Korean J Fam Pract. 2012;2:207-213 간기능검사의해석 Symposium 서주영, 김진리, 유병욱 * 순천향대학교서울병원과 Interpretation of Liver Function Test Ju Young Seo, Jin-Ri Kim, Byung-Wook Yoo* Department of Family Medicine, Soonchunhyang University Seoul Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea Evaluation of liver function can often be achieved by a test profile known as a liver function test, many components of which are not unique to the liver but, when evaluated together, allow for accurate diagnosis of abnormalities of liver function. A rational approach for the appropriate evaluation of serum liver chemistry is essential for providing high-quality, cost-effective health care, although there are no controlled clinical trials examining the optimal approach for evaluating serum liver chemistry. It is important to emphasize that the initial steps in interpreting abnormal liver tests includes a detailed history, inventory of medications, and a physical examination. This should include an assessment of the patient s risk factors for liver disease, alcohol consumption, comorbid conditions, and signs and symptoms of hepatobilliary diseases. A critical step in guiding the evaluation is determining the overall pattern of the abnormal liver function tests, which can be broadly divided into three categories: aminotransferase elevation, bilirubin elevation, and alkaline phosphatase elevation. The diagnosis of specific liver diseases can be made from specific patterns of the liver function test and from specific viral antigen, antibody, and immunologic assays, as well as radiologic findings. Keywords: Liver Function Tests; Aminotransferase; Bilirubin 서론 간기능검사라불리는간의생화학적검사는간담도계질환의증거를제시하는데, 민감도를높이기위해서는여러검사들을종합해서해석해야한다. 간기능검사는간질환의발견, 진단, 중증도평가, 치료감시, 예후평가등에이용된다. 1) 간기능검사를정확히해석하여원인질환을진단하기위해서는간염병력및가족력, 약물복용력, 음주력, 수혈력, 여행력 Received: August 11, 2012, Accepted: September 1, 2012 *Corresponding Author: Byung-Wook Yoo Tel: 02-709-9158, Fax: 02-709-9133 E-mail: dryoo@schmc.ac.kr Korean Journal of Family Practice Copyright 2012 by The Korean Academy of Family Medicine 등의병력청취및신체검진을하는것이필수적이다. 또한간질환의증상과징후를분석하고, 동반된질환에대해서도살펴보아야한다. 2) 선별검사상나타난이상소견을바로간기능장애로해석하기보다는반복검사가필요한경우가많은데이는검사오차나실수를배제하기위해서이며, 또한알코올, 약물, 비타민제제에의해서도영향을받을수있기때문이다. 한연구에의하면이상소견을보였던집단의 30% 정도가재검에서는정상소견을보였다는보고도있었다. 3) 무증상혹은증상이거의없고, 간기능검사상경한정도의이상이면서이학적소견도특별한것이없다면, 흔한간질환에대해서초기평가하고, 초기평가에서이상이없다면단기로추적관찰하는것도방법이될수있다. 그러나분명한간질환의증상과증거가있다면이에대한원인평가가이루어져야한다. Vol. 2, No. 3 Sep 2012 207
