대한간호학회지제 42 권제 5 호, 2012 년 10 월 J Korean Acad Nurs Vol.42 No.5, 730-737 김현정 1 정인숙 2 1 양산부산대학교병원, 2 부산대학교간호대학 Optimal time interval for position change for ICU patients using Foam mattress against pressure ulcer Risk Kim, Hyean Jeong 1 Jeong, Ihn Sook 2 1 Pusan National University Yangsan Hospital, Yangsan 2 College of Nursing, Pusan National University, Yangsan, Republic of Korea Purpose: This study was done to identify the time interval to pressure ulcer and to determine the optimal time interval for position change depending on pressure ulcer risk in patients using foam mattress in intensive care units. Methods: The Braden scale score, occurrence of pressure ulcers and position change intervals were assessed with 56 patients admitted to an intensive care unit from April to November, 2011. The time to pressure ulcer occurrence by Braden scale risk group was analyzed with Kaplan-Meier survival analysis and log rank test. Then, the optimal time interval for position change was calculated with ROC curve. Results: The median time to pressure ulcer occurrence was 5 hours at mild or moderate risk, 3.5 hours at high risk and 3 hours at very high risk on the Braden scale. The optimal time interval for position change was 3 hours at mild and moderate risk, 2 hours at high and very high risk of Braden scale. Conclusion: When foam mattresses are used a slight extension of the time interval for position change can be considered for the patients with mild or moderate pressure ulcer risk but not for patients with high or very high pressure ulcer risk by Braden scale. Key words: Pressure ulcer, Patient positioning, Risk assessment, Viscoelastic substances 서론 1. 연구의필요성욕창은압력이지속되는부위의국소적인허혈로인하여피부나조직에손상이생기는것으로신체의골격이돌출된부위에흔히발생한다. 욕창의발생은환자에게상당한고통과불편을주며 (Gorecki, Closs, Nixon, & Briggs, 2011), 환자의입원기간을연장시킬뿐아니라 (Theisen, Drabik, & Stock, 2012) 입원치료비용을증가 (Bennet, Dealey, & Posnett, 2004) 시키게되므로의료기관에서는환자의욕창을관리할뿐만아니라새로운욕창의발생을예방하기 위한적극적인중재활동이요구된다. 욕창의주된위험요인은압력과전단력으로서, 피부표면에가해진압력은모세혈관의순환장애를유발하며세포의허혈과조직괴사를초래하여피부나조직의손상을가져오게된다 (National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP], 2007). 따라서, 욕창예방중재는환자에게부가되는압력과전단력을최소로하기위한체위변경이나지지면 (support surface) 의사용과함께최적의영양상태, 습기관리등이권장되고있다 (Reddy, Gill, & Rochon, 2006). 체위변경은신체의일부가받는압력의강도와압력받는시간을줄여주는중요한욕창발생예방중재로, 미보건정책연구소의욕창발생예방지침 (Agency for Health Care Policy & Research [AHCPR], 1992) 에서는매 주요어 : 욕창, 체위, 위험사정, 탄성재질 * 이논문은제 1 저자김현정의석사학위논문의축약본임. * This article is a condensed form of the first author's master's thesis from Pusan National University. Address reprint requests to : Jeong, Ihn Sook College of Nursing, Pusan National University, Beomoe-ri, Mulgeum-eup, Yangsan 626-870, Korea. Tel: + 82-51-510-8342 Fax: + 82-51-510-8308 E-mail: jeongis@pusan.ac.kr 투고일 : 2012 년 2 월 14 일심사의뢰일 : 2012 년 2 월 27 일게재확정일 : 2012 년 9 월 27 일 2012 Korean Society of Nursing Science ISSN 2005-3673
