동위원소검사학강의 8 11. Pituitary Gland 12. Sex gland Hormone 13. Pancrease 14. Digestive tract 1
I. Pituitary Gland 1. ACTH 2. HGH 3. Prolactin 4. FSH 5. LH 6. ADH II. Sex gland Hormone 1. Testosteron 2. Estradiol : E2 3. Estriol : E3 4. Progesterone 5. hpl 6. HCG IV. Digestive tract 1. Gastrin 2. Secretin 3. Pepsinogen 4. CCK 5. VIP III. Pancrease 1. Insulin 2. free Insulin 3. C-peptide 4. Glucagon 5. Elastase 2
11. Pituitary Gland( 뇌하수체 ) 뇌하수체는말안장과같이생긴터어키안에위치하며, 해부학적으로는선뇌하수체와신경뇌하수체로나뉘어지며, 상부에있는시상하부와연결되어우리몸의호르몬분비및조절에관여한다. 뇌하수체의주위에는시신경, 시교차, 내경동맥, 해면정맥동, 측두엽이위치하여종양이발생되었을경우여러가지연관된증상을나타낼수있다. Pituitary Gland H. ( 뇌하수체호르몬 ) 분비 Hormone Increase Decrease 전엽 ACTH Addison s disease Cushing s disease 뇌하수체기능저하증 HGH 말단비대증, 거인증 뇌하수체성난장이증 Prolactin 무월경증후군 시한증후군 TSH 원발성갑상선기능저하증 아급성갑상선염 FSH, LH 터너증후군 시한증후군 후엽 Vasopression ADH이상분비증 요붕증 뇌하수체후엽은신경조직으로호르몬을생산하지않는다. 일반적으로뇌하수체후엽호르몬이라고불려지는항이뇨호르몬 (vasopressin, ADH), Oxytocin 은시상하부의신경세포에서합성되고신경측쇄를지나하수체후엽에운반되어저장된다. 3
1.ACTH(Adrenalcorticotropic H.: 부신피질자극호르몬 ) 부신피질자극호르몬방출인자 (corticotropin releasing hormone,crh) 가 ACTH 분비를촉진, stress, 저혈당등이 CRH 의분비를촉진하며 cortisol 은 ACTH 와 CRH 의분비를억제한다. 주로부신피질에작용하여 steroid H. 합성을촉진, melanin 세포자극작용 ( 색소침착 ) 이나지방세포에서지방분해작용. 생리적 ACTH 분비조절에관계하는시상하부 - 뇌하수체 - 부신피질의어디엔가에이상이생기면 ACTH, cortisol 의분비상태에이상을보인다. 따라서 ACTH 나 cortisol 의분비이상이나그의장애부위를진단하는데중요한정보를얻을수있다. 혈중 ACTH 의농도는오전에높고오후에낮은일내 rhythm 이나 stress 등의영향을받으므로채혈시간을기록해야한다. 조조공복채혈외래환자는최소 30 분간누워서안정을취한후에채혈. 4
1). 측정의의시상하부 - 뇌하수체 - 부신피질계의장애를검색하는데있다. 뇌하수체전엽의 ACTH 는여러가지영향을받으므로 1 회측정결과로판단하는것은위험하다. 시상하부 - 뇌하수체계에장애, 이소성 ACTH 생산종양이있으면고농도. 분비억제시험, 분비자극시험등을시행하여종합적인검토가필요하다. 영향을미치는인자 1. 성별, 연령에따른차이는나타나지않는다 2. Stress : 정신, 육체적인 Stress, fever, 수술등은분비를촉진한다 3. 저혈당 : 절식또는 insulin 을투여하면증가한다 4. 일내변동 : 아침에증가, am6-9 최고농도, 저녁에서야간에최저농도 5. Drug: Cortisol 은 CRF 가개입하여분비를억제한다. reserpine, chloropromazine 은생산억제 serotonine, acetylcholine, vasopressin 은생산을촉진한다 5
2). 임상적의의 120pg/ml 이상을고농도라하고 10pg/ml 이하를저농도로해석한다 ACTH 를측정할때는 cortisol 도함께측정한다 1. 부신기능저하증의감별진단 2. Cushing syndrom 의감별진단 3. 선천성부신과형성증의치료효과판정 Disease Cortisol ACTH Cushing's disease (pituitary tumor making ACTH) High High Adrenal tumor High Low "Ectopic" ACTH (ACTH made by a tumor outside the pituitary, usually in the lung) High High Addison's disease (adrenal damage) Low High Hypopituitarism Low Low 6
. Addison's disease : 결핵, 자가면역질환, 종양등여러원인으로부신피질이파괴되어부신피질호르몬생산이감소되어발생하는병치료를받지못하면사망할수도있다. 부신피질의기능장애가원인. 부신위축이나부신의결핵성파괴로 cortisol 감소를초래한다. Melanin 세포자극호르몬 (MSH) 이증가하여피부에색소침착을일으킨다. 부신피질의기능저하로인해서는에디슨씨병 (Addison's disease) 이생기고기능항진으로인해서는쿠싱증후군 (Cushing's syndrome) 이생긴다. 7