Ju Young Seo, et al: Interpretation of Liver Function Test 간기능검사항목 1. Aspartate Transaminase, Alanine Transaminase Aspartate transaminase (AST) 와 alanine transaminase (ALT) 는전신의세포에분포하는데, ALT는주로간세포의세포질, 신장에존재하는데반해, AST는심장, 간, 횡문근, 신장, 적혈구의세포질과미토콘드리아에분포한다. AST와 ALT는간손상시혈청내로흘러나오며, ALT 가 AST보다간손상에더특이적이다. 3) 이두효소는체질량지수와비례하여증가하며남성에서여성보다높다. 4) AST와 ALT는반감기가각각 17시간과 47시간이며, 사립체성 AST 동종효소의반감기는 87시간이다. 참고치상한은약 40 IU/L 정도이다. AST와 ALT의농도는간세포내가가장높아 AST는혈장의약 7,000배, ALT 는혈장의약 3,000배정도로많이존재한다. 급성간세포손상의초기에는간세포내농도가높은 AST가 ALT보다더많이증가하지만, 24 48시간뒤부터는반감기가더긴 ALT가더증가한다. 바이러스성간염, 비알코올성지방간을비롯한대부분의간질환에서 AST/ALT 비는 1 미만이다. 알코올성간염에서는 AST가더증가한다. 알코올은사립체에도손상을끼쳐, 반감기가훨씬긴사립체성 AST의방출을유발하기때문이다. 알코올성간질환에서는 AST, ALT가대개 300 IU/L를넘지않는다. 이는두효소모두피리독살인산 (pyridoxal phosphate, active form of vitamin B6) 을보조인자로서필요로하기때문이다. 알코올성간질환이있는경우영양결핍으로인하여피리독신인산효소 (pyridoxine 5-phosphatase) 가부족하여혈청 ALT 활성도가낮게측정된다. 따라서피리독살인산이결핍된알코올중독자는입원시 ALT와 AST보다비타민 B6를포함한비타민보충치료를받은후의 AST, ALT의농도가오히려높을수있다. 알코올성간질환이외에도간경화증에서 AST/ALT 비가상승할수있다. 또한간질환이외에근육손상, 심근경색, 용혈성질환등에서도 AST가단독으로상승하거나 ALT에비해현저히상승할수있다. 아미노전이효소 (aminotransferase) 의상승정도에따라기저질환을추정할수있는데 20배이상으로현저히상승한경우에는급성바이러스성간염, 독성간손상, 허혈성간손상등을감별해야한다. 4) 무증상환자에서 AST, ALT의만성적인상승은알코올또는약물복용, 만성바이러스성간염, 비알코올성지방간, 비만등이원인이다. 5) 2. Bilirubin Bilirubin 은 heme의주요분해산물로서건강한성인에서는하루 250 350 mg이생성되며적혈구에서약 85% 정도산출된다. Albumin과결합된비포합형 bilirubin은간세포로가서결합이분리된후 bilirubin만이간세포내로들어간다. 포합과정은간세포의 endoplasmic reticulum에서이루어지며, bilirubin uridinediphosphate glucuronosyltransferase (bilirubin-ugt) 라는효소에의해비포합형 bilirubin이 bilirubin monoglucuronide 가된후일부는다시포합과정을거쳐 bilirubin diglucuronide 가된다. 간세포내로들어온비포합형 bilirubin은여러단백복합체들 (Y, Z protein, ligandin) 에의해평활내형질세망 (smooth endoplasmic reticulum) 으로이동된다. 포합형 bilirubin 은 canalicular membrane을통해장으로배설되는데, 포합형 bilirubin만이소관 (canaliculi) 안으로들어갈수있고비포합형 bilirubin은그안으로통과될수없다. 장에서일부는창자내세균에의해 urobilinogen과 urobilin이되어장에서재흡수된다. 흡수된대부분의 urobilinogen은간에의해재분비되거나소변으로배설되고, 장내의 urobilinogen은 stercobilin과같은물질로변하여대변으로배설된다. 6) 포합형 bilirubin은혈청내에서반감기가 24시간미만인데비하여, 혈청에서비가역적으로 albumin과결합한포합형 bilirubin은반감기가 albumin과비슷하여약 17일이어서, 간세포손상또는담도폐쇄의회복기에도지속성황달을유발한다. Van den Bergh검사는알코올에대해반응하는 total bilirubin, 알코올이없는상태에서 diazo compound에의해수용성 medium 에서반응하는부분을직접 (direct) bilirubin, total bilirubin에서직접 bilirubin을뺀값을간접 (indirect) bilirubin으로기술한다. 7) 직접혹은간접 bilirubin은 bilirubin이포합혹은비포합형태로존재하는것과동일한의미로간주되고있다. 하지만 1980년대이후포합및비포합 bilirubin을각각측정할수있는감별분광광도법이도입되면서포합및비포합 bilirubin의합이 total bilirubin과일치하지않는다는것이밝혀졌다. 그럼에도불구하고아직까지는이직접 bilirubin검사법이대부분이용되고있고, 직접 bilirubin 증가와간접 bilirubin 증가는간혹은담도계질환을감별진단하는데도움을주고있다. Bilirubin 생성이증가하거나 bilirubin의간내섭취또는포합과정에장애가생기면비포합형 bilirubin이증가한다. 전체인구의약 5% 를차지하고있는 Gilbert s syndrome은 bilirubin- UGT의감소로 (50 90%) 인한비포합형고빌리루빈혈증의대표적예다. 대부분은경한황달 (jaundice) 을보이며 (1.5 6 mg/ dl) 유발요인으로수일간의금식, 스트레스, 과음등이있고, 발열을동반하는감염시에 bilirubin이일시적으로올라가서 208 Vol. 2, No. 3 Sep 2012 Korean J Fam Pract
