대한골절학회지제24권, 제3호, 2011년 7월 Journal of the Korean racture Society Vol. 24, No. 3, July, 2011 원저 상완골근위부와간부를침범한복합골절에서의골수강내금속정고정술 조철현ㆍ정구희 * ㆍ김교욱 계명대학교의과대학정형외과학교실, 고신대학교의과대학복음병원정형외과학교실 * 목적 : 상완골근위부와간부를침범한복합골절에서의전향적교합성골수강내금속정고정술의치료결과를알아보고자하였다. 대상및방법 : 상완골근위부와간부를침범한복합골절로전향적교합성골수강내금속정고정술을시행한 11 예를대상으로임상적, 방사선학적결과및합병증을후향적으로분석하였다. 술후추시단순방사선검사로골유합을확인하였고, ASES 점수평가법을이용하여임상적평가를시행하였다. 결과 : 모든환자에서골유합을얻을수있었고, 평균유합시기는 14.7 주였다. 주요합병증으로 1 예에서는술후정복소실이발생하여관혈적정복술및재고정술을시행후골유합을얻었고, 골수정의상방돌출이 2 예, 일시적견관절동통이 2 예있었다. 평균 ASES 점수는 85.9 점이었으며, 우수가 4 예, 양호가 5 예, 보통이 1 예, 불량이 1 예였다. 결론 : 상완골근위부및간부를침범한복합골절에서시행한골수강내금속정고정술은만족할만한임상적및방사선학적결과를보였으며, 분절골절이나분쇄가심한복합골절에서유용한치료방법의하나로생각된다. 색인단어 : 상완골근위부, 간부, 복합골절, 골수강내금속정고정술 Intramedullary Nailing for Complex ractures of the Proximal and idshaft of the Humerus Chul-Hyun Cho,.D., Ph.D., Gu-Hee Jung,.D.*, Kyo-Wook Kim,.D. Department of Orthopaedic Surgey, School of edicine, Keimyung University, Daegu, Gospel Hospital, Kosin University College of edicine*, Busan, Korea Purpose: To evaluate the results of antegrade interlocking intramedullary nailing for complex fractures of the proximal and midshaft of the humerus. aterials and ethods: We retrospectively analyzed the clinical and radiologic results in 11 cases, which were treated by antegrade interlocking intramedullary nail. We assessed clinical outcomes according to ASES scoring system and radiological result. Results: All cases had bony union and the mean union period was 14.7 weeks. Postoperative complications were 1 loss of fixation, 2 proximal protrusion of nail and 2 temporary shoulder pain. A case with loss of fixation was treated open reduction and refixation and had union at 14 weeks postoperatively. The mean ASES score was 85.9 and the clinical outcomes were 4 excellent, 5 good, 1 fair and 1 poor. Conclusion: Intramedullary nailing for complex fractures of the proximal and midshaft of the humerus can offer a reliable treatment option. Key Words: Proximal humerus, Shaft, Complex fracture, Intramedullary nailing 통신저자 : 조철현대구시중구달성로 56 계명대학교의과대학정형외과학교실 Tel:053-250-7729 ㆍ ax:053-250-7205 E-mail:oscho5362@dsmc.or.kr 접수 : 2011. 5. 5 심사 ( 수정 ): 2011. 5. 30 게재확정 : 2011. 6. 24 Address reprint requests to:chul-hyun Cho,.D., Ph.D. Department of Orthopedic Surgery, School of edicine, Keimyung University, 56, Dalsung-ro, Joong-gu, Daegu 700-7, Korea Tel:82-53-250-7729 ㆍ ax:82-53-250-7205 E-mail:oscho5362@dsmc.or.kr 237