. Cushing syndrom 부신피질에서분비되는호르몬이과다하여생기는내분비계질환남녀모든연령층에서발생할수있으나성인, 여성에서많이나타남 [ 증상 ] - 만월양안모라하여얼굴이보름달같이둥글둥글해지고눈이퉁퉁해짐 - 피부가얇아져서몸에임신선과비슷한선이생기며사소한일로피하출혈을일으키기쉬움 - 중심성비만이라하여가슴, 배에는지방이침착되어비만, 팔, 다리는가늘어짐 - 여성은얼굴에털이많이생김, 혈압상승 - 정신적, 정서적으로변화가일어나정신병증상보임, 음핵이비대해짐 - 당뇨병, 무월경이되거나월경주기가변함 - 위궤양, 골다공증, 감염에대한저항력감소 [ 원인 ] 부신피질에서분비되는코티손호르몬 ( 당질호르몬 ) 이너무많이생겨일어나는것다음의원인들에의함 부신에악성또는양성의종양. 뇌하수체에종양이있거나, 간뇌의호르몬중추에장애가생김으로인해부신피질자극호르몬이과다하게분비되어부신자체가과다하게증식함 부신피질호르몬과같은작용을하는약물을장기간사용함 8
Increase 1. 시상하부성또는이소성 CRH 생산증가 2. 뇌하수체성또는이소성 ACTH 생산증가 3. 부신피질의 cortisol 분비저하기타폐암, 흉선암, 췌장암, Langerhans 선암등뇌하수체이외의조직에서발생되는종양이 ACTH 유사물질을생산하여 ACTH 가증가하기도한다. Decrease 1. 시상하부장애로인한 CRH 분비저하 2. 뇌하수체질환에의한 ACTH 분비저하 3. 부신피질의 cortisol 과잉분비 4. 합성당질 corticoid 투여등 9
3). 측정원리일정한양의항체와결합하기위해표지항원과경쟁적으로반응한다. 결합한표지항원의양은검체에있는항원의양과반비례의관계에있고결합형의방사능을계측하여검체의항원농도를알게한다. Ag+Ab+ Ag AgAb, Ag Ab(bound) Ag, Ag(free) Ag : 표준, 검체 Ag : 표지항원, Ab : 특이항체 Normal Range 조조, 공복시 20-100pg/ml 오전 : 20-175pg/ml, 저녁, 심야 : 0-75pg/ml 변동인자유리에흡착이되기때문이유리에접촉되지않도록주의채혈즉시얼음이든 Cup 에넣어서운반, 냉장원심분리, 채혈시간이중요부신기능저하를진단 ; 오전 8-10 시사이채혈 Cushing syndrom 진단 : 오후 9- 자정사이에채혈 10
2. Growth hormone( 성장호르몬 ) GH 분비는시상하부에서분비되는성장호르몬분비인자 (growth hormone releasing factor :GRF) 와 GH 분비억제인자 (growth hormone inhibiting factor:gif, somatostatin), 뇌내 amine 등의지배를받아조절된다. 통상적으로검사하는항목은아니다. 시상하부, 뇌하수체에관계된질환이의심될때검사한다 1. 뇌하수체성소인증 2. 거인증또는선단 ( 말단 ) 거대증의진단 3. 시상하부, 놔하수체계의기능장애를평가시. 시상하부, 뇌하수체에어떤병변이생길때뇌하수체호르몬의분비저하가생기는순서는 GH>gonadotropin(LH>FSH)>TSH, ACTH>prolactin 순이다 GH 이분비가정상이라면다른뇌하수체호르몬분비도정상일가능성높다 GH 는생체대사과정에널리작용하지만표적장기가없다. 단백질의생합성, 조직의성장촉진, 혈중요소질소감소와혈장 amino acid 증가, 혈당증가와당뇨병발생, 지방의이화작용과유리지방산의증가. 기타성장, 골특히장골발육촉진, 유 ( 젖 ) 성분합성, 체액증가와 Na, K, Cl 저류를보인다. 11
1). 측정의의신체발육이상의원인은염색제이상, 대사이상, 내분비계질환, 골, 신경계의질환등대단히다양. 뇌하수체기능장애로인한성장이상이중요하며혈중 GH 측정은조기발견의수단. GH 의분비는파상적으로변동이크기때문에 1 회의검사만으로는위험하므로수회또는 GH 분비자극시험, 분비억제시험등의부하시험과함께종합하여판단측정에영향을미치는인자성별연령 : male : 1ng/ml 이하, 폐경전 female : 5ng/ml 이하 (male 평균치 : 312ng/l, female 평균치 : 662ng/l= EIA method) 성별에따른차이는없다. 식사 : 영향이있다. 식후감소, 식후 3-4 시간에는식사전보다높은농도저혈당, 절식 : 장시간절식, insulin 투여는현저히증가 Stress, 운동 : 증가일내변동 : 수면후 1 시간에는최고치, 4-5 시간후수면전의농도로돌아옴 Drug: L-DOPA, prostaglandin, metyrapone 증가, chlorpromazine 은억제 12
2). 임상적의의 Increase 심한영양부족환자, 만성간및신장질환자, DM, 뇌하수체종양과잉분비시는소아에서거인증을초래, 성인에서는말단비대증, 두개골, 양손, 발의비후, 고혈압, 젖과다분비증, Anti GH antibody의존재 ( 뇌하수체소인증이의심됨에도 GH는증가 ) Decrease 단독또는범뇌하수체기능저하증, 소아에서는저혈당증세, 갑상선기능저하증, 비만, Cushing 증후군, 뇌하수체소인증, 뇌하수체성소인증의경우지능저하, 단신, 이상한얼굴모습, 미성숙한신체구조를보인다. 유의사항투약중지, 조조, 공복, 안정시에채혈환자는 30 분간누운자세로인정을취한후채혈한다. 채혈후혈청분리후검사, 혹은동결보관 (6 개월간은안정하다 ) 13
3). 측정원리면역방사계수측정법 (IRMA) 항체가피복된 Bead 를이용, Sandwich 방법으로결합형을분리측정 Normal Range 5ng/ml 이하 (Male : 0.1-1.5ng/ml, Female 0.3-8.7ng/ml) 정상범위보다높은경우에는재검사가바람직하다. 검출감도이하의낮은값도 abnormal 로판정되지않으므로부하시험을하여판단하는것이좋다. 14
