Korean Journal of Adult Nursing (Korean J Adult Nurs) Vol. 27 No. 5, 481-492, October 2015 ISSN 1225-4886 (Print) / ISSN 2288-338X (Online) http://dx.doi.org/10.7475/kjan.2015.27.5.481 복강경수술환자의수술후오심과구토관리를위한근거중심실무가이드라인적용효과 이성희 1 홍성정 2 김화선 3 전영훈 4 경북대학교간호대학 1, 세명대학교간호대학 2, 대구한의대학교의료산업융합학부 3, 경북대학교치과대학마취통증의학과 4 Effect of Evidence-based Clinical Practice Guidelines for Promotion of Postoperative Nausea and Vomiting of Patients with Laparoscopic Hysterectomy Lee, Sung-Hee 1 Hong, Sung-Jung 2 Kim, Hwa Sun 3 Jeon, Younghoon 4 1 College of Nursing, Kyungpook National University, Daegu 2 Department of Nursing, Semyung University, Jecheon 3 Department of Faculty of Medical Industry Convergence, Daegu Haany University, Gyeongsan 4 Department of Anesthesiology and Pain Medicine School of Dentistry, Kyungpook National University, Daegu, Korea Purpose: The purpose of this study was to examine the effects of the evidence-based clinical practice guidelines on Postoperative Nausea and Vomiting (PONV). Methods: The research design was a non-equivalent control group with a non-synchronized design. The participants were the patients undergoing gynecologic laparoscopy. Data were collected from July, 2014 through January, 2015. The participants in the experimental group (n=35) received an assessment of risk factors of PONV, aroma therapy, and P6 acupressure method as recommended in the guidelines. Those in the control group (n=35) received usual nursing care. Data were analyzed by mean, standard deviation, t-test, x 2 -test using SPSS/WIN 19.0 program. Results: The occurrence of nausea and vomiting, the level of nausea and vomiting, and the need for antiemetic medicine in the experimental group were significantly less than those in the control group after surgery. The levels of postoperative pain and the amounts of time for nursing activities in the experimental group were significantly reduced than those in the control group after surgery. The levels of satisfaction were significantly higher in the experiment group than that of the control group. Conclusion: The evidence-based guidelines is recommended for nursing practice as a guidance for managing PONV and helping the recovery of patients after laparoscopic surgery. Key Words: Postoperative nausea and vomiting, Postoperative pain, Satisfaction 서론 1. 