Journal of Minimally Invasive Surgery Vol. 16. No. 3, 2013 pissn 2234-778X, eissn 2234-5248 Original Article http://dx.doi.org/10.7602/jmis.2013.16.3.69 12 세이하천공성충수염환자의복강경충수절제술및개복충수절제술에대한단일기관내비교분석 대진의료재단분당제생병원외과 조준호ㆍ박진수ㆍ김일동ㆍ김기호ㆍ서병선ㆍ김상욱ㆍ임혜인ㆍ정국현ㆍ전병건 Comparative Analysis of Laparoscopic Versus Open Appendectomy for Perforated Appendicitis in Children Under 12 Years Old at a Single Institute Jun-ho Cho, M.D., Jin Soo Park, M.D., Il Dong Kim, M.D., Ki Ho Kim, M.D., Byung Sun Suh, M.D., Sang Wook Kim, M.D., Hye In Lim, M.D., Kook Hyeon Jung, M.D., Byeong Geon Jung, M.D. Department of Surgery, Daejin Medical Center, Bundang Jesaeng General Hospital, Seongnam, Korea Purpose: The purpose of this study is to evaluate the outcome of laparoscopic (LA) vs. open appendectomy (OA) in children under 12 years old with perforated appendicitis. Methods: We reviewed the medical files of 156 children who underwent LA (n=96), OA (n=59), and conversion (CO) (n=1), and compared duration of operation, length of hospital stay, incidence of wound infection, m echanical ileus, intra-abdom i- nal abscess (IAA), and re-admission. Results: Compared to OA, LA resulted in longer duration of operation (58.32±17.105 min vs. 44.27±18.735 min; p= 0.001), but fewer wound infections (2.1% vs. 10.2%; p= 0.054), and fewer cases of mechanical ileus (0% vs. 5.1%; p=0.053). No differences in the length of hospital stay (5.85± 1.824 days vs. 6.10±3.027 days; p=0.526), IAA (2.1% vs. 1.7%; p=1.000), or re-admissions (2.1% vs. 5.1% ; p=0.369) were observed. Conclusion: We report that although LA showed an association with longer duration of operation compared to OA, it is superior to OA with regard to incidence of wound infection and mechanical ileus. Key words: Perforated appendicitis, Children, Laparoscopic appendectomy, Open appendectomy, Complications 서 충수염은소아에서가장흔한외과적응급질환중하나이다. 그가운데서도소아의천공성충수염은주요외과교과서인 Schwartz s에서조차따로기술하여다루고있을정도로그임상적위험도와의의가크다하겠다. 1 이것은천공성충수염이진행될경우범발성복막염및패혈증으로이어져소아의목숨을위협할수도있기때문이다. 그러나, 소아는어른의축소판이아니라, 작은사람 (Children are not little adults, but they are little people) 이라고기술하고있는이교과서는물론이고다른어떤주요외과학교과서에서조차외과학적으로소아와청소년, 성인을명확히구분짓는연령의기준을제시하지는않았다. 