대한혈관외과학회지 : 제 25 권제 1 호 Vol. 25, No. 1, May 2009 상지심부정맥혈전증환자의임상적경험 전북대학교의학전문대학원외과학교실 1, 영상의학교실 2 황시은 1 ㆍ유희철 1 ㆍ곽효성 2 ㆍ한영민 2 ㆍ이정훈 1 ㆍ조백환 1 Clinical Experience with Patients Suffering from Upper Extremity Deep Vein Thrombosis Si Eun Hwang, M.D. 1, Hee Chul Yu, M.D. 1, Hyo Sung Kwak, M.D. 2, Young Min Han, M.D. 2, Jung Hun Lee, M.D. 1 and Baik Hwan Cho, M.D. 1 Departments of Surgery 1 and Radiology 2, Chonbuk National University Hospital, Chonbuk National University Medical School, Jeonju, Korea Purpose: The incidence and recognition of upper extremity deep venous thrombosis (UEDVT) has increased because of the use of central venous catheters and other central vein access procedures. UEDVT is associated significant mortality and a significant incidence of pulmonary embolism. The aim of this study is to report on our clinical experience with endovascular treatment in UEDVT patients. Methods: We retrospectively reviewed 6 patients who had UEDVT at the Chonbuk National University Hospital between March 2001 and January 2008. Results: The most common presenting symptom of UEDVT was upper extremity swelling and pain. The patients received catheter-directed thrombolytic therapy, aspiration thrombectomy, percutaneous balloon angioplasty and/or stent insertion. All the patients achieved complete restoration of venous patency and their symptoms improved. Conclusion: Endovascular treatment is an effective method for the treatment of UEDVT. More studies are required to determine the long-term efficacy of endovascular treatment in UEDVT patients. Key Words: Upper extremity, Central vein, Deep venous thrombosis, Endovascular treatment 중심단어 : 상지, 중심정맥, 심부정맥혈전증, 혈관내치료 서 상지심부정맥혈전증은발생빈도가 4 5% 정도로하지심부정맥혈전증에비해발생빈도가적고, 대부분의환자들이증상이미비하여치료를받은경우가드물어관심이적은편이다 (1-3). 그러나최근쇄골하정맥삽관을통한경정맥영양공급, 혈액투석, 항암화학요법, 심장박동조절장치설치및심장모니터등의중심정맥의접 책임저자 : 유희철, 전주시덕진구금암동 634-18 561-712, 전북대학교병원외과 Tel: 063-250-1576, Fax: 063-271-6197 E-mail: hcyu@chonbuk.ac.kr 이논문의요지는 2008 년제 47 차대한혈관외과학회춘계학술대회에서포스터발표되었음. 론 근 (access) 의증가로카테터관련상지심부정맥혈전증의빈도가증가하고있다 (4). 그외에도아래가슴문폐쇄 (thoracic outlet obstruction), 종격동의악성종양, 종격동염, 쇄골이나첫번째늑골의골절등에의한외상, 과다응고상태등이발생원인으로보고되고있다. 또한폐색전증, 혈전후증후군 (post-thrombotic syndrome) 및만성폐쇄로인한정맥혈관접근로의소실같은합병증을유발할수있어그관심도가증가하고있다. 상지심부정맥혈전증의치료는조기에혈관내중재적치료를시행하고이후항응고제를사용하는방법이추천되고있다 (5-7). 본연구에서는영상학적검사로상지심부정맥혈전증으로진단받은환자에서도관을이용한혈전용해 (catheter directed thrombolysis) 또는기계적혈전제거술 (mechanical thrombectomy) 을시행하고, 선택적으로경피적혈관성형및스텐트삽입술을시행하는혈관내중재적치료방법 30
