C A S E REPORT ISSN: 2384-3799 Int J Thyroidol 2015 November 8(2): 211-215 http://dx.doi.org/10.11106/ijt.2015.8.2.211 경부및비디오흉강경하병합접근법을통한거대흉골하갑상선종의절제 1 예 전남대학교의과대학화순전남대학교병원이비인후 - 두경부외과학교실 1, 흉부외과학교실 2, 내과학교실 3 조완석 1, 송상윤 2, 강호철 3, 윤태미 1 Combined Cervical and Video-Assisted Thoracoscopic Approch for Huge Substernal Goiter Wan Seok Cho 1, Sang Yun Song 2, Ho-Cheol Kang 3 and Tae Mi Yoon 1 Departments of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1, Thoracic and Cardiovascular Surgery 2, Internal Medicine 3, Chonnam National University Hwasun Hospital, Chonnam National University Medical School, Hwasun, Korea Substernal goiter is defined as a thyroid mass of which more than half is located below the thoratic inlet. Substernal goiters must be removed surgically due to relation to compressive symptoms, potential airway compromise, and the possibility of an association with malignancy. Thyroidectomy for substernal goiter is usually carried out through a standard cervical approach. However, a few patients with various factors require an extracervical approach, usually by sternotomy. Recently, we successfully removed a substernal goiter that extended to the lower level of the aorta and tracheal carina though the combined cervical and video-assisted thoracoscopic approach. We present this case with a review of the literature. Key Words: Substernal goiter, Video-assisted thoracic surgery, Chylothorax 서론 흉골하갑상선종이란갑상선종중경부갑상선조직이비대해져흉곽입구를통해하방으로성장하거나종격동내부에위치하는갑상선종괴를의미한다. 1) 종괴는서서히자라기때문에수년동안무증상으로지내는경우가많으며, 발생률이낮고초기증상이경미하여진단이늦어지는경우가많다. 2-4) 하지만종괴가커질경우주위기관을압박하여호흡곤란, 연하장애, 혈관압박, 급사를일으킬수있고, 악성종양의가능성을배제할수없어적절한진단과치료가필요한질환 이다. 2-4) 수술적치료로는경부접근법과흉골절개를통한접근법이사용되어왔으며, 수술후합병증으로는출혈, 혈종, 호흡곤란, 발성장애, 일과성저칼슘혈증, 부갑상선기능저하증, 장액종, 반회후두신경손상, 폐렴, 기흉, 기관연화증등이보고되었다. 1-5) 최근저자들은경부및비디오흉강경하병합접근법 (combined cervical and video-assisted thoracoscopic approach) 을통해거대흉골하갑상선종을흉골절개없이절제하였으며, 수술후유미흉이발생하였으나보존적치료로호전된환자를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. Received March 18, 2015 / Revised May 7, 2015 / Accepted May 30, 2015 Correspondence: Tae Mi Yoon, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Chonnam National University Hwasun Hospital, Chonnam National University Medical School, 322 Seoyang-ro, Hwasun-eup, Hwasun 519-763, Korea Tel: 82-61-379-8190, Fax: 82-61-379-8199, E-mail: yoontm@chonnam.ac.kr Copyright c 2015, the Korean Thyroid Association. All rights reserved. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 211