서주영외 : 간기능검사의해석 황달로발현되는경우가흔하다. 치료는필요치않으며예후는좋아서정상인과같다. 용혈 (hemolysis) 이나 Crigler-Najjar syndrome I, II와같은유전적인질환으로인하여서도비포합형고빌리루빈혈증이발생한다. Total bilirubin의 50% 이상이포합형즉직접 bilirubin이면이러한고빌리루빈혈증을포합형고빌리루빈혈증이라일컫는다. 포합형 bilirubin은수용성이므로소변에서도나타난다. 대부분간실질의장애나담도폐쇄가그원인이지만패혈증, 수술후다량수혈, total parenteral nutrition과같은 energydependent bilirubin excretion에장애를보이는경우에도나타난다. 유전적질환중 Dubin-Johnson syndrome 혹은 Rotor syndrome에서도나타난다. 담즙정체나간외담관폐색을감별해야한다. 종양이나육아종등의침윤성간질환에서도현저히증가한다. ALP가의미있게증가하면우선간에서기인한것인지혹은간외에서기인한것이지감별해야한다. 전기영동검사를통한동종효소 (isoenzyme) 검사를하면감별할수있으나실용적이지않아실제임상에서잘사용되지않는다. 간세포와담관상피세포에서유래하는효소인 GGT를동시에측정하는것이유용하다. 간담도계질환으로인한 ALP 상승의원인으로는담도부분적폐쇄가가장흔하며, 일차담도경화증 (primary biliary cirrhosis), 일차경화성담도염 (primary sclerosing cholangitis), 그리고스테로이드나 phenytoin같은약물, sarcoidosis와같은침윤성질환, 간담도계로전이된암등이있다. 3. Gamma Glutamyl Transpeptidase Gamma glutamyl transpeptidase (GGT) 는간세포세포막의일부인소관막 (canalicular membrane) 과담도상피세포에존재한다. 그외에도신장, 심장, 뇌, 췌장, 대장등다른조직에도존재한다. GGT는간담도질환에민감도는높지만, 특이도는낮은편이다. 간담도계질환외에도췌장질환, 심근경색, 신부전, 만성폐쇄성폐질환, 당뇨병등에도상승할수있고 phenytoin 이나 barbiturates 등의약물을사용하는경우에도상승할수있다. 일반적으로 GGT는간내또는간외의담즙정체 (cholestasis), 담관폐쇄또는간질환자의선별과진단에이용된다. GGT는음주에대한민감한검사로음주남용을진단하거나음주를추적관찰하는데사용되기도한다. 8) 음주외에도비만, 대사증후군, 비알코올성지방간 (nonalcoholic fatty liver) 과도관련있는요인으로알려져있다. 9) 증상이없는환자에서 alkaline phospatase (ALP) 가상승한경우 GGT는간질환원인인지다른원인인지감별하는데도움을준다. 만약 ALP와 GGT가함께상승되어있는경우간질환또는담도폐쇄질환을의심해볼수있지만, ALP 상승, GGT 가정상인경우에는골질환가능성이있다. 4. Alkaline Phosphatase ALP는간내에서는간세포의소관쪽세포막과담관상피세포의내강쪽세포막에존재하며, 담즙정체시 ALP 혈중농도의상승은합성증가에의한것이다. 간, 뼈, 백혈구, 장, 태반등에분포하며, 혈청내대부분은간과뼈에서유래한다. 성장기의아동과임산부에서는 ALP가정상적으로 3배까지증가할수있고, 몇몇종양에서도증가한다. 2 3배정도의상승은비특이적이어서간염이나간경변등모든종류의간질환에서나타날수있다. 그러나이보다높이상승한경우에는간내 5. Albumin 간은모든단백질의 90% 이상과 albumin의 100% 를합성한다. Albumin의반감기는약 20일정도이다. 간손상이심한경우특히간경변이면혈청총단백과 albumin의농도가감소한다. 따라서 albumin은만성적으로간기능이손상된경우중요한표시자가된다. 하지만콩팥질환, 영양결핍, 단백소실창자병증, 만성염증질환등도혈청총단백과 albumin이감소하는질환이다. Albumin은정상이고총단백이증가되어있다면다발골수종 (multiple myeloma) 과같은단일클론성면역글로불린이상, 형질세포성질환을의심해보아야한다. 6. Prothrombin Time Prothrombin time (PT) 은혈장에 tissue factor 및 phospholipids 를첨가하고응고하는데까지걸리는시간을말한다. 대부분의응고인자는간에서생성되며반감기가대부분 1일이내로 albumin보다짧은반감기를가지고있어서전격성간염에서의예후를예측할수있는인자로쓰여진다. 간부전에서는간지라비대에의해발생한저혈소판혈증과응고인자합성감소로 disseminated intravascular coagulopathy (DIC) 와비슷한검사소견을보일수있다. 하지만 PT 및 partial thromboplastin time이연장되어있더라도 d-dimer가정상인것으로 DIC와구분된다. PT는정상범주와함께측정치가보고되는데검체가응고되기위해서사용되는 tissue factor와시약의다양성을보정하기위해서 international normalized ratio (INR) 로표기한다. INR 은상대적으로 international sensitivity index가낮은항응고제사용시검사실간의오차를줄이고치료상태를객관적으로평가할수있는지표이다. 원래 INR은경구항응고제복용환자들의 PT 값을기본으로했기때문에경구항응고제와관련없 Vol. 2, No. 3 Sep 2012 209