Si Eun Hwang, et al Upper Extremity Deep Vein Thrombosis 의 효용성에 대해서 보고하고자 한다. 방 법 2001년 3월부터 2008년 1월까지 상지 심부정맥혈전증 으로 전북대학교병원에서 진단받은 6명의 환자를 대상 으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 환자의 연령, 성별, 임상증상, 기저질환, 진단방법, 혈전의 위치, 유로 키나제 사용 용량과 사용기간, 혈관 내 중재치료의 방법, 추적 관찰 기간 및 경과 등을 조사하였다. 환자의 임상 증상, 도플러 초음파, 정맥조영술과 전산화 단층촬영을 통해 진단하였고, 혈전의 위치와 양상에 따라 다양한 치 료방법들을 사용하였다. 시술방법은 도플러 유도하에 미 세침(5 Fr. Micropuncture introducer, Cook, Bloomington, IN USA)을 이용하여 동측 척측피정맥(basilic vein)을 천자한 뒤 6 Fr. 안내도관을 삽입하여 정맥조영술을 시행하였다. 31 안내도관(9 10 Fr.)을 교체하고 흡입카테터를 이용하여 정맥조영술을 시행하였다. 혈전의 양상에 따라 다양한 길이의 다측공카테터(5 Fr. Multi-sideport catheter infusion set, Cook, Bloomington, IN USA)를 통하여 유로키나제 (Urokinase, Creen Cross Co., Hwaseong, Korea)를 혈전 내 로 주입하였다. 유로키나제 주입량은 환자의 상태에 따 라 총 84만 IU (30 150만 IU)를 환자들의 평균 몸무게 (65 kg [52 80 kg])와 주입시간 (13시간[2 22시간])을 계산하여 평균 996 IU/kg/hour로 투여하였다. 장시간 투 여 시 4시간마다 Partial thromboplastin time (PTT)와 thrombin time (TT)를 확인하여 PTT는 75 100초, TT는 60초 이하 로 유지하였다. 유로키나제 투여 후 정맥조영술을 시행 하여 혈전용해의 정도를 평가하였고 혈관의 협착정도 및 폐쇄 유무를 확인하였다. 협착 및 폐쇄가 존재 시 혈 관성형술을 시행하여 병변 부위를 확장시키거나 안내철 사(Terumo, Tokyo, Japan)를 이용하여 병변 부위를 통과 Fig. 1. (A) Venogram of 62-year-old man who presented progressive left arm swelling shows occlusion of left subclavian and axillary vein. (B) Follow-up venography 16 hours after catheter directed thrombolysis for the left subclavian vein shows complete lysis of thrombus in the left subclavian vein but residual thrombus in the left internal jugular vein. A multi-side-hole infusion catheter is positioned at left jugular vein thrombus through the right femoral vein puncture (8.0Fr introducer sheath) and Urokinase infusion is initiated 1,388 IU/kg/hr for 6 hours. (C) Follow-up venoraphy 6 hours later revealed complete clearance of thrombus in the left jugular vein. There is persistent stenosis in the left innominate vein. Endovascular stent (Zilvec stent 14 80 mm) placement is therefore undertaken, resulting in the restoration of a widely patent lumen with good flow and good position.
