大韓放射線醫學會誌 Vol. XX, No. 3, 1984 기능적척수죠영술 한양대학교의과대학방사선과학교실 01 승로 박상규 김정진 지방공사강남병원땅사선과학교실 전혜정 전혜상 김대여 ζ 그 - Abstract- Functional Myelography S.R. Lee, M.

大韓放射線醫學會誌 Vol. XX, No. 3, 1984 기능적척수죠영술 한양대학교의과대학방사선과학교실 01 승로 박상규 김정진 지방공사강남병원땅사선과학교실 전혜정 전혜상 김대여 ζ 그 - Abstract- Functional Myelography S.R. Lee, M.D., S.K. Park, M.D.,.J. Kim, M.D. Department of Radiology, Co /lege of Medicine, Hanyang University H.j. Jeon, M.D., H.S. Jeon, M.D., D.Y. Kim. M.D. Department of Radiology, Gang Nam Hospital Morphologic changes of spinal canal and dural sac during spinal movement (flexion.extension) were analysed and reported with the base of cross sectional anatomy, as early as 1942. After that, this movement was emphasized and used in myelography in many countries under. the name of functional myelography, for accurate diagnosis of spinal stenosis as herniated disc, but not used commonly in Korea. Authors analysed functional myelographic findings of 78 cases, 37 of normal and 41 of surgically confirmed herniated disc, to intend to confirm the necessity of spinal movement during myelography. The result were as follows; 1. 1 n normal group, anterior border of dural sac is straight with flexion, but indented in extension at the level of intervertebral space and this indentation is less prominent at L5.S1. 2. In normal group with extension, posterior indentation of dural sac is more prominent at the level of intervertebral space than body, A.P diameter of d ural sac is narrowed all the level of intervertebral space except L5.S 1, and dural sac moved anteriorly (near to the posterior portion of spinal body or intervertebral space) at.t he level of L5-S1 and all spinal body. 3. In disc patient, anterior indentation of dural sac is persist in both vie ws (flexio n & extension) and much more exaggerated with extension, but less prominent at L5-S1. 4. 1 n herniated d ics patient with extension, anterior movement of anterior dural border at the le ve l of L5-S 1 is much decreased than normal. 이논문은 84 년 9 월 1 일에채택되었음. - 448-

