Korean J Vasc Endovasc Surg 2011;27(4):156-161 http://dx.doi.org/10.5758/kjves.2011.27.4.156 수술장에서시행한하지동맥폐색성질환의혈관내수술초기경험 서울대학교의과대학외과학교실 1, 서울대학교보라매병원외과 2 김서민 1 ㆍ정중기 1,2 ㆍ정인목 1,2 Initial Experiences of Endovascular Surgery for Lower Extremity Arterial Occlusive Diseases in the Operation Room Suh Min Kim, M.D. 1, Jung Kee Chung, M.D. 1,2 and In Mok Jung, M.D. 1,2 Department of Surgery, Seoul National University College of Medicine 1, Seoul National University Boramae Hospital 2, Seoul, Korea Purpose: Endovascular surgery (EVS) has been rapidly increasing within the last two decades, changing the pattern of treatments for arterial disease. The purpose of this study was to report our initial experiences of EVS for lower extremity arterial occlusive diseases in the operation room performed solely by a vascular surgeon. Methods: Between January 2009 and June 2010, 13 EVS were performed for lower extremity arterial occlusive diseases with a mobile C-arm. Three patients underwent simultaneous bypass surgery with balloon angioplasty. Clinical characteristics, treatments, and outcomes were retrospectively reviewed. Results: Primary patency rates at 1 and 12 months following balloon angioplasty were 92.3% (12/13) and 88.9% (8/9), respectively. Only one patient had a thrombotic occlusion, resulting in an above-knee amputation. No procedure-related deaths occurred. Conclusion: We showed an initial acceptable result of EVS for lower extremity arterial occlusive diseases in the operation room. However, the data analyzed was of a small group with a short term follow-up period. More experiences, judicious planning, and efforts to optimize endovascular techniques to resolve complications are needed to be a true vascular and endovascular surgeon. Key Words: Endovascular surgery, Vascular surgeon, Balloon angioplasty, Lower extremity, Arterial occlusive diseases 중심단어 : 혈관내수술, 혈관외과의, 풍선혈관확장술, 하지, 동맥폐색성질환 서 동맥폐색성질환의치료법으로혈관내수술 (Endovascular surgery, EVS) 은최근적응증이확대되어상당부분침습 접수일 : 2011 년 6 월 7 일, 수정일 : 2011 년 6 월 28 일 (1 차 ), 2011 년 7 월 17 일 (2 차 ), 승인일 : 2011 년 7 월 18 일책임저자 : 정인목, 서울시동작구보라매길 39 156-707 서울대학교보라매병원외과 Tel: 02-870-2279, Fax: 02-870-3861 E-mail: imjung@brm.co.kr 론 적인절개혈관수술 (open surgery) 을대신하고있다. EVS 는과거에는중재적방사선의나심장내과의에의해대부분시술이시행되어왔으나최근혈관질환의치료전과정을담당하는혈관전문의 (vascular specialist) 의개념이도입됨에따라 (1) 타과의와는달리침습적인절개혈관수술도시행할수있는혈관외과의가유리한위치에있으며이를유지하기위해서는혈관외과의의직접적 EVS 시행능력이필수적으로요구되기시작하였다 (2). 1990년대부터서구에서부터혈관외과의에의한수술이시행되어시행건수가폭발적으로증가하고있다. 국내에서는 156