연구의필요성최근의료기술의발달과복강경장비의개선으로환자들의 삶의질향상과수술에따른부작용을줄이기위해복강경수술이다양한분야의수술에서시도되고있다 [1]. 복강경수술은최소침습수술로상처가적어수술후통증이적고, 회복이빠르며, 경구섭취가빠르고재원기간이짧다는장점이있어 [2] 과거개복술에의존하였던많은부인과수술이복강경수술로 주요어 : 수술후오심및구토, 수술후통증, 만족도 Corresponding author: Hong, Sung-Jung Department of Nursing, Semyung University, 65 Semyung-ro, Jecheon 390-711, Korea. Tel: +82-43-649-1587, Fax: +82-43-649-1235, E-mail: ag3927@naver.com Received: Feb 27, 2015 / Revised: Jun 8, 2015 / Accepted: Jun 10, 2015 This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc/3.0), which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. c 2015 Korean Society of Adult Nursing Vol. 27http://www.ana.or.kr No. 5, 2015 481
이성희 홍성정 김화선등 대치되고있으며, 점차보편화되고있는추세이다 [3]. 그러나복강경기구가고가이고, 수술과정은상대적으로어렵거나복잡하고, 시야확보를위해주입된복강내이산화탄소와체위변화로생리적변화가초래되어여러합병증을일으킨다 [4]. 특히많은합병증중오심과구토의발생빈도가높아개복술을받은부인과수술대상자의수술후오심과구토가 38~50% 인데반해복강경수술대상자의수술후오심과구토는 73% 인것으로나타나고있다 [5]. 수술후에발생되는오심과구토는생명을위협하는심각한합병증이라고할수는없지만전신마취후흔히발생하는괴롭고불쾌한증상으로, 이를피하기위해대상자는비용을더지출할의지가있을정도로매우괴로움을호소한다 [6]. 이러한수술후오심과구토는환자들의주관적호소뿐만아니라, 부정맥, 심장마비, 안압증가, 두개내압증가, 수술상처파열, 식도파열, 탈수및전해질불균형, 혈압상승등의심각한신체적인합병증을유발시킨다 [7]. 선행연구들을통해밝혀진수술후오심과구토를발생시키는요인들은성별 ( 여성 ), 연령 ( 낮은연령 ), 체질량지수 (BMI: Body Mass Index), 과거력 ( 이전의수술후오심구토의기왕력이있는자, 멀미경험이있는자 ), 흡연력 ( 비흡연자 ), 수술소요시간이길수록, 이비인후과수술, 복강경수술, 사시수술, 흡입마취제의종류 (N 2O), 수술전, 중, 후에통증조절을위해투여된아편양제제의사용, 탈수, 빈혈, 저혈압, 수술후통증등인것으로나타났다 [7,8]. 따라서수술후오심과구토는수술대상자를괴롭게하여결국수술에대한만족도까지저하시키므로수술후오심과구토예방에대한중재는매우필요할것으로사료된다. 수술후오심과구토에대한중재로는항콜린성제제, H₁ 수용체차단제, 도파민수용체길항제, 세로토닌길항제그리고스테로이드제제등을투여하는약물적요법과침 [9], 내관혈지압 (acupressure), 경피전기신경자극 (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, TENS), 아로마요법적용, 냉요법, 에탄올비강흡입등의비약물적요법을적용하고있다 [10-12]. 그러나약물요법은두통, 어지럼증, 과도진정, 간효소의상승등의부작용이보고되고있어 [8], 부작용을줄이면서오심과구토의발생을억제하는비약물적인요법을병행하는다차원적인접근방법인근거중심실무가이드라인적용을권장하고있다 [13]. 수술후오심과구토관리에대한근거중심실무가이드라인이다수개발되어있는데, 대표적인가이드라인은미국회복마취간호사회 (American Society of PeriAnesthesia Nurses), 캐나다산부인과학회 (Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada), 마취과학회 (Society for Ambulatory Anesthesia) 에서개발된가이드라인등이있으며 [13-15], 국내의경우는표준화된지침이아직없는실정이다. 캐나다산부인과학회나마취과학회에서개발된가이드라인은수술후오심과구토를감소시키기위한중재로항구토제적용과관련된약물적요법에초점이맞추어져있으나 [14,15], 미국마취간호사에서개발된가이드라인의권고사항에는 [13] 수술후오심과구토를발생시키는요인 ( 흡연유무, 과거력, 수술종류, 수술소요시간, 흡입마취제, 아편양제제, 통증등 ) 을감소시키는권고사항, 즉, 수술전에수행해야될수술후오심과구토위험인자사정, 예방적인약물요법과비약물적요법, 수술후환자사정방법등이보다상세하게제시되어있다. 따라서 ASPAN에서개발된수술후오심과구토가이드라인을 [13] 복강경수술환자에게적용한다면수술후오심과구토감소를위한중재를보다포괄적이고체계적으로접근할수있을것으로여겨진다. 그러나근거중심실무가이드라인은상당수의알고리즘을포함하고있어종이양식으로배포하여실무에확산시키기는쉽지않다 [16]. 