1,2 소아기와청소년기는엄연히구분지어져있으며그에따른신체구조및생리 Received June 24, 2013, Revised 1st, July 21, 2013; 2nd, August 22, 2013, Accepted September 2, 2013 Corresponding author:jin Soo Park Department of Surgery, Bundang Jesaeng General Hospital, 255-2, Seohyeon-dong, Bundang-gu, Seongnam 463-774, Korea Tel:+82-31-779-0170, Fax:+82-31-779-0467 E-mail:jspark@dmc.or.kr 론 적, 정신사회적변화또한확연히달라그들간의임상경과또한따로나누어연구할필요가있다. 이에따라소아기와청소년기를구분짓는나이의기준을각소아과학교과서의구분을참고하면 12세로수렴된다. 3,4 그럼에도불구하고, 천공성충수염을복강경충수절제술 (LA) 과개복충수절제술 (OA) 을받은군으로나누어비교분석한최근의연구는대부분 18세이하의청소년집단을포함하고있었고, 드물게 15세이하를대상으로한메타분석만을찾아볼수있었을뿐으로 5 순수하게 12세이하의소아집단만을구분지어연구한자료는찾아보기힘들었다. 따라서, 저자들은 12세이하소아집단의천공성충수염환자만을대상으로한비교연구가필요하다고보았다. 개복충수절제술 (OA) 은 1894년 McBurney에의해처음소개된이후, 그간증명된효과와안전성으로인하여사실상지난 100년간충수염치료의금본위 (gold standard) 로서자리매김해왔다. 그러나, 1983년 Semm이첫복강경충수절제술 (LA) 을선보이자이술식또한지난 30년간점차적으로선호되어지고있는추세이다. 6 그간, 성인을대상으로 LA와 OA를비교분석한연구가많이진행되어왔으나, 그비교우위에관하여는아직도논란의여지를보이고있다. 그러나, 소아에서천공성충수염의임상적중요성에도불 This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
70 Journal of Minimally Invasive Surgery Vol. 16. No. 3, 2013 구하고, 12세미만의소아를대상으로분석한연구, 그중에서도천공성충수염환아만을따로분류하여분석한연구는찾아보기힘들었다. 이에저자들은본원에서단일술자에의해 LA 또는 OA를시행받은 12세이하의천공성충수염환아를대상으로창상감염, 기계적장폐색, 복강내농양의발생률및재입원률을비교함으로써본원의복강경충수절제술이안전성있게시행되고있는지여부와함께복강경수술의장점을제시한다른연구들을지지하는지를확인하고자하였다. 대상및방법 1) 대상 2007년 1월부터 2012년 12월까지본원외과에서충수절제술을시행받은 12세이하의환아중수술소견상천공성충수염을진단받은환아군을후향적으로분석하였다. 모든환자는수술기록지, 마취기록지, 입원경과기록지및퇴원후외래경과기록지를확인하였고모든환자는퇴원후 1회이상의외래방문을하였다. 이시기에모든 12세이하의충수염수술은단일전문의가시행하였고, 수술받은환자는모두복강경 (LA) 또는개복충수절제술 (OA) 을시행받았다. LA를시행받은환자는 96명이었고, OA를시행받은환자는 59명이었다. 그외에복강경으로시도하였으나장부종및심한유착으로인하여개복충수절제술로전환한예 (CO) 1명은 Conversion으로분류하여이번통계에서제외하였다. 2) 수술및마취방법모든환자는전신마취하에수술을시행하였다. 수술방법은모두복강경충수절제술 (LA) 또는개복충수절제술 (OA) 을시행하였고수술방법의결정은영상학적검사상복강내농양의크기가 5 cm 이상이어서회맹부절제를고려해야하는경우, 충수의기저부부종이심하여 CT소견상그지름이 12 mm 이상인소견을보여절제후 stump 결찰이 Endoloop로확실히이루어지지않을것이우려되거나결찰시장막 (serosa) 의손상이우려되는경우, 이전의복부수술기왕력으로심한유착이우려될경우그리고의료비문제로환자나보호자가원할경우개복충수절제술을시행하였고이외의경우엔복강경충수절제술을시행하였다. LA: Modifed Hasson's technique을이용하여제대를통한 10 mm balloon trocar (Covidien. Auto Suture, USA) 를고정시킨후이산화탄소가스를 12 mmhg 주입하여복강을확보하였다. 이어 30도카메라 (Skryker, USA) 로복강내공간을확인후두번째포트인 5 mm trocar (Covidien. Versaport, USA) 를제대의카메라포트와종단면으로같은위치, 즉정중선을따라치골상부에넣었다. 세번째포트인 5 mm trocar를 Anti-McBurney's point에넣으면서카메라를통해 하복벽동맥의외측으로피해가는것을확인하였다. Trendelenburg maneuver 및좌측측방향회전을통한환자의자세교정후충수의병변을확인하였다. 두번째포트를통하여 Grasper (Covidien. Endo-grasp, USA) 를넣고충수를조작하였고, 세번째포트는 Harmonic scalpel (Ethicon. Endo-surgery, USA) 과흡인 / 관주관 (Ethicon. Endo-surgery, USA), Endoloop R (Ethicon R, Norderstedt, Germany), 복강경용가위등을넣어조작하는데에사용하였다. 