3. Prolactin 유즙분비호르몬, 황체자극호르몬 (1971 년에정제 ) 주표적기관 : 성인여성의 mammary gland. 임신기동안에유선세포를확대시키고분만후유즙분비를시작하고유지시킨다. 유즙분비종료와동시에소멸된다. 모유수유는 Prolactin 을증가시키고배란을억제시킨다. 남성에서는전립선을성장, 발달시킨다. 어떤원인이던지 prolactin 의과잉분비되는 Hyperprolactinemia 는남녀의성기능을억제하는것으로알려졌다. Female: 과잉분비는유즙누출증이나무배란으로무월경이나불임이초래되므로유즙누출성무월경증후군 (galactorrhea-amenorrhea syndrom) 아라한다 Male: Hyperprolactinemia 는성욕감퇴, impotence, 정자결핍증등의원인. 유즙누출, 무월경, 불임을호소하는여성이나성기능장애를호소하는남성등의환자에서 prolactin 의농도측정은필요한검사이다. 15
1). 임상적의의분비는시상하부에서 PRL분비억제인자 (PIF) 에의해억제되고조절되고있다. PRL 분비항진 : 시상하부에서주로 dopamine으로생각되는 PIF에의한지배가장애를받는경우나뇌하수체에서 PRL을생산하는선종이생긴경우시상하부장애, 뇌하수체질환 : Hyperprolactinemia 질환의 30% 차지 100-200ng/ml이상에서 5,000ng/ml 이상치를보이기도한다. 유방암 (Breast cancer): 환자의일부에서만증가, 정상인과별차이없슴 Hypothyroidism : 유즙누출과무월경을수반하는증례가있다 Others: 만성신부전, 정신질환 ( 우울증 ) 에서 Hyperprolactinemia 관련검사 PRL 분비자극부하시험 TRH부하시험, Chlorpromazine부하시험, Metoclopramide부하시험 PRL 분비억제부하시험 L-Dopa부하시험, Bromergocryptin(CE-154) 부하시험 16
2). 측정방법면역방사계수측정법 (IRMA) 항체가피복된 Bead를이용, Sandwich방법으로결합형을분리측정변동인자분비증가의생리적자극으로는임신, 수유, 모유, 수면, 단백질식사, 저혈당, 운동, 성교, 수술같은 stress등야간수면시증가, 깨어있으면서서히감소. 금식후아침에채혈한검체가적당하다. Urine중의농도는혈청내농도보다 3-4배정도낮다. Normal Range Male : 1-20ng/ml, Female : 1-15ng/ml Pregnancy: 초기 4-54(15)ng/ml 중기 14-105(65)ng/ml 말기 32-264(105)ng/ml 출산부, 수유전 44-235(110)ng/ml, 수유후 78-433(200) ng/ml 17
4. FSH(Follicle Stimulating H) 난포자극호르몬성선기능은뇌하수체전엽에서분비되는성선자극 H. 에의해서지배. 성선자극 H.(gonadotropin): FSH 는 LH 와더불어성선발달에관여, 양자합쳐. 분비는시상하부 LH-RH 에의해촉진적으로조절된다. 난소에서 estrogen, 고환에서는 testosterone 이분비되며 negative feedback 기구로 FSH 분비가감소된다. FSH 는난포에작용하여 RNA 합성, amoni acid 취입, 여포성장을촉진하여난소중량을증가시킨다. 여기에 LH 가작용하면 estrogen 합성분비가시작된다. 배란에는 LH 와 FSH 양자의분비가필요하다. 남성에서는고환의정자제조기능을높이고, Sertori 세포에작용하여 testosterone 으로부터 estrodiol 합성을촉진한다. 그러나완전한정자및정액방출에는 FSH 와 LH 가필요하다. 여성은난소, 남성에서는고환에작용. 성선을자극여성 ; 난소의발육과배란을촉진, 난소에서의 Estrogen 과 progesteron 의분비를촉진남성 ; 고환의발육과남성호르몬의분비를촉진한다. 남녀모두소아시절부터사춘기에걸쳐점차증가한다. 월경주기에일치해서변동하고폐경기에높아진다. 18
1). 측정의의 FSH 측정은 gonadotropin 분비능의일단을파악함과더불어 GnRH 분비능, 난소, 고환의기능을파악할수있다 (GnRH: gonadotropin releasing hormone: 성선자극호르몬방출인자 ) 뇌하수체의생산및방출장애여부또는이것을조절하는시상하부에서성선계에이르기까지의장애여부를파악하기위함 2). 임상적의의증가 : 제 1 성선 ( 난소, 고환 ) 에기능이상, Kleinefelter 증후군, 고환성여성화증후군, 성선장애 ( 양측난소적출, 거세후, 방사선장애 ), FSH 생산종양감소 : 범뇌하수체기능저하증 (Sheehan 증후군, 뇌하수체종양, 방사선장애 ) 신경성식욕부전증, Kallman 증후군, 사춘기지연증등 3). 측정원리 B/F분리는 2nd 항체를이용하여분리한다. 19
Normal Range 남자성인 2-20mIU/ml 여성난포기 5-20mIU/ml, 배란기 16-23mIU/ml, 황체기 4-7mIU/ml 감소 ; 남녀모두불임의원인, 2 차생식선기능저하. 신경성식욕부진범뇌하수체기능저하증, 시상하부병소의원인, 난소파손증가 ; 조숙한사춘기환자, 폐경기여성, 남성의경우는고환의파괴, 볼거리고환염, 고환부전증, 정상피종주의사항남녀, 연령에따라, 성숙기의여성도월경주기에따라일정한변동을보임아침일찍안정상태에서채혈을해야한다. Hemolysis 에주의해야한다. 정상월경주가에따른변동 FSH 의작용은난소의난포발육촉진과 estrogen 생산자극이므로 FSH 변동의특징가운데우선은난포기전반농도가황체기보다높고, 난포기조기에증가한다. 이어서난포기후반부터배란전기에감소한다. 그후 LH 의중간기 peak 에동조하여 1 일이내에중간기 peak 가나타나고황체기에는난포기농도보다낮은농도를보인다. 20