32 대한혈관외과학회지 : 제 25 권제 1 호 2009 한후상대정맥까지카테터를삽입하여확인한후병변의길이와양상을분석한후직경 10 12 mm, 길이 5 7 cm의스텐트 (Wallstents, Boston Scientific Vascular, Watertown, MA, USA) 를삽입하였다. 삽입후 10 12 mm, 길이 4 cm의풍선을이용하여혈관벽에스텐트를밀착시켰다. 시술후와파린은 3개월이상경구투여하였고, 정맥개통여부를확인하기위하여도플러초음파를시행후 1주와 2 3개월에시행하였고, 환자의임상증상호전여부를관찰하였다. 결과상지심부정맥혈전증으로진단받은총 6명의평균나이는 57세 (41 71세) 였고, 남자가 4명, 여자가 2명이었다. 상지심부정맥혈전증환자중하지심부정맥혈전증을동반한환자는없었다. 기저질환은뇌경색 1예, 직장암수술후중심정맥관부위에발생한혈전정맥염 1예, 상장간동맥혈전 1예, 궤양성대장염 1예, 결핵 1예였다. 증상은이환된부위의상지부종이 6명모두에서관찰되었고, 3명에서상지통증을호소하였다. 내경정맥에혈전이있는경우목의부종이있었다. 도플러초음파와정맥조영술검사에서좌측상지에발생한경우가 4예, 우측상지가 2예이었으나양측을동시에침범한경우는없었다. 발병부위는쇄골하정맥 6예, 액와정맥 3예, 내경정맥 2 예와무명정맥 3예였다. 치료전후에임상증상및폐스 캔결과모든환자에서폐색전증은동반되지않았다. 증상발현후내원까지시간은 2일에서 17일로평균 6.3일이었으며전례에서혈관내중재시술 ( 혈전용해술과기계적혈전제거술 4예, 혈전용해술과경피적혈관성형술 2 예, 혈전용해술과스텐트삽입술 4예 ) 을시행하였고, 항응고제를사용하였다. 치료후모두에서조기에상지부종과통증의호전을보였고, 혈류의장애가없음을확인할수있었다 (Fig. 1). 환자들이평균추적관찰기간은 18.8 개월 (9 35개월) 이었고, 추적관찰에서 1명은소실 (35개월동안추적 ) 되었다. 증상의재발은 4명에서없었으나, 1명은퇴원후 4개월째우측상지부종이발생하였고정맥조영술검사상스텐트중간부위에협착이존재하여풍선확장술시행후증상호전되었다. 다른 1명은좌측상지의불편감을호소하였으나도플러초음파검사상잔존혈전이없었다. 전체 6예중직장암환자에서수술전중심정맥관삽입후발생한혈전성정맥염을제외하고나머지 5예에서는상지심부정맥혈전증의원인을찾을수없었다. 저자들은혈전의양상과원인에따라혈전용해술, 기계적혈전제거술, 경피적혈관성형및스텐트삽입을시행하였고, 그결과는 Table 1에정리하였다. 고찰상지심부정맥혈전증은주로액와정맥이나쇄골하정맥에서발생하는혈전증을말하며, 1875년 Paget에의해 Table 1. Demographics, location of thrombus, treatment modality and follow-up Patient A B C D E F Age (Sex) 41 (M) 68 (F) 62 (M) 71 (F) 56 (M) 45 (M) Symptom duration (day) 9 17 2 3 5 2 Underlying disorder Ulcerative colitis Cerebral infarct None SMA thrombosis Rectal cancer Tuberculosis Axillary vein thrombus + + + Subclavian vein thrombus + + + + + + Jugular vein thrombus + + Innominate vein thrombus + + + Involved upper extremity Left Left Left Left Right Right Pulmonary thromboembolism Absence Absence Absence Absence Absence Absence Urokinase dosage (IU) 750,000 500,000 1,500,000 1,500,000 500,000 300,000 Urokinase infusion time (hr) 15 15 22 22 2 2 Body weight (kg) 60 52 60 60 80 76 Urokinase infusion rate (IU/kg/hr) 833 641 1,136 1,136 3,125 3,260 Percutaneous transluminal angioplasty No Yes No No Yes Yes Implant of a stent No Yes Yes Yes Yes No Aspiration thrombectomy No Yes Yes No Yes Yes Result of thrombolysis* III II II II II II *Clot lysis was categorized as follows: grade III if complete clot lysis occurred, grade II if 50 90% clot lysis occurred and grade I if less than 50% clot lysis was achieved.
Si Eun Hwang, et al:upper Extremity Deep Vein Thrombosis 33 원발성쇄골하-액와부정맥혈전증으로기술되었다. 상지를많이사용하는운동선수, 도장공, 미용사등에서힘든작업후에주로발생하는것으로알려져있으며, 그발생빈도는하지심부정맥혈전증에비해낮다 (4,6). 원인에따라일차성과이차성으로분류되는데, 일차성상지심부정맥혈전증은갈비빗장뼈공간 (costoclavicular space) 에서빗장밑정맥 (subclavian vein) 이외부에서압박되어발생하는미세내막손상 (microscopic intimal damage) 과혈전생성을자극하는해부학적구조이상에의해발생한다. 이차성상지심부정맥혈전증은 Virchow s triad ( 혈액의저류, 혈액응고성의항진, 혈관내막의손상 ) 가관련이있다고알려져있고중심정맥도관이삽입되는시점부터정맥에대한손상이진행된다. 