Research in Vestibular Science Vol. 15, No. 1, March 2016 Original Article pissn 2092-8882, eissn 2093-5501 양성돌발성두위현훈의치료후장기추적연구 : Kaplan-Meier 생존분석 연세미래이비인후과의원 임구일 Long-Term Outcomes of Canalith Repositioning for Benign Paroxysmal Positional Vertigo: Kaplan-Meier Estimate Gu Il Rhim Yonseimirae Otorhinolaryngology Clinic, Paju, Korea Received Aug 6, 2015 Revised Oct 14, 2015 Accepted Oct 27, 2015 Corresponding Author: Gu Il Rhim Yonseimirae Otorhinolaryngology Clinic, 1 Hugok-ro, Paju 10924, Korea Tel: +82-31-942-1275 Fax: +82-31-942-1278 E-mail: guzi9170@naver.com Copyright c 2016 by The Korean Balance Society. All rights reserved. This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Objective: The objective of this study is to determine the long-term recurrence rate of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) and the factors associated to such recurrence. Methods: Retrospective review was performed for 295 patients diagnosed as idiopathic BPPV. After successful resolution by particle repositioning maneuver, all patients were followed up by visiting clinic or telephone. A study period was 1 56 months and average follow up period for study population after the initial treatment was 26 months. The rate of recurrence was estimated according to the method of Kaplan-Meier and compared by the log-rank test. Results: Overall recurrence rate by Kaplan-Meier estimate was 50% at 30 months. Kaplan-Meier estimate suggests the effect of patient age, sex and visit of treatment sessions in initial episode on BPPV recurrence over 3 year follow-up period. Recurrent rate was significantly higher in patients aged 40 years or older (p<0.013) and in patients with three or more visit of treatment sessions (p<0.015). However, there was no significant association between recurrence rate and sex. Conclusion: The long-term recurrence of BPPV was associated with age above 40 years and the number of visit for treatment sessions. This finding suggests that the recurrence of BPPV may be related with aging process. Res Vestib Sci 2016;15(1):17-21 Keywords: Benign paroxysmal positional vertigo; Recurrence; Kaplan-Meier estimate 서론양성돌발성두위현훈 (benign paroxysmal positional vertigo, BPPV) 은어지럼을증상으로병원을방문하는환자들중가장흔하게접하는세반고리관기원의말초전정질 환이다. BPPV의진단은환자가호소하는체위변환이나두위변환과연관된현훈과이학적검사상 Dix-Hallpike test나 supine roll test 등에서보이는특징적안진으로진단되며 BPPV의치료는다양한이석정복술을사용하여세반고리관이나팽대부릉에서이석을제거하는것을목표로하고 17