238 조철현, 정구희, 김교욱 서 대부분의상완골근위부골절은골편의전위가적거나없어보존적치료로도만족할만한결과를얻을수있다. 하지만근위부의골절이간부로확장되거나간부의분절골절이동반된경우는대부분심한전위를보이거나, 불안정성을보이며보존적치료로는만족할만한선열을얻기가어려워수술적치료를필요로한다 1-3,6). 이러한양상의골절은비교적드문빈도를보이기때문에골절분류및수술방법에대한명확한지침이없지만, 대표적인수술방법으로써금속판내고정술, 골수강내금속정고정술이사용되고있다. 그러나그방사선학적및임상적결과는매우제한되어보고되고있다 1,2,5,9,). 이에저자들은상완골근위부와간부를침범하는복합골절 11 예에대해전향적교합성골수강내금속정고정술을시행하고, 그임상적및방사선학적치료결과를알아보고자하였다. 1. 연구대상 론 대상및방법 2002 년부터 2009 년까지상완골근위부와간부를침범한복합골절로전향적교합성골수강내금속적고정술을시행한 11 예를대상으로후향적연구를시행하였다. 평균나이는 63.6 (23 83) 세였고, 성별은남자가 4 예, 여자가 7 예였으며, 평균추시기간은 32.0 ( 82) 개월이었다. 포함기준은상완골근위부와간부를침범하는확장형의분쇄골절 ( type) 이있거나분절골절 ( type) 이있는경우로하였으며, type 이 7 예, type 이 4 예였다. 골절양상은 Orthopaedic Trauma Association (O) 분류법에따라상완골근위부와간부를구분하여분류하였다. 손상원인으로는교통사고가 7 예 (63.6%), 실족사고가 4 예 (36.4%) 였으며, 수상후수술까지의기간은평균 7.4 (3 15) 일이었으며, 사용된기구는 7 예에서 plus nail (Acumed, OR, USA) 과 4 예에서 AO humeral nail (, Synthes, Switzerland) 을사용하였다. 수술은 2 명의전문의에의해시행되었으며, 기구종류의선택은술자의선호도에따랐다 (Table 1). 2. 수술방법및재활 수술은전예에서전신마취하에앙와위자세를취한후견봉의전외측모서리에서하방으로약 3 cm 의피부절개후삼각근의전외측을박리하고상완골의골두와대결절을확인한다음수술용칼로약 1.5 cm 회전근개를절개하였다. 견인봉합을시행하여삽입구공간을확보한다음송곳을이용하여정확한위치에구멍을만든후영상투시기를이용하여송곳의방향을판단하였다. 영상투시기의도움을받아전후방및액와영상을확인하면서도수정복을시행한상태에서가이드핀을삽입한다음정복이양호함을확인하고골수정을삽입하였다. 분절골절이있으면서도수정복으로만족스럽지못한정복상태를보인경우에는외고정기를이용하여골절의일시적정복을얻은다음골수정을삽입하였다. 도수정복에도골절부의신연, 회전변형및각변형의교정이불가능했던 1 예에대해서는골절부위를노출하여개방적정복술을시행하였다. 정복상태및금속정의길이를확인한다음근위골절부의고정력을높이기위해가능한한많은수의근위부고정나사를삽입하였다. 회전변형이일어나지않도록주의하면서영상투시기를이용하여원위고정나사를삽입한후, 2 번 Table 1. Demographic data Case Age Sex Injury mechanism Type of fracture O proximal classification O diaphyseal classification Device 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 69 51 82 60 61 83 69 23 55 79 71 11-A3 11-B1 11-A1 11-B1 11-A1 11-B1 -B1 -C3 -C1 -C1 -A1 -A2 -C3
상완골근위부와간부를침범한복합골절에서의골수강내금속정고정술 239 비흡수성봉합사를이용하여절개한회전근개를봉합하였다. 술후팔걸이를 4 주간착용하였으며, 환자의주관적동통에따라술후 2 주일에서 3 주일사이에능동적인운동을시작하였다. 3. 치료결과의평가 추시전후면단순방사선검사상 bridging callus 의형성으로골유합을확인하였으며, 외래추시관찰및전화상담을통하여환자의동통여부및일상생활에서의기능회복등에대해서평가하였다. 임상적평가는 ASES 점수평가법을이용하였으며, ASES 점수 0 91 점을우수 (excellent), 90 81 점을양호 (good), 80 71 점을보통 (fair), 70 점이하를불량 (poor) 으로나누었으며, 양호이상을만족스러운결과로판단하였다. 결 총 11 예중전예 (0%) 에서골유합을보였으며, 평균골유합기간은 14.7 (11 20) 주였다 (ig. 1, 2). 최종추시시평균견관절운동범위는전방굴곡 153.6 도, 외전 134.5 도, 내회전 54.5 도, 외회전 45.0 도였다. ASES 점수에의한임상적결과는평균 85.9 (65 0) 점이었으며, 우수 5 예, 양호 4 예, 보통 1 예, 불량 1 예로, 9 예 (81.8%) 에서만족스러운결과를나타내었다. 합병증으로는술후정복소실이 1 예, 골수정의상방돌 과 출이 2 예, 일시적견관절동통이 2 예있었다. 술후정복소실로재수술을시행한예는 55 세여자환자로근위부골절이간부로확장된형태의골절로도수정복후골수정삽입술을시행하였으나, 술후촬영한방사선사진상에서정복소실로인한근위골절편의전방전위을보여술후 5 일째관혈적정복을시행하고 2 개의환형강선고정술을시행하였다. 술후 14 주에골유합을얻을수있었으며, 최종추시시 ASES 점수는 82 점으로양호의임상적결과를보였다 (ig. 3). 금속정의상방돌출이있었던 2 예중 1 예에서는금속정제거술을시행하였고, 다른 1 예는금속정제거술을원하지않아추시관찰중이며, 모두만족스럽지못한보통또는불량의임상적결과를보였다. 일시적견관절동통이있었던 2 예에서는술후 3 6 개월이내에약물요법및주사요법등으로증상이모두호전되었다. 술후신경손상, 감염, 상완골두무혈성괴사를보인경우는없었다 (Table 2). 고 상완골근위부와간부를침범하는복합골절의발생률에대해서는잘알려져있지않지만, 비교적드문빈도를보인다 ). 대부분고에너지손상으로심한전위또는불안정성을보이는경우가많으며, 영양혈관및골주위연부조직의손상으로보존적치료시에는불유합, 부정유합, 및견관절의기능적장애등의합병증이발생할가능성이높아수술적치료를필요로한다 1-3,6). 저자들의연구에서도 찰 ig. 1. type, 51-year-old man. (A) Preoperative radiographs show comminuted fracture of the proximal and shaft of right humerus. (B) Postoperative radiographs show internal fixation using AO humeral nail. (C) Radiograph at 9 months after the surgery show complete bony union.