5. LH(Luteinizing H) 황체형성호르몬분비는시상하부의 LH-RH 에의해분비가촉진되지만분비는난소 - 시상하부사이의 feedback 기구가작용한다. 미숙한난포는 LH 농도가최고에달하면배란을유발하고그후에는황체화를촉진. 황체는 estrogen 과 progestrone 을분비하는데임신이성립되지않으면이들호르몬은감소한다. 남성에서는 LH 가고환의 Leydig 세포를성숙시켜 testosteron 생산, 분비를촉진한다. FSH 와더불어 LH 의측정치로뇌하수체의 gonadotropin 의생산, 분비능을파악할수있다. 21
1). 측정의의 LH의생산, 분비기전은시상하부-뇌하수체전엽-난소 ( 고환 ) 계에서이루어지므로 LH측정은뇌하수체의 LH생산, 방출기능또는이것을조절하는시상하부, 난소계장애를검색하기위하여검사한다. 무월경, 무배란증은 LH-RH부하시험을함께측정하여뇌하수체기능이상을검사. 시상하부-뇌하수체-성선계기능이상은월경이상이나불임등의증상을일으키지만여러내과질환이나내분비질환으로발생하는경우도있다. 성선자극호르몬. 여성은난소, 남성에서는고환에작용. 성선을자극 FSH는난포의발육을촉진하고 LH는성숙한난포에서배란을촉진하여동시에황체를형성하며 Estrogen과 progesteron의분비를촉진 LH 측정은뇌하수체 gonadotropin 분비능, 시상하부 gonadotropin 방출인자 (GnRH) 의분비능, 난소, 고환기능을알수있다. 측정원리 B/F 분리는 2nd 항체를이용하여분리한다. 22
Normal Range (miu/ml) Male 소아기 1.2 이하성인기 1.5-5.0 노년기 4.0 이상 Female 사춘기전 1.2 이하임신시 0.2 이하월경주기에따라다양하다. 난포기초기 : 1.5-5.0, 황체기 1.0-3.0 배란기 peak : 10-50, 폐경전 : 5.0-12.0mIU/ml, 폐경후 15.0 이상 2). 임상적용남성과여성의불임을평가하고여성의배란과무월경을진단하고배란을유도하기위한치료를점검하기위해측정하며어린이들의조숙과관계있는내분비이상을알아보기위해측정한다. 난소부전, 뇌하수체기능부전증, 뇌하수체종양, 시상하부질환, 폐경의평가등을위해검사한다. 23
6. 항이뇨호르몬 (Anti-diuretic H: ADH,arginine vasopressin: AVP) 시상하부에서합성되고뇌하수체후엽에축적되는뇌하수체후엽 H. AVP는 convoluted tubule( 곡세뇨관 ) 에서수분의재흡수를촉진하는기능을가지며분비는혈장삼투압과혈액량, 혈압등에의해조절되고있다. 특히혈장삼투압은 AVP의분비자극에중요한역할을하므로 AVP의측정시에는혈장삼투압도동시에측정하고양자를아울러판정하는것이바람직하다. 시상하부에장애가있으면생산이저하된다. 항이뇨작용과혈관수축작용을한다. 항이뇨작용 : 원위세뇨관과잡합관에대해서작용하고신장의삼투압에따라서물의재흡수를촉진한다. 혈관수축작용 : 모세혈관의평활근수축을자극시켜혈압을상승시킨다. 출혈이나탈수, 수분섭취제한, 수술등의경우에상승한다. ADH의측정은심인성다뇨증과수분제한시험에의해신성요붕증과구별하는데지표가된다. 24
. 요붕증 (Diabetes insipidus) 오줌을많이누고물을많이마시는병. 1 일뇨량이 3-15liter. 신체기관중배뇨에관계하는신장 ( 콩팥 ) 은노폐물을소변으로배출할때, 물은가능한한재흡수해소변으로배설하지않으려한다. 이과정에는뇌하수체에서분비하는항이뇨호르몬이관여한다. 요붕증은바로이호르몬이잘분비되지않거나신장에서제대로작용하지못할경우발생한다. 중추성요붕증 : 신경뇌하수체로부터 ADH분비가손상되어항이뇨호르몬이잘생산이안됨. ADH는낮고, 외부에서 ADH투여시신장에서수분을빨리흡수신성요붕증 : ADH의반응성의결여가원인으로 ADH분비감소질환, 신장의과도한수분상실로인해혈장은고장액으로소변은저장액. ADH가정상혹은증가, 외부에서 ADH투여시수분재흡수의변화가없다. 두경우모두혈청삼투압은증가, 요의삼투압은낮다. 심인성요붕증 : 심리적원인, 물을자주마시고소변을많이보는경우 25
검체채취시주의 Plasma(EDTA), Plastic tube, syring 사용 (glass 에는 ADH 가흡착된다.) ADH 는 platelet 에다량존재하고혈소판파괴에의해혈중에방출되므로 EDTA-2Na 전용용기를사용하며빠르게냉장원심분리후동결보존함 측정원리검체의 ADH + Anti ADH + 표지항원. B/F 분리는제 2 항체를이용분리 Normal range : 0-6.7pg/ml Increase SIADH(Syndrome of Inappropriate Secretion of Anti-diuretic Hormone : ADH 분비이상증후군 ), 복수, 탈수, Nephrosis syndrome, Addison s disease, 뇌하수체전엽기능저하증 Decrease 뇨붕증 ( 중추성, 속발성 ), 뇌종양, Sarcoidosis, Leukemia 신경하수체질환, 시상하부암, 바이러스감염, 전이성질병, 뇌손상, 외과적수술, 요붕증의전형적인임상증상을가졌는데정상값이면다음다갈증, 다뇨증, 저장뇨증질병의신원발성형태일수있다. 26
7. 옥시토신 (Oxytocin) 시상하부에서생성되고뇌하수체후엽에서분비되는호르몬 주요작용 자궁수축, 유즙분비. 남성에서의생리작용은밝혀지지않음 혈중에는분해효소가존재하므로측정방법이복잡 측정목적 ; 이상임신 ( 절박유신, 포상기태 ) 측정원리 : RIA ADH 분비이상증후군, 범뇌하수체기능저하증 참고치 : Female ; 비임신 5μU/ ml이하 임상적의의 Male ; 5μU/ ml이하 임신 3 200 μu/ ml 증가 ; 절박유산, 포상기태, ADH 분비이상증후군, 이소성 oxytocin 생성종양 감소 ; 시상하부장애, 뇌하수체후엽장애 절박유산 (threatened abortion) ; 임신초반기 20 주이내에혈성질분비물이나확실한질출혈이생기는현상으로, 자연유산될가능성이높으므로절대안정이필요.