막창자에유착된그물막을박리하거나, 충수견인후충수동맥과그분지를박리 / 결찰하는데에 Harmonic scalpel을이용하였고, 충수의기저부가나올때까지충수간막을분리하였다. 세번째포트를통하여 Endoloop R 를넣고충수의기저부를결찰후그원위부를횡절제하여 Endopouch R 에넣고제대포트를통하여적출하였다. 복강내농양이있을경우흡인관을이용하여제거후골반강에고인삼출액만을 10 ml씩 2 3회 irrigation하였다. 두번째포트를통하여 Jackson-Pratt drain (Sewon medical. Evacuator, ROK) 을골반강내에삽입하였다. 복강내가스제거후포트자리를봉합하였다. OA: 개복충수절제술은 McBurney's point에전통적인 Rocky-Davis 절개를넣어시행하였다. 충수간막의동맥은단순결찰후분리하였다. 충수의기저부는 3/0 사이즈의 Sof silk R 를이용하여봉합결찰하였다. 골반강은 Small tape 을이용하여세척하였고, 삼출액이많을경우에는흡입관을이용하기도하였다. Irrigation은시행하지않았다. 이후 Jackson-Pratt drain을골반강내에삽입하였다. 3) 통계분석 Statistical Package for Social Sciences, 20 (SPSS, Inc., IBM) 을이용하였다. 복강경수술군과개복수술군간의정량적데이터분석은 Independent T-test를이용하여검증하였고, 표기는평균 ± 표준편차의형식으로하였다. 또한두군간의정성적데이터분석은 Fisher's exact test를이용하여검증하였다. 각각의분석에서 p value<0.05를통계적으로유의한것으로보았다. 결 남아와여아의비는전체 156명의환자중남아가 87명여아가 69명이었고 LA를받은환아중남아는 53명여아는 43명 OA를시행받은환아중에서는남아가 34명여아가 25 명으로 p value값 0.868을보여두군간의남여분포에통계적인차이는없었다. 그러나, LA를시행받은환아군의평균나이는 8.03세, OA를시행받은환아군의평균나이는 6.83 세로 p value값 0.001를나타내며두군간에통계적인차이를보였다 (Table 1). 수술을시행받은모든환자에게는전신마취를하였으며수술시간은피부절개부터창상봉합까지의시간으로하였 과
Jun-ho Cho et al.: Comparative Analysis of Laparoscopic Versus Open Appendectomy for Perforated 71 Table 1. Patients characteristics Table 2. Outcomes LA (n=96) OA (n=59) p value Gender, number 53 : 43 34 : 25 0.868 (male : female) Mean age (y) 8.03±1.938 6.83±2.328 0.001 다. 재원기간은수술을시행한날부터퇴원까지의기간으로하였다. 수술시간의경우 LA 53.82분, OA 44.27분으로 OA가평균적으로짧은시간을보였으며 p value 값 0.001로통계적으로도유의한차이를보였다. 재원기간은 LA 5.85 일, OA 6.1일로 LA가평균적으로짧은재원기간을보였으나 p value 0.526으로유의한차이를보이지는않았다. 창상감염, 기계적장폐색의경우 LA에서는각각 2예 (2.1%), 0예 (0%), OA에서는각각 6예 (10.2%), 3예 (5.1%) 를보였으며각각의 p value는 0.054, 0.053으로 0.05 유의수준에서는차이가없었지만경계역의유의한차이는인정되었다 (p<0.1) (Table 2). 복강내농양의경우 LA는 2예 (2.1%) 가있었고 OA에서는 1예 (1.7%) 가있었으며 p value 1.000을보여비교대상간의유의한차이를관찰할수없었다. 그외재입원의경우 LA에서는 2예 (2.1%), OA에서는 3예 (5.1%) 를보였으며 p value는 0.369로통계적으로유의한차이를보이지않았다 (Table 2). 이중 LA에서보였던 2예는각각경부임파선염으로인한열, 대장염이었으며, OA에서보였던 3예중 2예는무력창자막힘증 (paralytic ileus), 나머지 1예는창자간막림프절염 (Mesenteric lymphadenitis) 이었다. LA로시도하였으나 OA로전환한경우는 12세여아에게서 1예만이있었고장부종이있는상태에서심한유착이관찰되어전환하였다. 이러한경우는 Conversion으로따로분류하여이번통계에서제외하였다. LA에서 OA로전환한이 1예의수술시간은 105분이었고재원기간은 10일이었다. 이환아에게서창상감염, 기계적장폐색, 복강내농양, 재입원등의합병증은관찰되지않았다. 