이러한제한점을해소하기위해근거중심실무가이드라인을웹으로개발하여임상에서적용한사례가있으나, 병원정보시스템과통합되지않고간호사실에서일일이확인하고적용해야하는많은문제점이보고되었다 [16]. 최근유비쿼터스시대에발맞춘새로운환자관리연구가증가하고있으며, 휴대기기의발달로일반인을위한체중관리나운동프로그램교육용어플리케이션이기하급수적으로늘어나고있는추세이다. 이에본연구에서는시공간의제약이없이개별화된간호관리시스템을제공하기위해미국회복마취간호사회에서제시한수술후오심과구토관리근거중심실무가이드라인을스마트폰어플리케이션에탑재하여복강경수술을받은부인과환자에게적용한후수술후오심과구토관리효과를검증하여수술환자의오심과구토관리를위한근거기반간호실무지침개발과근거중심간호실무가이드라인확산을위한기초자료를제공하고자한다. 2. 연구목적본연구의목적은복강경수술을받는부인과환자를대상으로 ASPAN (American Society of PeriAnesthesia Nurses) 근거중심임상실무가이드라인이수술후오심과구토의발생, 간호활동시간, 대상자의만족도에미치는효과를검증하 482 Korean Journal of Adult Nursing
복강경수술환자의수술후오심과구토관리를위한근거중심실무가이드라인적용효과 기위한것이며, 구체적인목적은다음과같다. ASPAN 근거중심임상실무가이드라인적용이대상자의수술후오심과구토에미치는효과를확인한다. ASPAN 근거중심임상실무가이드라인적용이대상자의간호활동시간에미치는효과를확인한다. ASPAN 근거중심임상실무가이드라인적용이대상자의만족도에미치는효과를확인한다. 연구방법 1. 연구설계 장애가없어질문지를읽고응답할수있는자 아로마향에거부감이없고부작용이없는자 수술후통증조절을위해정맥내자가통증조절장치로진통제를투여받는자이다. 연구참여에동의한대상자에한하여실험처치때사용할아로마향에대한거부감과부작용등의과민반응을확인하기위해오일을묻힌면봉을대상자의귀뒤쪽에묻히고 10분뒤아로마향으로인한오심과구토등에대해서 1차확인하였고, 안전성을확보하기위해그다음날 2차확인한후가려움증이나피부발적등과같은과민반응이전혀없는것을확인한후최종연구대상자로확정하였다. 본연구는수술환자의수술후오심과구토관리를위해근거중심실무가이드라인을전신마취하에서복강경수술을받는부인과환자에게적용하여수술후오심과구토의정도, 수술후통증, 간호활동시간, 환자만족도를확인하기위한비동등성대조군사후시차설계인유사실험연구이다. 2. 연구대상연구대상자는 K병원에서전신마취하에복강경하부인과수술을받는환자이며연구대상자는대상자간중재의확산을방지하기위해시차별로두집단으로나누었으며, 기존의방법으로수술후오심과구토관리를받는대조군, 근거중심실무가이드라인을적용받는군을실험군으로하였으며, 대조군, 실험군순으로연구를진행하였다. 표본수산정을위해 G*Power 3.1 프로그램을이용하였고, 복강경하산부인과수술환자를대상으로한연구를기반으로하여 [8] 의연구를토대로 =.05, β=.20, 효과크기 d=0.5를기준으로실험군과대조군을각각최소 25명으로산출되었으나, 중도탈락을고려하여실험군과대조군각각 35명, 70명을배정하였다. 구체적인대상자선정기준은다음과같다 ; 본연구목적을이해하고연구참여에동의한자 19세이상 65세이상의전신마취하에복강경수술을받은여성대상자 미국마취과학회신체등급분류에의서미국마취과학회신체등급 (American Society of Anesthesiology) Class 1~2 (Class 1: 전신질환이없는자, Class 2: 수술진환이나동반질환으로경도나중증도의전신질환을가진자 ) 에해당하는자 의식이있고의사소통이가능하며시각, 청각, 후각, 정신 3. 연구도구 1) 근거중심임상실무가이드라인임상환경에서임상실무자와환자의의사결정을도와주기위해체계적인접근법을사용하여근거를검색, 평가하여개발된것으로 [17], 본연구에서사용된수술후오심과구토관리가이드라인은 ASPAN에서개발한수술후오심과구토가이드라인을말한다. 수술후오심, 구토의관리를위한수술전위험요인사정 ( 저위험군, 중등도위험군, 고위험군, 초고위험권 ), 약물요법 ( 위험군의분류에따라수술전, 후항구토제투여, 통증관리를위한자가통증조절장치사용시항구토제추가혼합투여, 수화요법 ), 비약물적요법 ( 지속적인사정및아로마요법, 내관지압요법, 혈압유지, 자가통증조절장치교육 ) 등에관한사항으로사정과관리에관한영역으로구성되어있다 (Figure 1). 2) 내관지압내관지압은오심과구토를다스리는경혈로, 손목관절에서팔꿈치앞방향으로 3횡지올라온부위이며, 해부학적으로는요측수근굴근과장장근사이의피부밑 1cm 깊이에위치한다 [18]. 본연구에서는대상자의손목에서팔꿈치앞쪽으로 3횡지올라온부위에스티커압봉과손목밴드 (Sea band Ltd, England) 를이용하여 5시간적용후 1시간제거상태를유지한다. 이를수술직전부터시작하여 24시간동안총 4회제공하는것을의미한다. 3) 아로마향기요법다양한식물의꽃, 열매, 줄기, 잎, 부리등에서추출한정유의치료적성분을이용하여대상자의신체적, 정신적, 심리적 Vol. 27 No. 5, 2015 483