12. Sex gland Hormone 성선호르몬 Testosterone Estradiol : E2 Estriol : E3 Progesterone : PGR Human placental lactogen : hpl Human Chorionic Gonadotropin : HCG 28
1. Testosterone Androgen( 남성호르몬 ) 의대표적인 H. 남성은정소의 Leydig cell 에서생산. 여성은부신과난소에서생산, 남성화작용이가장강한 steroid H. 성인남성은 1 일평균 4-9mg 정도분비하는데혈중에는그 98% 가 albumin, globulin 또는 steroid 결합단백 (sex-steroid binding protein) 과결합한상태로존재. 남성에서는태생기초기에미분화된성선을남성형으로분화유도하여사춘기남성에서 2 차성징발육촉진작용을나타낸다. 사춘기시작부터증가뇌하수체전엽의황체호르몬의영향을받아서성인기동안에계속증가. 40 세쯤감소시작 80 세최고치 1/5 수준 생식선의기능장애남성화증상에대한병태의해석뇌하수체 - 고환계의기능진단 29
1). 측정의의고환 testosterone 의생합성은시상하부, 뇌하수체, 고환계를순환하는 negative feedback( 호르몬의과다나부족을막는작용 ) 기구로조절되기때문에혈중 testosterone 은남성의시상하부, 뇌하수체, 고환계질환을진단하는데유용. 2). 임상적의의 Testosteron 은남성에서는내, 외성기분화, 성성숙, 정자형성, 성행동수행등에중요한역할을한다. 여성에서는부신과난소에서합성되는 androstenedione 에서전환되는생성물로진단에중요하다. Increase 남성 Hormone 생산종양 ( 부신, 난소 ), 선천성부신과형성증, 갑상선기증항진, 비만, 고환성여성화증후군, Stein-Levennthal 증후군, 신경성식욕부전증 Decrease 원발성고환부전 (Klinefelter syndrome), prolactin생산종양, 뇌하수체성 gonadotropin 분비부전, steroid합성효소이상, 고환정체, 정색정맥류, 당뇨병, 신부전, 간경변 30
검체일내변동 ; 이른아침에높은치, 오후에서야간에낮은치성인여성은일내변동이없다급격한운동, Stress, 식사에영향측정원리표지항원과검체의항원 (testosterone) 이항체피복시험관에서경쟁반응 Normal Range 성인남자 300-1,120ng/dl 남자 ( 사춘기이전 ) 100ng/dl 성인여자 20-60ng/dl 여자 40ng/dl Free testosterone( 전체의 3%) Total testosterone 은단백결합형과유리형을같이측정하기때문에간질환, 갑상선질환이나비만등결합단백의증감에영향을받는문제가있다. free 형은이를해결할수있지만동시에측정하는것이의의가있다. Total 과비교해 free 형은나이가많은남성에있어서형저히 저하되지만이는결합단백의영향이라고생각되어지고있다. 31
2. Estradiol : E2 대표적인여성호르몬검사. 자궁내막, 자궁근에대한생물학적활성이가장강한여성호르몬 (estrogen) 이다난소에서생성분비되고뇌하수체의 FSH, LH 의분비자극을받는동시에 feed back 기구로이들자극호르몬이분비조절에관여. 소아, 남성, 거세부인에서는부신피질, 고환에서소량생산된다. 사춘까지는남녀모두저농도로지속하다가싳사춘기여성에서급격히증가하여성차가분명해진다. 여성의 2 차성징의발육및증식작용과그기능조절에관여한다. 임신중에는태반성 estrogen 의일부로대량분비검사는난소기능특히난포발육상태를파악하는데필수검사. 난소기능저하증 ( 저농도 ), estrogen 생산종양 ( 고농도 ) 의진단에중요. 여자의폐경기증후군의진단과남자에서고환기능평가에측정된다. 남자에서는유방의발달이나여성화증후가있을경우테스토스테론과의비가문제가되어측정함.. 에스트론 ; Estrone ; E1 생물학적활성이약하고임상적의의도분명하지않다임신후기, 자궁내막암, 부신성기증후군및부신피질암에서증가. 32
1). 임상적의의난포발육상태의지표, 난소기능파악, 태아-태반계의기능파악시상하부 뇌하수체 난소계이상의검출에도움. 여성화유방진단판정할때는연령의변화와배란주기에따른변동, 임신합병여부를고려신생아-사춘기 : 신생아제대혈의농도는모체혈중의농도와같이높으나생후 24시간이내에감소하고사춘기까지남녀모두낮은농도. 난소 : 난소에서주로분비되기때문에 E2의혈중기초농도를측정하여난소장애를파악할수있다배란유도 monitoring: 매란유도로인한난소비대또는다태임신등의부작용을피하기위해배란기의 E2수치는난포발육의지표가된다. Pregnancy: 임신중에는태반에서 estrogen이대량분비되므로혈중 E2도임신진행과더불어증가한다. 임신말기에는비임신시보다수백, 천배갱년기, 폐경후 : 갱년기에는나타나지않고난포기수준의농도로비교적낮은농도. 폐경후 2년까지서서히감소. 거세후에는바로감소. 갱년기증상과 E2농도사이에는아주깊은관계가있다. 남성 : 소아-난포기수준의낮은농도, 간질환에서는고농도 ( 보고 ) 기타 : 감도가큰 Urine의setrogen측정법 ( 최소검출량 1ng/ml) 으로불임의진단과 치료, 체외수정시난자채취시기를결정하는데이용하고있다. 33
Normal range (ng/ml) Blood Urine, amniotic fluid man 0.030±0.011 man 0.85±0.75 woman 난포기 0.031±0.018 baby 0.93±0.35 황체기 0.085±0.071 woman 난포기 2.16 ±0.67 폐경후 0.0285±0.0025 배란기 4.95±1.2 preg 5-8W 0.450±0.006 황체기 3.75±0.9 16-20 4.74±1.61 폐경후 0.49 24-28 8.92±3.76 preg, 7-9w. 2.70±3.0 36-40 22.6±2.28 양수 40주 17.3±7.4 baby Boy 0.0090±0.0077 girl 0.0130±0.00108 Increase: estrogen을생합성하는종양, 간경변 (man), 부신피질과형성증후군 Decrease: 원발성 ( 속발성 ) 성선기능저하증, 난소기능저하증, 태반기능부전 34
2). 측정원리경쟁반응을이용검체의 E2와일정량의표지E2가일정량의 E2항체에경쟁적인반응검체의 E2와일정량의 125 I표지 E2가일정량의 E2항체와서로경쟁적으로반응한다음자기입자피복2항체에결합시켜결합형을분리 35