Suh Min Kim, et al: Initial Experiences of Endovascular Surgery 157 일부병원외과의수술실이나혈관조영실에서외과의의주도로 EVS가시작되어활발히시행되고있으나 (3), 대부분의병원에서는시설, 숙련도및기존의시행을주로하던타과와의관계등의이유로주저하거나초기시작단계에불과한실정이다. 저자들은하지동맥폐색성질환환자의치료로외과의가시행한 EVS 초기경험의단기결과와수술전후의문제점을분석하여 EVS을주도적으로시작하려는외과의들에게도움이되고자본연구를시행하였다. 방 법 1) 대상환자 2009년 1월에서 2010년 6월까지동맥질환으로본원외과에서한명의외과의사에의하여하지동맥폐색성질환으로 EVS를시행한 13명의환자 (16 하지 ) 를대상으로하였다. 대상환자들은풍선혈관확장술및절개혈관수술과거력이없으며, 환자가수술과정및합병증에대하여사전에동의하고대동맥-장골동맥및대퇴-슬와동맥폐색성질환의국제적분류인 trasn-atlantic inter-society consensus (TASC) II A, B, C 환자를포함하는것을원칙으로하였으나 (4), TASC II D 한예에서는환자가침습적혈관수술을거부하여대상에포함되었다. 전예에서풍선혈관확장술이시행되었다. 모두남자였으며평균연령은 70.5세 ( 범위 : 58-85세 ) 였다. 평균추적기간은 7.2개월 ( 범위 : 1-16개월 ) 이었다. 병변은양측인경우가 6명, 편측인경우가 7명이었다. 동맥질환정도는 TASC II 분류에의거하여 A형 2명, B형 7명, C형 3명및 D형병변 1명이었다. 양측성인경우양측모두 B 병변 1명, A와 B가동반된경우, B와 C가동반된경우, C 와 D가동반된경우가각각 1명, B와 D 가동반된경우가각각 2명씩이었다. 이중후자 4명에서대퇴동맥과슬와동맥간혈관우회술이시행되었다. 3명은 EVS과동시에하이브리드수술로시행되었으며다른한명은 EVS 1주일후반대측혈관병변에대한우회술이시행되었다. 풍선혈관확장술시행이후스텐트삽입술을함께시행한경우가 8명이었으며 2명은풍선혈관확장술후박리 (dissection) 발생, 4명은잔존협착 (residual stenosis), 2명은폐색환자로일차적인스텐트삽입술이적응되어시행하였다 (Fig. 1). 2) 수술과정및장치수술은모두수술실에서이루어졌다. 환자를누운자세에서투시가가능한수술침대 (Radiolucent fluoroscopic table, Alphamaquet 1150, Maquet, Rastatt, Germany) 에서 BV Pulsera (Phlilips, Best, the Netherland) 이동형 C-arm을 Fig. 1. A case of balloon angioplasty with stent insertion in 71-year-old man: (A) Intraoperative angiography shows a short-segment occlusion of distal third of left superficial femoral artery. (B) Following 5 mm balloon with 7 mm 6 cm Zilver stent insertion, distal flow are completely restored via superficial femoral artery. 이용하여실시간으로영상을얻어시행하였다. 조영제의주입은국소혈관영상확인시에는손으로직접주입하였고혈류량이많거나넓은부위의명확한영상이필요한경우에는 Mark V ProVis (Medrad, Warrendale, PA, USA) 주입기를이용하였다. 모든예에서국소마취하에양측서혜부와대퇴부를소독하고양측또는단측의대퇴동맥을천자후안내선 (guidewire) 과진단카테터 (diagnostic catheter) 를통해혈관접근경로를만든후조영제주입후혈관조영술을시행하여 C-arm을통해폐색병변의위치와범위를확인하였다. 병변의위치와길이에따라적합한풍선 (balloon) 을선택후안내카테터 (guiding catheter) 로지지된안내선을따라풍선을병변에위치시켜혈관의상태에따라약 40초에서 2분간풍선혈관확장술을시행한후박리나협착이잔존하는경우에는추가적으로스텐트삽입술을시행하였다. 3명의환자에서는반대측병변을치료하기위해대퇴동맥-슬와동맥우회술같은절개수술을동시에시행하는하이브리드수술을시행하였다. 모든경우에서시술후혈관조영술을시행하여혈류회복을확인후시술을종료하였다. 3) 정의 풍선혈관확장술단독혹은스텐트삽입술후기술적성공은수술후잔여협착정도가혈관조영술에서 20% 미만인경우로정의하였다. 혈역학적성공기준을포함한임상적성공은수술후발목-상완지수 (ankle-brachial index,