Wan Seok Cho, et al 증례 44세여자환자가 3년전부터지속된경부이물감을주소로내원하였다. 기저질환및수술기왕력은없었으나갑상선질환의가족력이있었다. 이학적검사상경부에미만성종괴가만져졌으며, 굴곡후두내시경검사상특이한이상은없었고양측성대움직임은정상이었다. 갑상선초음파검사에서갑상선양엽에다수의결절이있었으며, 특히좌엽에는약 3.6 3.4 cm 크기의혼합성음영을보이는결절이발견되었으나흉골하확장을하고있어전체적인크기를초음파상으로측정할수없었다. 경부및흉부전산화단층촬영을시행하였고갑상선좌엽에서기시하여전종격동을통해대동맥궁및기관분지부 (carina) 하방까지확장을보이는 4.5 3.3 10.1 cm 크기의비균질성음영의종괴가관찰되었으며, 이는기관을우측으로편위시키고있었으나협착을유발하지는않았다 (Fig. 1). 갑상선양엽의결절에서초음파유도하세침흡인세포검사 (fine needle aspiration cytology) 를시행하였고양성여포성결절 (benign follicular nodule) 소견을보였다. 갑상선기능검사상 free T4 1.36 ng/dl ( 정상범위, 0.8-1.71), T3 1.25 ng/ml ( 정상범위, 0.6-1.6), thyroid stimulating hormone (TSH) 0.63 μiu/ml ( 정상범위, 0.4-4.8), anti-thyroglobulin antibody 14.64 IU/mL ( 정상범위, 0-115), antimicrosomal antibody 8.97 IU/mL ( 정상범위, 0-34) 이었다. 저자들은경부접근법만으로종양의안전한완전절제가어렵다는판단하에, 비디오흉강경접근법을이용하여흉골하로확장된전종격동종괴의바닥을주위조직및대혈관들과분리하여가동화 (mobilization) 시킨후경부접근법으로갑상선과함께종괴를완전절 제하였다. 환자의자세는복와위 (supine position) 에서좌측흉부를약간거상시켜, 좌측액와부위와흉부측면으로흉강경수술이가능하고응급상황시에는흉골절개술도가능할수있도록하였다. 흉강경삽입을위하여정중액와선 (midaxillary line) 과 5번째늑간이만나는부위에 5 mm 포트 (thoracoport) 를유치하였고전방액와선 (anterior axillary line) 과 3번째늑간이만나는부위및 5번째늑간이만나는부위에각각 5 mm 포트를삽입하여흉강내시경용수술기구를삽입할수있도록하였다. 종괴는경부절개를통해제거할계획이었으므로흉부에종괴가통과할정도의큰절개는필요치않았다. 종괴는육안적으로약 4-5 cm 크기로주위에침범이없는경계가아주좋은구형으로전종격동에위치하였으며, 횡격막신경과미주신경의전방에위치하였고주위혈관특히무명정맥 (innominate vein) 이나심막으로의침범소견도없었다. 가동화는주로내시경수술용전기소작기와흡인기 (sucker) 를통해주위조직과의박리를진행하였고, 경부절개를통해접근이가능할정도의적절한부위까지가동화를진행하고 16프렌치 (Fr) 흉관을유치하고흉부조작을종료하였다. 이후경부접근법을위해복와위에서경부신전 (neck extension) 을시킨후갑상선전절제술을시행하였으며, 비디오흉강경하가동화시킨흉골하종괴가어려움없이경부수술창으로이동되어, 의미있는출혈없이수술을종료하였다. 수술중양측반회후두신경 (recurrent laryngeal nerve) 을확인하고보존하였으며, 총수술시간은 160분이소요되었다. 수술후환자는조절이필요한통증이나특이증상은호소하지않았으나, 수술 5일째시행한흉부단순촬영상좌측흉수소견보여 (Fig. 2A) 흉강천자를시행하였다. 흉수검사상우윳빛색깔을보였고, triglyceride Fig. 1. CT scans with contrast enhancement shows heterogeneous enhanced substernal goiter extending into anterior mediastinum. This substernal mass (black arrow) is located under the tracheal carina (white arrow) and aortic arch (black arrow head) (A. coronal view, B. axial view). Vol. 8, No. 2, 2015 212
