Original ORIGINAL Article ARTICLE Korean Circulation J 2006;36:318-323 ISSN 1738-5520 c 2006, The Korean Society of Circulation 선천성심질환을가진청소년및성인에서발생한감염성심내막염에대한임상적고찰 성균관대학교의과대학삼성서울병원소아과학교실, 1 흉부외과학교실 2 김성혜 1 허준 1 강이석 1 이흥재 1 양지혁 2 전태국 2 박표원 2 Infective Endocarditis in Adolescents and Adults with Congenital Heart Disease Sung Hye Kim, MD 1, June Huh, MD 1, I-Seok Kang, MD 1, Heung Jae Lee, MD 1, Ji-Hyuk Yang, MD 2, Tae-Gook Jun, MD 2 and Pyo Won Park, MD 2 1 Department of Pediatrics and 2 Thoracic and Cardiovascular Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea ABSTRACT Background and Objectives:The development of new antibiotics and the advances in cardiac surgery has increased the number of patients with congenital heart disease (CHD) who grow into adulthood, and infective endocarditis (IE) has become one of the important complications. The aim of this study was to analyze the clinical findings of IE that occurred in adolescents and adults suffering with CHD. Subjects and Methods:In a retrospective case study, the medical records of 44 patients diagnosed as having IE were reviewed. The Duke criteria were used as the diagnostic criteria of IE. Results:Between October 1994 and December 2003, 44 patients and 49 cases were treated for IE with CHD in Samsung Medical Center. Their mean age was 45 years (median age: 44 years, range: 12-81 years) Ventricular septal defect (VSD) was the most common underlying cardiac disease (38.8%). In 18 of 49 cases (36.7%) CHD was diagnosed for the first time during the treatment of IE. 13 of the 31 patients with known CHD had not been seen on regular medical follow-ups. The common predisposing factors were dental procedures and acupuncture. The most common pathogens were Streptococcus viridans and Staphylococcus aureus. Valvular replacement was performed in 11 of the 19 VSD patients. Pulmonary complications developed in 12 (24.5%) and neurological complications developed in 10 (20.4%). The overall mortality was 2%. Conclusion: IE in adult CHD has become an important complication that infrequently accompanies a serious problem like severe valvular destruction or neurological complications. Proper management of CHD should be done early and educating the patient on the proper self-care for IE should be continued throughout life. (Korean Circulation J 2006;36:318-323) KEY WORDS:Endocarditis, bacterial;heart defects, congenital;adult;heart septal defects, ventricular. 서 과거에는감염성심내막염이류마티스성심질환이나퇴행 논문접수일 :2005 년 12 월 23 일심사완료일 :2006 년 03 월 16 일교신저자 : 허준, 135-710 서울강남구일원동 50 성균관대학교의과대학삼성서울병원소아과학교실전화 :(02) 3410-3526, 3539 전송 :(02) 3410-0043 E-mail:herzhuh@smc.samsung.co.kr 론 성판막질환에서발생하는경우가주를이루었다. 1) 하지만항생제의발달과심장수술성적의향상으로선천성심질환환자들의장기생존으로선천성심질환환자와관련된감염성심내막염의발생이점차증가하고있다. 2)3) 따라서감염성심내막염은장기생존하는선천성심질환환자에서중요한합병증중하나로이에대한예방이중요한과제로떠오르고있다. 4-6) 국내에서도선천성심장병의치료성적향상에따라선천성심장병을가진청소년및성인의수가증가하고있다. 하 318