고찰본연구는천공성충수염을진단받은소아를대상으로이루어졌는데나이는 12세이하로하였다. 소아의천공성충수염을 LA와 OA를받은군으로나누어비교분석한최근의연구에서본연구와같이 12세이하의소아집단만을따로구분지어연구한자료는찾아보기힘들었다. 6-14 대부분의연구에서 18세이하의청소년까지를포함하고있었고, 드물게 15세이하를대상으로한메타분석만을찾아볼수있었을뿐이다. 5 그러나, 소아기와청소년기는교과서적으 LA (n=96) OA (n=59) p-value Operating time (min) 53.82±17.105 44.27±18.735 0.001 Hospital stay (day) 5.85±1.824 6.10±3.027 0.526 Wound infection 2 6 0.054 Mechanical ileus 0 3 0.053 Intra-abdominal abscess 2 1 1.000 Re-admission 2 3 0.369 로도구분지어져있으며그에따른신체구조및생리적, 정신사회적변화또한확연히달라따로구분지어연구할필요가있다. 소아기와청소년기를구분짓는나이의기준은교과서마다차이가있으며심지어한교과서내에서도그기준이모호하여 Chapter마다조금씩다르게서술되어있다. Nelson textbook of Pediatrics에서는 Middle childhood를 11세까지로정의하였으며, 청소년기의신체적사회적발달은 9 10세사이에시작된다고기술하였으나, 표를통하여소아기를구분짓기로는 12세까지를 Middle childhood로, 그이후를청소년기로하였다. 3 국내의홍창의저소아청소년과학에서는남아는생후 12년부터 20년, 여아는 10년부터 18년을청소년기로잡고있으나, 그시작은개인마다차가크다고하였다. 4 12세이하의소아집단만을대상으로한연구가필요하다고판단한본연구에서는이에따라, 12세이하의천공성충수염환아군을대상으로자료를수집하였다. 또한본원에서의 10세이하의소아수술은모두소아외과전문의단일술자에의해이루어지고있기때문에 bias를피하기위해 11 12세사이의환아군도동일술자에게수술받은환아만을대상으로하였다. 본원에서는소아의천공성충수염진단당시, 복강내농양을경피적배농등의방사선중재술후지연수술을시행한경우는없었고, 대신단한번의수술을통하여농양을배액후배액관을삽입하고수술을종료하는방법을택하였다. 수술전영상학적검사상복강내농양의크기가 5 cm 이상이었던환아는 12세여아 1명뿐이었다. 이환아는동네의원으로부터경과관찰을권유받아복통발현이후 1개월간증상을지속해온증례였으며, 수술전 CT촬영상복강내장경 12 cm의농양과막힌주머니 (Cul-de-sac) 내장경 7.6 cm 의농양 2개가관찰되었다. OA 중유일하게중간선절제를시행한환아였으며, 회맹부절제는시행하지않았으나장내유착이심하였으며, 수술후창상감염외다른합병증은없었다. LA를시행받은환아군에비해 OA를시행받은환아군의평균나이가적게집계되며통계적인차이를보였던것은환아의나이가어릴수록복강의크기가적어기복강하복강경기구를조작하기에어려움이따를것이라는예측에기
72 Journal of Minimally Invasive Surgery Vol. 16. No. 3, 2013 Fig. 1. Duration of laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis according to the years. Data are plotted as bars with SD. 인한 selection bias였던것으로사료된다 (Table 1). LA의평균수술시간은 2009년 (60.3±11.6 min) 을기점으로현저히감소하였으며, 2010년 (54.2±8.2) 부터표준편차또한감소하여안정화추세를보였다 (Fig. 1). 본원의연구결과중창상감염과기계적장폐색의발생률에있어 LA와 OA군간 0.05 유의수준에서는차이가없었으나, Fisher의 exact test에의한유의확률값에의하여경계역의유의한차이만인정되었던것 (p<0.1) 은, 표본의수가적어유의성을보장받지못한것으로판단된다. 물론, 이러한결과를보인것은본원의수술방법결정기준에따른환자선별로인한 selection bias의가능성도고려해볼수있겠으나, 개복수술을받도록결정된환아군중그이유가수술전관찰된복강내농양의크기가 5 cm 이상이었던경우는상기와같이 1예뿐이었던것으로미루어보아, 그가능성은매우낮을것으로추정된다. 그러므로, 창상감염과기계적장폐색의발생률에관하여는향후데이터를더축적하여재분석할필요가있다. 무력창자막힘증은이번연구의비교항목에포함시키지않았으나, 재입원환자중 OA를받은환자군에서 1예의사례가있었다. 복강내농양의경우, LA 후복강내농양이발생하였던총 2명의환아는각각수술전 CT촬영상병변주변또는직장방광낭내농양을보였던경우였으며, 수술후에는모두골반강내에농양이발생하였다. OA 후복강내농양이발생하였던단한명의증례는수술전 CT상골방강내다량의삼출물소견이있었던경우로, 수술후에는배꼽우측복강내에농양을보였다. 