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대한치과마취과학회지 :2008; 8: 1~9 종설 전신질환자에서과도한감염치아부국소마취시스트레스감소법 : 문헌적고찰및증례보고 연세대학교치과대학원주기독병원구강악안면외과학교실 유재하 최병호 설성한 김하랑 모동엽 Abstract Stress Reduction Protocol for Proper Local Anesthesia of Advanced Infected Teeth in Medically Compromised Patients -Review of Literature & Report of Cases- Jae-Ha Yoo, Byung-Ho Choi, Sung-Han Sul, Ha-Rang Kim, and Dong-Yub Mo Department of Oral and Maxillofacial Surgery, College of Dentistry, Yonsei University (Wonju Christian Hospital) Common dental procedures (local anesthesia and dental treatment) are potentially stress-inducing in many patients, especially medically compromised patients. The body response to dental stress involves the cardiovascular system (an increase in cardiovascular workload), the respiratory organ and the endocrine system (change in metabolism). To minimize the stress to the medical risk patient, the stress reduction protocol was established. The obtained contents were as follows: (1) Recognize the patient's degree of medical risk (2) Complete medical consultation before dental therapy (3) Schedule the patient's appointment in the morning (4) Monitor and record preoperative, perioperative and postoperative vital signs (5) Use psychosedation during therapy (6) Use adequate pain control during therapy (7) Short length of appointment: do not exceed the patient's limits of tolerance (8) Follow up with postoperative pain/anxiety control (9) Telephone the higher medical risk patient later on the same day that treatment was given This protocol is predicated on the belief that the prevention of or reduction of stress ought to begin before the start of an appointment, continue throughout treatment, and, if indicated, into the postoperative period. The authors used the stress reduction protocol in the care of local anesthesia infected teeth in medically compromised patients. The final prognosis was comfortable without any complications. (JKDSA 2008; 8: 1~9) Key Words: Local anesthesia; Medically compromised patient; Psychosedation; Stress reduction protocol 책임저자 : 유재하, 강원도원주시일산동 162 번지연세대학교원주의과대학원주기독병원치과학교실우편번호 : 220-701 Tel: +82-33-741-1434, Fax: +82-33-742-3245 E-mail: yudh@yonsei.ac.kr 서론종합병원치과, 특히구강악안면외과임상에서는전신질환, 특히내과적인전신질환으로입원된환자 1

2 대한치과마취과학회지 : 제 8 권제 1 호 2008 에서갑자기과도한치성감염으로치통이과도하여치과로협진의뢰 (consult) 가되는환자들을자주접하게된다 (Little, 1997; Zambito, 1997). 다양한전신질환자에서치과진료의원칙은우선전신질환의병류별정도에따라각환자의신체상태를등급별로분류 ( 최근에가장많이사용되는신체상태의분류방식은미국마취과학회즉, ASA분류 ) 하고, 각등급에따라치과진료의변형을모색하는것인데, 특징적인것은환자의진료스트레스를감소시켜주는방법 (stress reduction protocol) 이다 (Malamed, 1993; 김등, 1998). 그이유는국소마취를포함한모든치과진료는신체와정신에상당한스트레스를작용시켜신경내분비적반응 (neuroendocrine response) 을일으키고이로인해중추신경계, 내분비대사, 심혈관계, 호흡계, 소화흡수계등에합병증을유발할우려가높기때문이다. 따라서현행의스트레스감소법에서는전신질환환자의경우, (1) 전신적위험성인식 (2) 치과치료전의학적자문을구함 (3) 아침에진료약속 (4) 치료전후 vital sign 측정 (5) 치료시정신안정법활용 (6) 치료동안적절한동통억제 (7) 치료시간을짧게함 (8) 술후동통과불안조절 (9) 술후위험성이있는경우는치료당일전화로경과확인등을추천하고있다 (Malamed, 1993; 김등, 2000). 