대한내과학회지 : 제 80 권제 3 호 2011 특집 (Special Review) - 통풍 통풍의증상과진단 서울대학교의과대학내과학교실 이은봉 Clinical Manifestations and Diagnosis of Gout Eun Bong Lee Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea Gout is one of the most common inflammatory arthritidies in men and postmenopausal women. It causes recurrent and severe pain in the affected joints, especially in the first metatarsophalangeal joint. The stages of gout are divided into asymptomatic hyperuricemia, acute intermittent arthritis with intercritical period and chronic tophaceous gout. It also affects kidney and causes nephrolithiasis and urate nephropathy. Gout can be diagnosed by confirming monosodium urate crystals in the joint fluid through polarizing microscope. In some cases, clinical diagnosis can be made based on the typical features of the attacks. Differential diagnosis from infectious arthritis is important. (Korean J Med 2011;80:255-259) Key Words: Gout; Clinical manifestation; Diagnosis 서론통풍은과요산혈증을지닌환자에서발생하며, 요산결정의침착에의해서발생하는질환을지칭한다. 통풍은여러류마티스질환중에서질병의원인이가장명확히밝혀져있고, 치료방침도정형화되어있으나, 발생률이지속적으로증가하고있는질환이다. 발생률의증가는고령인구의증가, 식이습관의변화, 이뇨제와같은약제의보다많은사용등다양한요소가관여할것으로추정되고있다. 통풍의분류 성통풍발작이반복되면간기가점점짧아지다가최종적으로는지속적으로관절염이진행되는만성관절염단계로들어간다. 만성관절염의단계에접어들면대개통풍결절을수반하게되기때문에만성통풍결절성관절염 (chronic tophaceous gout) 으로불린다 (Fig. 1). 세번째형태는통풍결절이다. 요산은관절이외에도피하조직에침착되어결절을형성한다. 네번째형태는요산요석이다. 신장에서요도에이르는비뇨기계에요산이결정을이루며침착하며, 극심한통증및배뇨장애를유발한다. 다섯째는, 만성신장병증이다 (chronic nephropathy). 만성신장병증은요산이신장내에침범하여발생한다. 통풍은임상양상에따라서크게 5개질환으로분류된다. 첫째는, 가장흔한급성통풍발작 (acute gout attack) 이다 [1]. 통풍발작사이에는아무런증상이없는간기통풍 (intercritical gout) 기가있다. 두번째는만성관절염 (chronic gout) 이다. 급 급성통풍발작 통풍의증상 전형적인급성통풍발작 (acute gouty attack) 은극심한관 - 255 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 80, No. 3, 2011 - Figure 1. Stages of gout. Figure 2. Typical feature of acute gout attack. 절통을특징으로한다. 통풍은고대이집트부터존재해온매우오래된질환으로 1600년대말에 Sydenham은자기자신이겪은급성통풍발작의양상을다음과같이생생하게기술하여두었다 [2]. 나는잠을청하러침실로가서편안히잠에들었다. 하지만, 새벽 2시에엄지발가락을죄어드는통증으로잠에서벌떡일어나야만했다. 통증은엄지발가락뿐만아니라, 발뒤꿈치, 발목그리고발안쪽까지간간이나타났다. 통증은마치뼈가쪼개지는듯한통증이었고, 오한과발열이선행했으며, 처음에는약하다가시간이지남에따라통증의강도는점점강해져서마치인대가끊어지는것같기도하고, 개가물어뜯는것같기도하고, 심히누르거나조이는것같기도한데, 통증이너무심해서옷깃이닿는것도참을수없었고, 발자국에의해건물이미동하는것조차참기가힘들었다. 급성통풍발작은 Sydenham의기술과마찬가지로주로밤에잘발생한다. 통증은급격히나타나서, 강도가 2~4시간에걸쳐서급격히증가한다. 급성염증성관절염으로서동통, 부종, 압통, 발적, 관절주위의열감이거의모든환자에서나타나게된다. 일부환자에서는전신의발열을동반하기도한다 (Fig. 2). 급성통풍발작의경우남성에서는 80% 의경우단관절에서발생하고, 첫번째중족지관절에가장흔하게발생한다. 이에반해서골수증식질환과관련된경우, 사이클로스포린, 이뇨제등약제와관련된경우, 여성환자의경우에는다발성관절염으로발현하는경우도흔히있다. 발작은제1중족지관절에서가장흔히발생하지만, 발의내측면, 발목, 발뒤꿈치, 무릎, 손목, 손가락, 팔꿈치머리점액낭등에도있을수있다. 