I. 서론척추관 (spinal canal) 및경막낭 (dural sac) 은환자의웅직임에따라모양이변한다는것은횡단연의해부학적구조로기본적인변화를분석보고한 1940 년대에이미알려졌다 1) 이후이러한움직임을사용하는방법은임상적무로많은추간판탈출증환자의진단에이용되어왔고또한척수조영숭에도시행되어이른바기능적척수조영솔 (functionalrnyelography) 이소개되었으며그임상적언의의및중요성이연구보고되어왔으나 2-8) 우리나라에서는아직널리이용되지는않고있다이에저자들은기능적척수조영숲을시행하여그소견을분석하고중요성을재확인하고져하였다. 였거나, 박판 ( lamina) 수술을받았거나, 겸막냥의함입은적였으나동통등으로 L3-S1 사이의골푸신장간의척추이동이 15 이하였던예들은포항하지않았다. 2) 방법조영제는 Pantopaque를사용하였고서있는상태에서굴곡및신장을시행하여요추의측면 %L을촬영했으며각측연상으후 L3 에서부터 SI 까지의척추체및추간부위에서의전방경막외강 (anterior epidural space) 과경막냥의전후방거리를측정하였다. 측정기준점은각추체및추핸위의전후연중심을그은선이정막냥과만냐는정으호하였다 (Fig. 1 ). 11. 대상및방법대L3-4 -- l l / 상 경추이상의증세또는모호한정도의요추이상의증세로요추척수조영술을시행하여중링위치 (neutral position) 에서경막냥의함엽 ( ind안itation ) 이없고측연십써l 서굴곡 (fj e찌on) -신장( extension) 시 L3 와 SI 사이의척추이동이최소 15 정도로정상이었던 37예와, 임상적및기능적척수조영술상추간판탈출증이의심되었고수술로써확진된 41예를대상으로하였다 ( Table 1. []j). 추간판탈출증요로확진된환자들중에서도심한경막낭의함엽이있거나, 완전차단 (complete block) 되 14-5 LS LS-Sl Sl Table 1. Age and Sex Distribution of Normal Group Age/Sex M F Total m 2 u 20-29 m 3 n 30-39 3 4 7 40-40 3 2 5 50 Tot 외 26 11 37 Table 11. Location of HIVD Fig. 1. Measurement method of anterior epidural space and dural sac in lateral myelography A: midpoint of posterior border of vertebral body B.C.: Point of anterior and posterior border of contrast fi11ed dural sac, met with line pass the midpoint of vertebral body D: midpoint of posterior border if intervertebral space E,F: point of anterior and posterior border of dural sac, met with 1ine pass the midpoint of intervertebral space Location No 13-4 μu -5 U L5 - S1 Total 41 III. 결 정상에서의추체중간부위및추간중간부위의전방경막외강은굴곡상태경우 L 3 에서가평균 2. 7rnm, L3-4 3.1, 3.9, -5 4.1, L5 4.8, L5-S1 6.8, S I 이 과 - 449-

m야마단7.0 이었고, 신장경우 L3에서가평균 2.1mm, L3-4 3.8, 2.2. -5 4.6, L5 3.6, L5-51 5.6, 51 이 5.0 이었다. 또한경막냥은굴곡경우 L3에서가평균 13.8mm, L3-4 13.6, 15.2, -5 15.3, L5 15.6, L5 ~51 14. 5, 51 이 11.4 였고, 신장경우 L3에서가평균 14.3mm, L3-4 11.1, 15.4, -5 12.8, L5 16.1, L5-51 14.7, 51 이 12.1 이었다 (Table lli) Tab1e 111. Mean diameter of Each Space in F1exion and Extension Myelography of Normal Group (mm) 13 13-/, u,-s 1.5 LS..,$l 2 Leve1 F1exion Extension Sl 13 13-4 -5 L5 L5-81 SI AB BC mπιu뼈α야 뼈 m아뼈$ 아2.7 13.8 3.1 13.6 3.9 15.2 4.1 15.3 4.8 15.6 6.8 14.5 7.0 11.4 2.1 14.3 3.8 11.1 2.2 15.4 4.6 12.8 3.6 16.1 5.6 14.7 5.0 12.1 굴곡과신장상태에서의경막냥의변화를쉽게비교해 보기위하여굴곡때에서의경막낭의전연을 0 으로기준 하여경막낭후면을그리고이후굴곡당시의 경막냥의 전면을중심으로신장을취했을때의경막낭의전후면을 그린결과, 경막낭의전면은추체후연부위에서는 L3 에 서 0.6mm, 1.7, L5 1. 