그리하여과도한전신질환 ( 특히심장, 폐, 뇌, 간, 신장등 vital organ 질환 ) 자에서염증이심해치료의적응증이되면우선해당의학과와국소마취와치료시문제점 ( 주로실신, 출혈, 감염등 ) 을상의 (consult) 하고생징후 (vital sign) 를측정하며정신안정법을활용해사전투약후가능한오전시간에주의깊게국소마취와치과진료를행하게된다 ( 여등, 1996; 김등, 2007). 그러나임상에서전신질환자의국소마취와치료를시행해보면우선염증으로인해주위조직의 ph가산성화되어국소마취는잘안되고, 치료시염증성혈관충혈로출혈이많으며, 전신상태의약화로술후창상감염등의합병증이유발되면환자의고통이가중되어후처치시술자를불신하게되는원인이되기도한다. 더욱이실신이나과환기 (hyperventilation), 쇼크등의전신적인합병증이발생되면관련의학과 (M.D.) 와협진 (consultation) 을했다고하여도주된책임은시술한치과의사에게있는만큼전신질환자에서의국소마취와치 료는신중을기해야한다 (Missri & Alexander, 1978; McCarthy, 1982; Kaban, 1997). 이에저자등은다양한전신질환자에서의국소마취하치료경험을바탕으로현행의스트레스감소법에다가, 가장전신적합병증의발생빈도가높은국소마취시기에의원성안정법과약물안정법등을이용해국소마취를시행하고, 치과진료를시행하여양호한치유를경험하였기에문헌고찰과함께증례들을보고한다. 문헌적고찰 1. 국소마취가전신에미치는영향심한충치나치주염증으로염증이과도한치통은이로인한인체의신경내분비반응 (neuroendocrine response) 으로시상하부-뇌하수체-부신반응 (hypothalamus-pituitary-adrenal response) 이진행중에있다 (Fig. 1) (Laskin, 1985; 김등, 2007). 즉, 기존의염증이과도한경우이염증이스트레스가되어교감신경계가자극되고이어서부신수질에이르면부신수질은카테콜라민 ( 주로 epinephrine) 을방출하고그결과빈맥, 심박출의증가, 혈관수축, 당분해의증가및과혈당증등을일으키게된다. 이어에피네프린은뇌하수체전엽을자극하여부신피질자극호르몬 (adrenocorticotrophic hormone) 이산출되고이것이 cortisol 등을방출하며, 이로인해조직의신생이지연되고단백질성분인질소가뇨내에배출됨과동시에전해질대사도변동하여 sodium 또는 sodium과함께수분이저류하고 potassium이배설된다 ( 김등, 1995; 황등, 1997). 이런상태에서국소마취와치과치료를시행하게되면이역시외상성자극 (traumatic stress) 을가하게되므로신경내분비반응이더현저하게되며, 아울러질병과관련된정서적스트레스로상기의신경내분비반응이촉진되므로진료시에는환자의정서적안정도모와손상이덜가는국소마취와치료술식이긴요하며, 국소마취제의전신적영향을항상숙지하고있어야한다 (Table 1)( 곽, 1984; Knollkher 등, 1989). 2. 전신질환자에서의국소마취와치과치료앞에언급된신경내분비반응은건강한사람에서

유재하외 4 인 : 전신질환자에서과도한감염치아부국소마취시스트레스감소법 3 NEUROENDOCRINE SYSTEM Pain inflammation Hypothalamus Cortex Hypovolemia Hypotension Pituitary islets Brain stem Adrenergic Nerves ADH Thyroid Adrenal Lung Heart Gut Muscle Fat Kidney Hyperventilation Tachycardia Splanchnic ischemia Fig. 1. 동통이생체에미치는영향 Liver Lipolysis Antidiuresis Table 1. 국소마취제가전신에미치는영향 작용부위영향 1) 중추신경계 2) 심장순환계 3) 호흡계 4) 간 5) 신장 6) 내분비계 혈중농도가높으면처음엔자극증상, 나중은억제소견심근에억제작용. 흥분성, 자극전도성, 수축력저하호흡수가처음에는증가, 그후는감소. 기관지평활근의확장마취약제대사 ( 분해 ) 되나, 간기능변화적음마취약제배설되나, 기능은별문제없음별영향없고, 자율신경절차단작용없음 는현저히나타나지만, 전신질환자 ( 특히만성병환자, 쇠약자, 노인등 ) 에서는그반응이잘표출되지않는다. 특히이들환자들에서는적응성의교감신경계반응보다비적응성의부교감신경계반응과정신생리학적반응이나타날가능성이높아전신적인합병증 (syncope, hyperventilation shock 등 ) 발생이우려된다 (Table 2)(McCarthy, 1982; Malamed, 1993). 특히국소마취와치료후동통이잔존할경우는불안공포와긴장으로급성실신이나만성질환의발생가능성이배가된다 (Fig. 2)( 김등, 2000; 이등, 2001). 따라서전신질환자에서의국소마취와치료를시행할때는우선관련의학과 (M.D.) 와상의해진료의스트레스를환자가어느정도견딜수있는지, 즉시술가능여부 (operability) 를확인하고환자의현 신체상태가어느정도의수준인지를객관적으로파악해서그에따른치과진료의변형을시도해야한다 (Peterson, 1988; 이등, 1992). 이런관점에서미국마취과학회 (American Society of Anesthesiologists, A.S.A) 의분류체계에따른치과진료의변형방식은매우유용하리라사료된다 (Table 3)(Rose, 1983; Sonis 등, 1995). 이체계의목적은전신질환자들을쉽고빠르게적절한의학적위험범주 (medical-risk category) 로분류하여편안하고비교적안전하게치과치료를받을수있도록하는것이다. 이 Table의내용을보면모든의학적질환들이대상이되어관련의학과에서우선각환자별신체상태의등급이결정되면, ASA 등급 Ⅲ까지는치과진료가가능한데치과진료를시행할때는특히스트레스를감소시킬것을일관되게추천하고있다.