3. Estriol: E3 Estrogen 의일종 Estron(E1), Estradiol(E2) 의대사로생기는대사산물로난소에서는미량생성. 생물학적활성은약하고 Urine 중에가장많이출현한다사춘기여자에서급격히증가. 임신이진행되어도많이증가한다임신말기에는 Total estrogen 의 90% 차지태아부신에서합성되는 DHEA-S 로부터태아의간및태반에서 E3 가합성되기때문에태아, 태반의종합적인 parameter 가된다. 모체의혈중 E3 는태반중량, 출생체중, 태아의신장과관계가있다 낮은농도 : 중증임신중독증, 자궁내태아발육지연, 무뇌아임신, 자궁내태아사망, 태아적모구증, 포상기태, 태반 sulfatase 결손증, 태반 aromatase 결손증높은농도 : 다태아임신 급격한감소는태아의위험을의미한다. 36
임상적의의정상월경주기의여성건강상태에따라변동이크다. 저영양상태, Hypothyroidism 에서는감소, 비반, Hyperthyroidism 에서는증가정상임신부임신진행과함께증가 E1,E2, E3 중 E3 의현저한증가. 초기에는 estrogen 의 30%, 후반에는 90% 차지. 합병증이있는임산부, 간또는신장기능이상, 경증당뇨병을합병, Rh 혈액형부적합등에서는혈중 E3 가정상일때도있으므로주의를요한다. 혈중 E3 는태반중량, 출산체중, 태아신장과상관성이있다. 이상임산부태아태반계기능이저하되면 E3 는감소한다. 양수 (amniotic fluid ) 임신중에증가. 양수중 E3 와모체요중 (urine)e3 는상관성이좋다. Urine 태아, 태반기능검사로중요. Decrease: 태아가사, 사망, 무뇌아, 선천성부신발육부전증, 태아발육지연, 모체의간, 신장장애, 임신중독증, 태반효소결손증 Increase: 거대아, 다태임신 Urine 의 E3 측정중 19% 정도가 false positive 보고다른검사와병용이필요 37
. 에스트로겐수용체 (Estrogen recepter; ER) 자궁, 중추신경계, 혈관평활근을중심으로널리분포. 호르몬의존성유방암의판정을위해사람유방암조직에서에스트로겐수용체 (ER) 의존재유무를검사하고호르몬요법이적당한지를판정하여치료방침의결정, 예후판정에도움양성일경우난소와부신적출함께 Anti-estrogen제치료가효과적. 측정의의유방암에서에스트로겐수용체의유부를선별하는것은호르몬요법및수술여부를판정하여치료방침의결정과예후판정에도움을목적유방암조직적출후얻어진세포분획사용. RRA( 방사수용체측정법 ) 방법참고치 : 5fmol/mg protein이하 결과양성 ; 유방암 38
4. Progesterone : PGR(P4) 황체호르몬작용을갖는대표적인물질난소, 태반, 부신혹은고환에서생성되지만분비기관은난소와태반뿐이다. 부신과고환에서는 steroid hormone 의생성과정에대한중간대사산물로서만존재. 성성숙기의여자에서는황체의성숙에따라서분비가증가하고임산부에서는임신황체와태반의발육에따라서혈중농도는증가한다임신하지않은사람에서는난소에서, 임산부에서는태반에서분비되고수정의착상에중요한역할을한다 측정의의난소기능과임신상태의파악에중요하다. 임신유지의작용과유선의발육촉진또는성선자극호르몬의분비를억제하여경구피임약으로사용되고있는것도있다. 일내, 일차변동, 월경주기와같은생리적인변동을충분히고려해석. 연속검사, 관련호르몬검사와함께측정종합적으로판단을요한다 39
측정원리 (IRMA) 표준액과검체중의항원이표지항체와반응하고자기입자피복항체를첨가하여결합형을고형상에결합시켜결합형과유리형을분리하는면역방사계수측정법 Normal Range (ng/ml) Male Female Non-Pregnancy 0.16-0.42 난포기 0.15-1.52 배란기 1.47-6.89 황체기 9.60-21.52 Pregnancy 5-8 weeks 13.4±4.25 16-18 weeks 48.4±18.0 28-30 weeks 98.0±28.0 38-40 weeks 178.5±48.0 Increase Pregnancy, 난소과잉자극증후군 ( 배란유발제사용시 ) 일부본태성고혈압 Decrease 간뇌-뇌하수체-난소기능저하증, 황체기능저하증 40
5. Human placental lactogen :hpl 태반의합포체성영양세포에의해생성분비된다모체의대사와더불어태아의성장촉진작용및최유작용 (lactogenoid), 지질대사작용이있다. 모체지방조직에작용 지질분해, 모체혈중 FFA(free fatty acid) 를증가 FFA 는모체 energy 로사용, 모체의 glucose 는남는다. 잉여 glucose 태반통과태아의 energy 로소비, 모체혈당감소, insulin 감소, Hpl 증가. hpl 증가 모체의지질분해항진 keton body 증가 keton body, amino acid 와더불어태반통과, 태아의 energy 로사용 측정의의태반기능지표로중요절박조기유산, 태반기능부전증, 자궁내태아발육지연, 임신중독증, 당뇨병또는갑상선기능이상합병임신, SLE 합병임신, 예정일초과임신. 포상기태임신진단에유용 Normal range 하한치 : 임신 28-32 주 2ug/ml, 임신 34 주이후 4ug/ml 연속측정하여판정해야한다. 41
6. Human Chorionic Gonadotropin HCG) 태반에서생성되고태반의융합세포영양막세포 (syncytiotrophoblast) 에서정상적으로분비하는호르몬으로임신초기부터상승한다. α,β subunit로구성되어있고 α subunit는 LH, TSH등인체내의다른당단백질과동일하나 β subunit에서서로차이가나며태아-태반계기능의파악을위해서측정. 조기임신진단, 임신경과관찰 ( 임신초기 3개월 ), 비정상적인임신 (ectopic or mutiple preg.), Hydatiform mole(h-mole) 의진단과치료예후관찰, 융모상피암 (ovary, Breast, testes cancer) 의진단과치료예후관찰에중요하다. 42