158 Korean J Vasc Endovasc Surg Vol. 27, No. 4, 2011 ABI) 가수술전보다 0.1 이상증가하고, Rutherford category 1-4의환자들은적어도하나이상호전되고 category 5, 6의환자들은파행증단계인 3 이하로되고궤양이나피부괴사소견이호전될경우로정의하였다 (5). 4) 추적관찰시술 1주일후전산화단층혈관조영술을시행하였고, 수술후 3개월마다외래진찰을통한이학적검사와 ABI 및이동성도플러검사를통해동맥개존을확인하였고, 6개월마다전산화단층혈관조영술을수술후 1년간시행하였다. 추적기간중에증상의재발이나이학적검진상이상소견이있을경우전산화단층혈관조영술을즉시시행하였다. 이후에는매 1년마다이학적검진과 ABI 및전산화단층혈관조영술을통한외래추적관찰을시행할예정이다. 결과 13명의환자모두에서기술적인성공이가능하였으며, 시술후합병증은 3명의환자에서발생하였다. 1명의환자는발목부위와발가락괴사성궤양과피부결손이있던우측장골동맥및대퇴동맥의 TASC D 병변의폐색이있던환자로처음치료계획을세울때장골동맥은전신마취의위험성이매우높은환자상태를고려하여혈관확장술을시행하더라도대퇴동맥 TASC D 병변은대퇴- 슬와동맥우회로수술로절단면을낮추는방법을권하였으나환자및보호자가절개수술을원치않아서 EVS 를시행한경우였다. 풍선혈관확장술과스텐트삽입술시행후, 2일째우측대퇴동맥기시부및스텐트삽입부위의혈전성폐색이발생하여다시풍선혈관확장술및경피적혈전용해술을시행하여혈류재건을도모하였으 Table 1. Summary of clinical characteristics, treatment and outcome after balloon angioplasty (n=13) Age/sex Lesion TASC II, rutherford category Treatment Complications Outcome 1 68/M Rt. CIA stenosis, EIA, D, III-6 Balloon angioplasty with stent Rt. SFA thrombotic AK amputation SFA occlusion occlusion 2 69/M Rt. CFA, SFA stenosis B, I-3 Balloon angioplasty None Improved, Lt. SFA occlusion C, I-3 Femoropopliteal bypass (hybrid) Patent, 25 mo. 3 70/M Lt. CIA, Rt. SFA stenosis B, I-3 Balloon angioplasty with stent Dissection (+) - stent Improved, B, I-3 insertion, Lt. CIA Patent, 24 mo. 4 85/M Lt. SFA stenosis B, II-4 Balloon angioplasty None Death (pneumonia) Rt. SFA occlusion D, III-5 Femoropopliteal bypass (hybrid) Patent, 1.5 mo. 5 66/M Lt. mid-sfa occlusion B, III-5 Balloon angioplasty with stent None Improved, Patent, 22 mo. 6 65/M Lt. CIA, EIA stenosis B, II-4 Balloon angioplasty with stent Dissection (+) - stent Improved, insertion, Lt. EIA Patent, 22 mo. 7 70/M Lt. CIA, CFA, SFA stenosis A, I-3 Balloon angioplasty None Death (MI) Patent, 1 mo. 8 78/M Both CIA stenosis B, II-4 Balloon angioplasty with stent None Improved, Rt. SFA occlusion D, II-4 Femoropopliteal bypass (interval) Patent, 11 mo. 9 71/M Lt. SFA occlusion C, II-4 Balloon angioplasty with stent None Improved, Patent, 17 mo. 10 58/M Lt. Popliteal a. stenosis B, IV-5 Balloon angioplasty with stent None Improved, Patent, 16 mo. 11 76/F Lt. SFA stenosis, occluison C, II-2 Balloon angioplasty None Improved, Rt. SFA stenosis, occluison D, V-5 Femoropopliteal bypass (hybrid) Patent, 6 mo. 12 55/M Rt. CIA stenosis, A, I-2 Balloon angioplasty None Improved, Lt. CIA, stenosis B, I-2 Patent, 12 mo. 13 85/M Lt. EIA stenosis, C, IV-5 Balloon angioplasty None Improved, SFA stenosis, occlusion Balloon angioplasty with stent Patent, 12 mo. Rt. = right; Lt. = Left; TASC = trans-atlantic inter-society consensus; CIA = common iliac artery; EIA = external iliac artery; SFA = superficial femoral artery; AK = above knee; CFA = common femoral artery.