4 대한치과마취과학회지 : 제 8 권제 1 호 2008 Table 2. 스트레스에대한신체의반응 Adaptive (Acute) (Sympathetic dominant) Increased heart rate Increased blood pressure Increased ventilation Decreased gut motility Decreased salivation Decreased sweating Increased skeletal muscle tone Peripheral vasoconstriction Pupillary dilation Urinary retention Increased blood sugar Dysphoria, alertness Maladaptive (Acute) (Parasympathetic dominant) Decreased heart rate Decreased blood pressure Decreased ventilation Increased gut motility Increased salivation Increased sweating Decreased skeletal muscle tone Peripheral vasodilatation Pupillary constriction Urinary release Decreased CO 2 sensitivity Agitation, confusion Maladaptive (Chronic) (Psychophysiologic disorder) Neurodermatitis Peptic ulcer Ulcerative colitis Bronchial asthma Dysmenorrhea Hypertension Hyperthyroidism Rheumatoid arthritis Migraine Paroxysmal tachycardia Herpetic stomatitis Myofibrositis syndrome 정신적반응 근심 (Anxiety) 동통 (Pain) 개인성 (Personality) 육체적반응 긴장 (Stress) 비적응 (Maladaptation) 적응 (Adaptation) 내과적기왕증 (High medical risk) 극복 (Fight) 도피 (Flight) Table 3. 전신질환자에서치과진료의원칙 ASA Physical Status Classification Therapy Modification I. A normal healthy patient None (stress reduction as indicated). II. A patient with mild to moderate systemic disease III. A patient with severe systemic disease that limits activity but is not incapacitating Possible stress reduction and other modification as indicated Possible strict modification: stress reduction and medical consultation prioritized 급성실신 (Acute syncope) 만성질환 (Chronic disease) Fig. 2. 동통, 불안, 긴장의상관관계. IV.A patient with severe systemic disease that limits activity and is a constant threat to life Minimal emergency care in office: medical consultation urged 3. 스트레스감소법 (Stress reduction protocol) 전신질환자뿐만아니라모든인간이감당하게되는스트레스에는크게물리적, 화학적, 생물학적, 생리적, 정서적, 사회적스트레스등이다양하게존재한다 (Table 4)( 황등, 1997; 김등 2007). 따라서모든환자의국소마취와치료시에는각종의스트레스를포괄적으로파악하여이를감소시키는데주력해야하며, 특히전신질환을가진환자들에서는스트레스감소법을철저히숙지하여임상에 V. A moribund patient not expected to survive 24 hours with or without operation Treatment in the hospital is limited to life support only, e.g., airway and hemorrhage management 적용해야한다 (Table 5)(Bennett, 1984; Cioffi 등, 1985; Falace 1995). 그러나상기방식대로국소마취와치료를시행하려고노력하여도전신질환자 ( 특히심혈관계, 내분비계, 간장및신장질환, 혈액질환 ) 에서의과도한염