Sung Hye Kim, et al:infective Endocarditis in Adult Congenital Heart 319 지만아직선천성심질환과관련된감염성심내막염의임상양상에대한국내의보고는없는실정이다. 이에저자들은청소년및성인에서선천성심장병과관련하여발생한감염성심내막염의임상양상을알아보고자하였다. 대상및방법 1994 년 10월부터 2003 년 12월까지감염성심내막염으로삼성서울병원에서입원치료를받았던환자들중 12세이상의청소년과성인환자를대상으로하였다. 감염성심내막염진단기준은 Duke criteria 7) 를이용하여 Duke criteria의분명한 (definite) 또는가능한 (possible) 감염성심내막염의진단기준에부합할경우감염성심내막염으로진단하였다. 이들중선천성심장질환과관련한경우를대상으로기존심질환의종류, 기존심질환을이전에진단받았었는지여부와이에대한정기적추적관찰의유무, 기존심질환의치료여부를의무기록을이용하여후향적으로조사하였다. 이밖에도성별, 연령, 초기증상, 심내막염의선행요인, 혈액배양검사소견, 심초음파소견, 조직증식의유무와그위치, 이에대한치료방법, 합병증, 치료결과등을의무기록을이용하여후향적으로조사하였다. 결 인구학적결과감염성심내막염으로진단받은청소년및성인에해당되는환자들은 160 명이었고 12명에서재감염이발생, 증례수는총 173 예였다. 남자는 105 명, 여자 55 명이었고평균연령은 45±18 세 ( 중앙값, 44 세 ; 범위 12~81 세 ) 이었다. 연령분포로구분하면 20 대에발생한환자들이 38명으로가장많았다. 이들의기저질환으로는판막질환이 84 예 (48.6%) 였고선천성심장병은 49예 (28.3%) 였다 (Table 1). 본연구는선천성심장병이있었던 44명에서발생한 49 예를대상으로하였다. 이들중남자는 35 예 (71.4%), 여자는 14예 (28.6%) 였고이들의평균연령은 34±14 세 ( 중앙값, 29 Table 1. Underlying disease of adolescent and adult patients who has admitted for infectious endocarditis between October 1994 and December 2003 Heart disease Number of cases % Valvular heart disease 084 48.6 Congenital heart disease 049 28.3 Prosthetic valve 024 13.9 None 016 9.2 Total 173 100 과 세 ; 범위 12~75 세 ) 였다. 각연령대에서선천성심장병이차지하는비율이가장많은경우는 20대로 60.5% 였다 (Fig. 1). 4명 (8.2%) 에서재감염이있었으며이들중 3명에서는첫감염후기저심장질환이교정되지않은상태에서재감염이발생하였다. 동반된심질환동반된선천성심질환으로심실중격결손이 19예 (38.8%) 로가장많았고, 이중 1예에서만수술을시행받았으나수술후잔여단락이남아있었던경우였다. 2예에서는심실중격결손을통한단락은보이지않았으나심실중격결손의동맥류형 (aneurysmal) 변화로인해이곳에우종 (vegetation) 이생겼다. 이외는수술을받지않아좌우단락이남아있 100% 080% 060% 040% 020% 000% 11-20 21-30 31-40 No CHD 41-50 51-60 61-70 71- Age CHD Fig. 1. Distribution of associated cardiac disease according to the age. CHD: congenital heart disease. Table 2. Underlying congenital heart disease of adolescent and adult patients who has admitted for infectious endocarditis between October 1994 and December 2003 Congenital heart disease Number % VSD No operation. - Patent shunt 16* 32.7 - Spontaneous closure 02* with aneurysm 4.1 Postoperative 01 2 Bicuspid AV 10*. 20.4 MVP with MR 07*. 14.4 TOF Postoperative 04*. 8.2 No operation 01*. 2 PDA 03*. 6.1 C-AVSD with Eisenmenger syndrome 02*. 4.1 PS with ASD 01*. 2 Rupture of sinus of valsalva 01*. 