Combined Cervical and Video-Assisted Thoracoscopic Approch for Huge Substernal Goiter Fig. 2. Chest X-ray shows left costophrenic angle blunting which is indicated with left pleural effusion (A) and it is improved with conservative treatment (B). 8-10) 2-19%를 차지한다. 대부분의 경우에 수년에 걸쳐 천천히 커지므로, 약 5-40%에서는 증상 없이 방사선검 11,12) 사에서 우연히 발견된다. 흉골하갑상선종과 근접 한 기도, 식도 및 종격동 혈관의 압박, 편위에 의해 증 상이 나타나며, 호흡곤란, 연하곤란, 천명, 애성 등이 흔하며 상대정맥증후군(superior vena cava syndrome), Horner s syndrome 등도 드물게 보고되었다. 1-4) 흉골하갑상선종의 치료는 갑상선호르몬 치료 및 방 사선 동위원소 치료 등 비수술적 치료에 효과가 없으 며, 악성 가능성을 배제할 수 없고, 주위 구조물 압박으 로 인한 합병증을 초래할 수 있기 때문에 수술적 절제 3,5) Fig. 3. Photograph of the surgical specimen shows about longitudinal 9-cm-sized mass originated in inferior portion of left thyroid lobe. 가 주요 치료방법이다. 기존에는 경부접근법만으로 제거하는 경우와 흉골절개를 통한 접근법을 함께 시행 한 경우가 있었으며, 주로 종괴가 대동맥궁이나 기관 분지부 아래까지 확장된 경우, 후종격동이나 종격동 1772 mg/dl 확인되어 유미흉(chylothorax) 진단 하에 심부에 종괴가 위치한 경우, 악성종양이 의심되는 경 무지방식을 포함한 보존적 치료를 시행하였고, 흉부 우, 재수술의 경우, 이소성 결절(ectopic nodule)인 경우, 단순촬영상 호전소견 보여(Fig. 2B) 퇴원하였다. 수술 강한 갑상선 음영의 경우에 흉골절개를 통한 접근법이 후 입원 기간은 25일이었으며, 유미흉으로 인하여 20일 함께 시행되었다. 정도의 재원 기간이 연장되었다. 수술 후 조직검사 결 엽과 이어지는 종괴가 대동맥궁을 지나 기관분지부 하 과 좌엽과 연결된 흉골하 종양은 결절성증식증(no- 방까지 확장되어 있어 경부접근법만으로는 종괴의 완 dular hyperplasia)으로 진단되었으나, 양측 갑상선에서 전절제가 어려워 보였다. 하지만 흉골절개가 이루어질 다발성 미세유두상암이 추가로 진단되었다(Fig. 3). 이 경우 수술 후 재원기간이 늘어날 뿐만 아니라, 종격동 후 환자는 수술 후 1년째인 지금까지 특이 증상 및 재 감염, 기관 및 식도 천공, 폐렴, 기흉, 혈흉 등과 같은 발소견 없이 외래 경과관찰 중이다. 심각한 합병증을 초래 할 수 있고 통증도 심하여 환자 4,13-15) 본 환자의 경우에도 갑상선 좌 4,5) 에게 큰 부담이 된다. 고 찰 이에 본 저자들은 흉골절개를 시행하지 않고 비디오 흉강경을 이용해 흉골하갑상선 종의 바닥 부분을 주위 조직 및 대혈관들과 박리하여 흉골하갑상선종은 종괴의 50% 이상이 종격동에 위 치하는 경우로 정의되며, 213 Int J Thyroidol 6,7) 모든 갑상선절제술의 약 가동화시킨 후 경부접근법으로 종괴를 제거하는 방법 을 고안하였고, 의미 있는 출혈 없이 종괴를 성공적으
Wan Seok Cho, et al 로제거하였다. 환자는기존경부접근법만을시행받았던환자와통증에유의한차이는없었고, 반회후두신경마비, 부갑상선기능저하, 기흉등의합병증은없었다. Gupta 등 16) 은흉골절개술같은경부외접근법이필요한흉골하갑상선종환자에서비디오흉강경하갑상선절제술이좋은수술시야를제공하면서수술의이환율 (morbidity) 을낮추는비침습적수술법임을보고하였다. 또한 Shigemura 등 17) 은경부접근법으로제거가능한흉골하갑상선종의경우에도비디오흉강경을이용하여신경과종양의위치를확인하고분리함으로써반회후두신경의손상을줄일수있다고보고하였다. 이에저자들은경부접근법단독으로제거가어려운흉골하갑상선종의수술적치료에서, 경부및비디오흉강경하병합접근법이흉골절개술대신시도해볼수있는술기임을소개하고자한다. 또한이는경부및비디오흉강경하병합접근법으로흉골하갑상선종을치료한국내첫보고로서의의가있다. 비디오흉강경수술을시행한후발생한유미흉은수술을시행한질환에따라그발생률에차이가있으며폐암의경우 0.29%, 식도암의경우 1.67% 로보고되고있다. 18,19) 또한측경부림프절절제술 (lateral neck dissection) 없이중심림프절절제술 (central neck dissection) 과갑상선절제술을시행한경우에도 0.6% 에서유미즙유출이보고되었고, 이는림프절개수와연관이있어광범위한중심림프절절제가유미즙유출과관련성이있음을시사하였다. 20) 흉골하갑상선종에서비디오흉강경을이용하여종괴를제거한증례에서유미흉이발생한보고는국내외적으로아직없었으나, 흉골하갑상선종의수술범위가흉관및림프관손상으로인한유미즙유출이가능한위치로, 수술시보다큰주의가필요할것이다. 본환자의경우, 수술적치료없이보존적치료로호전되었고, 이는중심흉관보다는미세림프관에서의유미즙유출이었을가능성을시사하지만, 기존경부접근법에비해재원기간을연장시키는원인이되었다. 