240 조철현, 정구희, 김교욱 ig. 2. type, 23-year-old woman. (A) Preoperative radiographs show segmental fracture of the proximal and shaft of right humerus. (B) Postoperative radiographs show internal fixation using plus nail. (C) Radiograph at 6 months after the surgery show complete bony union. ig. 3. type, 55-year-old woman. (A) Preoperative radiographs show fracture of the proximal 1/3 of right humerus. th (B) Radiographs at 5 postoperative day show fixation failure after internal fixation using nail. (C) Radiograph at months after revision surgery show complete bony union. 교통 사고로 인한 고에너지 손상이 7예 (63.6%)를 차지하 였고, 평균 나이는 63.6세로 1예를 제외한 예에서 50세 이상의 중장년층에 발생하였다. 또한 골절의 심한 전위 및 불안정성으로 정복 유지가 어려운 상태였으며 대부분 고령 에서 발생하였기 때문에 견고한 내고정과 빠른 재활이 필 요하다고 판단하여 수술적 요법을 시행하였다. 상완골 근위부의 골절이 간부로 확장되거나 간부의 분절 골절이 동반된 복합 골절의 성공적인 치료를 위한 대 원칙 은 최소의 연부 조직 손상과 금속물을 이용한 견고한 내고 정이다1,9,11). 대표적인 수술 방법으로서 금속판 내고정술, 골수강내 금속정 고정술이 사용되고 있으나 임상적 결과는 1,2,5,9,) 현재까지 매우 제한적으로 보고되고 있다.
상완골근위부와간부를침범한복합골절에서의골수강내금속정고정술 241 Table 2. Details of results and complications in 11 cases Case Union (week) ollow-up (month) Range of motion /ABD/IR/ER ( o ) ASES score Clinical outcome Complication 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 14 14 20 20 20 13 14 11 85 16 19 72 37 32 32 27 145/130/40/35 160/150/60/50 170/150/60/50 0/0/40/30 145/130/50/45 150/130/50/40 160/140/60/50 180/170/70/60 160/0/50/40 150/130/60/50 150/130/60/45 82 92 95 65 75 85 93 0 82 88 88 Poor air Temporary shoulder pain Nail protrusion Nail protrusion Temporary shoulder pain ixation failure 몇몇연구들에의해상완골근위부와간부를침범하는복합골절에서금속판고정술후좋은결과를보고하고있다 7,,). 하지만금속판의고정을위해서삼각근을상완골부착부에서박리해야하며, 긴금속판의사용에따른광범위한연부조직박리가필요하다는점, 삼각근부착부의박리및광범위한연부조직박리로인해재활운동의시작이늦어지고, 술후감염의발생률이증가한다는단점이있다. 최근에는긴잠김금속판을이용한최소침습골유합술로연부조직의박리없이좋은결과를보고하고있으나, 술기가어렵고신경손상의가능성이있다는단점이있다 5,9). 골수강내금속정고정술은도수정복과교합나사의삽입에대한어려움, 신경손상, 회전근개손상, 골수정의상방돌출등이단점으로지적되고있다. 하지만골절부의회전안정성및상완골두의상방전이의방지효과를가지고있어견고한고정이가능하며, 비관혈적정복및고정이가능하여수술시간이짧고, 골절부위의혈종을보존하며, 연부조직의손상을최소화함으로써불유합, 부정유합, 상완골두무혈성괴사등의합병증을감소시킬수있다는장점이있다 1,2,4,6,8,11). Linn 과 Hou 6) 은상완골근위부와간부를침범하는광범위분쇄골절또는분절골절 23 예에대해골수강내금속정고정술을시행하여 91.3% 의유합률과함께 87% 에서만족할만한임상적결과를보고하였다. Garnavos 와 Lasanianos 1) 도 18 예에서 94.4% 의유합률과함께골수강내금속정고정술이근위부와간부를침범하는복합골절에서믿을수있는하나의치료방법이라하였다. 본연구에서도현재까지보고된결과와비슷하게 11 예모두 (0%) 에서골유합을얻을수있었고 81.8% 에서만족할만한임상적결과를보였다. 또한평균골유합기간이 14.7 주로비교적빠른것은광범위한연부조직의박리없이골절부위의혈행을 보존할수있었기때문으로판단된다. 상완골근위부또는간부골절에서골수강내금속정고정술후생길수있는합병증으로술후견관절동통및강직, 회전근개파열. 수술중확공이나금속정삽입에의한추가골절, 골수정의상방돌출등이보고되고있다 2,9). 저자들이경험하였던술중기술상의주요합병증으로술후정복소실이 1 예, 골수정의상부돌출이 2 예있었다. 