2 AS with Williams syndrome 01*. 2 Total 49*. 100 *: vegetation at VSD aneurysm, : with residual VSD, : one case in this group underwent balloon valvuloplasty, : one case in this group underwent ASD closure operation. AS: aortic stenosis, ASD: atrial septal defect, AV: aortic valve, C-AVSD: complete atrioventricular septal defect, MVP: mitral valve prolapse, MR: mitral regurgitation, PDA: patent ductus arteriosus, PS: pulmonic stenosis, TOF: tetralogy of fallot, VSD: ventricular septal defect
320 Korean Circulation J 2006;36:318-323 었던경우가 16예였으며이중한예에서는 Valsalva 동파열이동반되어있었다. 선천성승모판탈출증에동반된승모판역류증이 7예 (14.3%) 였으며이중 1예는 14 년전에심방중격결손으로수술적치료를받은경우였다. 이엽성대동맥판막환자가 10 예 (20.4%) 였고이중 1예에서 4년전풍선판막성형술을시행받았다. 교정수술을받은팔로사징이 4예 (8.2%), 수술을받지않은팔로사징이 1예 (2%), 동맥관개존증이 3예 (6.1%), 완전방실중격결손에서 Eisenmenger 증후군이동반된경우가 2예 (4.1%), 폐동맥판막협착과심방중격결손이있는경우가 1예 (2%), Williams 증후군과동반된대동맥판막협착이 1예 (2%), Valsalva 동파열이 1예 (2%) 였다 (Table 2). 동반된심질환의과거력감염성심내막염으로입원하여시행한문진상본인이이전에선천성심질환이있다는것을알고있던경우는 31예 (63.3%) 이었으나이중 8예는정확한진단명을기억하지못하였다 (Fig. 2). 이전에정확한진단을알고있던 23 예 (46.9%) 중 7예에서수술이나시술등의치료를받았으나이중 3예에서는정기적인진료를받고있지않았다. 진단후치료를받지않았던경우는 16예 (32.6%) 이며이중 10예에서정기적추적관찰을하고있지않았다. 1예는 Eisenmenger 증후군으로수술적치료가불가능한상태였다. 9예는심실중격결손환자였는데, 2예는수술적치료를권유받았으나거부했었고, 6예는크기가작아수술적치료대상이아니었으며 1예는심실중격결손은자연폐쇄되었으나 Valsalva 동파열이있었던경우였다. 감염성심내막염이발병전에선천성심질환으로인한증상을보이고있던경우는 10 예 (20.4%) 로운동시호흡곤란을 보였고이중 2예 (4.1%) 는완전방실중격결손있는환자에서발생한 Eisenmenger 증후군이었다. 이밖에 4예 (8.2%) 에서이전에심내막염이합병되었었다. 이외 35예 (71.4%) 에서는기저심질환과관련하여아무런증상을보이지않았다. 선천성심질환을모르고있었던 18예중 17예에서심혈관계의증상을보이지않았고 1예에서만 6개월전부터운동시호흡곤란을보였다. 진단 49예중 Duke criteria 7) 에의해분명한심내막염으로진단받은경우는 36예 (73.5%) 였고이들중 10예에서병리학적소견상감염성심내막염을보였다. 가능한심내막염으로진단받은경우는 13예 (26.5%) 였다. 우종이있는경우는 45예 (91.8%) 였으며기저질환에따라우종의위치는다양하였다. 심실중격결손의경우 9예에서대동맥판막에, 8예에서삼첨판에, 9예에서우심실내에생겼으며두군데의위치에생긴경우가 9예였다. 이엽성대동맥의경우 10예모두대동맥판막에, 승모판역류증의경우 6예에서승모판막에우종이생겼다 (Table 3). 심내막염의선행요인과원인균심내막염의선행요인으로는치과치료가 11예 (22.4%), 한방침술이 5예 (10.2%), 그외중심정맥관감염 3예 (6.1%), 분만, 내신성발톱치료, 편도선염이각각 1예 (2%) 씩, 이전감염성심내막염의불충분한치료가 3예 (6.1%) 였으며, 나머지 24예 (49%) 에서는선행요인을확인할수없었다. 혈액배양검사상균이동정된경우가 35예 (71.4%) 였다. 동정된원인균으로는 Streptococcus viridans가 19 예로가장많았고 Staphylococcus aureus가 9예였으며이중 8예는 Methicillin sensitive Staphylococcus aureus(mssa), 1예는 Me- Recognition of underlying CHD? Yes; 31 case No; 18 case Definite diagnosis? 18 case Yes; 23 case No; 8 case Treatment? 8 case Yes; 7 case No; 16 case Regular follow up? Regular follow up? Yes; 4 case No; 3 case Yes; 6 case No; 10 case 4 case 3 case 6 case 10 case Fig. 2. The recognition of underlying congenital heart disease before infective endocarditis. CHD: congenital heart disease.