731 2시간마다체위변경을하며 Braden scale 점수 12점이하에서는체위변경빈도를증가시킬것을권고하였다. 그러나, AHCPR에서 2시간간격의체위변경을권고하는근거로사용하였던연구에서도대조군이없고통계적검정을하지않았거나, 실험군과대조군모두동일하게 2시간간격으로체위변경을한후비계획적체위변경의효과를평가하는등실제적으로 2시간간격의체위변경을주장할만한근거는되지못하였다 (AHCPR, 1992). 또한 2시간간격의체위변경에대한과학적근거를검토한 Hagisawa 과 Ferguson-Pell (2008) 은 2시간마다체위변경을권장하는내용을미국의간호학책에서주로발견할수있으나, 이에대한근거를찾을수는없었으며, 단지오래동안의광범위한임상적경험에근거한것으로기술하고있다. 따라서, 최근의욕창예방및관리에대한가이드라인 (NPUAP & European Pressure Ulcer Advisory Panel [EPUAP], 2009) 에서는욕창을예방하기위해규칙적으로체위변경을하되그회수는개개인의특성과지지면의종류에따라달리정하도록하고구체적인시간은언급하지않았다. 국내의료기관인증평가원의 의료기관인증조사기준 (Ministry of Health & Welfare, Korea Institute for Healthcare Accreditation, 2011) 내욕창관리조사기준을보면욕창관리체계, 평가도구를이용한위험평가, 예방활동의수행, 욕창간호의수행, 욕창예방관리활동의주기적평가실시여부를확인하되반드시 2시간간격의체위변경을시행하는지를조사기준으로제시하고있지는않다. 이처럼, 환자의욕창발생위험와지지면의종류에따라체위변경시간을달리적용할수있는데, Ayello 와 Braden (2002) 의욕창예방프로토콜에서는 Braden Scale 점수가 12점이하인욕창고위험군에서는체위변경시간간격을줄이며, Braden Scale 점수 9점이하의최고위험군에게압력감소표면을사용할것을권고하였다. 이처럼적절한지지면의사용이욕창발생예방에도움이된다는보고 (EPUAP & NPUAP, 2009) 에따라침대에누워서지내는환자가받는압력을줄이기위해물, 양가죽, 젤리, 폼매트리스 (foam mattress) 등의다양한소재와물질들로만들어진지지면이사용되고있다. 이중폼매트리스는욕창예방을위해사용되는지지면으로환자의신체와접촉하는표면적을증가시키고접촉면의압력을유의하게줄여주며 (Defloor, 2000), 체계적문헌고찰연구를통해일반적인병원용매트리스에비하여욕창발생을유의하게감소시키는것으로나타났다 (McInnes, Jammali-Blasi, Bell-Syer, Dumville, & Cullum, 2011). 따라서, 폼매트리스와같은압력감소매트리스의사용은욕창예방간호를위한효과적인중재방법으로여겨지고있으며 (Defloor, de Bacquer, & Grypdonck, 2005) 욕창위험도가상대적으로높은환자가입원중인중환자실에서의사용이증가하는추세이다 (Keller, Wille, van Ramshorst, & van der Werken, 2002). 그러나아직폼매트리스를사용하는경우적정체위변경시간이얼마인지, 특히, 욕창발생위험도가다른환자의적정체위변경시간에관한연구는문헌고찰과정에서발견할수없었다. 즉, 폼매트리스는압력분산효과가있어욕창발생을예방하는효과는알려져있으나, 이러한예방효과로인해폼매트리스를사용하는환자에게적정한체위변경시간이나, 욕창발생위험도에따른적정체위변경시간이어떠한지를파악하는연구가필요하다고생각되었다. 2. 연구목적본연구의목적은폼매트리스를사용하는중환자실환자를대상으로욕창발생위험군에따른적정체위변경시간을찾아내고자하는데있으며, 구체적인연구목적은다음과같았다. 첫째, 욕창발생위험군별체위변경시간의생존함수를비교한다. 둘째, 욕창발생위험군별적정체위변경시간을결정한다. 3. 용어정의 1) 욕창발생위험군욕창발생위험군은욕창을발생시킬수있는내외적위험인자를측정한값을일정기준에따라분류한것이다. 본연구에서는 Braden scale로측정한욕창발생위험점수를 5개군으로분류한것으로, 19-23점은욕창비위험군 (not at risk group), 15-18점은저위험군 (mild risk group), 13-14 점은중위험군 (moderate risk group), 10-12점은고위험군 (high risk group), 9점이하는최고위험군 (very high risk group) 으로정의하였다 (Braden & Maklebust, 2005). 2) 욕창욕창은피부또는피부이하조직에압력이나압력과전단력의복합적인결과로인하여국소적인손상이발생하는것으로 (EPUAP & NPUAP, 2009), 본연구에서는 EPUAP와 NPUAP의욕창단계분류에따라 1단계이상과심부조직손상의심단계 (suspected deep tissue injury) 와분류불가능 (unstageable) 을모두포함한다. 연구방법 1. 연구설계본연구는 Braden scale을사용하여폼매트리스를사용하는중환자의욕창발생위험을사정하고욕창발생을조사하여욕창발생위험군별적정체위변경시간을확인하기위한전향적조사연구이다.
