대한응급의학회지제 19 권제 2 호 Volume 19, Number 2, April, 2008 원 저 흉통환자에서전벽 ST 상승심근경색 (Anterior wall ST Elevation Myocardial Infarciton) 과양성조기재분극 (Benign Early Repolarization) 의심전도적감별진단 건국대학교의과대학건국대학교병원응급의학과, 울산대학교의과대학서울아산병원응급의학교실 1 이영주 임경수 1 김 @ 원 1 오범진 1 이재호 1 Electrocardiographic Differential Diagnosis between Anterior wall ST Elevation Myocardial Infarction and Benign Early Repolarization in Patients with Chest Pain Young Joo Lee, M.D., Kyoung Soo Lim 1, M.D., Won Kim, M.D. 1, Bum Jin Oh, M.D. 1, Jae Ho Lee, M.D. 1 Purpose: In patients presenting at emergency department with chest pain, acute myocardial infarction is not the only cause of ST segment elevation on electrocardiography. Among the mulitple causes of noninfarction ST elevation, benign early repolarization (BER) is one of the frequent cause of confusing finding with ST elevation myocardial infarction (STEMI). The differential diagnosis between STEMI and BER is a challenging problem and definitive electrocardiographic differential diagnostic criteria are not known. Methods: One hundred thirty-five consecutive patients with chest pain who visited an emergency medical center from January 2006 to July 2007 were prospectively recruited. Anterior wall STEMI criteria were 1) positive cardiac marker, 2) precordial lead indication of ST elevation, and 3) identification of left anterior descending artery total occlusion by primary coronary angiography in less than 90 minutes of presentation. Criteria for BER were 1) widespread precordial lead indication of ST elevation, 2) J point elevation, 3) concavity of the initial portion of ST segment, 4) notching of the J point, and 5) prominent concordant T waves. Results: Mean precordial leads ST segment amplitude in BER was lower than in STEMI. Among the six precordial leads, lead V 3 was the most accurate lead for diagnosing STEMI (area under the curve was 0.90 [95% CI: 0.83-0.95]). The optimal cutoff value for lead V 3 ST segment elevation was 3.0 mm, and at this cutoff value, sensitivity and specificity were 62.7% and 96.4%, respectively. The new electrocardiographic index for