Suh Min Kim, et al: Initial Experiences of Endovascular Surgery 159 나실패하였다. 환자는즉시절개혈전제거술을통한하지구제를시행하려하였으나비가역적괴사상태가진행하여무릎위하지절단술을시행하였다. 2명의환자에서는각각좌측총장골동맥및좌측외장골동맥의박리가발생하여, 스텐트삽입술을시행하여박리소견이소실되었고원위부혈류가잘유지되었다. 국소적감염, 출혈등과다른시술과관련된합병증은없었다 (Table 1). 혈전성폐색이있던한예를제외하고모두추적기간동안 ABI 0.1 이상증가, Rutherford criteria의 1 이상상승및궤양또는창상호전등의임상적성공기준에부합하였다. EVS 평균시술시간은 95.3±43.2분, 조영제사용량은 110.2±31.6 ml이었다. 시술후사망은 2명의환자에서발생하였으며시술과관련된사망예는없었다. 1명은시술 6주후폐렴으로사망하였고, 다른 1명은 1개월후심근경색으로사망하였다. 2명의사망환자들모두사망시까지수술동맥의개존을유지하고있었다. 2명의환자는 12개월이전개존을유지한채추적소실되었다. 무릎위하지절단술을시행한한예, 사망한 2예를제외하고는모두현재시술동맥이개존을유지중이며 1개월일차개존율 92.3% (12/13), 12개월일차개존율 88.9% (8/9) 로분석되었다 (Table 1). 고찰최근무작위전향적연구에서만성동맥폐색증의수술적치료와혈관성형술의치료성적의차이가없음이밝혀지고 (6,7), 풍선확장술과스텐트삽입술을병행한경우 1년, 3년일차개존율이 76-97%, 60-76% 로좋은치료성적이보고됨에따라혈관내치료는점차적응증이확대되는추세이다 (4,8). 더욱이 TASC II C, D 등심한병변인경우에도장골동맥, 무릎하하지동맥, 고위험군대퇴동맥폐색증에는일차적치료로 EVS가고려될수도있다는최근보고들이발표되었다 (9-13). 또한다양한경우의 EVS에서사용할수있는기구의발달도빠르게이루어져각병변의위치, 길이및양상에적합한스텐트가개발되고, Outback LTD re-entry catheter 등여러카테터를이용하여내막하혈관성형술도활발히시도되고있다 (8). 그러나, 국내에서는혈관외과의사가만성동맥폐색증환자를진단한후전산화단층혈관조영술결과및환자의동반질환과전신상태를고려하여 EVS를시행하기로결정을하여도대부분의경우시술의대부분이영상의학과의사나심장내과의에의해수술장이아닌혈관조영실에서시행되었다. 본연구는적은예이지만, 혈관 외과의사에의해직접시술의전과정이수술장에서이루어진경우를보고하는것으로, 초기경험에서발생할수있는문제점들을살펴보고향후더많은증례를접하게될경우를대비하고개선해야할점을분석하고자하는목적으로시행되었다. 본연구에서하지동맥경화성폐색증으로치료받은대상환자 13명중 12명에서 1개월후혈류가유지되어 92.3%, 12개월후추적가능했던 9명중 8명에서 88.9% 의일차개존율을나타내었다. 이는기존의연구 (4,8) 들과유사한치료성적을기대해볼수있는초기치료성적이라할수있다. 그러나이는 13명의매우적은수의환자를대상으로하였고대상환자중반수이상이 1년이내의짧은추적관찰후의결과이므로본연구의대상이된초기시술환자군에대한꾸준한추적관찰을통해얻은 2년이상의장기치료성적에대한분석과추후더많은환자를대상으로한연구가필요하다. 본연구에서스텐트삽입술의적응증은 2명의풍선혈관확장술후박리발생, 4명의잔존협착, 2명은완전폐색환자로일차적인스텐트삽입술이적응되어시행하였다. 동맥박리는원위부혈류가크게저해될만한상황은아니었으나안정적인장기혈류개존유지를위해발생부위에스텐트를삽입하였고이후추적기간동안현재까지증상호전및개존을계속유지중이다. 본연구에서는시술과정의기술적실패나시술과연관된사망예는없었다. 2명에서혈관확장술후박리가있어스텐트삽입술로치료되었고천공이나파열등으로인한추가시술및수술전환예는없었다. 국소감염이나혈종등의국소합병증도없었으며추적기간이짧기는하지만한명의혈전성폐색발생을제외하고는스텐트이동, 폐색및감염증등과같은시술과관련된합병증은없었다. 이는본연구의대상환자 13명중 9 명에서 TASC II B 이하의중등도이하의협착이었음에그이유가있겠다. 하지만추후적응증이확대되어협착부위가길거나다발성혹은완전폐색등의심한병변을시술할경우에는심각한합병증발생에대한대처가필요하다. 예를들면완전폐색시내막하혈관확장술을시행할수있는데이경우발생되는대퇴동맥천공은대부분압박으로치료가되고추가시술로혈류를유지할수있으나장골동맥폐색치료중천공이나파열시에는활력징후변화를동반한심각한합병증이발생될수있으므로이에대한단계적인대처계획이필요하다. 그러므로 TASC II C 이상의심한폐색에대한혈관확장술을시행할경우경험이적은혈관외과의들은기구사용및시술방법에대한충분한사전숙지와훈련이반드시선행되어야할것이다. 본연구에서세명의환자에서는장골동맥이나대퇴동맥의혈관내치료와대퇴동맥-슬와동맥혈관우회술을