유재하외 4 인 : 전신질환자에서과도한감염치아부국소마취시스트레스감소법 5 Table 4. 인간이받는스트레스종류 1) 물리적 stress 2) 화학적 stress 3) 생물학적 stress 4) 생리적 stress 5) 정서적 stress 6) 사회적 stress 기온, 기압, 가속도, 외상약물, gas, 공해 virus, bacteria 공복, 갈증, 불면, 피로, 시차긴장, 고민, 공포, 불안경제위기, 정치불안, 사회혼란 ( 전쟁등 ) Table 5. Stress Reduction Protocol 건강하지만불안해하는환자 1) 환자의불안인식 2) 치과치료약속전날밤에전투약 3) 치과치료 60 분전에전투약 4) 아침에치료약속 5) 대기시간을최소화 6) 치료중에정신안정을시킴 7) 치료중에적절히동통을조절함 8) 술후동통및불안조절 전신적질환위험성이있는환자 1) 환자의전신적위험성인식 2) 치과치료전 medical consultation 3) 아침에치료약속 4) 치료전중후활력측정 5) 치료중에정신안정을시킴 6) 치료시간은짧게함 7) 술후동통및불안조절 8) 가능한비외과적진료후외과적진료 증치아의진료는, 우선주위조직의수소이온농도가산성화되어국소마취도잘안되고, 염증에따른혈관충혈로외과적처치시출혈이과도하여진료시간이많이소요되며, 진료후에도감염가능성이높아술후동통에따른전신적합병증발생의우려가높아환자와술자를모두곤혹스럽게만들수있다. 따라서진료의스트레스를감소시키는방법에는우선치료에앞서비외과적인처치 ( 투약, 국소마취, 의원성안정법등 ) 를시행해동통과불안의정신적관리가선행되어야한다 (Table 6)(Malamed, 1993; Sonis 등, 1995; 김등, 2007). 증례보고 Table 6. 국소마취시의의원성안정법 1) 자입부위를건조시키고, 도포마취제도포후에면봉으로조직을문지름 2) 입술이나뺨을당겨서점막을팽팽하게만들어주사침주입 3) 손가락지지 (finger rest) 를확실하게설정하여주사중에안정성도모 4) 팽팽해진점막에주사침 bevel 의깊이 (1-2 mm) 만큼만삽입하고, 서서히주입함 5) 잠시후, 1-2 mm 더삽입시켜주입하면서, 골막에접근함 6) 치과치료중항상국소마취를추가할수있게준비해두고, 동통잔존시재주입하며, 치료종결후에도국소마취제를주입해진통효과오래유지함 치주염등으로과도한치성감염이발생된경우에스트레스감소법을이용한국소마취하에치근관신경치료나절개배농술, 발치등을시행한증례들은무수히많으나여기서는침윤마취한증례와전달마취한증례만보고한다. 1. 증례 1 60세남자환자로상악측절치의진행성충치로급성치수염치통이있어본치과로의뢰되었다. 내과적으로는심근경색증이있어혈전용해제인 Coumadin을계속사용하는데다기존의당뇨병이악화된상태였는데, 내과에입원가료중혈당이 200 이하로조절되고혈액검사 (platelet count, prothrombin time, partial thromboplastin time) 상국소마취하치근관신경치료에는문제가없다고회신되었다. 따라서우선국소마취를시행하기에앞서치성감염증을감소시키고자항생제와소염진통제를경구투여했다 (Cephalexin, Tyrenol, Varidase, Phazyme 사용 ). 다음날진정요법을위해 Normal Saline 1,000 cc를정맥내투여하면서, diazepam 1 ampule과증류수 20cc를섞어서정맥내주입해진정상태를확보하고 2% 리도카인 HCL (1:10만 epinephrine 포함 ) 2 ampules로침윤마취후 1차치근관신경치료 ( 발수및배농술 ) 를시행했고, 다음날경과를확인했는데양호한치유를보였다 (Fig. 3). 본치과에서전신질환이있는환자들에서충치나