혈액투석, 장기간정맥영양과항암화학요법은고삼투압과과도한산도 (ph) 로인해혈관내막에직접손상을유발한다. 최근 47개의연구를종합하여발표한문헌에서반복적정맥손상을야기하는운동에의한일차성의경우는전체상지심부정맥혈전증의 20% 를차지하였으며, 80% 가이차성원인에의해발생하였고, 이중대부분이종양및중심정맥카테터와연관이있는것으로보고하였다 (8). 심부정맥혈전증의진단방법으로 78 100% 민감도와 90 100% 의특이도를가지는혈관초음파가추천되고있으나, 주변의뼈, 폐및카테터등에의해정확한진단이방해받을수있는단점이있고, 초음파상으로항상정확한이미지가나타날수없기때문에여전히정맥조영술이진단및평가에표준방법으로되어있다. 상지심부정맥혈전증은증상이없는경우가많아흉부조영전산화단층촬영이나자기공명영상촬영에서우연히진단되는경우가있다. 최근에는삼차원단층촬영을이용한진단방법이더많은정보를얻을수있어매우광범위하게이용되고있다. 상지심부정맥혈전증은이환된상지의부종, 동통, 불편감및홍반등이주증상으로나타나며그외에도청색증, 얼굴과목의부종, 상지의기능장애가동반될수도있다. 그러나카테터와연관된혈전증의경우증상이없을수도있다 (6). 상지심부정맥혈전증의심각한합병증은동통, 상지부종, 과색소침착, 궤양, 운동장애등과같은혈전후증후군이 7 46% 발생하고, 폐색전증은 2 35% 발생하는것으로알려져있다. 이에적절한예방과치료를하지않으면높은사망률과합병증으로예후가매우불량하여항상폐색전증의가능성을생각하여야한다 (8,9). 하지만지금까지국내에서발표된상지심부정맥혈전증은진성다혈구증환자에서좌쇄골하정맥천자후발생과고삼투고혈당상태의당뇨환자에서발생한경우의증례보고 2예만있고, 상지심부정맥혈전증환자에서폐색전증의발생빈도나위험인자에대한연구가존재하지않는다. 저자들의경우에도상지심부정맥혈전증과동반된 폐색전증의경우는한예도없어이에대한연구가필요하리라생각된다. 다른연구에서는상지심부정맥혈전증을치료하지않을경우 94% 에서폐색전증이발생하므로진단된모든환자는항응고제치료를받아야한다고주장하기도하였다 (10). Hingorani 등 (11) 은상지심부정맥혈전증이하지심부정맥혈전증보다많은폐색전증과사망률을보고하고있어이에대한주의를기울여야한다. 일단진단이되면폐색전증을예방하고, 장기적인증상발현과합병증을최소화하기위해혈전을신속하게제거하여야한다. 일차성심부정맥혈전증의치료는전신적항응고치료를시행하면서이환된상지의안정과병변에대한정확한평가가이루어져야한다. 어떠한외부에서압박하는인자를제거하여내강의개방성을회복하고지체없이카테터를통한혈전용해술을시행하여야한다. 아래가슴문폐쇄가해결되지않는다면혈전용해술이불충분한치료가되기때문에수술적으로첫번째갈비뼈를절제하여감압하여주는것이충분한치료가되기도한다. 그외정맥의상처절제 (excision of venous scarring), 패취정맥성형술 (patch venoplasty) 을이용한혈전제거술이나동측경정맥을이용한바이패스등이있다 (12). 이차성심부정맥혈전증의치료는중심정맥관을제거하는것이혈전자체에대한적절한치료이며, 중심정맥관을제거할수없는경우에는항응고제가투여되어야한다. 저분자량헤파린또는미분획헤파린과와파린을이용하여 3개월또는 6개월간의항응고요법을시행한다. 하지만고식적항응고요법만으로는효과적인혈전의제거가쉽지않고, 출혈경향을보이는등합병증발생가능성이높다 (13). 최근에는도관을이용한혈전용해술과기계적혈전제거술을시행하고있는데, 이는혈전제거를쉽게할수있고, 혈전용해제의투여시간과용량을감소시키는장점을가지고있다. 치료후에남아있는정맥협착은경피적혈관성형및스텐트삽입으로교정할수있다 (5-7). 간혹항응고치료에도불구하고만성적이고반복적인폐색전을보이는경우나항응고치료가금기이거나합병증이생겨혈전용해와항응고치료를받지못하는환자에서는상대정맥필터 (superior vena cava filter) 를시행하고있다 (14,15). 이와같이상지심부정맥혈전증에대한치료는단계적인접근방식과다각적인방법을이용하여내과적, 외과적, 중재적방법들이적절하게조화를이루어시행되어야효과적으로환자의증상을완화하고혈전에의한합병증을예방할수있을것이다. 저자들이상지심부정맥혈전증에서시행한혈관내중재적시술과항응고요법은증상의호전과정맥혈류장애를개선시켰고낮은합병증을보여주었지만, 환자수가적고추적관찰기간이짧아서치료의결과를평가하기에는한계가있어더많은연
34 대한혈관외과학회지 : 제 25 권제 1 호 2009 구가필요하리라생각된다. 결 상지심부정맥혈전증이의심되는경우주의깊은병력청취와더불어드러나지않은질환에대한철저한검사가필요하고, 증상이발현된환자에서는혈관초음파, 정맥조영술및전산화단층촬영을시행하여조기에진단하고치료계획을수립하여, 증상의악화나발생할수있는합병증을예방하기위해적극적인노력을하여야한다. 저자들은상지심부정맥혈전증환자에서비교적덜침습적인혈관내중재적치료와항응고제투여를병행하여좋은결과를얻을수있었다. 하지만, 증상이없는상지심부정맥혈전증의예방및중재적치료에대해서는아직더많은연구가필요하리라생각된다. 론 REFERENCES 1) Kommareddy A, Zaroukian MH, Hassouna HI. Upper extremity deep venous thrombosis. Semin Thromb Hemost 2002; 28:89-99. 