160 Korean J Vasc Endovasc Surg Vol. 27, No. 4, 2011 동시에수술하는하이브리드수술을시행하였다. 모두 EVS 시행반대측 TASC II C, D의완전폐색병변의우회술을동시에시행한경우였지만하지말단부의궤양이나괴사를동반한일측성만성동맥폐색증환자에서도하이브리드수술이이용될수있으며, 대퇴동맥의혈관확장술과동시에말단부로자가정맥을이용한혈관우회술을시행한경우, 95% 의하지구제율을보이고혈관성형술을단독으로시행한경우보다수술후이환율이나병원이용률증가는없다는연구결과가있다 (14). 이근거는다발성협착과폐색이있는경우대퇴동맥혈관확장술이나스텐트삽입술만으로는원위부의혈류개선이빠른시일안에충분히이루어질수없으므로혈관확장술과우회술을병행함으로써유입혈류개선과동시에말단부로의혈류공급을원활하게해주는효과를기대해볼수있다는것에기인한다. 즉, 하이브리드수술은기대목적에따라다양한방법으로절개수술과 EVS을동시에시행하여단계수술 (staged operation) 에비해신속히만족할만한효과를얻을수있다는등의장점이있다. 최근연구에서다중협착병변을가진환자중, 기저질환으로인한고위험군환자또는선별된환자에서하이브리드수술이우회술과비교하여치료성적이뒤지지않고효과적인치료라는보고가있다 (15,16). 수술장내에서 EVS를시행할경우혈관조영실에서시행하는것에비하여몇가지장점이있다. 첫째로다중협착환자의경우수술장에서혈관조영술을시행하여병변의위치와양상을최종적으로확인하여기존의계획을수정하여추가적인 EVS 뿐아니라혈관우회술등하이브리드수술을계획하여외과의에게친숙한환경하에서동시에시행할수있다는것이다. 둘째로는풍선혈관확장술이나스텐트삽입술시도가실패하거나결과가만족스럽지못한경우, 그리고천공등심각한합병증발생시수술적치료로의신속한전환이가능할수있다는것이다. 이를위해서는무엇보다도혈관외과의의 EVS 직접수행능력이요구된다하겠다. 혈관외과의가중심이되어 EVS 체계가운영이되기위해서는지식, 훈련과정, 숙련된수술자, 장비및시설, 시술보조인력, 치밀하게계획된프로토콜및추적검사의정례화가필수적이다. 전신마취가가능한기존의수술실환경에서고정형혈관촬영기및조영제주입기를동시에갖춘하이브리드수술실 (endovascular suite) 을운영한후초기 2개월간혈관외과의가시행한혈관내치료의횟수가두배이상증가한것으로밝혀진최근국내보고가있다 (3). 이들은고정형디지털혈관촬영기를이용할경우, 이동형 C-arm과비교하여좋은영상을얻을수있고사용하는조영제의양을줄일수있으며전-후및측면촬영영상을동시에자유자재로얻을수 있어시술을입체적으로구상하며접근할수있게해준다고보고하고있다. 요약하면고정형은더쾌적한수술환경에서신속하고방사선피폭양을최소화하면서좋은영상을기대할수있는수술자및환자모든관점에서이익이되는치료를기대할수있다는큰장점이있다. 그러나, 고가의투자비용때문에본병원과마찬가지로국내대부분의혈관외과에서는기존수술실에이동형 C-arm, 투시가가능한수술침대, 조영제주입기등 EVS 3대기본장비만을구비하여혈관내수술을시행하고있는현실이다. 저자들의경험으로고정형에비해물론영상의질이떨어지고조영제사용량및방사선피폭량이많다는단점이있으나이동형 C-arm은다수의상대적장점도가지고있다고사료된다. 가장중요한것은고정형하이브리드수술실을갖출수있는추가적인공간과비용문제가해결되지않았더라도기존의수술실에서 EVS를시행할수있다는것이며, 둘째로는위치에무관하게원하는수술실에서수술이가능한이동성, 마지막으로추가인력이나시설필요없이혈관외과의, 전공의및간호사등의교육을통하여이를수행할수있다는점으로요약할수있다. 혈관외과의가혈관전문의역할을수행하기위해서는적절한훈련과정이필요하다. 국내에서도향후하이브리드수술실등시설의확충및학회차원의체계적인교육시스템이정립되어최소수술요구량 (minimal operative requirement) 을충족시키는혈관외과의독립된훈련과정을훈련가능한거점병원에개설하는것이필요하며이를통해양성된 EVS 시술능력을겸비한혈관외과의는 EVS의적응증이확대되는세계의추세에맞추어서혈관질환환자치료의리더역할을담당하는진정한의미의혈관전문의가될수있을것이다. 결론저자들은혈관외과의에의해단독으로시행된하지만성동맥폐색증환자들의 EVS 수술후비교적좋은초기치료성적을보고하였다. 그러나, 적은환자수를대상으로한초기사례에대한결과로더많은경험이축적되고그에대한장기분석및초기치료성적과의비교가추후필요하다. 혈관외과의만이동시에시행할수있는하이브리드수술과절개수술로의전환등의심각한합병증에대한대처능력은혈관외과의에의한 EVS의적극적시행이필요한중요한이유가될수있겠다. 결론적으로, 혈관외과의사가후발주자로서 EVS를독자적으로시행하려면향후더많은경험축적과더불어수술전과정의충분하고면밀한이해와계획, 훈련된술기및수술도중이나추적관찰시합병증이발생하였
Suh Min Kim, et al: Initial Experiences of Endovascular Surgery 161 을경우적절한추가적인시술을시행할수있는능력이필요하다고생각된다. REFERENCES 1) Dotter CT, Judkins MP. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction. Description of a new technic and a preliminary report of its application. Circulation 1964;30:654-670. 2) Gloviczki P; Midwestern Vascular Surgical Society. Vascular and endovascular surgeon: the vascular specialist for the 21st century and beyond. J Vasc Surg 2006; 43:412-421. 3) Kim MJ, Kim CS, Sung CW, Park YS, Seo YH. Initial experience with an endovascular suite (a hybrid operating room). J Korean Soc Vasc Surg 2009;25:133-139. 4) Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45 Suppl S:S5-S67. 5) Conrad MF, Cambria RP, Stone DH, Brewster DC, Kwolek CJ, Watkins MT, et al. Intermediate results of percutaneous endovascular therapy of femoropopliteal occlusive disease: a contemporary series. J Vasc Surg 2006;44:762-769. 6) Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes JF, et al. Bypass versus angioplasty in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1925-1934. 7) Kedora J, Hohmann S, Garrett W, Munschaur C, Theune B, Gable D. Randomized comparison of percutaneous Viabahn stent grafts vs prosthetic femoral-popliteal bypass in the treatment of superficial femoral arterial occlusive disease. J Vasc Surg 2007;45:10-16. 8) Kim KH, Cho BS. Endovascular treatment for chronic total occlusions of peripheral arteries. J Korean Soc Vasc Surg 2009;25:1-6. 9) Conrad MF, Kang J, Cambria RP, Brewster DC, Watkins MT, Kwolek CJ, et al. Infrapopliteal balloon angioplasty for the treatment of chronic occlusive disease. J Vasc Surg 2009;50: 799-805.e4. 10) Dosluoglu HH, Lall P, Cherr GS, Harris LM, Dryjski ML. Superior limb salvage with endovascular therapy in octogenarians with critical limb ischemia. J Vasc Surg 2009;50: 305-315, 316.e2. 11) Baril DT, Chaer RA, Rhee RY, Makaroun MS, Marone LK. Endovascular interventions for TASC II D femoropopliteal lesions. J Vasc Surg 2010;51:1406-1412. 12) Baril DT, Marone LK, Kim J, Go MR, Chaer RA, Rhee RY. Outcomes of endovascular interventions for TASC II B and C femoropopliteal lesions. J Vasc Surg 2008;48:627-633. 13) Kashyap VS, Pavkov ML, Bena JF, Sarac TP, O'Hara PJ, Lyden SP, et al. The management of severe aortoiliac occlusive disease: endovascular therapy rivals open reconstruction. J Vasc Surg 2008;48:1451-1457.e3. 14) Lantis J, Jensen M, Benvenisty A, Mendes D, Gendics C, Todd G. Outcomes of combined superficial femoral endovascular revascularization and popliteal to distal bypass for patients with tissue loss. Ann Vasc Surg 2008;22:366-371. 15) Antoniou GA, Sfyroeras GS, Karathanos C, Achouhan H, Koutsias S, Vretzakis G, et al. Hybrid endovascular and open treatment of severe multilevel lower extremity arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;38:616-622. 16) Dosluoglu HH, Lall P, Cherr GS, Harris LM, Dryjski ML. Role of simple and complex hybrid revascularization procedures for symptomatic lower extremity occlusive disease. J Vasc Surg 2010;51:1425-1435.e1.