6 대한치과마취과학회지 : 제 8 권제 1 호 2008 Table 7. 치과진료로전신질환의상태가특히악화되는경우 Fig. 3. 침윤마취모습으로 iatrosedation 원칙지킴. 1) 심장과혈관에압박감 ( 고혈압 뇌졸중, 협심증 심근경색증 ) 2) 스트레스성기관지천식의발작 3) 간질 (epilepsy) 환자의유발인자 4) 갑상선기능항진의악화 5) 당뇨병악화 창상치유불량 6) 항응고제투여환자 출혈경향 7) 투석 ( 신장, 혈액 ) 창상감염 8) 손상된심장판막 아급성심내막염 9) 부갑상선기능항진증 골절가능 Table 8. 급사 (sudden death) 가가능한전신질환 1) 심장혈관계 ( 심근경색증, 심부전 ) 2) 중추신경계 ( 뇌혈관질환, 감염, 간질, 종양 ) 3) 호흡기계 ( 폐전색증, 천식, 감염 ) 4) 소화기계 ( 지방간, 위장관출혈, 간경화 ) 5) 내분비계 ( 당뇨병, 갑상선, 부신부전 ) 6) 혈액및조혈계 ( 백혈병, 악성빈혈 ) 7) 이차적장애 ( 패혈증, DIC, ARDS) Fig. 4. 하지조신경전달마취모습으로, 시술중국소마취제추가사용에대비해마취주입부침윤마취도시행함. 2. 증례 2 40세남자환자로혈액투석중인만성신부전으로신장내과에입원했고, 간질, 당뇨병도동반되어있었는데, 하악좌측제2 대구치후방진행성충치와치주염으로치통이발생되어본치과로대진의뢰되었다. 관련내과와상의 (consult) 한결과국소마취하에치과진료는가능하다는답변이있어하치조신경국소전달마취하에하악좌측제2 대구치의치근관신경치료를계획하고서, 우선국소마취를시행하기에앞서서치성감염증을감소시키고자항생제, 진정제, 소염진통제를경구투여했다 (Cephalexin, Valium, Pontal, Varidase, Phazyme 사용 ). 다음날진정요법을위해 normal saline 1,000cc를정맥내투여하면서, diazepam 1 ampule과증류수 20cc를섞어서정맥내주입해진정상태를확보하고 2% 리도카인 HCl (1 : 10만 epinephrine 포함 ) 2 ampules로마취후 1차치근관신경치료 ( 발수및배농술 ) 를시행했고, 다음날경과를확인했는데양호한치유를보였다 (Fig. 4). 총괄및고찰국소마취하에모든치과진료는특히전신질환자에서심신에스트레스를가중시키고뼈노출에따른감염가능성과출혈에따른상기도폐쇄, 오심과구토, 정서장애등의문제점을야기한다 ( 이, 1983; Kruger, 1984; 여등 1996). 그리하여치과진료자체로인해전신질환의상태가특히악화되는경우로는 (Table 7) 에나타난대로 9가지가대표적이며, 특히전신적합병증은국소마취과정중에가장발생빈도가높다 ( 정등, 1987; Matsuura, 1990; Kaban, 1997). 또한전신적인합병증이과도하여발치도중이나발치후며칠내에급사 (sudden death) 의가능성이있는질환들도상당히있을수있으므로구강악안

유재하외 4 인 : 전신질환자에서과도한감염치아부국소마취시스트레스감소법 7 Table 9. 국소마취제의중독반응 자극증상 중독증 억제증상 과민성반응 Epinephrine 반응 원인 초기진행기말기 고농도의국소마취제가혈행주입또는흡수된다. 특이체질또는알레르기성 국소마취제에첨가된 Epinephrine 에의함 중추신경 흥분, 불안, 두통, 오심, 구토, 안면근의경련 전신경련 반사소실근이완의식소실 불안 증상 순환계 호흡계 혈압상승맥박상승 호흡의깊이와수의증가 혈압상승혈압강하 호흡곤란 Cyanosis 혈압강하, 안면창백, 식은땀 무호흡 Cyanosis 혈압강하 천식, 기관지경련 안면창백, 혈압상승, 빈맥, 심계항진 호흡곤란 기타심인적요소로도일어난다. 담마진, 안검및수족의부종 발현주입후 15 분이내 대개는주입후즉시, 돌발적으로 처치 산소 (1) Barbiturate 정맥주사 (2) Diazepam 정맥주사 (3) 산소 (1) Trendelen -burg 체위 (2) 산소 ( 인공호흡 ) (3) 승압제의정맥주사 (4) Hartmann 액점적 (1) 항히스타민제 (2) Ephedrine (3) Hydrocort -isone 산소 면외과의는임상에서특히이들전신질환자가의학과로부터협진 (consult) 의뢰되면진료시특히주의를기울여야하겠다 (Table 8)(Tomlin, 1974; McCarthy, 1982; 김등 2007). 하지만치과의사가이런질환들의병태생리진단과정과진료내용을자세히이해하는것은현실적으로불가능하므로, 치과의사는전신질환별로해당전문의사 (M.D.) 와상의해서적절한치과진료를시행함이바람직함은주지의사실이다. 그러나전신질환의상태를치과의사가잘모르듯이치과질환의내용과치료문제를해당임상전문의 (M.D.) 가모르고있으므로만약합병증이발생되면후처치와책임문제에있어서상당한진통이예견된다. 이에이런협진문제를체계화한 ASA분류체계와치과진료의변형법은큰의미가있다고생각되며, 특히치과진료에서스트레스감소법은임상에서크게유용하리라사료되는데, 그이유는국소마취시행단계에서부터그합병증이전신적으로영향을미치며국소마취제의중독반응의위험성이있기때문이다 (Table 9)( 곽, 1984; 이와허, 1992). 즉흡수된국소마취제는시간이경과함에따라순환혈류량, 급속관류조직, 완서관류조직에분포되게되는데, 먼저혈중에서혈류가많은뇌, 심장, 폐, 신장에분포되고, 다음에근육, 소화기관등으로이행하기때문이다 (Table 10). 통상적으로치과에서흔히사용되는리도카인국소마취제의 40-160 mg의구강내주사는혈중농도