1). 임상적의의배란후 10일정도에검출되기시작해임신 9-12주정도까지급속히상승한다임신조기진단이가능화상진단 ( 초음파등 ) 과함께임신, 포상기태, 자궁외임신의감별. 포상기태에서는 HCG는높은수치, hpl은일반적으로낮은수치. 융모암에서는 β-hcg가생산되는경우가많기때문에동시에측정. 최근에는이소성HCG생산종양으로난소암, 위암, 폐암등의종양표지로사용. 태내사망에서도태반기능이정상인경우에는 URINE은정상범위. 면역학적측정법으로는항원과다로인해 prozone현상이나타날가능. 2). 측정원리 (IRMA) 사람의혈청에서 Human chorionic Gonadotropin 검출을위한정량검사 1 단계 Incubation 시검체내의 Antigen 이 tube 에 coat 된 solid phase Ab 와결합 2 단계에 1 단계에서결합된 Ab 에동위원소 ( 표지항체 ) 가다시결합된복합물을측정한다. 주의혈장은제외, Hemolysis sample제외임신한사람의검체는희석해서사용 Hook effect (prozone reaction) 주의 43
Normal Range (ng/ml) Normal Pregnancy 배란에서 9일 0.01ng/ml 배란에서 12일 100 IU/L 5주 <2500 IU/L 6주 2500-20,000 IU/L 7주 10,000-160,000 IU/L 8주 20,000-320,000 IU/L 9-15주 40,000-320,000 IU/L 16-29주 20,000-50,000 IU/L 29-40주 5000-80,000 IU/L 융모성종양포상기태에서는 50만 IU/L이상은의심 100만 IU/L이상은확진 200만 IU/L이상은확실 44
13. Pancrease 1. Insulin 2. Free Insulin 3. C-peptide 4. Glucagon 5. Elastase 45
III. Pancrease 췌장에서분비되는 Insulin 과 Glucagon 에의해탄수화물, 단백질, 지질대사가조절. Insulin 의분비장애및결핍은인체에너지대사에혼란야기 proinsulin( 전구인슐린 ) 은 pancrease cell 의내형질세망 (endoplasmic reticulum) 에서합성되어세포내이동시 proinsulin 은효소 (endopeptidase) 에의해분절되어더적은 2 중사슬로된 insulin 과펩타이드잔여물인 c-peptide 로된다. insulin 과 c-peptide 는저장과립속에동량저장되어있으며분비자극에반응하여세포탈출에의해분비된다. 당뇨병진단은정상적인공복상태및식사후혈당치측정으로가능하나 insulin 측정도당뇨병분류에도움 46
1. Insulin 항상혈당치와병행해서측정한다. 혈당은췌장의랑겔르한스섬으로부터인슐린을분비하는데첫번째자극. 췌장종양이나신생물이일으키는고인슐린증이의심되는환자를판별하는데도움. 랑겔르한스섬의 β-cell 에의해분비되는 insulin 은탄수화물, 아미노산, 지방의운반이나, 동원, 대사를조절한다. 혈당치가증가하면서자극이된 insulin 분비는음식물섭취후최고치에달하는데대사와음식저장이최대가될때이다 insulin 이부족치를보이거나내성이불충분하면그영향이진성당뇨병에서 1 차적인비정상으로나타난다. 저혈당증의진단과진성당뇨병과인슐린의내성상태를진단하기위해측정한다. 당부하시험 (OGTT) 의혈액의 insulin 농도 구분 FBS 최고치 (uu/ml) 50g 100g 진단 정상반응정상반응과잉반응저하반응지연반응 5 이하 5 이하정상인 20-45 20-45 정상인 60 이상 70 이상경증당뇨병 15 이하 20 이하고중증당뇨병 Normal range (75g/GTT) uu/ml FBS 9.7±0.76 30min 57.2±4.94 60min 50.5±4.14 90min 42.5±3.28 60 이상 (60min. 후 ) 70 이상 (60min. 후 ) 중증당뇨병 120min 40.4±3.03 180min 15.8±1.75 47
측정의의 Pancrease의 β-cell의기능파악 insulin치는혈당과비교하여해석된다. 정상인슐린은혈당결과에대해부적절할수도있다. 철저한금식후에나타난높은 insulin과낮은혈당치는인슐린종을암시장기적인공복혹은자극검사는진단을확인하는데필요. 인슐린내성당뇨상태에서는인슐린치가올라간다. 그러나비인슐린내성당뇨병인경우에는인슐린치가낮다. Hypoinsulinemia IDDM, NIDDM 의대부분, 2 차성당뇨병 (pancrease 질환, 갈색세포종, 원발성 aldosterone 종 ) Hyperinsulinemia 비만, 비만형 NIDDM, 2 차성당뇨병 ( 간질환, 선단거대증, Cushing syndrome, Hyperthyroidism), insulinoma, insulin 자가면역증후군, 이상 insulin 혈증, insulin 수용체이상증 48
측정원리 ( 샌드위치 method) 항원이고상항체와반응시킨후계속하여표지항체를항원과반응 측정시주의플라스틱 tube에흡착되는성질, glass tube를사용. 열에불안정, 조작은 4 (ice bath) 인슐린장기치료환자는인슐린항체가생성되어있어서인슐린항체의높은역가로검사를간섭할수있다. 항체를추출한뒤에측정해야정확한검사결과치가나온다. 49
2. Free Insulin 당뇨병환자에게인슐린장기치료는자가항체인인슐린항체가생성되어정확한인슐린측정이안되므로자가항체를추출한뒤에인슐린을측정해야정확한검사결과치가나온다. Free insulin 추출 1). 검체 1,000ul 에 25% PEG 1,000ul 1min mix(4 ) 2). 자가항체와결합한 insulin 의침전. 4, 2,000g, 45mins, centreifuge 3). 상층액을측정에사용한다. 50
3. C-peptide 전구인슐린 (proinsulin)(a chain 과 B chain 으로구성 ) 을연결하는 connecting peptide 의약칭이다. 전구인슐린 (proinsulin) 은췌장의 β-cell 내에서 insulin 과 c-peptide 로분해되어분비된다. proinsulin 1 분자가분해되면 insulin 1 분자와 c-peptide 1 분자가생기고양자는동시에혈중으로유출된다. 혈중 c-peptide 를측정하면 insulin 분비상태를추정할수있다. 측정원리경쟁반응을이용검체의 c-peptide 와일정량의표지 125 I c-peptide 가일정량의항체에대해서로경쟁적으로반응, 계속하여 2nd 항체피복 bead 를넣어반응시킨다 51
Normal range 공복시 serum 0.8-4.0, urine ; 23-135ug/day 임상적의의 Increase: Insulinoma, insulin 자가면역증후군, insulin 항체양성, 비만, Cushing syndrom, steroid 투여, 갑상선기능항진증, 선단거대증, 신부전증 Decrease; 당뇨병 (IDDM), 췌장질환에속발하는당뇨병, 부신부전증, 뇌하수체기능저하증, 기아 Urine C-peptide 24hrs urine. ph 7-8 로조정 52