diagnosing STEMI was JT ratio in lead V 3. The area under the curve was 0.84 (95% CI: 0.74-0.92), and the optimal cutoff value was 0.25. At this cutoff value, sensitivity and specificity were 72.5% and 92.9%, respectively. With combination of these two criteria, the diagnostic algorithm consisted of two steps. The first step was lead V 3 ST segment elevation >3.0 mm, and the second step was lead V 3 JT ratio >0.25. At this final step of the diagnostic algorithm, the sensitivity and specificity for diagnosing STEMI were 86.3% and 90.5%, respectively. Conclusion: This new diagnostic algorithm for differentiating anterior wall STEMI from BER is crucial for identifying emergency reperfusion therapy candidates among patients presenting with chest pain. Key Words: Myocardial infarction, Diagnosis, Electrocardiography Department of Emergency Medicine, University of Konkuk College of Medicine, Konkuk University Hospital, Department of Emergency Medicine, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center 1 서 론 응급의료센터에내원한흉통환자에서급성심근경색을책임저자 : 이영주진단하는것은중요하다. 급성심근경색중에서도 ST 상승서울특별시광진구화양동 4-12 심근경색 (ST elevation myocardial infarction) 은재관건국대학교의과대학건국대학교병원응급의학교실 Tel: 02) 2030-5792, Fax: 02) 2030-5789 류요법 (reperfusion therapy) 의효과가가장크기때문에 E-mail: brugada@naver.com 흉통환자에서재관류요법의적응이되는 ST 상승심근경색 접수일 : 2007년 9월 14일, 1차교정일 : 2007년 10월 19일을조기에진단하는것은더욱중요하다 1,2). 미국심장협회게재승인일 : 2008년 3월 11일 171
172 / 대한응급의학회지 : 제 19 권제 2 호 2008 지침에서는연속된 2개이상의전흉부유도에서 ST 분절이 1 mm 이상상승한경우재관류요법의적응이된다고제시하고있다 1). 또한이지침에서는흉통을호소하는환자에서 1 mm 이상 ST 분절상승이있을경우심장효소검사결과와상관없이재관류요법을시행할것을권고하고있다 1). 하지만흉통을호소하는환자에서 ST 분절상승이있는경우그원인이심근경색인경우는전체의일부분에지나지않는다는문제점이있다 3). 흉통환자의 ST 분절상승원인은심근경색뿐만아니라좌심실비대 (left ventricular hypertrophy), 좌각차단 (left bundle branch block), 양성조기재분극 (benign early repolarization), 심실류 (ventricular aneurysm) 등의다양한경우가있다. 흉통환자의 ST 분절상승원인은급성심근경색이 15%, 양성조기재분극이 13% 로급성심근경색만큼이나양성조기재분극도많은원인을차지한다 3). 흉통환자의 ST 분절상승원인을감별해내는데있어전벽 ST 상승심근경색 (anterior wall ST elevation myocardial infarction) 과가장감별해내기어려운소견중하나가양성조기재분극이다. 양성조기재분극이특히전벽 ST 상승심근경색과감별이어려운이유는주로전흉부유도 (precordial leads) 에서 ST 분절상승을보이기때문이다 4). Sharkey 등 5) 은전벽ST 상승심근경색으로진단하여재관류요법을시행한환자의약 11% 는급성심근경색이아니었으며이들중 30% 가양성조기재분극환자라고하였다. 