만약수술후유미즙유출이보존적치료로호전되지않는다면, 하루배액되는유미즙의양등을고려하여활석흉막유착술 (talc pleurodesis), 림프관조영술 (lymphagniograophy) 을통한흉관색전술 (embolization), 개흉술 (thoracotomy) 및비디오흉강경하흉관결찰술등을고려해볼수있겠다. 21-23) 하지만흉관의주행경로를고려하였을때전종격동수술시흉관을찾기가어려워, 예방적흉관결찰은일반적으로고려되지않는다. 또한본환자는수술중유미즙유출이의심되지않았고, 수술후경부수술부위의배액량 및색깔변화도없이, 흉부단순촬영상발견된무증상의유미흉으로진단되었던경우로, 수술후에도배액관확인및단순흉부촬영등의유미즙유출가능성에대한주의깊은관찰이필요하겠다. 결론적으로, 경부접근법단독으로제거가어려운흉골하갑상선종의경우, 경부및비디오흉강경하병합접근법을통해종괴의안전한절제가가능하며, 이는기존의흉골절개를통한수술보다통증및합병증의위험도를줄여환자에게도움이될것으로사료된다. 하지만, 유미즙유출가능성을고려하여수술시세심한주의가필요하며, 수술후에도적절한검사가이루어져야할것이다. 중심단어 : 흉골하갑상선종, 비디오흉강경수술, 유미흉. References 1) Katlic MR, Grillo HC, Wang CA. Substernal goiter. Analysis of 80 patients from Massachusetts General Hospital. Am J Surg 1985;149(2):283-7. 2) Agha A, Glockzin G, Ghali N, Iesalnieks I, Schlitt HJ. Surgical treatment of substernal goiter: an analysis of 59 patients. Surg Today 2008;38(6):505-11. 3) Erbil Y, Bozbora A, Barbaros U, Ozarmagan S, Azezli A, Molvalilar S. Surgical management of substernal goiters: clinical experience of 170 cases. Surg Today 2004;34(9):732-6. 4) Cohen JP. Substernal goiters and sternotomy. Laryngoscope 2009;119(4):683-8. 5) Choi JO, Kim YH, Lee JY, Kim YH, Sung TH, Yoo HK. Surgical management of substernal goiter. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1998;41(7):935-9. 6) desouza FM, Smith PE. Retrosternal goiter. J Otolaryngol 1983;12(6):393-6. 7) Katlic MR, Wang CA, Grillo HC. Substernal goiter. Ann Thorac Surg 1985;39(4):391-9. 8) Allo MD, Thompson NW. Rationale for the operative management of substernal goiters. Surgery 1983;94(6):969-77. 9) Hsu B, Reeve TS, Guinea AI, Robinson B, Delbridge L. Recurrent substernal nodular goiter: incidence and management. Surgery 1996;120(6):1072-5. 10) Netterville JL, Coleman SC, Smith JC, Smith MM, Day TA, Burkey BB. Management of substernal goiter. Laryngoscope 1998;108(11 Pt 1):1611-7. 11) Sitges-Serra A, Sancho JJ. Surgical management of recurrent and intrathoracic goiters. In: Duh QY, Clark OH, editors. Textbook of endocrine surgery. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1997. p.262-74. 12) Mack E. Management of patients with substernal goiters. Surg Clin North Am 1995;75(3):377-94. 13) Machado NO, Grant CS, Sharma AK, al Sabti HA, Kolidyan SV. Large posterior mediastinal retrosternal goiter managed by Vol. 8, No. 2, 2015 214
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