Res Vestib Sci Vol. 15, No. 1, Mar. 2016 환자의증상호전과안진이소실되면치료가된것으로판단한다. 치료후재발되는 BPPV의관여인자에대한연구에서는나이, 성별, 증상기간, 동반전정질환등이알려져있고, 1-4 최근에는 Vitamin D 대사와만성질환등의전신적영향에관한연구가보고되고있다. 5-7 그러나장기재발률에관한연구들은대부분전반적인재발률만보고되고장기재발률에영향을미치는요인에대한연구는미흡한실정이다. 저자는 BPPV의치료후장기추적을통해 BPPV의장기재발률에영향을미치는연관인자를알아보고자하였다. 대상및방법 2010년 2월부터 2012년 6월까지 BPPV 환자로진단된환자중두부외상및이과적수술을시행받은과거력을가진환자를제외한 295명의환자를대상으로하였다. 1 모든환자는처음내원시순음청력검사, 비디오안진검사 (SLVNG, SLMED, Seoul, Korea) 와 Video eye movement recorder (Easy Eye, SLMED) 를이용하여이학적검사를시행하였고한사람의의사에의해진단되고치료되었다. 치료를위해 Dix-Hallpike, supine roll, cephalic hyperextension test를시행하여병변의위치를확인하였고치료는후반고리관결석인경우에는 Modified Epley법, 측반고리관반고리관결석은 Barbecue rotation법, 측반고리관팽대부릉결석은 Appiani법과 Gufoni법, 상반고리관결석은 Reverse Epley법을사용하였다. 치료는하루 1 2회의이석치환술을시행하였고 2 3일간격으로내원하도록하였으며증상의소실과이학적검사에서안진의소실을완치기준으로삼았다. 재발은완치후한달이후에발생한 BPPV를재발한것으로정의하였다. 이는 2008년도미국이비인후과학회의증상소실을확진하기위해한달이내에재평가하라는지침을반영하였다. 추적관찰의종료시점을 2015년 2월 28일로정하고그때까지의무기록을통해증상재발로재방문한환자 76명을확인하였고의무기록을통해재발유무를확인한환자를제외한나머지환자들중추적관찰기간동안어지럼증이아닌다른목적으로내원하였을때타병원에서 BPPV로진단받은적이있는지와안진검사를시행하여 BPPV의재발유무를 139명의환자에서확인하였다. 나머지 80명의환자는전화면담을통해타병원에서 BPPV의진단과치료를받은적이있는지를질문하여재발유무를확인하였다. 저자는지난연구에서일년재발률에연관인 자로분석한환자의연령, 성별, 치료일수가장기재발률에미치는영향을분석하였다. 환자의나이는 40세를기준으로 40세미만군과 40세이상군으로분류하였고처음진단후치료를위한내원일수는 3일을기준으로 3일미만의내원군과 3일이상의내원군으로분류하였다. 통계적분석은 PASW ver. 19 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 을사용하여 Kaplan-Meier 생존분석을시행하였으며 Log Rank (Mantel- Cox) test를이용하여 p값이 0.05 미만일때통계적으로유의하다고판정하였다. Table 1. Clinical characteristics of recurrence group and no recurrence group in benign paroxysmal positional vertigo Recurrence No. of patients 결 본연구의대상인 295명의평균나이는 50.99세 ( 범위, 10 85세 ) 였다. 환자중남자는 89명 ( 범위, 15 79세 ; 평균연령, 52.30±14.46), 여자는 206명 ( 범위, 10 85세 ; 평균연령, 50.42± 15.58) 으로여자가 2.31배많았으며추적관찰기간은평균 26.56±15.08개월 ( 범위, 1 56개월 ) 이었다. 295명의환자중 76명이재발 (25.7%) 하였으며 55명은 1년이내에재발하였고 21명은 1년이후에재발하였다. 1년이후재발한 21명의평균재발기간은 24.8개월 ( 범위, 13 36개월 ) 로분석되었다. 295명의환자중 40세미만은 78명으로그중 13명 (16.7%) 이재발하였고 40세이상은 217명중 63명 (29%) 이재발하였다. 처음진단후치료를위한내원일수가 3일미만은 171명 (58%) 이었고 3일이상은 124명 (42%) 이었다. 3일미만군의 171명중재발은 32명 (18.7%) 이었고 3일이상군의 124명중 44명 (35.5%) 이재발하였다 (Table 1). Kaplan-Meier 생존분석을통한 50% 재발률은평균 30.1±2.05개월로측정되었다 (Figure 1). 나이에따른재발률의차이연구는 40세미만군과 40세이상군으로나누어분석한 Kaplan-Meier 생존분석에서 40세미만군의평균재발기간은 37.6±3.6개월로 40세이상군의 27.1±2.0개월과비교하여유의하게차이를보였다 (p<0.013; Figure 2). 치료일수를기준으로 3일 과 Visit of Sex Age (yr) treatment sessions Male Female <40 40 <3 3 Yes 76 20 56 13 63 32 44 No 219 69 150 65 154 139 80 Total 295 89 206 78 217 171 124 18
임구일. 양성 돌발성 두위현훈의 치료 후 장기추적 연구 Figure 1. Recurrence rate of benign paroxysmal positional vertigo. The percentage of patients who had recurrence is 50% at 30 months by Kaplan-Meier estimate. PRM, particle repositioning maneuver. Figure 2. Kaplan-Meier estimate for effect of patient age on benign paroxysmal positional vertigo recurrence over 3 year follow-up period after initial particle repositioning maneuver (PRM). Recurrent rate is significantly higher in patients aged 40 years or older (p 0.013). 