Sung Hye Kim, et al:infective Endocarditis in Adult Congenital Heart 321 Table 3. Sites of vegetation Heart disease AV MV TV PV RV RA AVV LVOT VSD 09 2 8 4 9 Bicuspid AV 10 MVP with MR 01 6 TOF-postoperative 1 1 TOF-not operated 01 1 PDA 01 1 C-AVSD 2 PS with ASD 1 Valsalva rupture 1 AS 1 Total 22 9 9 7 9 1 2 1 AS: aortic stenosis, AVV: atrioventricular valve, LVOT: left ventricle outflow tract, MV: mitral valve, PV: pulmonic valve, RV: right ventricle, RA: right atrium, TV: tricuspid valve, C-AVSD: complete atrioventricular septal defect, MVP: mitral valve prolapse, MR: mitral regurgitation, PDA: patent ductus arteriosus, PS: pulmonic stenosis, TOF: tetralogy of fallot, VSD: ventricular septal defect, Valsalva rupture: rupture of sinus of valsalva, ASD: atrial septal defect, AV: aortic valve Table 4. Pathogens Pathogen Number of cases Streptococcal viridans 19 S. aureus Methicillin-sensitive 08 Methiccilin-resistant 01 Other Streptococcus group 06 Methicillin resistant CNS 01 HACEK 02 Streptococcus group D 01 Enterococcus 01 Aeromonas 01 Combined infection 05 Total 35 CNS: coagulase negative staphylococcus, HACEK: Haemophilus species, Actinobacillus actinomycetemocomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, and Kingella species thicillin resistant Staphylococcus aureus(mrsa) 였다. 두가지균의중복감염이 5예있었다 (Table 4). 치료 23 예 (46.9%) 에서는항생제투여만으로치료가가능하였고, 11예 (22.4%) 에서는내과적치료만으로는감염이조절되지않거나심한심부전이있거나색전증이더욱진행할가능성이있어응급으로수술적치료를시행하였다. 15예 (30.6%) 에서는항생제치료이후기저질환의교정을위해선택적수술을시행하였다. 심실중격결손과연관된 19예에서항생제만으로치료가된경우는 6예였고, 응급으로수술적치료를시행한경우가 6예, 그리고항생제투여후선택적수술치료를시행한경우가 7예였다. 수술환자 13 예중 12 예에서판막에대한수술을같이시행하였다. 11예에서판막교체술을시행하였는데대동맥판막교체술이 8예, 삼첨판판막교체술이 4예, 폐동 맥판막교체술이 2예였고, 2예에서는두개이상의판막을교체하였다. 이엽성대동맥판막의경우 6예에서항생제만으로치료가되었고, 4예에서수술을시행하였으며모두판막교체술을함께시행하였다 (Table 5). 경과합병증으로는폐합병증 ( 폐색전또는폐출혈 ) 이 12 예 (24.5%) 로가장많았고신경학적합병증은 10예 (20.4%) 였다. 심부전증세를보인경우가 6예 (12.2%) 였고이외비장경색이 5 예 (10.2%), 신경색이 5예 (10.2%), 척추관련합병증이 3예 (6.1%), 말초색전이 2예 (4.1%), 화농성관절염이 1예 (2%) 였다. 사망한경우는 1예 (2%) 였고이엽성대동맥판막을가지고있던환자로복합희돌기성상세포종 (mixed oligoastrocytoma) 으로치료중감염성심내막염이발생하여사망하였다. 신경학적합병증은 10 예에서관찰되었는데, 근력저하, 실어증, 복시의국소신경학적소견을보인경우가 6예, 두통이주증상인경우가 2예, 경련을보인경우가 2예있었다. 이들의뇌방사선학적검사상뇌출혈이 6예, 뇌농양이 2예, 뇌경색이 1예, 진균성동맥류 (mycotic aneurysm) 이 1예였다. 이중 6예는치료후완전회복되었으며 3예는지속적인신경학적치료를받고있고 1예는 Williams 증후군과대동맥판막협착을가지고있던경우로감염이조절되지않은상태에서자의퇴원후추적관찰이불가능한상태이다. 고찰 Lefevre 등 8) 은성인에서발생한심내막염의 10~18% 에서선천성심질환을가지고있었다고하였다. 국내의보고로는김등 9) 이 39.7% 에서선천성심질환과관련이있다고보고하였으며지등 10) 은 17.6%, 김등 11) 이심내막염환자의 16.3% 가선천성심질환을동반하고있다고보고하였다. 박등 3) 이보고한우측심장에발생한심내막염의경우에서도 34명중 15 명의환자가선천성심질환과관련이있다고보고하였다. 본연구에서는감염성심내막염의원인으로선천성심질환이차지하는비율은 28.3% 로국내의다른보고와비교해비교적높은편이었다. 10)11) 이는본원이 3차의뢰기관으로서역할뿐만아니라성인선천성심장병클리닉 (GUCH, Grown Up Congenital Heart Clinic) 을운영하고있어선천성심장병을가진성인환자가다소많은것이원인으로기여하였을것으로생각된다. 개원이래본기관에등록된성인선천성심질환환자는현재까지 1,500 명에달하고있다. 그러나본원이개원후 10 여년밖에되지않아등록된환자중수술후추적관찰하고있는환자가상대적으로적어이들에서의감염성심내막염은다소적었다. 타국의 GUCH clinic 의경우를보면독일 6) 의경우감염성심내막염의환자중 51.9% 에서, 영국 5) 의경우 30.8% 에서이전에심질환으로수술을받았던환자로보고하였