732 김현정 정인숙 2. 연구대상연구대상은 2011 년 4월 28일부터 11월 11일까지경남지역에소재하는 P 대학병원의내과계중환자실에입원하여폼매트리스 (Classic 9 Isoform mattress, USA) 를사용하는환자총 120명중, 다음의선정기준에부합하는자 56명이었다. 첫째, 19세이상의남녀둘째, 재원일수가 2일이상인자셋째, 입원당시욕창이없는자넷째, 치료적인이유로체위변경이금지되지아니한자다섯째, 의료인의도움하에체위변경을하는자 3. 연구도구본연구의도구는욕창발생위험, 체위변경, 그리고욕창발생과관련된자료를수집하기위한조사지이었다. 첫째, 욕창발생위험도는 Braden scale로측정한점수를기입하도록하였다. Braden scale은 Bergstrom과 Braden에의해개발된욕창발생위험사정도구로서민감도와특이도의균형이뛰어나욕창발생의위험을잘예측하는도구로알려져있다 (Pancorbo -Hidalgo, Garcia-Fernandez, Lopez-Medina, & Alvarez-Nieto, 2006). Braden Scale은욕창의위험요인이되는감각지각, 활동정도, 움직임, 영양상태, 피부습기노출, 마찰력과전단력의 6개항목으로구성된다. 감각지각, 활동정도, 움직임, 영양상태, 피부습기노출등은 1-4점, 마찰력과전단력은 1-3점을부여하고, 이들의총점을구한다. 총점은최소 6점에서최고 23점이며, 19점이상은비위험군, 18-15점은저위험군, 14-13점은중위험군, 12-10점은고위험군, 9점이하는최고위험군으로분류된다 (Braden & Maklebust, 2005). Braden Scale 개발당시욕창발생위험에대한절단점은 16점이었으며 (Bergstrom, Demuth, & Braden, 1987) 이후의연구에서 18점으로상향조정되었다 (Bergstrom, Braden, Kemp, Champagne, & Ruby, 1998). 절단점 18점에서의민감도와특이도는백인의경우 70% 와 77% 로측정되었고흑인의경우 75% 와 76% 이었으며 (Bergstrom & Braden, 2002), 국내중환자실환자를대상으로한연구에서절단점 16점에서의민감도는 97%, 특이도는 26% 이었다 (Jun, Jeong, & Lee, 2004). Braden scale은중환자실간호사를대상으로한일연구에서급내상관계수가.84 (Kottner & Dassen, 2010) 로측정자간일치도가우수하였고, 문항간내적일관성은 Cronbach's alpha 값이.78로양호하였다 (Halfens, van Achterberg, & Bal, 2000). 둘째, 체위변경기록란에는 30분단위로표시된시계그림에체위변경을실시한시각과체위를선택하여표시할수있도록하였다. 셋째, 욕창발생기록란은욕창발생시간, 욕창발생부위, 그리고 EPUAP 와 NPUAP (2009) 에서제시한욕창단계를표시하도록구성하였다. EPUAP와 NPUAP에서는욕창의중증도에따라 4단계와심부조직손상의심단계, 그리고분류불가능으로구분하고있다. 1 단계는정상피부에국소적으로발적이생기며눌렀을때희게변하지않으며부종과통증이존재하는것, 2단계는피부의층이부분적으로손상되거나장액또는혈장이들어있는수포로나타나며부육조직이나멍이없는빛나거나건조한얇은궤양, 3단계는피부의전층이손상되어피하지방이보이지만뼈, 인대, 근육은노출되지않으며약간의부육조직이나잠식 (undermining) 과터널이있는경우, 4단계는뼈와인대, 근육이노출된전층피부손상으로부육조직과건조가피, 또는잠식과터널이있는경우이다. 심부조직손상의심단계 (suspected deep tissue injury) 는보라색또는갈색으로탈색된국소부위에정상피부또는혈액이찬수포의생성이나건조가피로덮일수있으며치료를하고있어도피부의심부층이빠르게손상될수있는단계이다. 분류불가능 (unstageable) 은전층피부손상이나상처기저부에부육조직또는건조가피가덮여있어서실제적인깊이가불명확한단계이다 (EPUAP & NPUAP). 4. 자료수집방법자료수집은양산부산대학교병원임상시험심사위원회 ( 승인번호 : 05-2011-024) 의승인을받은후진행하였다. 자료조사지는연구대상환자의간호를직접담당하는담당간호사가작성하였다. 이들은모두내과계중환자실에서 1년이상근무하고있으며병원에서추진중인질향상프로그램의일환으로상처전문간호사로부터 2 회에걸쳐욕창발생사정교육을받은경험이있었다. 