미만의 내원 군과 3일 이상의 내원군으로 나누어 측정한 Figure 3. Kaplan-Meier estimate for effect of initial visit of treatment sessions on benign paroxysmal positional vertigo recurrence over 3 year follow-up period after initial particle repositioning maneuver (PRM). Recurrent rate is significantly higher in patients with three or more visit of treatment sessions (p 0.015). Figure 4. Kaplan-Meier estimate for effect of sex on benign paroxysmal positional vertigo recurrence over 3 year follow-up period after initial particle repositioning maneuver (PRM). Recurrence is not associated with patients sex (p 0.824). 고 찰 Kaplan-Meier 생존분석 결과는 3일 미만의 내원군의 평균 재발기간은 31.8±2.4개월로 3일 이상 내원군의 25.76±2.94 Kaplan-Meier 생존분석을 통한 장기 재발률에 대한 다른 개월과 비교하여 유의 있는 결과를 보였다(p 0.015; Figure 3). 연구 결과들을 살펴보면 Brandt 등 은 BPPV를 진단받은 성별에 의한 재발률의 차이는 남성은 평균 26.3±3.39개월 125명의 환자를 자가 설문지를 통해 조사하였다. 평균 추 로 여성의 30.2±2.37와 비교하여 유의한 차이를 보이지 않 적기간은 10년 이었고 그 중 50%의 환자가 재발로 의심되 았다(p 0.824; Figure 4). 었고 그 중 80%의 환자는 치료 후 일 년 안에 재발하였다. 3 19
Res Vestib Sci Vol. 15, No. 1, Mar. 2016 Nunez 등 8 은 168명의환자를대상으로치료후증상이의심되면병원을방문토록하고매년전화를통해환자상태를확인하였다. 그들은매년 15% 의환자가재발하고 40개월추적관찰동안 50% 의재발률을보고하였다. Sakaida 등 9 은 50명의환자를평균 52개월동안전화로추적관찰하였고 12개월째에 18%, 36개월에 30% 의재발률을보고하였다. Perez 등 10 은 69명의환자를평균 47개월동안추적관찰하였고 27% 의재발률을보고하고재발환자중 50% 는 6개월안에재발하였다. 본연구에서는 295명의환자를대상으로치료후증상이재발하여내원한환자 76명과재발하지않고다른이유로병원에방문하였을때타병원에서재발치료유무와이학적검사를통해재발유무를판단한 139명과나머지환자 80명은전화면담으로재발유무를확인하였다. 76명의환자중 71명에서 BPPV의재발을확인하였고타병원에서재발로치료한환자는 5명이었다. 장기추적의방법에따라재발률의차이가많이나는데대부분의연구는전화나설문지를사용한연구였고본연구는대부분의환자들이지역주민으로증상재발시바로병원에내원할수있었고다른연구의전화추적관찰보다재발하지않은환자도다른이유로내원하여재발유무를문진과이학적검사로확인할수있어서좀더명확한재발률을나타낸다고생각된다. 본연구에서도다른연구 3,10 와마찬가지로재발의 70% 이상이일년안에발생되는것으로분석되어처음발병후일년안에특히재발이많은이유가임상적으로 2 3회의이석치환술로이석을제거하였더라도 BPPV를유발하는전정유모세포의손상이나신경의염증또는잘알려져있지않은이석의대사과정이회복되는데수개월이상이소요되는것이아닌가추측해볼수있다. 8,10 이석치환술의치료횟수에따른재발률의차이를보면 Perez 등 10 은 3번이하의이석치환술군과 3번이상의이석치환술군이 47개월추적관찰에서재발률의차이를보였고다른연구 4 에서도이석치환술의횟수가재발군에서유의있게많았다. 본연구에서는이전연구 1 에서일년재발률에유의한인자로분석된내원일수가비재발군과재발군이각각 2.44일과 3.67일로그중간값인 3일을기준으로이석치환술을위한 3일미만내원군과 3일이상의내원군으로나누어추적관찰한결과장기재발률에유의한차이를보였다. 결과에기록되지는않았으나 3일이상의치료일수를이용한비교분석에서치료일수가길어질수록장기재발률에차이를보였다. 치료횟수가많다는것은병적이석이나유리이석이많이발생하였거나치료기간중유리 이석이다시생겼을것으로추측할수있고다른연구등 2 에서내원전에증상기간이길었다던지이석발작의횟수가많았을때재발률에영향이있었다는결과로유추해보면내원일수의증가는유리이석의발생에영향을미치는전정기관내부의상태를반영한다할수있다. 3,4,10 메니에르병이나전정원신경염등과같은이과질환이 BPPV에영향을미친다는것은잘알려져있다. 4 이는국소적영향에의한 BPPV의유병률이증가한것이고최근에는전신적상태가 BPPV에미치는영향에대한연구들이발표되고있다. 5,6 Walther와 Westhofen 11 은난형낭과구형낭의평형반의이석은노화에따라그부피와개수가줄어들고 type I, II 유모세포도감소하면서노화에따른탈회화 (demineralization) 가일어난다고하였다. 또한이석의전구체 (precursor) 역시노화에따라감소하여이석의재생능력이떨어짐을관찰하였다. 이러한변화는특히 50세이후에두드러지게관찰되었다. De Stefano 등 6 의다기관연구에서는전신적만성질환이많아질수록재발이증가하였고 2년동안 50% 의재발률을보고하였다. 연구에서당뇨와고혈압이재발위험을높이고고혈압은재발횟수도증가시켰다. 고혈압단독보다는당뇨와골관절염있을때재발률이 2배높았으며고혈압, 당뇨, 골다공증, 골관절염이모두있으면재발률이 3배까지증가한다고보고하였다. 본연구에서 40세이상군과 40세미만군의재발률의차이는통계학적으로유의하였고이는 Rashad 2 의연구결과와일치하는데만성질환의증가와관련이있을것으로추측하였다. von Brevern 등 7 의연구에의하면나이, 고혈압, 고지혈증, 뇌졸증, 편두통이 BPPV에영향을미치는인자들이었고 40세이상부터 BPPV의유병률이증가하는것으로보고하였다. 40대는여성에게는갱년기가시작되는나이이고남성들도노화가시작되는나이임을감안하면본연구에서 40세이상군의재발률의증가는노화에따른전정기관의퇴화나만성질환의발생여부혹은여성갱년기에따른호르몬의변화와연관이있다고추측된다. 저자는 50세나 60세를기준으로도재발률을비교해보았으나두군간에는차이가없었다. BPPV의유병률은일반적으로여성이남성보다 2배정도많이발생하는것으로알려져있다. 1,2 그러나재발률을살펴보면본연구에서는성별에따른재발률의차이는보이지않았고다른연구들에서도유병률의차이는있으나재발률은성별의차이가없는연구결과들이있다. 2,4,6,10 성별에따른유병률의차이는성호르몬의영향으로설명할수있는데여성에게서갱년기나폐경기이후의여성호르몬의 20