4. Glucagon 췌장의랑게르한스섬의 α-cell 에서분비. insulin 과길항작용을가지고당대사에관여한다. 만성췌장염혹은원발성글루카곤결핍에의해일어나는글루카곤종 (glucagonoma) 과저혈당의진단을위해저혈당이의심되는환자에게서측정한다. 글루카곤은보통글루카곤분비에영향을주는혈당과인슐린을동시에측정한다. 측정원리항원과표지항원을경쟁적으로반응후 2nd 항체를넣어결합형을침전시켜서유리형과분리. 이중항체법 Normal range 40-110pg/ml 증가글루카곤종양. 측정시주의사항운동과 stress 는증가시키기 oans 에 30 분동안편안한자세에서채혈플라스틱 tube 에흡착되는성질, glass tube 사용, 4 에서조작 53
5. Elastase 췌장분비선에서분비되는효소, 1 과 2, 면역학적으로는다른 2 가지종류가존재 trypsin 과 chemotrypsin 의아미노산으로분자량, 효소학적성질은비슷하지만에스트라제를분해하는점이다르다. 에스트라제의측정은췌장질환의진단에유용하다. 측정원리항원과표지항원을경쟁적으로반응후 2nd 항체를넣어결합형을침전시켜서유리형과분리. 이중항체법 Normal range 207±77ng/dl 췌장암과만성및급성췌장염에서는높은수치를보이는것이많지만조직의장애가현저한말기암에서는낮은수치로된다. 측정시주의사항반응조건을일정하게유지하는것이중요하디췌장의분비물질인 amylase 와 lipase 의변동은반드시일치하지않는다. 54
14. Digestive Tract 분비되는호르몬은소화관점액내에존재하는내분비선, 세포에서분비 Gastrin Secretin Pepsinogen Cholecystokinin : CCK Vasoactive Interstinal peptide : VIP 55
1. Gastrin 소화호르몬으로말초신경및위유문전정부의 ph 지배를받아서융문전정부점막, 십이지장및창자상부의점막에넓게존재하는 Gastrin G cell 로부터생산, 분비되고혈액을통하여위점막의외분비세포뿐만아니라상부소화관전체와췌장, 간, 담낭에까지넓은생리작용을갖는다. 생리작용 : 위산, pepsin, gastric juice 분비의촉진과유동운동의항진및히스타민의방출, 점막으로부터단백질합성의촉진과췌장에서효소분비를촉진하고간에서담즙분비를촉진한다. 가스트린의생산과분비를자극하는인자 : 유문전정부와소장상부의 ph 상승, alcohol, 음식섭취에의한위장내압력을상승하는미주신경계및내벽신경계를통한신경자극등혈액에방출된가스트린의일부는즉시혈청알부민과결합하고나머지부분은유리된대로표적세포에운반된다. 대사는주로신장피질과간장에서분해되는것으로알려지고있으며억제인자로는위내의 ph 저하, 세크레틴, 글루카곤등이알려져있다. 가스트린의분비동태에는여러인자가복잡하게관련되어있다. 56
측정원리검체의항원 (GASTRIN) 과표지항원 (125I-gastrin) 이경쟁적으로결합하고결합하지못한항원과표지항원의양은검체중의항원량에따라달라지므로이중항체분리법에의해결합형만남긴후결합형의방사능을계측하여알고있는농도의표준곡선으로부터검체의항원농도를측정할수있는원리이다. Normal range : 300pg/ml 이하 Increase 생산장기의과잉생산, 분해장기의장애, 과잉자극위산분비항진증을동반한것 : 졸링거앨리슨증후군, 상악동 G 세포증식, 상악동 G 세포기능항진위산분비항진증을동반하지않은것 ; 악성빈혈, 위축성위염, 갈색세포종 Decrease 유문전정부의절제 ( 위전체도포함 ), 과산증을동반한십이지장궤양, 미주신경절단술, 국소마취제의사용측정시주의사항식사에영향, 반드시공복에채혈 57
2. Secretin 십이지장및창자점막에산재하는세크레틴분비세포에서소화관내강에서염산산성용액및소화되어죽같은내용물의화학물질로부터자극되어서분비되고췌장, 위, 간, 담낭및소장등소화기장기의운동, 분비, 순환조절에작용하는호르몬 세크레틴은가스트린중에서활성은알려지지않았지만 N 말단의 Histidine 의존재가필요하다. 가스트린이글루타민을포함한산성물질인데비해서세크레틴은히스티딘을포함한알칼리성물질이다. 소화관에대한작용으로서는췌장에서의췌장액과수분및탄산분비를촉진하고동시에가스트린을통한위액분비를억제한다. 내인성세크레틴의분비동태를파악하는것은길항적인작용을갖는가스트린의분비동태를파악함에따라소화관기능대사, 산분비동태또는위, 십이지장궤양의병태생리도생각할수있다. 58
측정원리 항체에항원과표지항원을경쟁적으로반응시킨다음 2nd 항체를넣어결합형을 침전시켜결합형과유리형을분리해서방사능의량을측정하는이중항체법 주의사항 24시간공복상태아침에채혈 Hemolysis 검체주의 59
3. Pepsinogen 위점막에서분비되고산성에서최고활성을나타내는단백분해효소전기영동 --8 가지단백분해효소처음부터 7 가지의이동상을보이는단백분해효소 8 번째는공장에서도발견되어제외 pepsinogen I ;1-5 번 ; 위의점액경 (mucos neck cell) 세포와주세포서분비 Pepsinogen II ; 6-7 번 ; 위유문부와근, 십이지장에서도분비 I, II 군모두혈청내에존재하고 URINE 으로배설되지만 Urine 에서측정되는것은 I 군뿐이다. I 군혈청 PG 는위점막의위산분비능력을반영한다. 십이지장궤양과졸링거앨리슨병에서는혈청 I 군 PG 가의미있게상승하므로진단에이용된다 측정원리항체에항원과표지항원을경쟁적으로반응시킨다음 2nd 항체를넣어결합형을침전시켜결합형과유리형을분리해서방사능의량을측정하는이중항체법이다주의사항공복채혈, Hemplysis 검체유의 60
4. Cholecystokinin : CCK 십이지장, 창자에존재하는세포에서생산위산, peptone, 지방, 여러종의아미노산에의해서혈중에분비된다. 작용은담낭수축작용, 췌장효소분비촉진작용뇌속에높은농도로존재하고있다. 뇌. 장관펩티드의호르몬으로서역할및신경전달물질로서의작용이주목적이되고있다 5. Vasoactive Interstinal peptide :VIP 소화관, 타액선, 채뇨관의신경조직에광범위하게분포췌장랑게르한스섬종양, 신경아종양에의해서물같은설사, 낮은 K 혈증, 위산분비저하, 높은 Ca 혈증, 당뇨병을일으킬수있는수성설사, 저칼슘증, 무위산증 (waterly diarrhea hypokalemia achlorhydria:wdha) 증후군의원인물질로알려져있고그측정은 WDHA 증후군진단, 국소진단, 치료효과의판단에사용 61
THE END 62