미국심장협회의지침대로흉통을호소하는환자의전흉부유도에서 1 mm 이상 ST 분절상승이있는경우재관류요법을시행한다면전벽 ST 상승심근경색이아닌대부분의양성조기재분극환자들도재관류요법의적응에해당된다는문제가있다. 재관류요법은치명적인합병증을유발할수있기때문에신중히적용여부를결정해야하므로흉통환자내원시전흉부유도의 ST 분절상승원인이전벽 ST 상승심근경색인지양성조기재분극인지감별해내는것은매우중요하다. 하지만아직까지이와같은문제점에대한해결책은제시되지않고있다. 따라서본저자들은심전도를이용하여전벽 ST 상승심근경색과양성조기재분극을감별해내는진단기준을알아보기위하여본연구를시행하였다. 대상과방법 1. 연구대상 2006년 1월부터 2007년 7월까지허혈성흉통을주소로두개병원의응급의료센터에내원한 20세이상의성인환자를대상으로후향적연구를시행하였다. 흉통을주소로내원한환자중미국심장협회의지침에따라재관류요법의적응증이되는, 2개이상의연속된전흉부유도에서 ST 분절이 1 mm 이상상승한환자를대상으로연구를하였다 1). 대상환자는전벽 ST 상승심근경색군과양성조기재분극환자군으로분류하였다. 급성심근경색의정의는 20분이상지속되는허혈성흉통이있고심근효소가증가한경우 (Troponin I >1.0 ng/ml, 또는 CK-MB >10.0 ng/ml) 로하였다. 전벽 ST 상승심근경색군은, 급성심근경색환자중에서 2개이상의연속된전흉부유도에서 ST 분절이 1 mm 이상상승한경우로하였다 1). 응급의료센터에서시행한심전도검사에서 ST 분절상승이있는환자는내원 48시간이내에경피관상동맥중재술 (percutaneous coronary intervention) 을시행하였다. 경피관상동맥중재술에서좌전하방동맥 (Left anterior descending artery) 의완전폐쇄 (total occlusion) 가확인된환자는전벽 ST 상승심근경색으로분류하였다. 좌전하방동맥의폐쇄가있더라도다른관상동맥에동반폐쇄나협착이있는다혈관질환 (multivessel disease) 환자의경우는연구대상에서제외하였다. 양성조기재분극환자는, 흉통으로응급의료센터에내원후주기적으로시행한혈액검사에서심장효소의상승이없고전흉부유도에서 ST 분절의상승이있지만반복측정한심전도에서변화소견이없으며입원후시행한심초음파검사와경피관상동맥중재술에서도이상소견이없는경우로정의하였다. 2. 연구방법 12-유도심전도 (Philips, PageWriter Trim II Cardiograph, Andover, USA) 는응급의료센터내원 10 분이내에시행하였다. 심전도측정방법은전압의경우 10 mm를 1.0 mv로, 기록속도는 25 mm/s로하였다. 응급의료센터에서심전도를 1회이상측정한경우 ST 분절상승이가장저명한심전도를선택하여 ST 분절을측정하였다. 심전도는환자의진료결과를모르는응급의학과전문의 1인이판독을하였으며 ST 분절의상승폭은눈금자를이용한시각적측정법으로 0.5 mm까지측정을하였다. ST 분절측정은전흉부유도 (V 1-V 6) 에서만시행하였다. ST 분절을측정하기위한등전위선 (isoelectric line) 은 PR 분절로하였으며 ST 분절은 J 점 (J point) 으로부터 40 ms 후에서측정을하였다. J 점은 S파와 ST 분절이만나는지점으로정의하였다. 전벽 ST 상승심근경색군은, 전흉부유도에서 ST 분절상승이있고 ST 분절의모양이오목 (concave) 하며양성 T 파 (positive T wave) 가있는경우로하였다. ST 분절의모양이볼록 (convex) 하거나직선 (straight) 인경우는양성조기재분극환자에서는나타나지않는모양이므로연구대상에서제외하였다 6). ST 분절에서오목한모양의정의는 J 점과 T 파의꼭지점을연결한선보다 ST 분절이아래에있는경우로정의하였다. 양성조기재분극의경우전흉부유도에서양성 T 파만이나