2, 51 2.0 정도로굴곡애보 다추체후면과가깡게 이동하였고 SI 에서제일성했으 며, 추간부위에서는굴곡때보다 L3-4 에서 0.7mm, μ-5 에서 0.5 정도로추간후연과별어쳤무냐 L5-51 에서는 오히려 1.2 정도가까와졌다 (Tab1e nr, Fig. 2, 4). 또 한경막낭의후연은신장을취했을때굴곡때보다 L3 에 서는 O.lmm, L3-4 1. 8, 1. 5, -5 2.0, L5 0.7, L5-51 1. 0, SI 이 1.3 으로모든부위에서추체및추간 후면과가까와졌으며이러한현상은추체부위에서보다 추간부위에서가비교적섬했다 (F i g. 2, 4). 추간판탈출증환자에서의전방경막외강은굴곡때 13-4 에서가평균 3.4mm, -5 4. 6, L5-S1 7.3 이였고신 장때에서는 L3-4 4.9, 14-5 6.1, 15-S1 이 6.4 였다 (Ta- o ant er i or borrle r,,[ dural Sac i!: flexion view... : :rnqvement d i rectin η of rlural border i n extension Fig.2. 13 13-4 -5 L5 L5..,$1 Sl Vleh' o Dura1 borders in flexion( -) and extension (- - ) mye10graphy of norma1 group 7 0 1 234 5 B 훈 c 6 7 눈낮r o posterìor border of s pinal body Or intervertebral disc space Fig.3. Diagram of anteior dura1 border in flexion (- ) and extension (- - -) mye10graphy of norma1 (A) and HIVD patients (B; L34, C;-5, D:L5- S1) Leve1 L3-4 - 5 L5 - S1 ble N). Tab1e IV. Mean Diameter of Anterior Epidura1 Space(DE) in F1exion and Extension Mye10graphy of the HIVD Patients (mm) F1exion 3.4 4.6 7.3 정 ~J.oj J 서와의변화를쉽게비교해보기위하여 Extension 4.9 6.1 6.4 굴곡 8nun - 450-

A A B B C c Fig. 4. Flexion (A, B & C) and extension (A, B & C ) myelography of herniated disc patient (A & B: -5, C:-5, L5-S l). Anterior border of lumbar sac is straight except the level of herniated disc in f1exion view, but indented at the level of intervertebral disc spa c.e with extension and moreover indentation is exaggerated at the level of herniated disc (arrows in A, B &C ). Anterior eqidural space at the level of vertebral body in f1exio n view is narrowed with extension. In extension view, compared with f1exio n, A-P diameter of dural of dural sac is narrowed at the level of intervertebral space except L5-S1, but windened at the level of vertebral body. In extension, posterior border of dural sac is much inden ted at the level of intervertebral space, due to the shortening and thickening of ligamentum f1avum (prominent in B & C arrowhead). 및신장당시의경막낭의전면을추체및추간후연을기 ~ 다더욱멸어져보였으나 L3-4, 14-5 부위에서보다는준으로그려보면 1β - 4, 14-5 부위에서는굴곡경우정뚜렷하지않았다 ( Fig. 3). 상에서보다추간후면으로부터의거리가 0.3, 0.5 mm 더멸어졌고이러한변화는신장을취했을때정상에서보다 L 3-4에서 1. 1 rrnn, 14-5 에서 1. 5 나더멀어져서꿀 N. 고안 곡띠l 에서의정성과의차이보다더욱섬해보였다 ( F ig. 척수조영술과수술당시의소견이 자주다른것은종래 3, 4). L5-Sl 에서는굴곡경우 13-4, -5 부위와비슷 의요추척수조영술이검사당시에는환자가중정도또는 하게정상에서보다 0. 5rrnn 정도로멀어졌으나신장때에 심한신장상태에서행해지는반면수술은심한굴곡상태 서는정상에서보다 0. 3mm 나더멀어져서역시굴곡때 에서시행된다는, 즉환자의몽의위치가서로다른상 - 451