322 Korean Circulation J 2006;36:318-323 Table 5. Treatment Antibiotics only Emergency operation Elective operation With valve repair or replacement VSD 6 6 7 12 (11) <2> Bicuspid AV 6 4 0 04 (04) <1> MR with MVP 4 1 2 03 (03) <1> TOF-postopeartive 2 0 2 1 TOF-not operated 0 0 1 1 PDA 2 0 1 1 (1) C-AVSD 2 0 0 0 PS with ASD 0 0 1 1 Valsalva rupture 0 0 1 1 AS 1 0 0 0 ( ): valve replacement, < >: two or more valve replacement. AV: aortic valve, AS: aortic stenosis, C-AVSD: complete atrioventricular septal defect, MVP: mitral valve prolapse, MR: mitral regurgitation, PDA: patent ductus arteriosus, PS: pulmonic stenosis, TOF: tetralogy of fallot, VSD: ventricular septal defect 다. 본연구에서는 12.2% 에서만이수술을받았던환자였다. 본연구에서는원인질환으로심실중격결손이가장많았다. 그이유로는선천성심질환에서심실중격결손의빈도가가장많다는점과결손의크기가작은경우추적관찰후치료를결정하는경우가많기때문에추적관찰이잘되지않는다는점이그이유가될수있을것이다. 특히대다수의환자들이선천성심장병으로인한자각증상이없어서추적관찰의필요성을스스로느끼지못한다는점이추적관찰이잘되지못하는원인중하나라고생각된다. 실제로본연구에서심실중격결손을가졌던 19 예중이전에선천성심질환을진단받지못했던경우는 5예에불과하였으며 1예에서는수술적치료를받은후, 2예에서는이전에감염성심내막염을앓은후정기적인추적관찰을받았으며 11예에서는진단을받은후추적관찰이되지않았던경우였다. 또한이들중심실중격결손으로인해증상이있던경우는 4예에불과하였다. 따라서유소아기에진단받은환자들이청소년기이후에뚜렷한증상이없는경우정기적인추적관찰을하지않아심내막염의예방에대한교육이잘되지않고따라서심내막염의조기진단이되지않아심각한합병증으로발전할수있다. 선천성심질환으로진단을받은경우정기적인검진을통해정확한진단과합병증에대한지속적교육이필요할것으로판단된다. Neumayer 등 12) 도작은심실중격결손을가진성인을추적관찰하였을때 10% 에서자연폐쇄가되지만 25% 에서는심내막염 (11%) 이나심한대동맥역류증 (5%) 과같은심각한합병증이생길수있어작은심실중격결손도중요한질환임을주장하였다. 본연구에서기저질환이심실중격결손인경우에서심실중격결손을교정수술한후에심내막염이발생한경우는 1 예뿐이었으며심실중격결손이계속남아있던환자들에서심내막염이발생하였다. 수술적치료를시행한 13예중 12 예 (92.3%) 에서심실중격결손의폐쇄술뿐아니라판막교체술이필요하였고 2예에서는두개의판막을교체하는수술을시행하였다. 이렇게원발병변이외의판막병변이합병 되는경우가많이발생하고결국판막치환술이필요하였다. 따라서유소아기에발견하는심실중격결손에대한조금더적극적인치료와정기검사가필요할것이다. Li 등 5) 도심실중격결손의경우수술적치료로감염성심내막염의위험을없앨수있다고하였고 Moller 등 13) 도심실중격결손에대한수술은대동막판막이나승모판막의이상을동반하지않는다면앞으로의감염성심내막염을예방해줄수있다고하였다. 본연구에서선행요인을알수없었던경우가 46.5% 로가장많았는데이는타연구 5)14) 보다오히려적은수로실제대다수의감염성심내막염은그선행원인을알수없는경우가많으므로철저한예방에대한교육이필요하다. 본연구의한계점은의무기록에의존한후향적연구라는점으로인해의무기록에기록되어있지않은감염성심내막염환자가다수연구대상에서제외되었을가능성과 ( 수술후장기간의입원중의감염성심내막염등 ) 의무기록에있지않은환자의병력이나증상을자세히알수없어이로인한편견 (bias) 이있을가능성이있다. 향후이러한점들을보완하여더많은수의환자들을연구하는것이필요하겠다. 결론적으로선천성심질환과동반된청소년및성인에서감염성심내막염의환자들은이전에대다수증상이없었고정기적추적관찰을하고있지않았으며예방이가능한선행요인이없던경우가많아심내막염에대한내과적예방이효과적으로이루어지지않았다. 또한청소년기이후에생긴감염성심내막염의경우기저심장질환이외의심각한합병증이많이발생하였다. 따라서유소아기에적극적인치료에대한고려와청소년기이후지속적인심내막염에대한관리와예방교육이필요하겠다. 요약 배경및목적 : 항생제의발달과수술의발전으로청소년및성인기에다