이영주외 : 흉통환자에서전벽 ST 상승심근경색과양성조기재분극의심전도적감별진단 / 173 타나므로 6) T파의역전 (T wave inversion) 이있는전벽 ST 상승심근경색환자도연구대상에서제외하였다. 양성조기재분극환자의심전도진단기준은다음 5 가지 소견중 4 가지이상의소견이있는경우로하였다 6) ; 1) 전 흉부유도에서전반적인 ST 분절의상승 2) J 점의상승 3) ST 분절의오목한모양 4) J 점에패임 (notching) 이있음 5) 전흉부유도에서현저한높이의양성 T 파가있는경우. 등전위선이흔들린경우, 심방세동 (atrial fibrillation), 심방조동 (atrial flutter), 좌심실비대, 각차단, 심장박동조율 (paced rhythm), 심실류가있는경우는연구대상에서제외하였다. 3. 통계 통계검정은 SPSS 12.0 프로그램을사용하였으며전벽 ST 상승심근경색군과양성조기재분극군의평균비교는 t- test를이용하였다. 전벽 ST 상승심근경색과양성조기재분극의감별진단을위한전흉부유도 ST 분절의분리값 (cutoff value) 은 ROC (Receiver Operating Characteristic) 곡선을이용하여구하였다. 전벽 ST 상승심근경색의진단에대한 ST 분절분리값의민감도와특이도비교는교차분석을사용하였고통계적유의수준은 p<0.05로하였다. 1. 대상환자의특성 결 연구기간동안대상환자는총 191명이었으나심방세동 8명, 심방조동 4명, 좌각차단 9명, 우각차단 6명, 심장박동 과 조율 2명, 좌심실비대 16명, 조기흥분증후군 1명, 심실류 3명, 등전위선이흔들린경우 7명을제외한나머지 135명을대상으로연구를시행하였다. ST 상승심근경색군은 62 명이었으며양성조기재분극군은 73명이었다. ST 상승심근경색군의평균연령은 57세로양성조기재분극군의 56세와비슷하였다 (p=0.61). 남자는양성조기재분극군이 71명 (97%) 으로 ST 상승심근경색군의 49명 (81%) 에비하여더많았다 (p=0.01). 증상발현후응급의료센터내원까지의시간은두군사이에차이가없었으며수축기및이완기혈압도두군사이에차이가없었다 (Table 1). 심박동수는양성조기재분극군이 67회 / 분, ST 상승심근경색군이 89회 / 분으로양성조기재분극군이더느렸다 (p=0.00). 고혈압, 당뇨, 흡연, 관상동맥질환, 심부전의과거력은두군사이에차이가없었다. 2. 심전도양성조기재분극진단기준중의하나인 J점패임이있는경우는 ST 상승심근경색군 12명 (19.4%), 양성조기재분극군 12명 (16.4%) 으로두군에서모두양성소견이있었다. ST 상승심근경색의진단에대한 J점패임음성소견의민감도는 80.4% 특이도는 16.7% 로민감도는높았지만특이도는낮았다. 평균 ST 분절상승폭은모든전흉부유도에서 ST 상승심근경색군이양성조기재분극군보다더높았다 (p=0.00)(table 2)(Fig. 1). ST 상승심근경색군에서V 2 유도의평균 ST 분절상승폭은 4.7±2.7 mm, V 3 유도는 4.6±2.6 mm 이었고양성조기재분극군에서의 V 2 유도는 2.4±0.8 mm, V 3 유도는 2.1±0.7 mm로, 두군모두 V 2 와V 3 유도의 ST 분절상승폭이다른전흉부유도에비하여가장높았으나 V 2 와V 3 두유도사이에는차이 Table 1. General characteristics of patients Characteristics STEMI BER p-value Patients 62 73 Age (years) 57.1±11.2 55.5±12.6 0.61 Male (n, %) 49(81%) 71 (97%) 0.01 Symptom onset (minutes) 151.3±117.3 129.2±111.3 0.29 Vital sign Systolic blood pressure (mmhg) 135.1±33.20 128.1±22.40 0.24 Diastolic blood pressure (mmhg) 83.6±18.3 79.4±10.5 0.36 Heart rate (beats/min) 88.7±19.3 66.5±13.4 0.00 Past history Hypertension (n, %) 25 (41%) 34 (47%) 0.48 Diabetes (n, %) 16 (26%) 20 (28%) 0.74 Smoking (n, %) 39 (64%) 43 (59%) 0.58 Coronary heart disease (n, %) 05 (08%) 04 (06%) 0.27 Congestive heart failure (n, %) 06 (09%) 05 (07%) 0.70 STEMI: ST elevation myocardial infarction, BER: benign early repolarization