태이기때문이라는것이정확하게인식되기시작한것은 을받지않기때문이다 7) 1942 년 Knuttson F 등이요추의웅직임 ( 굴곡및신생 에의한경막냥과척추관의변화를횡단면의해부학적 구조로분석확인하고서였다 2, 4, 7) 또한이러한사실 들은이후봄의위치변화를척수조영술에이용한키능 적척수조영술의중요성을인식시키는기본이되었다 " 4, 7) 몸의위치중신장을했을때의척추관의횡단변해부학 적구조의변화는추간판돌출 ( d i sc bulging) 에의한경 막낭전면부위로의함입 ( anterior encroachrnent), fla- 전방경막외강은 11 에서 51 까지하부부위로갈수록 넓어진다는보고들 3, 7, 9) 과같이저자들의예에서도굴 곡상태에서 L3 에의 2.7rnm 로부터 51 의 7.0mm 까지 점차넓어져서같은결과를보였고, 외강이위부위보다넓은것을알수있였다. 15-51 의전방경막 정상군에서의경막냥의이동변화는굴곡상태를기준으 로신장했을때를비교하여보면, 경악낭의후면은 f 떠 Vum 인대의두께에의해전체부위에서추체및 추간쪽으 로이동하며이중에서도추간부위에서가더두꺼워지기 vum 인대의단축및두꺼워점에의한후면부위로의항때문에심하게나타난다는보고외, 경막낭의전면부위는 입, 관젤연 ( ar ticular f acet ) 의인정에의한측면부위추간관돌출에의해추간후연에서의거리가멀어진다는추 로의함엽등으로척추관의협소를일으키고경막낭의변 간부위 ( L5-51 은제외 ) 릅제외한모든부위에서추체 형을초래하거나증가시킨다정상에서는이러한변화로및추간후연과가까와진다는보고들과같이 1 5 7) 저 증세가나타나지는않지만추간판탈출증등의척추관협자들의예에서도 L3-4, μ-5 를제외한경막낭전연과 착이있는환자에서는증세가나타나거나더욱심하게된 모든부위의경막냥후면이추체와추간후변에가까와 다 1, 4-7) 져서같은결과였다 L5-51 부위의경막낭전연이다른 반대로굴곡상태에서는추간부위의후연이위아래로넓부위에서와같이항엽이없는것은앞서와같이전방경 어지고윤상섬유조직 ( annulus fibrosus) 의후면이신장 되어추간판의돌출이없어지거나감소하는등의변화로 척추관이넓어지고경막낭의변형이없어지거냐줄어들 막외강이넓고정맥망의쿠션효과로추간판돌출에의한 함입을받지않기때문으로설영하고있다 추간판탈출증환자에서는굴곡경우에서의경막냥전면 게되며따라서증세도강소한다 μ-8) 부위의함업이신장상태를취하면추간판의돌출로더욱 이러한횡단면의변화이외에도환자의위치변동에의심하게보인다고보고한것과같이 2, 4, 5, 7, 8) 저자들의예 한척추관등의종단변에서의변화는굴곡상태에서는척에서도굴곡당시보다 L3-4, - 5 에서 3~5 배증가해 추관이신장되어길이가증가하고, 마찬가지로척수의길보였고, L5-51 에서는경막외정맥냥의쿠션효과및넓 이도증가하여신장상태보다 25~30% 증가된다 1, 7) 은전방경막외강때문에적게증가한다는보고들과 2, 4, 5, 7 경막냥의크기의변화는정상군에서신장하는경우굴 8) 마찬가지로저자들의예에서도 1.6 배정도여서같은 곡해보다추체및 L5-51 의추간부위에서는 O. 3~1. 5mrn 결과였다. 정도로약간증가하냐 15-51 을제외한추간부위에서는또한 15-51 부위의추간판돌출증환자에서는신장상 오히려 2.5 ~3.6mm 로감소하였다는보고 7) 에서와같태정우경막냥의전연이추간판돌출에의해땅해을받아 이저자들의예에서도추체및 L 5-51 에서는 O.2~O.7 서정잉써 1 서와같이추간후연쪽으로이동하지못하여정 따 n 증가하였고 L5-51 을제외한추간부위에서는 2.5 상에서보다전방경막외강이넓어진다는보고와같이 3,7) mm 감소하여서비슷하였다추간부위에서경막냥이종저자들의예에서도넓어쳐서같은결과를보였다 아지는것은추간판의돌출에의한경막낭의전연에서의 이러한기능적척수조영숭상의전방경막외강의항엽과 함입과 flavum 인대가추간부위에서더욱두꺼워지기추간판탈출증의존재관계는뚜렷한함엽이보이면진단 때문이다 7) 또한다른추간부위에서와는달리 L5-51 에어려움이없으나추간판탈출증의의심이가는모호 에서신장때경막냥의전후방걸이가좁아지지않는것은한환자들에서는 Wellauer 등의 7) 보고에서와같이경 L5-51 에서의전방겸막외강이상부의추간부위보다넓막낭전연의함입이굴곡과신장상태에서모두존재하면 어서후떤의함엽을일으키는 flavum 인대의두꺼워진추간판탈출증이있다고볼수있고, 신장때에만있고굴 두께만큼경막낭이저항을받지않고전방으후밀려냐갈 곡때에는보이지않으면단순한정상적인추간판돌출이 수있고, 또경막외정맥망 ( epidural venous pl exus) 이라는주장등과 Capesius 등의 7) 보고에서와같이 L5 추간판면의전체에걸쳐있어서쿠션 ( cushion) 역할을 -51 부위에서굴곡당시경막냥전면의함엽이불확실하 하므로갱막냥전면도돌출된추간판에의해전혀함입면신장상태블취하여경막냥이정상에서보다추간후면 - 452-