담당간호사는해당중환자실의내규에따라대상환자에게 3시간전후로체위변경을실시하였으며, 이때 30도좌측위, 30도우측위, 앙와위의세가지체위를모두활용하였고침상머리는 30도미만으로유지하였다. 담당간호사는체위변경을하면서욕창발생여부와단계를확인하고, 욕창발생위험도를사정하여그결과를연구자가제공한조사지에기입하였다. 욕창발생은 EPUAP 와 NPUAP (2009) 에서제시한욕창단계에따라사정하였으며, 어느단계에도해당하지않으면욕창없음으로표시하고, 만약특정단계에해당하면그단계를기록하였다. 욕창발생위험은 Braden scale에따라측정한점수를기록하였다. 연구대상으로선정된환자에대해서는입원부터관찰이완료되는시점까지매체위변경후욕창발생여부와욕창발생위험도에대한자료수집이이루어졌으며, 따라서대상자에따라수회또는수십회의자료수집이이루어질수있었다. 한편, 본연구에서관찰완료시점은욕창이발생한시점, 그리고, 전실이나퇴원으로관찰
733 이불가능한시점으로하였다. 점에서이루어진마지막체위변경시간으로부터 Receiver Operating Characteristic (ROC) 곡선을그리고, 곡선하면적 (Area under the 5. 자료분석방법 ROC curve [AUC]) 과함께, 특정절단점 ( 체위변경시간 ) 에서의민감 도와특이도를구하였다. 이때민감도와특이도를최대로하는절 수집된자료는 SPSS win (version 18.0) 을이용하였으며통계적검 단점을적정체위변경시간으로간주하였다. 정은유의수준.05 에서양측검정하였다. 연구대상자의일반적특성중연속형변수는평균과표준편차 또는중앙값과사분위수를, 범주형변수는빈도와백분율을구하 연구결과 였다. 연구대상자는 EPUAP 와 NPUAP (2009) 에서제시한욕창단계 1. 연구대상자의특성 에서 1 단계이상이면욕창발생군으로, 그렇지않으면욕창비발생 군으로구분하였다. 욕창발생군과비생군간의일반적특성에대한차이검정은연속형변수에대해 t-검정또는맨휘트니 U검정을, 범주형변수에대해카이제곱검정또는카이제곱의경향성검정을하였다. 욕창발생위험군별체위변경시간의생존함수는관찰종료시점에서이루어진마지막체위변경시간을이용하여카플란마이어법을이용한생존분석을실시하였으며, 위험군별차이는로그순위검정을실시하였다. 욕창발생위험군별적정체위변경시간은욕창발생과관찰종료시 연구대상자 56명의특성은 Table 1과같았다. 성별로는여자가 51.8% 였고, 평균연령은 62.8세로 60세이상이 69.7% 를차지하였다. 체질량지수는평균 24.3 kg/m 2 로비만군 (25.0 이상 ) 이 41.0% 로가장많았다. 관찰종료까지의경과기간은평균 5.9일, 중앙값 4일이었다. 관찰종료시점에서의체위변경시간은평균 2.7시간, 중앙값 3.0시간이었고관찰종료시점에서의욕창발생위험군은고위험군이 32.1% 로가장많았고다음이저위험군으로 30.4% 를차지하였다. 관찰이종료된사유로욕창발생이 16명 (28.6%) 이있었고, 욕창단계는 1단계가 14명, 2단계가 1명, 심부조직손상의심단계가 1명이었 Table 1. Characteristics of Study Participants ( N =56) Characteristics Categories n (%) or M± SD Gender Male Female 27 (48.2) 29 (51.8) Pressure ulcer occurrence Yes (n=16) No (n=40) n (%) or M± SD n (%) or M± SD 10 (62.5) 6 (37.5) 17 (42.5) 23 (57.5) χ 2 p 1.83.240 Age (year) < 40 40-59 60 6 (10.7) 11(19.6) 39 (69.7) 62.8±15.2 2 (12.5) 4 (25.0) 10 (62.5) 62.4±15.9 4 (10.0) 7 (17.5) 29 (72.5) 63.0±15.2 0.38.668 Body mass index (kg/m 2 ) < 18.5 (under weight) 18.5-22.9 (normal weight) 23.0-24.9 (over weight) 25.0 (obese) 1 (1.8) 21 (37.5) 11 (19.6) 23 (41.0) 24.3±5.0-6 (37.5) 1 (6.3) 9 (56.3) 25.8± 6.8 1 (2.5) 15 (37.5) 10 (25.0) 14 (35.0) 23.7± 4.0 