술후정복소실로재수술을시행한예는술중불충분한정복과하나의근위고정나사만을사용하였기때문에고정실패가일어났으며, 골수정의상부돌출이있었던 2 예도술중영상투시기를이용한정확한금속정의위치를확인하지않았기때문에발생한것으로생각된다. 본연구의결과에서보듯이전체 11 예중 3 예 (27.3%) 에서술기상의오류로인한주요합병증이발생하였다. 그러므로, 금속정의상방돌출등골수강내금속정사용에있어서일반적으로발생할수있는합병증을줄일수있도록노력한다면, 상완골근위부및간부를침범한복합골절에서만족할만한임상적및방사선학적결과를보일수있는유용한하나의치료선택이될수있을것으로판단된다. 본연구는표본수가적고단순한증례분석이어서여러변수에따른결과의분석을시행하지못한제한점이있다. 향후많은표본수를얻기위해다기관연구등이필요하며, 이러한복합골절에서최근에많이시행되고있는잠김금속판을이용한최소침습골유합술과의전향적비교도필요할것으로생각된다. 결 상완골근위부및간부를침범한복합골절에서시행한전향적골수강내금속정고정술은만족할만한임상적및 론
242 조철현, 정구희, 김교욱 방사선학적결과를보였으며, 분절골절이나분쇄가심한복합골절에서유용한치료방법의하나로생각된다. 참고문헌 1) Garnavos C, Lasanianos N: Intramedullary nailing of combined/extended fractures of the humeral head and shaft. J Orthop Trauma, 24: 199-206, 20. 2) Halder SC, Chapman JA, Choudhury G, Wallace WA: Retrograde fixation of fractures of the neck and shaft of the humerus with the Halder humeral nail. Injury, 32: 695-703, 2001. 3) Ingman A, Waters DA: Locked intramedullary nailing of humeral shaft fractures. Implant design, surgical technique, and clinical results. J Bone Joint Surg Br, 76: 23-29, 1994. 4) Kang HJ, Lee DY, Sung SY, Hahn SB: Intramedullary niling for the fracture of proximal humerus. J Korean racture Soc, 17: 271-276, 2004. 5) Levy B, Herrera D, Templeman D, Cole P: proximal humerus fractures: a case report of submuscular plating. J Trauma, 65: 1554-1557, 2008. 6) Lin J, Hou S: Locked nailing of severely comminuted or segmental humeral fractures. Clin Orthop Relat Res, 406: 195-204, 2003. 7) ccormack RG, Brien D, Buckley RE, ckee D, Powell J, Schemitsch EH: ixation of fractures of the shaft of the humerus by dynamic compression plate or intramedullary nail. A prospective, randomised trial. J Bone Joint Surg Br, 82: 336-339, 2000. 8) Noh KC, Chung YK, Chung KJ, Hong SK: Two-part and three-part fractures of the proximal humerus treated with the polarus interlocking nail: a comparison of fracture types. J Korean racture Soc, 19: 182-187, 2006. 9) Rancan, Dietrich, Lamdark T, Can U, Platz A: inimal invasive long PHILOS R -plate osteosynthesis in metadiaphyseal fractures of the proximal humerus. Injury, 41: 77-83, 20. ) Srinivas S, Kasis A: Co-existing fractures of the proximal humerus and humeral shaft without shoulder dislocation--a rare injury. Ann R Coll Surg Engl, 92: W25-28, 20. 11) Watanabe RS: Intramedullary fixation of complicated fractures of the humeral shaft. Clin Orthop Relat Res, 292: 255-263, 1993. ) Yang KH: Helical plate fixation for treatment of comminuted fractures of the proximal and middle one-third of the humerus. Injury, 36: 75-80, 2005.