독일의 Vahdad 등 7 은 10년간 18세이하의천공성충수염환자 221명을대상으로한후향적연구에서, OA를시행받은군이나, CO를시행받은군에비해 LA를시행받은군에게서통계적으로유의한차이로창상감염이적었으며, 수 술후장폐색에의한유착박리술은받은예는찾아볼수없었음을기술하고있는데, 이러한결과는본연구의결과와상당한상관관계를보이고있다. 또한, 복강내농양의경우 LA와 OA간에유의한차이를보이지않았음을기술하였는데이결과역시본연구결과와연장선상에있다고볼수있다. 그러나, 수술시간에있어서는 LA와 OA간에유의한차이가없었다고보고하고있으며, 이것을술자의경험축적에의한것으로분석하고있으나, 평균수술시간 70분대로본원의기록인 LA 50분대, OA 40분대를크게웃돌아통계적으로유의한차이를보인본연구와는상이하였다. 또한, 이탈리아의 Crio 등 8 은 26개의연구를메타분석하여충수절제술을받은총 123,628명의 18세이하환자를대상으로 LA를시술받은군과 OA를시술받은군간의합병증발생률을비교하였는데, 이역시 LA를시행받은군에서창상감염이나수술후장폐색뿐만아니라술후진통제사용률도낮았으며, 재원기간이나일반식이섭취까지걸리는시간, 일상생활로복귀하는데에걸리는시간또한 OA군에비하여짧았음을보여주고있다. 그러나, 이연구는천공성충수염환자뿐아니라단순충수염환자까지포함하였다는점, 12세이상의환자도포함하고있다는점에서본연구의취지에는제한점을가지고있겠다. 한편, 성인과소아충수염의증환자를모두대상으로메타분석을하였던 2010 Cochrane study 9 에서는 OA에비해 LA군에서복강내농양발생률이 3배가까이높았음을보고하였으나, 통계적유의성을증명하는지는못하였다. 오히려, 최근의몇몇연구에서복강내농양발생률면에서 LA 가 OA보다안전하거나 10 동등한 11-14 것으로제시한바있다. 최근소아의복강경충수절제술에대한국내경험을살펴보면, Nam 등 15 은천공성충수돌기염의경우통계적유의성은없으나빈도별로살펴보면 LA에서상대적으로적은수의상처감염과복강내농양, 장폐색이발생하였던것으로보고하였다. Park 등 16 의보고에서도 LA를천공성충수돌기염에적용하였을때적은수의상처감염과복강내농양을보인것으로보고하였으나, 역시통계적유의성은없었다. 한편, Lee 등 17 의보고에서는천공성충수돌기염의가장흔한수술후합병증인창상감염, 복강내농양, 장폐색에대한분석결과 OA군과 LA군간의합병증발생에차이가없었다고보고하였으며, Kim 등 18 도천공성충수돌기염에서개복군과복강경군간의합병증발생률에있어통계상의의의를찾지는못하였다. 그러나, 상기한국내연구모두천공성충수돌기염의모집단에서복강경술식을받은표본이 50예를넘는경우는없었으며, 다른국내연구에서도그보다큰표본을찾아보기는힘들었다. 그러므로두집단간의통계적유의성을입증하기위해서는추후더많은표본을통한연구가필요할것으로생각된다.
Jun-ho Cho et al.: Comparative Analysis of Laparoscopic Versus Open Appendectomy for Perforated 73 결 12세이하천공성충수염환아에서복강경충수절제술 (LA) 은개복충수절제술 (OA) 에비해비교할만한합병증발생률을보였다. 우리의자료에서 LA는 OA와비교하여수술시간은길었으나, 창상감염과기계적장폐색의발생률은적었다. 복강내농양과재입원발생률은유의한차이를보이지않았다. 이러한결론을통하여, 본원의복강경충수절제술이복강경수술의장점을제시한다른연구들을지지하는경향을보이는것을확인할수있었다. 론 참고문헌 1) Charles FB, Dana KA, John GH, et al. Schwartz s principles of surgery. 9th ed. New York: McGraw Hill; 2009. p.1410-1413,1434. 2) Courtney MT Jr, Daniel RB, Mark evers B, et al. Sabiston textbook of surgery. 19th ed. Elsevier 2012:1831. 3) Robert MK, Bonita FS, Nina FS, et al. Nelson textbook of pediatrics. 19th ed. Philadelphia: Elsevier saunders; 2011. p.37,47. 4) Ahn HS, Seo BK, Seo JK, et al. Hong Chang-ie textbook of pediatrics. 10th ed. Seoul: Mirae N 2012. p.12-13. 5) Sheraz RM, Simon B, Richard C, et al. Laparoscopic versus open appendectomy for complicated and uncomplicated appendicitis in children. J Gastrointest Surg 2012;16:1993-2004. 