이성희 홍성정 김화선등 - Indetify patient risk factors using risk assement tool (Level of Fisk: Low, moderate, severe, very severs) - Document & communicate patient risk factors to anesthesiology & surgical team - Determine the level of prophylactic treatement needed for patient Preoperative patient management If patient is at Risk for PONV - Pharma cological management Dexamethasone 5~HT3 receptors antagonista - Non-phama cological management Multi-modal pain management: Education to patient and caregivers : Side effects induced by analgesia : Use of PCA machine (patient and caregivers) P6 acupoint stimulation Postoperative patient management - Aromatherapy with oxygen inhalation in PACU - Assess for PONV using a VAS - Continu to monitor - If nausea and vomiting is present Pharma cological management : Dexamethasone, 5~HT3 receptors antagonist Non-pharma cological management : P6 acupoint stimulation, Aromatherapy - Verify a dequate hy dration and blood pressure Use a multimodal approach to pain manamgent Figure 1. Recommendation of evidence-based practice in postoperative nausea and vomiting. 건강을도모하고, 건강유지및활력을증진시키려는일련의치료법으로 [19], 본연구에서는펜던트의유리용기에페퍼민트 (Peppermint: Menthapiperita) 와라벤더 (Lavender: Labendula angustitolia) 혼합액을 1:4 비율로약 0.5 cc 정도의혼합액을넣은아로마목걸이를 24시간동안착용하는방법을의미한다. 4) 오심 (nausea) 본연구에서의오심은오심발생과오심정도로측정하였으며, 오심발생은오심발생자의수를의미하며 있다 혹은 없다 중하나에기록하였다. 오심정도는오심이발생할때환자의느낌을 Visual Analogue Scale (VAS) 로표현하도록하였고, 표현된 VAS는양쪽끝에오심이없음과극심한오심이라고적힌 10cm 길이의선에기록하였다. 본연구결과는오심의강도가가장심할때의점수를나타낸것이다. 5) 구토 (vomiting) 본연구에서의구토는구토발생및구토빈도, 항구토제요구로측정하였다. 구토발생은구토발생자의수를의미하며 있다 혹은 없다 중에하나로, 구토빈도는구토증상이발생한횟수를말하며숫자로기록하였다. 항구토제요구는오심과구토가심하여항구토제를추가로원하여투여한횟수를기록하였다. 6) 간호활동시간본연구에서는자가통증조절장치와전통적인진통요법을사용하는대상자에게통증과관련된간호행위기록을사정하기위해개발한도구를 [20] 개발자에게사용에대한허락을받았다. 간호사자신의자가보고형식으로환자가수술후병동에도착한시점을시작으로대상자가불편감을호소할시제공한간호행위에대해서 24시간동안대상자에게오심과구토 484 Korean Journal of Adult Nursing
복강경수술환자의수술후오심과구토관리를위한근거중심실무가이드라인적용효과 관리를위해소비한시간을기록하였다. 간호기록에서 4가지 ( 대화, 기록, 투약, 관찰 ) 형태로분류하여분단위로계산하였으며, 분단위의시간이높을수록간호활동시간이높은것을의미한다. 7) 환자만족도정도치료행위와관련되어환자가느끼는흡족한정도로 [21], 수술후오심과구토관리에대하여대상자가느끼는만족의정도를점수로표현한것을말한다. 본연구에서는 10 cm의시각적상사척도 (VAS: 0= 통증없음, 10= 아주심한참을수없는통증 ) 와 0에서 10까지의숫자를표현하는숫자척도 (Numerical Rating Scale, NRS) 를종합하여만든척도로수술후오심과구토관리에대하여대상자가느끼는만족의정도를점수로표현하도록하여기록하였다. 10점에가까울수록만족의정도가높음을의미한다. 8) 자료수집및절차본연구의자료수집기간은 2014년 7월 28일부터 2015년 1 월 20일까지하였으며, 실험의확산을방지하기위해대조군 (2014.07.28~2014.10.02) 부터먼저진행하였으며, 실험군은 10월 13일부터 2015년 1월 20일까지이었다. 