0.90.430 Duration from start to end observation (days) Median (IQR) 5.9± 4.7 4.0 (2.3-8.0) 6.1± 1.4 3.5 (2.0-8.5) 5.9±4.3 4.0 (3.0-8.0) -0.35.727 Position change interval at the last observation (hrs) Median (IQR) 2.7±1.0 3.0 (2.0-3.5) 3.3± 0.7 3.3 (3.0-3.5) 2.5±1.0 2.5 (1.6-3.0) -2.85.004* Braden scale score at baseline 15-18 (mild risk) 13-14 (moderate risk) 10-12 (high risk) 9 (very high risk) 16 (28.6) 14 (25.0) 17 (30.4) 9 (16.1) 2 (12.5) 3 (18.8) 7 (43.8) 4 (25.0) 14 (35.0) 11 (27.5) 10 (25.0) 5 (12.5) 4.41.036 Braden scale score at last observation 15-18 (mild risk) 13-14 (moderate risk) 10-12 (high risk) 9 (very high risk) 17 (30.4) 12 (21.4) 18 (32.1) 9 (16.1) 1 (6.3) 3 (18.7) 7 (43.7) 5 (31.3) 16 (40.0) 9 (22.5) 11 (27.5) 4 (10.0) 8.33.004 *Mann Whitney U test; χ 2 for trend test; IQR=Interquartile range.
734 김현정 정인숙 다. 욕창발생군과비발생군간에통계적으로유의한차이를보이는특성은관찰종료시점에서의체위변경시간과욕창발생위험군이었다. 관찰종료시점에서의체위변경시간은욕창발생군의경우평균 3.3시간, 욕창비발생군의경우평균 2.5시간으로욕창발생군에서더길었다 (p =.004). 관찰시작시점에서의욕창발생위험은욕창발생군에서는고위험군과최고위험군이 68.8%, 욕창비발생군에서는이두군이 37.5% 를차지하여두집단간에유의한차이를보였고 (p=.036), 관찰종료시점에서의욕창발생위험은욕창발생군에서고위험군과최고위험군이 75.0%, 욕창비발생군에서는이두군이 37.5% 를차지하여두집단간에유의한차이를보였다 (p=.004). 2. 욕창발생위험군별체위변경시간의생존함수관찰종료시점에서의욕창발생위험도에따라저위험군, 중위험군, 고위험군, 최고위험군으로구분하고, 각위험군별체위변경시간의누적생존함수를구한결과는 Table 2와같았다. 본연구에서생존은욕창이발생하지않음을의미하며, 누적생존확률은해당시간까지욕창이발생하지않을확률이다. 욕창발생저위험군에서는지난체위변경후 3.5시간에체위변경을하는경우이때까지욕창이발생하지않을확률은 80% 로추정되었고, 중위험군에서는 3.0시간에체위변경을하는경우이때까지욕창이발생하지않을확률은 80%, 3.5시간에체위변경을하는경우 55% 에서욕창이발생하지않는것으로추정되었다. 고위험군에서는 3.0시간에체위변경을하는경우대상자의 70%, 3.5시간인경우대상자의 35% 에서욕창이발생하지않는것으로추정되었고, 최고위험군에서는 2.0시간에체위변경을하는경우대상자의 88%, 3.5시간인경우 22% 가욕창이발생하지않는것으로추정되었다. 각위험군별대상자의반에서욕창이발생할것으로예상되는체위변경중위시간 (median time) 은중위험군에서 5.0시간, 고위험 군에서 3.5시간, 최고위험군에서는 3.0시간이었으며 (Table 3), 욕창발생위험군간통계적으로유의한차이를보였다 (p =.019, Figure 1). 욕창발생위험군별다중비교에서는저위험군과고위험군 (χ 2 = 4.92, p=.027), 저위험군과최고위험군 (χ 2 = 8.60, p=.003) 간에체위변경중위시간에유의한차이를보였으나, 저위험군과중위험군, 중위험군과고위험군또는최고위험군, 고위험군과최고위험군간에는유의한차이가없었다 (Table 3). 3. 욕창발생위험군별적정체위변경시간욕창발생위험군별체위변경시간에대한생존분석에서욕창발생저위험군과중위험군, 고위험군과최고위험군사이에는생존함수의차이가없었으므로저 중위험군과고 최고위험군등두집단에대한적정체위변경시간을구하고자하였다. 