174 / 대한응급의학회지 : 제 19 권제 2 호 2008 가없었다 (p=0.57). ROC 곡선을이용하여 V 1 에서 V 6 까지각전흉부유도의곡선의면적 (area under the curve) 을구하였을때 V 1 유도는 0.74, V 2 유도 0.81, V 3 유도 0.90, V 4 유도 0.83, V 5 유도 0.72, V 6 유도 0.55 로, 6개의전흉부유도중에서 V 3 유도의 ROC 곡선면적이가장넓었다. ROC 곡선을이용하여구한 V 3 유도의전벽 ST 상승심근경색과양성조기재분극감별진단에대한 ST 분절상승폭의분리값 (cutoff value) 은 3.0 mm 이었다 (Fig. 2). V 3 유도의 ST 분절상승분리값을 3.0 mm 로했을때전벽 ST 상승심근경색진단에대한민감도와특이도는각각 62.7% 와 96.4% 이었다. 전벽 ST 상승심근경색의진단에대한민감도를높이기위한새로운심전도지표 (index) 를구하였는데, 전흉부유도에서 J 점과 T파의꼭지점의높이의비 (JT ratio) 가유의한결과를보였다. ROC 곡선을이용하여전벽 ST 상승심근경색진단에대한 JT ratio의곡선의면적을구하였을때 V 1 유도는 0.62, V 2 유도 0.80, V 3 유도 0.84, V 4 유도 0.80, V 5 유도 0.69, 에대한분리값을구하였을때 JT ratio의분리값은 0.25 이었다 (Fig. 3). 이때전벽 ST 상승심근경색진단에대한민감도와특이도는 72.5% 와 92.9% 이었다. V 3 유도의 ST 분절상승값 3.0 mm와 V 3 유도의 JT ratio 0.25는모두특이도는높지만민감도가낮았다. 민감도를높이기위하여두개의지표를조합하여전벽 ST 상승심근경색과양성조기재분극의감별진단에대한진단 algorithm을만들어보았다. 첫번째단계는, V 3 유도의 ST 분절상승폭을보았을때 3.0 mm 초과이면전벽 ST 상승심근경색으로진단한다. 두번째단계에서는, V 3 유도의 ST 분절상승폭이 3.0 mm 이하일때는 V 3 유도의 JT ratio를구하여 0.25 초과이면전벽 ST 상승심근경색, 0.25 이하이면양성조기재분극으로진단한다 (Fig. 4). 각단계별민감도와특이도를구해보면, 1단계에서전벽 ST 상승심근경색진단에대한민감도와특이도는 62.7% 와 96.4% 이었다. 마지막 2단계에서전벽 ST 상승심근경색진단에대한최종 V 6 유도 0.60 이었다. ROC 곡선의면적이가장넓은 V 3 유도의 JT ratio를이용하여전벽 ST 상승심근경색진단 Fig. 1. Means of ST segment elevation amplitude in precordial leads with anterior wall ST elevation myocardial infarction (STEMI) and benign early repolarization (BER). Fig. 2. Receiver Operating Characteristic Curves for the diagnosis of anterior wall ST elevation myocardial infarction by lead V 3 ST segment elevation. Area under the curve was 0.90 (p=0.01). Table 2. Means of precordial leads ST segment amplitude Leads STEMI BER p-value V 1 1.7±0.9 1.1±0.5 0.00 V 2 4.7±2.7 2.4±0.8 0.00 V 3 4.6±2.6 2.1±0.7 0.00 V 4 3.1±1.8 1.3±0.5 0.00 V 5 1.5±1.7 0.7±0.6 0.00 V 6 0.7±0.8 0.4±0.3 0.00 STEMI: ST elevation myocardial infarction, BER: benign early repolarization
