행도중에여권을분실하거나도난당하여재외공간에여권분실신고를하고여행증명서를발급받은경우, 여행증명서발급비용과여권재발급비용을보험수익자에게지급피보험자가해외여행도중에아래의여행중단사유발생이전에귀국항공또는선박운임비용및숙박비용을미리지급한경우에한하여여행중단사유발생으로여행을중단하고일정을변경하여귀국함으로서미리지급한운임비용 ( 항공또는선박 ) 및숙박비용을초과하여피보험자에게추가로발생하는운임비용 ( 항공또는선박 ) 및 2박이내의숙박비용을보험가입금액을한도로보상함 <여행중단사유> 1. 피보험자및여행동반가족이상해또는질병으로 3일이상입원한경우 2. 피보험자의 3촌이내의친족또는여행동반자의사망 3. 지진, 분화, 해일또는이와비슷한천재지변, 전쟁, 외국의무력행사, 혁명, 내란, 사변, 테러, 기타이들과유사한사태아래의보험사고로인하여피보험자가추가로지출한비용 ( 아래가. 나. 의경우식사비, 숙박이필요한경우숙박비, 다. 라. 의경우비상의복과생활필수품구입비, 기타약관참조 ) 에대하여 1 사고당보험가입금액을한도로약관에따라보상 ( 유료승객으로서정기항공편을이용한경우에만적용 ) 가. 연결항공편이결항되어실제도착시간의 4시간내에피보험자에게대체적인항공운송수단이제공되지못할경우나. 항공편이 4시간이상지연, 취소되거나또는피보험자가과적에의해탑승이거부되어예정시간으로부터 4시간내에대체적인수단이제공되지못하는경우다. 피보험자의수화물이항공편의예정된도착시간으로부터 6시간이내에도착하지못하는경우라. 피보험자의수화물이손실되거나또는피보험자가목적지에도착한후 24시간내에등록된수화물이피보험자에게도착하지못하는경우해외여행도중의음식물섭취로인해중독이발생하고, 그식중독의치료를직접적인목적으로 4 일이상입원치료를받은경우 3일초과 1일당식중독입원일당을지급. 해외여행도중에특정전염병에감염되어특정전염병환자로진단받아치료를받을경우보험가입금액을지급피보험자가해외여행도중에상해를입고그직접결과로써생활기능또는업무능력에지장을가져와병원또는의원 ( 한방병원또는한의원을포함 ) 에 4일이상입원하여의사의치료를받은경우 3일초과입원 1일당해외여행상해입원일당을 30일을한도로지급함피보험자가해외여행도중에진단확정된질병의치료를직접적인목적으로병원또는의원 ( 한방병원또는한의원포함 ) 에 4일이상입원하여의사의치료를받은경우 3일초과입원 1일당해외여행질병입원일당을 30일을한도로지급함 5