으호적게이동하는것즉전방경막외강이 정상에서와같 에서보이던추간부위의경막낭전면에의함입이 신장상 이 좁아지지않는것으로추간판탈출증을의심한다는주 태를취하띤더욱심하게나타났다. 장등이많이인식되어왔으냐, 아직도미세수술을시행 6. L5 -S1 부위의 추간판탈출증환자들에서는신장을 하여 탈출된추간판의상태및크기를정확히측정하여 하연함엽이굴곡때보다심해지기는했으나상부추간부 기능적척수조영술의결과와비교한보고가없기때문에 위에서보다는뚜렷이심해지지는않았으며 또한신장당 향후이에대한연구가더욱진행되어야겠다 저자들의 시 경막냥전연의추간후면쪽으로의이동이 정 % 에서와 예들에서도추간판탈출증의의심이가는모호한환자들 비교하여감소되었다. 에서 수술을시행한예가극히 적고또정확한크기를 이상과같이추간판탈출증을진단하는데굴곡과신장상 측정하지옷하여서기능적척수조영술과비교해보지못 태의 비교가중요하며 더구냐수숭실에서는굴곡상태이 했지만많은예들을분석하연이러한환자에서도기능적 기때문수술장에서의추간판탈출의상태를판단하기위해 척수조영술을이용하여추간판탈출증의존재유무를판단 서는굴곡상태의척수조영술소견을관찰하는것이도웅 하는데중요한키준을얻을수있을것으로사료된다. 이되므로기능적척수조영술을이용해야할것으후생각 된다. V. 결 론 최근요추이상의증세가없고기능적척수조영울소견 및척추의움직임정도가정상이였던 3 7 예와임상적및 기능적척수조영술소견상추간판탈출증이의심되었고척 추의움직임정도가 15 00 1 상으로정상이었던환자중수 술로써추간판탈출증으후확진되었던 4 1 예를포함한 78 예에서의측연상을분석하여다음과같은결론을얻었다. 1. 정상군에서경막낭의전면은굴곡의경우에는직선 으로펴쳐있었으나신장상태에서는추간부위에서정상적 인추간판돌출에의한항임이보였다. 이러한함엽은 Iβ -Sl 에서는뚜렷하지않았으나상부의추간부위에서는뚜 렷이보였다. 2. 정상군에서의경막낭후연은신장상태경우굴곡때 와비교하연 L 5-S1 을제외한추간부위에서 flavum 인대 의두꺼워점에의한함엽이심했다. 3. 정상군에서의경막냥의전후방길이는신장경우굴 곡때보다 L5-S1 을제외한추간부위에서좁아졌다. 4. 정상군에서의경막낭전후연의이동은신장경우굴 곡때와비교하면추간부위를제외한 ( L5 - S1 은포항 ) 면과모든부위의후연은추체또는추간후연과가깡게 이동하였고 욱멸어졌다. L5 -S1 을제외한추간부위는추간후연과더 5. L5-S1 이외의추간판탈출증환자에서는굴곡상태 전 REFERENCES 1. Panjab i MM, White AA Neurosurgery. Vol. 7: 76-93, Boston, 1980 2. Wilmink JT Discrepancies between operative and myelographic η 'ndings. AjNR 4:92-94, 1983 3. Rao DS, Rod egerdts U Functional myelography in spondylolisthesis. Arch Orthop Traumo Surg 101: 75-82, 1983 4. Wilmink JT, Penning L : Inf!uence ofspinol posture on obnormolities demonstroted by lumbor myelogrophy. AjNR 4:656-658, 1983 5. Rask in SP, Keating JW Recognition of lumbor disc diseose. Aj R 139:349-355, 1982 6. Shapiro R Myelogrophy. 3rd Ed:371.372, Yeor Bo ok Medicol, Chicogo, 19 75 7. Penning L and Wilmink n Spine. Vol 6:398-408, Harper & Row, Groningen, 1981 8. Pilling J R 'Ioter soluble radiculogrophy in the erect posture: A c/inico.rodiologicol study. Clin RodioI 30:665-670, 19 79 9. Lewitt K, Sereg hy T : Lumbor peridurogrophy with speciol regord to the onatomy of the peridurol spoce. neurorodiology 8:223-240, 1975-453 -