이영주외 : 흉통환자에서전벽 ST 상승심근경색과양성조기재분극의심전도적감별진단 / 175 민감도와특이도는 86.3% 와 90.5% 이었다. J점패임소견을조합하여다시세단계의 algorithm을만들어보았다. 첫번째단계는 V 3 유도의 ST 분절상승폭을측정하였을때 3.0 mm 초과이면전벽 ST 상승심근경색으로진단하고 ST 분절상승폭이 3.0 mm 이하일때에는두번째단계로진행한다. 두번째단계에서 J점패임이없으면 ST 상승심근경색으로진단하고 J점패임이있으면마지막단계로진행한다. 세번째단계에서 V 3 유도의 JT ratio를구하여 0.25 초과이면전벽 ST 상승심근경색, 0.25 이하이면양성조기재분극으로진단한다. 세단계의 algorithm을종합하여 ST 상승심근경색의진단에대한최종민감도와특이도를구했을때민감도 76.5% 특이도 84.5% 로두단계의 algorithm에비하여민감도와특이도가낮았다. 고찰기저심장질환이없는정상인에서 ST 분절상승이나타나는양성조기재분극은전흉부유도의 ST 분절상승등의다양한소견을특징으로한다 6). 전체성인에서의유병율은약 0.9% 이며남성에서는 1.8%, 여성에서는 0.2% 에해당한다 7). Klatsky 등 7) 에의하면전체양성조기재분극의 87% 가남자이며인종마다조금씩다르지만아시아인에서는유병율이약 3.1% 에달한다. 본연구에서는양성조기재분극환자에서남성이 97% 에달하였다. 양성조기재분극환자의평균연령은약 39세이지만 70세이상에서는거의드문것으로알려져있다 4). 양성조기재분극의심전 도적특징은전흉부유도에서의전반적인 ST 분절상승, J 점상승, 오목한모양의 ST 분절, J 점의패임, 대칭적인모양의거대한 T파등이다 6). ST 분절의상승은 J 점부터시작되는데, ST 분절상승폭은 1 mm 이하가제일많지만 2 mm를넘는경우도약 43% 에달한다 4). 흉통을호소하는환자에서양성조기재분극이문제가되는이유는양성조기재분극에서도전흉부유도의 ST 분절상승이있기때문에미국심장협회의지침에의하면이들도재관류요법의적응증이된다는것이다. 결국흉통을호소하는상당수의양성조기재분극환자들이급성심근경색이아닌데도재관류요법을받을수있다는것이다 8). Brady 등 9) 에의하면, 흉통을호소하는환자의심전도에서 ST 분절상승이있는경우, 응급의학과의사의심전도판독중에가장흔한오판독은양성조기재분극이며, 양성조기재분극의 33% 를급성심근경색으로잘못판독하였다. 또한급성심근경색환자의 50% 를양성조기재분극으로잘못판독하였다. Erling 등 10) 에의하면응급의학과주치의들의심전도판독불일치율은 28.9% 나되며양성조기재분극이 11.5%, 급성심근경색이 6.6% 를차지하였다. Turnipseed 등 11) 에의하면양성조기재분극과급성심근경색의두가지심전도를응급의학과의사들에게판독시켰을때오판독율은 19% 였다. 급성심근경색을양성조기재분극으로오판독한경우가 9.7% 이고양성조기재분극을급성심근경색으로오판독한경우가 27.6% 였다. 이와같은연구결과들을종합해볼때흉통환자의심전도판독에있어급성심근경색을양성조기재분극으로오판독하여재관류요법의적응이됨에도불구하고재관류요법을받지못하는경우가많음을알수있다. 또한양성조기재분극을급성심근경색으로오판독하여불필요한환자에게재관류요법을시행하는경우도상당수있어흉통환자의치료에많은문제가있음을알수있다. 많은연구들이급성심근경색의심전도판독에있어양성조기재분극이심각한혼란변수로작용한다고보고하고있지만아직까지명확한해결책은제시하지못하고있다. Brady 등 12) 은 ST 분 Fig. 3. Receiver Operating Characteristic Curves for the diagnosis of anterior wall ST elevation myocardial infarction by lead V 3 JT ratio. Area under the curve was 0.84 (p=0.01). Fig. 4. Diagnostic algorithm for the differential diagnosis between anterior wall ST elevation myocardial infarction (STEMI) and benign early repolarization.
176 / 대한응급의학회지 : 제 19 권제 2 호 2008 절의모양을이용하여급성심근경색을보다명확히진단할수있다고하였는데, ST 분절의모양이직선이거나볼록한경우급성심근경색의진단에대한민감도와특이도가 77% 와 97% 라고하였다. 이연구의문제점은전벽 ST 상승심근경색뿐만아니라하벽 ST 상승심근경색도연구대상에포함시켰다는것이다. 양성조기재분극은주로전흉부유도에서 ST 분절상승이나타나고사지유도에서는 ST 분절상승이잘나타나지않기때문에위연구의민감도와특이도가높게나왔을것으로추정된다. Smith 13) 에의하면전벽 ST 상승심근경색환자의 43% 는 ST 분절의모양이양성조기재분극처럼오목하며모양으로감별이안되는경우가총 32% 나된다고하였다. Brady 등 6) 은전벽ST 상승심근경색의진단에있어사지유도에서나타나는상반변화 (reciprocal change) 를이용하면진단에도움이된다고하였지만, Sasaki 등 14) 은전벽 ST 상승심근경색에서상반변화가나타나는경우는약 25% 에불과하다고하였다. 