6) Esposito C, Borzi P, Valla JS, et al. Laparoscopic versus open appendectomy in children: A retrospective comparative study of 2,332 cases. World J Surg 2007;31:750-755. 7) Vahdad MR, Ralf-Bodo T, Matthias N, et al. Laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis in children has complication rates comparable with those of open appendectomy. Journal of Peditric Surgery 2013;48:555-561. 8) Crio E, Andres IC, Marco C, et al. Open versus laparoscopic appendectomy in the pediatric population: A literature review and analysis of complications. J Laparoendosc Adv Aurg Tech 2012;22:834-839. 9) Sauerland S, Jaschinski T, Neugenbauer EA, et al. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD001546. 10) Wang X, Zhang W, Yang X, et al. Complicated appendicitis in children: Is laparoscopic appendectomy appropriate? A comparative study with the open appendectomy-our experience. J Pediatr Surg 2009;44:1924-1927. 11) Cantry Sr TG, Collins D, Losasso B, et al. Laparoscopic appendectomy for simple and perforated appendictiis in children: the procedure of choice? J Pediatr Surg 2000;35:1582-1585. 12) Schmelzer TM, Rana AR, Walters KC, et al. Improved outcomes for laparoscopic appendectomy compared with open appendectomy in the pediatric population. J Laparoendosc Adv Aurg Tech A 2007;17:693-697. 13) Li X, Zhang J, Sang L, et al. Laparoscopic versus conventional appendectomy-a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Gastroenterol 2010;10:129. 14) Asarias JR, Schlussel AT, Cafasso DE, et al. Incidence of postoperative intraabdominal abscesses in open versus laparoscopic appendectomies. Surg Endosc 2011;25:2678-2683. 15) Nam SH, Kim DY, Kim SC, et al. Laparoscopic appendectomy in children with perforated appendicitis. J Korean Surg Soc 2009;76:47-51. 16) Park JY, Choe YM, Yun MY, et al. Laparoscopic versus open appendectomy for perforated appendicitis in children. J Korean Surg Soc 2008;75:116-119. 17) Lee DW, Kim SH, Jung SE, et al. Laparoscopic versus open appendectomy for simple and perforated appendicitis in children. J Minimally Invasive Surg 2011;14:101-105. 18) Kim MR, Chung JH, Kim EK, et al. The adequacy of laparoscopic appendectomy for simple and perforated appendicitis in children. J Korean Pediatr Surg 2004;10-2:127-130.