Ju Young Seo, et al: Interpretation of Liver Function Test 는응고질환을평가하기가어렵다는보고가있다. 그래서간질환환자에서 PT를표시할때는퍼센트 (%) 나초 (second) 단위로표시하기도한다. 7) 쓸개즙정체환자에서는지용성비타민 K의흡수장애로인한비타민 K 의존응고인자 (II, VIII, IX, X 등 ) 의생합성장애로 PT가연장될수있다. 비타민 K 결핍의경우에는비타민 K를주사한 24시간내에 PT가적어도 30% 호전된다. 4) 영양실조, 담도폐쇄, 만성췌장염등지방흡수장애가있는경우, 항생제에의해장내세균의성장이억제된경우, warfarin계항응고제를사용한경우간기능의부전없이도 PT 가지연될수있다. 기능검사소견이실제로간질환의존재를반영하는것인지를확인하는것이다. 간질환외에도용혈, 스트레스, 운동, 근육병, 심근경색, 갑상선질환등도간기능검사에영향을준다 (Table 2). 12) Table 1. Common medications associated with elevated liver transaminase level. 10,11) Acarbose Antidepressants or antipsychotics Acetaminophen Lisperidone 비정상간기능검사에대한접근방법 1. 약물관련간장애간기능검사의이상소견과약물관련성에대해서진단할때는병력과검사실소견을세심히살펴보아야한다. 다수의약제를복용하고있거나동반질환이있을수있고, 알코올남용과같은다른요인들이작용할수있기때문에그연관성이명확하게드러나지않을수있다. 현재사용하고있는약물이간장애를일으키고있다고판단될때임상의는이득과손실을고려하여약처방을지속적으로해야할지를고려해보고환자와의논의하에결정해야할것이다. 면역학적으로발생한약물에대한과민반응이라면일반적으로재사용은권장되지않는다 (Table 1). 10,11) 2. 간외질환에대한가능성고려하기간기능검사의이상은간이외의다양한원인들에의해서도초래될수있다. 진단접근의첫번째단계는이상이있는간 Allopurinol Amiodarone Antibiotics Amoxicillin/clavulanate Cephalosporin (Ceftriaxone) Fluconazole Ketokonazole Antitubercular agents Isoniazid Pyrazinamide Rifampin Nitrofurantoin Sulfonamides Sulfamethoxazole Tetracyclines Trimethoprim Bupropion Selective serotonin reuptake inhibitors Trazodone Herbal medicine Neurologic medications Baclofen Valproic acid Lisinopril Losartan Methotrexate Omeprazole Statins Table 2. Non hepatic causes of elevated aminotransferases. Cause Diagnosis Thyroid disorder Celiac disease Adrenal insufficiency Hemolysis, hemochromatosis Muscle disorders, rhabdomyolysis, polymyositis Anorexia nervosa Heart disease, congestive heart failure, cardiac infarction, cardiomyopathy Thyroid stimulation hormone Antiendomysial IgA, anti tissue transglutaminase IgA antibodies Basal serum cortisol, corticotropin (ACTH), rapid ACTH stimulation test Total bilirubin, hemoglobin, iron, total iron binding capacity, ferritin Creatine kinase, aldolase History Echocardiography, electrocardiogram, cardiac enzymes ACTH: adrenocorticotropic hormone. 210 Vol. 2, No. 3 Sep 2012 Korean J Fam Pract