급성통풍발작은남자의경우는 30~50대사이에가장흔하게발병하는데비해서여성인경우는 50~70대에더흔히발생한다. 급성통풍발작은치료를하지않는경우대개수일에서수주간지속되며, 서서히저절로가라앉는다. 대개극심한통증과부종, 발적, 관절부위의발열을수반한다. 처음으로발작이일어났을때는일년에 1~2회정도이내로가끔씩발작이일어나지만, 점차발병간격이빨라져서최종적으로는지속성관절염으로되어서류마티스관절염과의감별이어렵게된다. 급성통풍발작은대개특별한유발요인이없이발생하지만, 손상 (trauma), 수술, 기아, 과식, 혈청요산을변화시킬수있는약제의복용, 저용량아스피린, 알코올등이급성발작을조장하는경우도있다. 간기통풍급성통풍발작이지나가면전혀증상이없는간기통풍기에들어간다. 이시기에는급성기에아무리심한통증발작이있었어도전혀무증상의기간을경험한다. 하지만대개 1~2년내에다시통풍발작이나타난다. 한연구에의하면첫번째발작후 1년내에 62%, 2년내에 78% 의재발작이있었다 [3]. 급성발작기사이에무증상기가존재하는임상양상은매우독특하여, 관절염의감별진단때매우유용하다. 통풍의발작이반복될수록무증상의간기는점차짧아지며, 단관절에나타나는발작이점차다관절의발작으로변하며, 통풍결절이발생하게된다. - 256 -
- Eun Bong Lee. Clinical manifestations and diagnosis of gout - 는사람은 1.2명에서만만성신부전이발생한다 [8]. 네번째는심혈관계질환특히관상동맥질환과의관련성이다. 혈청요산농도가 6 mg/dl 이상인경우는관상동맥질환과 7 mg/dl 이상인경우는뇌혈관질환과관련이있다는보고가있다. 여성에서의통풍 특수환경에서의통풍 Figure 3. Chronic tophaceous gout. 만성통풍결절성통풍통풍이장기화되어서만성통풍이되면다발성관절염으로변하면서대개통풍결절을발생하게된다. 통풍결절은요산이조직에침작된결정으로서흔히석회화가동반되기도한다. 통풍결절은백색또는노란색의결절로서손가락, 발가락, 전완의신전면, 팔꿈치머리, 귀, 무릎앞, 아킬레스인대등에발생하는데, 일부결절은터져서궤양을형성하고이차감염이발생하기도한다 (Fig. 3). 통풍에서동반되는질환들통풍환자는다양한대사성질환및심혈관계질환을동반하는경우가흔하다. 통풍환자는남녀공히흔히체질량지수 (body mass index) 로대표되는비만과관련이있다. 특히고요산혈증, 비만, 고중성지방혈증, 인슐린저항성고혈당증은대사증후군으로밀접히관련되어있다. 통풍환자의 86% 는대사증후군을가지고있는것으로보고되었다 [4,5]. 통풍환자에서두번째로흔히동반되는질환은고혈압이다. 고혈압환자의약 20~40% 는고요산혈증이있고, 2~12% 의환자는통풍이있다. 거꾸로통풍환자중 25~50% 의환자는고혈압이있다 [1,6]. 특히고요산혈증과고혈압과의관계는나이, 신체지수, 혈당등다른요인을보정해도유의한통계적관계가있음이보고되었다 [7]. 세번째는신장질환으로고요산혈증환자를전향적으로추적관찰하면 1,000명당 4.6명에서만성신부전이발생하는데반해서고요산혈증이없 여성에서고요산혈증은대부분폐경후에나타나기때문에전체적인통풍환자중여성이차지하는비중은 5% 이내로낮은것으로보고되어있다. 하지만수명의증가에따라서여성에서의통풍은급격히늘어나고있다. 여성의통풍은남성과는다른특성을보인다. 여성에서는발병이남성보다약 7년정도늦게발생하며, 고혈압, 신기능장애, 골관절염과같은동반질환의빈도가더높고이뇨제의사용빈도가더높다 [9]. 특히젊은여성에서동반질환이나이뇨제사용과관련없이통풍이발생한경우는유전적요인에의한통풍의가능성을고려해야한다. 이식환자에서의통풍칼슘채널차단제인사이클로스포린의성공적인면역억제효과에힘입어서, 신장, 간, 심장이식의시행건수가최근 20년간급속히늘어나고있다. 하지만사이클로스포린과또다른유사면역억제제인타크로리무스는직접적으로신장에서요산의배출을억제할뿐만아니라, 통풍과관련된대표적질환인고혈압과신장기능이상을유발한다. 이로인해서심장이식환자중 75~80%, 신장이나간이식환자중에는 50% 이상의환자에서고요산혈증이발생하는것으로보고되었다. 이식환자에서발생하는통풍은일차성통풍에비해서전격적이고급속히진행한다. 일차성통풍의경우는증상이없는무증상기간이수십년간지속된후임상적인통풍단계로진행하나, 이식환자의경우는무증상기간이불과 6개월에서 4년간지속하다가급성통풍단계로진행한다. 일차성통풍의경우는반복적인급성통풍의단계가 8~15년지속된후만성통풍결정성통풍이발생하나, 이식환자에서는 1~4년후에만성통풍결정성통풍으로변한다. 또한이들환자는스테로이드제제나다른면역억제제를복용하고있는경우가많아서염증의증상이가려지는경우도많다. 따라서별다른통증이없이통풍결절이발생하기도하다 [10,11]. - 257 -