욕창발생저 중위험도에서 ROC곡선의곡선하면적 (AUC) 은.85(95% CI:.68-, p =.029) 이었으며, 절단점 ( 체위변경시간 ) 2.75시간에서민감도는 100%, 특이도는 56% 이었고, 절단점 3.25시간에서민감도는 75%, 특이도는 80% 이었다 (Table 4). 욕창발생고 최고위험도에서 ROC곡선의곡선하면적 (AUC) 은.74(95% CI:.55 -.93, p =.036) 이었으며, 절단점 ( 체위변경시간 ) 1.75시간에서민감도는 100%, 특이도는 33.3%, 절단점 2.25시간에서민감도는 91.7%, 특이도는 53.3%, 그리고 2.75시간에서민감도는 75%, 특이도는 66.7% 이었다 (Table 4). Table 2. Cumulative Survival Function by Pressure Ulcer Risk Group Risk group of pressure ulcer Position change interval (hrs) Cumulative survival function Estimate SE Mild risk 3.5.80.18 Moderate risk 3.0 3.5 5.0 High risk 3.0 3.5 4.5 Very high risk 2.0 2.5 3.0 3.5 SE=Standard error..80.55.00.70.35.00.88.58.44.22.18.25.00.15.16.00.12.19.19.18 Figure 1. Kaplan-Meier survival curve for pressure ulcer occurrence by pressure ulcer risk group.
735 Table 3. Median Time to Pressure Ulcer Occurrence by Pressure Ulcer Risk Group Risk group of pressure ulcer Median time to pressure ulcer occurrence p* for multiple comparison Moderate risk High risk Very high risk Mild risk -.130.027.003 Moderate risk 5.0 -.341.110 High risk 3.5 -.343 Very high risk 3.0 - *log-rank test. Table 4. Sensitivity and Specificity at a Certain Cut-off Points by Pressure Ulcer Risk Group Risk group of PU Cut-off (hrs) Sensitivity Specificity AUC p Mild & moderate risk 1.75 2.25 2.75 3.25 3.75 4.50.75.25.25.20.32.56.80.92.96.85.029 High & very high risk 1.25 1.75 2.25 2.75 3.25 3.75 PU=Pressure ulcer; AUC=Area under the ROC curve..92.75.42.08.13.33.53.67.80.87.74.036 논의본연구는폼매트리스를사용하는중환자실환자들에게욕창발생위험군에따라체위변경시간이달라질수있는지를알아보고욕창발생위험군별적정체위변경시간을알아보고자수행된전향적조사연구이다. 욕창발생위험군별체위변경시간의생존분석에서욕창발생중위험군의중위시간은 5시간이었으나고위험군이나최고위험군은 3.5시간으로짧아졌다. 마찬가지로욕창발생위험군별체위변경시간에대한누적생존함수에따르면비슷한체위변경시간에서욕창이발생하지않을확률도저위험군에서최고위험군으로갈수록점점낮아지는것으로조사되었다. 이는욕창위험도에따라체위변경시간을다르게적용할수있다 (Ayello & Braden, 2002; Braden & Maklebust, 2005) 는기존연구를지지하는결과라고생각된다. 전통적으로욕창예방권고안 (AHCPR, 1992) 에서는 Braden scale 로측정한점수가 18점이상인경우 2시간마다체위변경할것을권고하였다. 