서주영외 : 간기능검사의해석 3. 비정상간기능검사의해석이상이있는간기능검사소견이실제로간질환의존재를반영하는것인지를확인하는것이중요한데간기능검사는한가지검사항목이아닌여러가지검사를동시에시행하는것이그러한이유이다. 비용효과면에서효율적으로접근하는방법에대해서는확립된것이없기때문에병력과이학적검사소견에따라서개별화된접근이필요하다 (Table 3). 일단중요한개념은 6개월이상의 aminotransferase의상승을만성으로정의하고있고, 보통정상범위상한치의 5배이하를경도상승이라고통칭한다. 12) 미국소화기학회 (American Gastroenterological Association) 에서는간기능검사의이상소견에접근하는방식을, 1) 경한 AST, ALT 상승, 2) bilirubin 상승, 3) alkaline phosphatase 상승으로구분하고있다. 2) 즉, 먼저각질환을진단하기에앞서간질환의범주를간세포손상, 혹은담즙정체, 담관폐쇄로접근하고그다음에각각의질환에특이한검사방법들을이용하여특정진단에이르는것이다. 1) 경한 aspartate transaminase, alanine transaminase 상승환자의임상적특징에따라서영상의학적검사와혈청학적검사가필요하다. 경우에따라초음파보다는 computed tomography나 magnetic resonance imaging가도움이될때도있다. 심각하게 AST, ALT가상승되어있거나, albumin이나 prothrombin이비정상이거나, 만성간질환또는비대상성간경화가의심되는경우에는즉시이에대한검사들이이루어져야한다. 혈청학적검사는 HAV IgM, Hepatitis B core antibody IgM, HCV antibody가포함되어야한다. 그리고다른대사질환과관련된 glucose, triglyceride, cholesterol과같은혈액검사도시행한다. 흔한혈청학적검사에서이상이없다면 6개월동안생활습관개선치료를해보고간기능검사나다른검사등을재검해볼수있다. 간기능이점점더악화된다면덜흔한질환인자가면역질환, Wilson s disease, 혈색소침착증 (hemochromatosis) 등에대한검사를시행해볼수있다. 그리고필요하다면소화기내과전문의에게의뢰해볼수있고, 간조직검사도고려한다 (Table 4). 2) Bilirubin 상승먼저포합형 ( 직접 ) 고빌리루빈혈증인지비포합형 ( 간접 ) 고빌리루빈혈증인지구별을해야한다. 증상이별로없는데비포합형고빌리루빈혈증인경우, Gilbert s syndrome, 용혈, 약물로인한고빌리루빈혈증을의심하여야한다. 포합형고빌 Table 3. Advisements of approach to abnormal liver chemistry tests. 2) The interpretation of all abnormal liver chemistries must be taken in the clinical context of a given. The initial evaluation of abnormal liver tests includes a detailed history, inventory of medications and a physical examination (including vitamins, herbs, over-the-counter drugs, etc.). This should include an assessment of the patient s risk factors for liver disease, medications, alcohol consumption, comorbid conditions, and signs and symptoms of hepatic disease. When findings from these indicate that one or more diagnostic considerations are likely, subsequent evaluation should be directed toward establishing these diagnoses, rather than following an algorithm. Table 4. Causes and diagnostic tests of chronic hepatitis. Cause Diagnosis Hepatitis B Hepatitis C Fatty liver disease Autoimmune hepatitis type 1 Hepatitis B surface antigen, hepatitis B surface antibody, hepatitis B core antibody, hepatitis B virus DNA Hepatitis C antibody, hepatitis C virus RNA Ultrasonography Antinuclear antibody, anti-smooth muscle antibody Autoimmune hepatitis type 2 Soluble liver antigen, anti-liver/kidney microsomal antibody type 1 Wilson s disease Alpha-1 antitrypsin deficiency Idiopathic Ceruloplasmin Antitrypsin Liver biopsy Vol. 2, No. 3 Sep 2012 211