이러한문제를해결하기위하여본저자들은전벽 ST 상승심근경색과양성조기재분극을감별진단하기위한새로운심전도지표를개발하였다. 진단 Algorithm은두단계로구성이되는데첫번째단계는 V 3 유도의 ST 분절상승이 3.0 mm를넘는지여부로판단하는것이다. 이에대한근거는양성조기재분극에서 ST 분절상승이 3.0 mm를초과하는경우는약 9% 에불과하다는것이다 5). 본연구에서도 V 3 유도에서 ST 분절상승이 3.0 mm를초과하는경우는 4% 에불과하였다. 1단계에서특이도는 96.4% 로높았지만민감도가 62.7% 로낮았다. 민감도가낮은이유는 ST 분절상승이 3 mm 이하인 ST 상승심근경색환자들이있기때문이다. 이경우에는 ST 상승심근경색과양성조기재분극을감별해낼수있는다른방법이필요하다. 따라서특이도는유지하면서민감도를높이기위한새로운심전도지표를연구하였는데 ST 분절의 J 점과 T파의꼭지점의높이의비인 JT ratio가의미있는지표로나타났다. 전흉부유도 JT ratio의이론적추론은, 급성심근경색발병당시에는 T파의높이가증가하지만시간이지나면서 ST 분절이따라서상승하기때문에일정시간경과후응급의료센터에내원한환자에서는 JT ratio가증가할것이라는가정에서시작됐다 15). 양성조기재분극의경우 J점과 ST 분절이상승하기는하지만이에비하여 T파의높이가전반적으로높고시간이지나도 ST 분절이상승하지않는다는임상적경험과사실에서추정하였다 6). 6개전흉부유도의 JT ratio 중 V 3 유도의 JT ratio가가장의미있게나왔는데, 분리값을 0.25로했을때민감도와특이도는 72.5% 와 92.9% 였다. JT ratio 또한특이도는높게나왔지만민감도는낮았다. 하지만진단 algorithm 1단계에서 ST 분절상승이 3.0 mm 이하인환자들에게, 2단계에서 JT ratio 0.25를적용하였을때 algorithm 최종단계에서전벽 ST 상승심근경색진단에대한민감도와특이도는 86.3% 와 90.5% 이었다. 최종단계에서특이도는감소하였지만민감도가더많이상승하여본연구에서제시한 algorithm이진단적의미가있었다. 따라서흉통을호소하는환자에서전흉부유도 ST 분절상승이있는경우본진단 algorithm 을이용한다면전벽 ST 상승심근경색과양성조기재분극을감별진단하여재관류요법의적용여부를좀더신중히결정할수있을것이다. 본연구의제한점은첫째, 본연구가후향적으로진행되어새로개발된진단 algorithm의전향적검증이이루어지지않았다는것이다. 새로운 algorithm의정확한진단적의의를검증하기위해서는대규모환자군을대상으로한전향적연구가추가로필요할것이다. 두번째제한점은응급의학과전문의 1인에의하여심전도측정이이루어져심전도판독의재현성이검증되지않았다는것이다. 여러연구자에의한심전도판독의관찰자내혹은관찰자간변이에대한연구가더필요할것으로생각된다. 결 전벽 ST 상승심근경색을진단하는데있어오류를유발하는양성조기재분극을감별진단하는데있어본연구의진단 algorithm은의미있는감별진단법이었다. 따라서흉통을주소로내원한환자에서전흉부유도 ST 분절상승이있을경우본진단 algorithm을적용한다면재관류요법의적용여부를정확하게결정하는데도움이될것이다. 론 참고문헌 01. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction). Circulation 2004;110:e82-292. 02. Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. Eur Heart J 2000;21:275-83. 03. Brady WJ, Perron AD, Martin ML, Beagle C, Aufderheide TP. Cause of ST segment abnormality in ED chest pain patients. Am J Emerg Med 2001;19:25-8. 04. Mehta M, Jain AC, Mehta A. Early repolarization. Clin Cardiol 1999;22:59-65. 05. Sharkey SW, Berger CR, Brunette DD, Henry TD. Impact of the electrocardiogram on the delivery of thrombolytic
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