- 대한내과학회지 : 제 80 권제 3 호통권제 607 호 2011 - 조기통풍통풍중약 5% 는 25세이하에서발병한다. 25세이하에서발병하는통풍은비만, 고혈압과같이통풍환자에서흔히동반되는질환과특별한관련이없이발생하며, 가족성경향을보이며보다급격한진행을보여서, 일차성통풍보다는보다더강력한요산저하치료를해야한다. 대표적인유전질환으로는 X-염색제와관련된 Hyperxnathine-guanine phosphoribosyl transferase (HPRT) 결핍증과 5 -phosphoribosyl-1 - pyrophosphate (PRPP) synthase의과활동성이있다. 고요산혈증에의한신장질환고요산혈증에의한신장질환은신석증 (nephrolithiasis) 과만성요산신장병증으로나눌수있다. 요산에의한신석증은전체요석증의 5~10% 를차지한다. 요산요석의 80% 는요산결정만으로구성되어있으나나머지는요산결정을핵으로해서주위에칼슘옥살레이트나칼슘포스페이트가요석을이루고있다. 소변으로의요산배출이많고소변량이적으며, 소변이산성인경우는신석증이발생하기쉽다. 만성신장병증은요산이신수질의간질에침착됨으로써발생하며, 혈청요산의농도가혈청크레아티닌치의상승정도에비해서과도하게높을때의심해보아야한다 [12]. 통풍의진단요산결정의확인관절액, 점액낭또는통풍결절로부터뽑은검체에서요산결정을관찰하면통풍을확진할수있다. 요산결정을확인할수있는가장유용한검사수단이편광현미경을이용한직접검경법이다. 요산결정은편광현미경으로관찰하면바늘과같이뾰족한막대기모양을보이며, 음성복굴절현상을보인다. 전형적으로관절액내의백혈구내에존재하는요산결정을관찰해야한다. 편광현미경에의한진단법은민감도 85%, 특이도는 100% 에이른다. 민감도를보다높이기위해서검체를원심분리해서농축해서관찰하거나병변이외의다른관절의관절액을검사해볼수있다. 요산결정은급성관절염기, 만성통풍결절성관절염기의관절액에서흔히관찰하게되지만, 관절염의증상이전혀없는간기에도관절액을뽑으면관찰할수있는것으로알려져있다. Table 1. Classification criteria of primary gout [14] 1. More than one attack of acute arthritis 2. Development of maximal inflammation within 1 day 3. Attack of monoarticular arthritis 4. Observation of joint redness 5. Pain or swelling in first metatarsaophalangeal joint 6. Unilateral attack involving first metatarsophalangeal joint 7. Unilateral attack involving tarsal joint 8. Suspected tophus 9. Hyperuricemia 10. Asymmetric swelling within a joint on X-ray 11. Subcortical cysts without erosions on X-ray 12. Negative culture of joint fluid for microorganisms during attack of inflammation Diagnosis when presence of six or more of the above clinical criteria. Wallace SL, Robinson H, Masi AT, Decker JL, McCarty DJ, Yü TF. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum 1977;20:895-900. Table 2. Clinical features of gouty arthritis [15] Severe pain and swelling of the affected joints Maximal pain within 4 to 12 hours after onset Recurrent attack Severe impairment of physical function Symptom resolution within 3~14 days Modified from Edwards NL. Clinical gout. In: Hochberg MC, Silman AJ, Solen JS, Weinblat ME, Weisman MH, eds. Rheumatology. 5th ed. Philadelphia: Elsevier, 2011:1859-1865. 증상을이용한진단 대부분의통풍은관절액에서요산결정을관찰함으로써진단할수있지만, 관절액을얻는것이불가능한경우는임상증상에따라서진단을하기도한다. 표 1, 표 2에전형적인통풍관절염의증상이정리되어있다. 혈청내요산의증가는통풍관절염을진단하는데매우유용한검사소견이기도하나약 12~43% 의환자에서는혈청요산치가정상이다. 특히관절통풍발작이있는순간에는혈청요산이스트레스호르몬에의해서일시적으로낮아질수있어서진단에주의를요한다 [13]. 감별진단 전형적으로급성단관절염을일으키는통풍은다른여러관절염과의감별진단이필요하다. 가장중요한질환은감염성관절염이다. 감염성관절염은단일관절염으로발열부종, - 258 -
- 이은봉. 통풍의증상과진단 - 발적동통을유발하므로통풍과의감별이어려울수도있다. 관절액을편광현미경으로검사하거나, 균배양검사를통해서감별한다. 드물게는통풍과감염성관절염이함께있는경우도있어서편광현미경에서요산결정이발견되었다고해서단순통풍으로진단해서는안되고, 자세한문진과신체검진을시행해야한다. 스트레스골절과같은손상 (trauma) 의경우도단관절염으로통풍과감별이어려운경우가있다. 정확한문진과관절액검사가감별진단에도움이된다. Calcium pyrophosphate dehydrate (CPPD) 결정에의해서유발되는가성통풍 (pseudogout) 도통풍과감별이어려운경우가있다. 하지만가성통풍인경우는무릎, 손목등에주로발생하며, 동반질환도갑상선기능저하증, 혈색소침착증, 부갑상선기능항진증, 당뇨, 만성신부전등으로통풍과는다른측면을보인다. 