Ju Young Seo, et al: Interpretation of Liver Function Test 리루빈혈증이면서 ALP가증가했다면있다면담도폐쇄에대한검사가필요하다. 3) Alkaline phosphatase 상승담즙정체간손상이있는경우특징적으로 ALP가 4배이상상승한다. 다른간기능검사인 bilirubin, AST, ALT 가정상이라면 GGT를확인하여간외다른질환을배제한다. 담즙정체간질환은간내성과간외성으로나누며감별진단의첫단계는복부초음파검사를시행하는것이다. 13) 만약담관확장소견이있으면내시경역행담췌관조영술 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) 을시행해야한다. 원발성담즙경변증 (primary biliary cirrhosis) 과자가면역담관병증 (autoimmune cholangiopathy) 에대한검사로항마이토콘드리아항체 (antimitochondrial antibody) 와항핵항체 (antinuclear antibody) 를검사한다. 원발경화담관염 (primary sclerosing cholangitis) 은궤양성대장염환자에서담즙정체소견을보이면이질환을의심할수있고초기무증상기에는 ALP의상승만이유일한이상소견일수있다. 결론 간기능검사평가는간염병력및가족력, 약물복용력, 음주력, 수혈력, 여행력등의병력청취및신체검진을하고, 간질환의증상과징후를분석하는포괄적인접근이필요하다. 간기능이상진단을위해서는이상소견을세가지범주로나누는데, 아미노전이효소의증가, 빌리루빈의증가, 알카라인포스파타제의증가이다. 아미노전이효소의증가는간세포의손상을의미하며, 빌리루빈생성증가혹은빌리루빈의간내섭취또는포합과정에장애가생기면비포합형빌리루빈이증가한다. 포합형빌리루빈은담도폐쇄나간실질의장애가주원인이다. 그리고알카라인포스파타제의 2-3배정도의상승은비특이적이어서간염이나간경변등모든종류의간질환에서나타날수있지만이보다높이상승한경우에는간내담즙정체나간외담관폐색을감별해야한다. 요약 간기능의평가는간기능검사라불리는일련의검사항목으로이루어지며, 이들은간질환에만국한된것은아니지만, 여러항목들을한꺼번에검사하면간기능이상을진단하는데도움이된다. 간기능평가의확립된가이드라인을제공하 는대조군임상연구는없지만, 이에대한합리적인접근방법은질적으로우수하고비용효과적으로적합한의료를위해요구된다. 간기능검사의이상에대한해석의첫번째는세심한병력청취와약물력조사, 이학적검사이며, 이에대한중요성이강조되어야한다. 간기능검사를해석할때는간질환의위험요인, 알코올섭취, 동반질환, 간담도질환의증상과징후에대한분석이필요하다. 간기능이상진단을위해서는이상소견을세가지범주로나누는데, 아미노전이효소의증가, 빌리루빈의증가, 알카라인포스파타제의증가이다. 특정간질환의진단은영상의학적검사와함께간기능검사의특이한양상, 바이러스항원, 항체검사, 면역학적검사등으로이루어진다. 중심단어 : 간기능검사 ; 아미노전이효소 ; 빌리루빈 REFERENCES 1. Kwon OH, Shin KS, Shin DH. Evaluation of hepatobilliary function. In: Korean Society for Laboratory Medicine, editor. Laboratory medicine. 4th ed. Seoul: E Public; 2009. p. 331-51. 2. American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association medical position statement: evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology 2002;123: 1364-6. 3. Lazo M, Selvin E, Clark JM. Brief communication: clinical implications of short-term variability in liver function test results. Ann Intern Med 2008;148:348-52. 4. Kim KA. Understanding and application of liver function tests. Korean J Med 2009;76:163-8. 5. Salvaggio A, Periti M, Miano L, Tavanelli M, Marzorati D. Body mass index and liver enzyme activity in serum. Clin Chem 1991; 37:720-3. 6. Pincus MR, Tierno PM, Fenelus M, Bowne WB, Bluth MH. Evaluation of liver function. In: MacPherson RA, Pincus MR, Henry JB, editors. Henry s clinical diagnosis and management by laboratory methods. 22nd ed. Philadelphia: Elsevier Sounders; 2011. p. 296-311. 7. Yun JE. Priciples and understanding about the liver function test. Proceedings of the 2005 Spring Congress of the Korean society of gastroenterology; Seoul, Korea; 2005. p. 327-36. 8. Kwak IH. Management of gamma-gtp elevation. J Korean Acad Fam Med 2000;21:721-4. 212 Vol. 2, No. 3 Sep 2012 Korean J Fam Pract
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