그러나 Defloor 등 (2005) 이너싱홈에서 Braden scale로측정한점수가 17점이하인노인을대상으로실시한연구에따르면, 일반병원용매트리스에서 2시간마다체위변경을시행하는경우 14.3%, 3시간마다체위변경을시행하는경우 24.1%, 폼매트리스에서 4시간마다체위변경을시행하는경우 3%, 폼매트리스에서 6시간마다체위변경을시행하는경우 15.9% 에서 2단계이상의욕창이관찰 되어일반적인병원용매트리스에서 2시간이나 3시간간격의체위변경을하는것보다폼매트리스에서 4시간간격의체위변경을하는것이욕창발생을가장감소시킬수있다고하였다 (Defloor, De Bacquer, & Grypdonck, 2005). 폼매트리스는점탄성 (viscoelastic) 의폴리우레탄재질의매트리스로서일반병원용매트리스에비해신체와접촉하는면적을유의하게넓히며접촉경계면의압력을유의하게감소시킨다 (Defloor, 2000). 급성기노인치료병동, 노인재활병동, 정형외과병동환자 (n=1168) 를대상으로폼매트리스와병원용매트리스에서의욕창발생을관찰한연구에서, 병원용매트리스를적용한환자의 26.6%, 폼매트리스를적용한환자의 19.6% 에서 1단계이상의욕창이발생하여폼매트리스를사용한환자의욕창발생률이유의하게낮은것으로조사되었다 (Russell et al., 2003). McInnes 등 (2011) 은체계적문헌고찰연구를통해폼매트리스는일반병원용매트리스에비해욕창발생위험을 60% (95% 신뢰구간 26-79%) 감소시키는것으로보고하면서, 폼매트리스사용을권장하였다. 한편, 폼매트리스를사용하는경우체위변경시간에대한 Ratliff (2005) 의연구에서도압력감소매트리스를사용할때 2시간에서 4시간간격의체위변경이가능하다고하였다. 그러나본연구에서 4시간간격의체위변경은욕창발생저위험군에서최고위험군으로갈수록누적생존확률이점점떨어지는것으로조사되었다. 이는폼매트리스를사용하더라도욕창발생위험이높은군으로갈수록체위
736 김현정 정인숙 변경시간이 4시간보다짧아져야함을나타내는것으로생각할수있다. 본연구에서 ROC 곡선을사용하여적정체위변경시간을설정하고자하였는데, 민감도를 90% 이상유지하도록절단점을정하고적정시간을산정하는경우욕창발생저위험군과중위험군에서 3시간, 고위험군과최고위험군에서 2시간이었다. 이결과에의하면폼매트리스를사용하는중환자실의환자중욕창발생고위험군과최고위험군의환자에게는폼매트리스를사용하더라도전통적인 2시간간격의체위변경이필요하며, 욕창발생저위험군과중위험군의환자에게는체위변경시간을 1시간정도더연장하는것을고려할수있으나, 앞으로반복연구를통해검증될필요가있다. 본연구는폼매트리스를사용하는중환자실에서 Braden Scale을사용한욕창위험도중위험군이하의환자에게체위변경시간을연장하여적용할수있는자료로서의의가있다고하겠다. 그러나, 다음과같은제한점이있음을감안하여연구결과를해석하는데주의가필요하다. 첫째, 본연구에서는폼매트리스를사용하는환자에서욕창위험도에따른체위변경시간에대한권고안이없었기때문에대상자보호를위해실험연구대신관찰연구설계를활용하였다. 이로인해, 대상자마다체위변경시간이달랐으며, 특히욕창발생위험이높은군은낮은군에비해체위변경시간이더짧은경향을보였다. 욕창발생또는욕창발생위험과체위변경시간과의관계를올바로이해하기위해서는동일한시간간격으로체위변경을실시하고, 욕창발생여부를사정하며, 이때의욕창발생위험도를평가하는실험연구가적절하다. 따라서이번연구를통해적절한체위변경시간이확인된만큼추후연구에서는본연구결과에서확인된적정체위변경시간을적용하여욕창발생여부를확인하는전향적중재연구를수행하기를제언한다. 둘째, 체위변경시간에맞추어욕창발생을확인함에따라욕창이발생한정확한시점을확인하기어려우며따라서생존분석과정에서욕창발생시간이다소과대추정되었을수있다. 셋째, 본연구에서는동일한대상자로부터수차례에걸쳐욕창발생이나욕창발생위험평가, 그리고체위변경이수행되었다. 이렇게얻어진자료는종속자료로일반적인독립자료분석이불가능하였다. 이에따라본연구에서는욕창이발생하거나또는대상자가중환자실을떠나게되어관찰이종료되기직전에측정한욕창발생, 욕창발생위험, 그리고체위변경자료만을분석에포함하였다. 이로인해욕창발생위험군별분석을수행하기에는욕창이발생한대상자의수가적었으므로, 전체적으로연구대상자수를늘려반복연구를실시하거나, 종속자료분석방법을적용한연구를수행하기를제언한다. 결 욕창예방을위하여일반적으로 2 시간간격의체위변경이권고 되어왔으나최근욕창예방을위한폼매트리스와같은지지면의 사용은체위변경시간에영향을주는것으로보고되고있다. 본연 구는폼매트리스를사용하는내과계중환자에게 Braden scale 로측 정한점수로욕창발생위험군을구분하고, 각군별적정체위변경시 간을알아내고자시행된전향적서술적조사연구이다. 