임구일. 양성돌발성두위현훈의치료후장기추적연구 변화가칼슘과관련된골다공증을유발한다고알려져있고 Yu 등 5 은 BPPV 와골다공증과의메타분석에서 40 50대여성에게서골다공증이 BPPV의유발과연관이있다는결론을내렸고골다공증환자가더많은이석치환술이요구되었다. BPPV는국소적, 이과적문제로발생하는경우도있고전신적영향을받아발생하는경우도있는데노화에따른대사질환이나호르몬변화등이 BPPV의발생이나재발에영향을미치는것으로추측된다. 본연구의제한점으로는의무기록과전화면접을통한후향성연구로특히전화면접을통한정보수집의불확실성과의무기록에의지한요인에대한정보편견의위험성을내포하고있다. 또한카플란마이어생존분석이불완전한관찰 (censoring) 이나연구관찰의개시와종료가인위적이고일정시점에서의생존여부만을관찰하기때문에생존분석에영향요인을분석하고해석하는데는주의가필요하다. 결론 BPPV의장기재발률의유의인자로 40세이상의나이와치료일수의증가는노화를반영하는소견으로생각된다. 중심단어 : 재발, 카플란-마이어분석 CONFLICT OF INTEREST No potential conflict of interest relevant to this article was reported. REFERENCES 1. Rhim GI. Variables for one year recurrence of benign paroxysmal positional vertigo. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2014;57:314-9. 2. Rashad UM. Long-term follow up after Epley's manoeuvre in patients with benign paroxysmal positional vertigo. J Laryngol Otol 2009;123:69-74. 3. Brandt T, Huppert D, Hecht J, Karch C, Strupp M. Benign paroxysmal positioning vertigo: a long-term follow-up (6-17 years) of 125 patients. Acta Otolaryngol 2006;126:160-3. 4. Tanimoto H, Doi K, Nishikawa T, Nibu K. Risk factors for recurrence of benign paroxysmal positional vertigo. J Otolaryngol Head Neck Surg 2008;37:832-5. 5. Yu S, Liu F, Cheng Z, Wang Q. Association between osteoporosis and benign paroxysmal positional vertigo: a systematic review. BMC Neurol 2014;14:110. 6. De Stefano A, Dispenza F, Suarez H, Perez-Fernandez N, Manrique-Huarte R, Ban JH, et al. A multicenter observational study on the role of comorbidities in the recurrent episodes of benign paroxysmal positional vertigo. Auris Nasus Larynx 2014;41:31-6. 7. von Brevern M, Radtke A, Lezius F, Feldmann M, Ziese T, Lempert T, et al. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a population based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007;78:710-5. 8. Nunez RA, Cass SP, Furman JM. Short- and long-term outcomes of canalith repositioning for benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:647-52. 9. Sakaida M, Takeuchi K, Ishinaga H, Adachi M, Majima Y. Long-term outcome of benign paroxysmal positional vertigo. Neurology 2003;60:1532-4. 10. Perez P, Franco V, Cuesta P, Aldama P, Alvarez MJ, Mendez JC. Recurrence of benign paroxysmal positional vertigo. Otol Neurotol 2012;33:437-43. 11. Walther LE, Westhofen M. Presbyvertigo-aging of otoconia and vestibular sensory cells. J Vestib Res 2007;17:89-92. 21