Sung Hye Kim, et al:infective Endocarditis in Adult Congenital Heart 323 다른선천성심장병환자가증가하고있으며, 이들환자에서감염성심내막염은중요한합병증이다. 국내에서선천성심장병을가진성인및청소년환자에서발생한감염성심내막염의임상양상을알아보고자하였다. 방법 : 의무기록을이용한후향적방법으로청소년과성인에서선천성심장병을가진환자에서의감염성심내막염의임상양상와합병증에대하여조사하였다. 진단기준은 Duke criteria 를이용하였다. 결과 : 삼성서울병원에서 1994 년 10월에서 2003 년 12월사이에선천성심장병을가진환자에서발생한감염성심내막염을조사하였다. 44명의환자에서 49예의감염성심내막염이발생하였으며이들의평균연령은 45세였다. 기저심질환으로는심실중격결손이가장많아 38.8% 였으며이들중 1예만이술후상태였다. 심내막염이발생하기전 36.7% 의환자에서는자신의기저심질환을알지못하였고심질환을알고있던 31예중 13예는정기적인추적관찰을하고있지않으며 71.4% 의환자에서이전에기저질환과관련된증상을보이지않았다. 49% 의환자에서감염성심내막염의원인을알지못했다. 22.4% 의환자에서응급수술을시행받았고심실중격결손환자중 57.9% 에서는판막교체술을시행받았다. 뇌합병증은 20.4% 에서있었으며사망률은 2% 였다. 결론 : 청소년및성인선천성심장병환자에서감염성심내막염은장기경과에서중요한문제이며, 간혹심각한합병증을동반하기도한다. 따라서선천성심질환에대하여조기에적절한치료의고려가필요하고, 심내막염에대한관리와예방교육이지속적으로유지되어야하겠다. 중심단어 : 감염성심내막염 ; 선천성심장병 ; 심실중격결손 ; 성인. REFERENCES 1) Lerner PI, Weinstein L. Infective endocarditis in the antibiotic era. N Engl J Med 1966;274:388-93. 2) Nakatani S, Mitsutake K, Hozumi T, et al. Current characteristics of infective endocarditis in Japan: an analysis of 848 cases in 2000 and 2001. Cir J 2003;67:901-5. 3) Park CB, Kim JJ, Song JK, et al. Right-sided infective endocarditis in Korea. Korean Circ J 2005;35:633-8. 4) Hoffman JI, Kaplan S, Liberthson RR. Prevalence of congenital heart disease. Am Heart J 2004;147:425-39. 5) Li W, Somerville J. Infective endocarditis in the grown-up congenital heart (GUCH) population. Eur Heart J 1998;19:166-73. 6) Knirsch W, Haas NA, Uhlemann F, Dietz K, Lange PE. Clinical course and complications of infective endocarditis in patients growing up with congenital heart disease. Int J Cardiol 2005;101: 285-91. 7) Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Am J Med 1994;96:200-9. 8) Lefevre M, Guerin P. Endocarditis and congenital heart disease in the adult. Arch Mal Coeur Vaiss 2002;95:1056-64. 9) Kim KH, Sul JH, Lee SK, et al. A clinical survey of infective endocarditis. Korean Circ J 1985;15:95-110. 10) Jee YK, Kwon YK, Park KD, Cho JG, Lee HS, Lee HC. Clinical review on infective endocarditis. Korean Circ J 1985;15:319-28. 11) Ahn S, Lee MH, Pyun WB, Kim SS. Clinical observation of infective endocarditis. Korean Circ J 2000;30:166-73. 12) Neumayer U, Stone S, Somerville J. Small ventricular septal defects in adults. Eur Heart J 1998;19:1573-82. 13) Moller JH, Anderson RC. 1,000 consecutive children with a cardiac malformation with 26- to 37-year follow-up. Am J Cardiol 1992;70:661-7. 14) Yu JJ, Kwak YH, Hong JY, et al. Infective endocarditis in children: review of 35 cases over 11 years (1987-1997). J Korean Pediatr Soc 2000;43:526-34.