8 대한치과마취과학회지 : 제 8 권제 1 호 2008 Table 10. 국소마취제의혈중농도에따른심혈관계, 중추신경계의변화 리도카인농도 (μg/ml) 0.5-4.0 4.5-7.0 7.5 > 7.5 0.5-2.0 1.5-5.0 5.0-10.0 > 10.0 중추신경계 항경련기 (Anticonvulsive phase) 전경련기 (Preconvulsive phase) 경련기 (Convulsive phase) 중추신경억제 (CNS depression) 심혈관계 정상심혈관기능 (Normal blood level) 항부정맥효과 (Antiarrhythmic effect) 심근기능저하, 말초혈관확장심근기능억제, 심장마비 가약 1 μg/ml를유지하고, 통상적인마취에서는 0.5-2.0 μg/ml가유지되므로전신적합병증의발생우려는낮지만, 약제에대한반응은개인차이가크므로항상주의를기울여야하며, 특히국소마취제에포함된혈관수축제의함량보다도스트레스상황에서의내인성카테콜라민분비가훨씬큼을인식할필요가있다 (Table 11)(Knollkher, 1989; 김등 2007). 특히의원성안정법이중요한데, 의원성안정법이란의사와환자간의신뢰를형성하여의사소통을하는기법이며환자가의사를신뢰함으로써보다안정되고협조적으로치료에임할수있도록하는것으로이를위해서는환자의불안감에민감한대처를하는의료인이되어야한다 (Table 12)(Divoll, 1983; Malamed, 1993). 의원성안정법만으로환자의두려움과불안감을모두없애고약물을투여하지않고치료를할수있는경우도있으나, 일반적으로의원성안정법은환자의불안정도를감소시켜서부가적인약물사용을보다용이하게하는데이용된다. 본증례에서도약물진정이필요해전신질환자의심신안정을위해관련의학과와상의해 Diazepam (Valium) 을경구투약및주사약정맥내희석후주입방법을사용했는데, 국소마취하치과진료중환자의안정에큰도움이되었다. 결 저자들은현행의스트레스감소법을활용하여, 론 Table 11. Catecholamine Blood Levels Resting adrenal medulary secretion Epinephrine (μg/min) Norepinephrine (μg/min) 7.0 1.5 Stress 280.0 56.0 Local anesthesia (1 : 50,000 epinephrine in 1.8 ml) < 1.0 - Table 12. Physical Signs of Anxiety 1) 혈압상승과빈맥 2) 떨림, 전율 (trembling) 3) 과도한발한 (sweating) 4) 동공확대 (dilated pupil) 5) 차고끈적한손 (cold, clammy hands) 6) 지나치게치과의료인의행위를의식하고살핌. 전신질환자에서과도한감염치아치과진료시관련의학과상의후우선비외과적인방법 ( 약물수액투여와의원성안정법등 ) 을사용하여감염억제와정신안정 (infection control & psychosedation) 을확보한후에다음날가장최소의자극이가도록국소마취하에치근관신경치료와절개배농술 ( 발치안함 ) 등의최소의외과적처치등을시행하여진료시심신안정, 출혈감소, 치료시간단축, 술후동통감소등으로양호한예후를치험했다. 참고문헌 곽일룡 : 임상마취과학. 고문사. 1984, pp 238-42. 김규식, 염광원, 김여갑, 김명진, 유재하, 강정완등 : 치과국소마취학. 제2판. 지성출판사. 2000, pp 385-94. 김규식, 임재석 : 치과환자의심리. 군자출판사. 1995, pp 229-32. 김수남, 염광원, 이만섭, 이승우, 이승종 : 치과진료실에서의응급처치. 제2판. 지성출판사. 1998, pp 208-11. 김진, 유재하, 윤정훈, 정원균, 최길라 : 전신질환자치과진료의임상길잡이. 제2판. 군자출판사. 2007,

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