2) Marinella MA, Kathula SK, Markert RJ. Spectrum of upperextremity deep venous thrombosis in a community teaching hospital. Heart Lung 2000;29:113-117. 3)Prandoni P, Polistena P, Bernardi E, Cogo A, Casara D, Verlato F, et al. Upper-extremity deep vein thrombosis: risk factors, diagnosis, and complications. Arch Intern Med 1997;157:57-62. 4)Mustafa S, Stein PD, Patel KC, Otten TR, Holmes R, Silbergleit A. Upper extremity deep venous thrombosis. Chest 2003;123:1953-1956. 5) Arko FR, Davis CM 3rd, Murphy EH, Smith ST, Timaran CH, Modrall JG, et al. Aggressive percutaneous mechanical thrombectomy of deep venous thrombosis: early clinical results. Arch Surg 2007;142:513-518. 6) Nemcek AA Jr. Upper extremity deep venous thrombosis: interventional management. Tech Vasc Interv Radiol 2004;7: 86-90. 7) Sharafuddin MJ, Sun S, Hoballah JJ. Endovascular management of venous thrombotic diseases of the upper torso and extremities. J Vasc Interv Radiol 2002;13:975-990. 8) Sajid MS, Ahmed N, Desai M, Baker D, Hamilton G. Upper limb deep vein thrombosis: a literature review to streamline the protocol for management. Acta Haematol 2007;118:10-18. 9) Hingorani A, Ascher E, Lorenson E, DePippo P, Salles-Cunha S, Scheinman M, et al. Upper extremity deep venous thrombosis and its impact on morbidity and mortality rates in a hospital-based population. J Vasc Surg 1997;26:853-860. 10)Becker DM, Philbrick JT, Walker FB 4th. Axillary and subclavian venous thrombosis: prognosis and treatment. Arch Intern Med 1991;151:1934-1943. 11) Hingorani A, Ascher E, Hanson J, Scheinman M, Yorkovich W, Lorenson E, et al. Upper extremity versus lower extremity deep venous thrombosis. Am J Surg 1997;174:214-217. 12) Molina JE, Hunter DW, Dietz CA. Paget-Schroetter syndrome treated with thrombolytics and immediate surgery. J Vasc Surg 2007;45:328-334. 13) Levine MN, Raskob G, Landefeld S, Kearon C. Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment. Chest 2001;119: 108S-121S. 14) Spence LD, Gironta MG, Malde HM, Mickolick CT, Geisinger MA, Dolmatch BL. Acute upper extremity deep venous thrombosis: safety and effectiveness of superior vena caval filters. Radiology 1999;210:53-58. 15) Usoh F, Hingorani A, Ascher E, Shiferson A, Tran V, Marks N, et al. Long-term follow-up for superior vena cava filter placement. Ann Vasc Surg 2009;23:350-354.