만성통풍결절성관절염단계에서는다발성관절염양상을보여서류마티스관절염과의감별이필요하다. 결 통풍은매우흔한관절염으로노화의급속한진행에따라서점차증가하고있는관절염이다. 통풍은급성기에는첫번째중족지절관절에극심한통증을일으키지만만성화되면통풍결절과함께지속적인관절염으로변하게된다. 진단에있어서는관절액에서요산결정을증명하는것이확진으로받아들여지고있지만, 임상증상에따라진단하기도한다. 언 중심단어 : 통풍 ; 임상양상 ; 진단 REFERENCES 1. Becker MA, Jolly M. Hyperuricemia and associated diseases. Rheum Dis Clin North Am 2006;32:275-293. 2. Schlesinger N. Diagnosing and treating gout: a review to aid primary care physicians. Postgrad Med 2010;122:157-161. 3. Gutman AB. Gout and gouty arthritis. In: Beeson PB, McDermott W, eds. Textbook of Medicine. 12th ed. Philadelphia: Saunders, 1958:595. 4. Grundy SM, Hansen B, Smith Sc Jr, Cleeman JI. Clinical management of metabolic syndrome: report of the American heart association national heart, lung, and blood institute American diabetes association conference on scientific issues related to management. Circulation 2004;109:551-556. 5. Vázquez-Mellado J, García CG, Vázquez SG, et al. Metabolic syndrome and ischemic heart disease in gout. J Clin Rheumatol 2004;10:105-109. 6. Kahn HA, Medalie JH, Neufeld HN, Riss E, Goldbourt U. The incidence of hypertension and associated factors: the Israel ischemic heart disease study. Am Heart J 1972;84:171-182. 7. Ward HJ. Uric acid as an independent risk factor in the treatment of hypertension. Lancet 1998;352:670-671. 8. Tomita M, Mizuno S, Yamanaka H, et al. Does hyperuricemia affect mortality? A prospective cohort study of Japanese male workers. J Epidemiol 2000;10:403-409. 9. Puig JG, Michán AD, Jiménez ML, et al. Female gout: clinical spectrum and uric acid metabolism. Arch Intern Med 1991; 151:726-732. 10. Burack DA, Griffith BP, Thompson ME, Kahl LE. Hyperuricemia and gout among heart transplant recipients receiving cyclosporine. Am J Med 1992;92:141-146. 11. Howe S, Edwards NL. Controlling hyperuricemia and gut in cardiac transplant recipients. J Musculoskel Med 1995;12:15-24. 12. Beck LH. Requiem for gouty nephropathy. Kidney Int 1986;30: 280-287. 13. Logan JA, Morrison E, McGill PE. Serum uric acid in acute gout. Ann Rheum Dis 1997;56:696-697. 13. Logan JA, Morrison E, McGill PE. Serum uric acid in acute gout. Ann Rheum Dis 1997;56:696-697. 14. Wallace SL, Robinson H, Masi AT, Decker JL, McCarty DJ, Yü TF. Preliminary criteria for the classification of the acute arthritis of primary gout. Arthritis Rheum 1977;20:895-900. 15. Edwards NL. Clinical gout. In: Hochberg MC, Silman AJ, Solen JS, Weinblat ME, Weisman MH, eds. Rheumatology. 5th ed. Philadelphia: Elsevier, 2011:1859-1865. - 259 -