본연구결 과폼매트리스를이용하는경우욕창발생저 중위험군과고 최고위 험군사이에는체위변경시간이달라질수있으며, 적정체위변경시 간은저 중위험도에서 3 시간, 고 최고위험도에서 2 시간으로조사되 었다. 따라서폼매트리스를사용하며 Braden scale 로측정한욕창발 생위험도가고위험군과최고위험군인환자는적어도 2 시간간격의 체위변경이필요하며, 저위험군과중위험군인환자에게는체위변 경시간의연장이고려될수있다. 그러나, 욕창발생은환자에게중 요한간호문제임을감안하여환자의상태에대한포괄적인검토를 론 통해체위변경시간의연장여부를결정하기를제언한다. REFERENCES Agency for Health Care Policy & Research. (1992). Clinical practice guideline. Retrieved November 17, 2011, from http://www.ncbi.nlm.nih. gov/books/nbk63910/#a4552 Ayello, E. A., & Braden, B. (2002). How and why to do pressure ulcer risk assessment. Advances in Skin & Wound Care, 15, 125-131. Bennett, G., Dealey, C., & Posnett, J. (2004). The cost of pressure ulcers in the UK. Age & Ageing, 33, 230-235. http://dx.doi.org/10.1093/ageing/ afh086 Bergstrom, N., & Braden, B. J. (2002). Predictive validity of the Braden scale among black and white subjects. Nursing Research, 51, 398-403. http:// dx.doi.org/10.1097/00006199-200211000-00008 Bergstrom, N., Braden, B., Kemp, M., Champagne, M., & Ruby, E. (1998). Predicting pressure ulcer risk: A multisite study of the predictive validity of the Braden scale. Nursing Research, 47, 261-269. Bergstrom, N., Demuth, P. J., & Braden, B. J. (1987). A clinical trial of the Braden scale for predicting pressure sore risk. The Nursing Clinics of North America, 22, 417-428. Braden, B. J., & Maklebust, J. (2005). Preventing pressure ulcers with the Braden scale: An update on this easy-to-use tool that assesses a patient's risk. American Journal of Nursing, 105, 70-72. Defloor, T. (2000). The effect of position and mattress on interface pressure. Applied Nursing Research, 13, 2-11. http://dx.doi.org/10.1016/s0897-1897(00)80013-0 Defloor, T., De Bacquer, D., & Grypdonck, M. H. (2005). The effect of various combinations of turning and pressure reducing devices on the incidence of pressure ulcers. International Journal of Nursing Studies, 42, 37-46. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2004.05.013 European Pressure Ulcer Advisory Panel & National Pressure Ulcer Advi-
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