4. 연구보조원훈련연구보조원은임상경력 3년이상회복실간호사 2인, 부인과병동간호사 2인, 마취통증의학과의사 2인이참여하였으며, 연구시작전본연구의목적과연구방법, 연구진행절차에대해충분히교육을하였다. 아로마요법은아로마테라피자격증을가진연구자가직접시범교육을병동간호사 4인에게 2시간교육을시행하였으며, 내관지압법교육은오심과구토연구를위해내혈관지압법교육을이수한마취통증의학과의사가연구보조원인병동간호사 4인에게 1시간직접시범교육을시행하였다. 자료수집의일관성을유지하기위해서마취회복실및부인과병동에서의오심발생, 오심정도, 구토발생, 수술후통증정도는연구보조원인마취통증의학과의사 2인측정하도록하였으며, 연구자인마취통증의학과전문의가마취통증의학과의사를직접측정방법교육을시행하였다. 간호활동시간, 환자만족도, 항구토제투여유무는연구자가간호사 4인에게직접측정시범및교육을시행하여이를측정하도록하였다. 예비조사 10인을대상으로측정및관찰을해보도록하는등완벽하게동일하게하도록하여측정자간의오차를최소화하 였다. 이들의측정자간신뢰도는 Kappa.87로나타났다. 1) 예비조사수술환자의오심과구토를감소시키기위한복강경수술환자 20명에게오심과구토근거중심간호실무가이드라인을적용한예비조사결과, 가이드라인권고사항중아로마요법에대한권고사항이 50% 밖에적용되지않았다. 마취회복실간호사, 부인과병동간호사를대상으로근거중심간호실무가이드라인의확산을위해아로마요법에대한권고사항이적용되지않은이유에대한설문지를조사한결과기존의방법중페퍼민트 (Peppermint: Menthapiperita) 와라벤더 (Lavender: Labendula angustitolia) 혼합액을 1:4 비율로혼합하여깨끗한거즈에 1방울떨어뜨려수술실입실전수술대기실에서대상자의코끝에서약 3 cm 떨어진거리에서 5분간흡입한후다시 3회심호흡하여흡입하게하고이후거즈를환자의오른쪽목뒤쪽에두어흡입하게하고, 마취회복실에서아로마를혼합한산소요법을시행하였다. 이런방법은연구에참여한간호사들이너무번거럽고, 인력적인면에서비효율적이라는의견이많았다. 이에아로마흡입방법을변경하여회복실에서는아로마오일을혼합한산소요법을적용하였으며, 병동에서는오심과구토를호소할경우에는아로마목걸이를이용하였다. 아로마목걸이는대장내시경환자를대상으로아로마목걸이를적용한연구결과를 [22] 토대로펜던트의유리용기에페퍼민트 (Peppermint: Menthapiperita) 와라벤더 (Lavender: Labendula angustitolia) 혼합액을 1:4 비율로약 0.5 cc 정도의혼합액을넣고뚜껑에는향이나오도록지름 0.2 cm정도의구멍두개를만들었다. 대상자의코까지거리를 30 cm으로조절한아로마목걸이를대상자에게걸어준후대상자의코끝에서약 3 cm떨어진위치에서 3회심호흡하게하고, 이후대상자에게 20 cm 떨어진곳에위치하게하여일반적인호흡으로 5분간흡입하는방법을오심과구토증상시적용하도록하였다. 이러한방법으로복강경수술환자 10명에게적용한결과아로마에대한거부감과목걸이착용에대한불편감을호소하지않았으며, 간호사들도업무중어려움이없었다. 2) 자료수집방법및절차수술전날연구대상자에게연구목적, 연구와관련된정보제공및주의사항등을연구대상자에게설명하고서면동의를구하였다. 첫째, 수술후오심과구토예방및관리가이드라인의권고 Vol. 27 No. 5, 2015 485
이성희 홍성정 김화선등 사항에따라실험군에게는다음과같은처치를제공하였다. 수술후오심과구토에영향을미치는환자관련위험요인및수술과마취관련위험요인을직접조사하였으며. 환자관련위험요인인멀미과거력, 수술후오심과구토의과거력및흡연유무는환자와의면담을통하여기록하였다. 실험군은수술후오심과구토에영향을미치는위험요인을사정인자를근거로 Apfel 등의 [23] 기준에따라가이드라인의권고사항그대로대상자를분류하였다. 대상자를분류한결과중등도위험군에속하는대상자는 1명 (2.9%), 고위험군에속하는대상자는 21명 (60%), 초고위험군은 13명 (37.1%) 으로나타났다. 초고위험군에속하는대상자는수술 100분전에 dexamethasone 5 ml (8 mg) 또는생리식염수 5 ml를정맥내투여하였다. 가이드라인의권고사항에따라통증관리를위한다학제간접근방법으로통증관리에대해서마취과의사와마취회복실간호사가마약성제제가포함된자가통증조절장치에사용에대해서는자가통증조절장치사용방법, 부작용등에대한교육을 35분간시행하고사용유무에대한동의서를받았다. 이때통증조절장치사용방법에대한설명을하고직접시범을보이고, 환자에게직접해보도록하였다. 고위험군이상에속하는대상자에게는수술전적절한수화를위해수술 2시간전까지 5% DW (Dextrose) 를 20mL/kg 를공급하였다. 고위험군이상에속하는대상자에게는내관혈지압방법으로지압방법을교육하였으며, 초고위험군에속하는대상자는스티커압봉을적용에대한교육과아로마목걸이를이용한심호흡방법을교육하였다. 내관지압법은대상자의손목에서팔꿈치앞쪽으로 3횡지올라간부위에스티커압봉과손목밴드를이용하여 5시간적용후 1시간제거상태를유지한다. 이를수술직전부터시작하여 24시간동안총 4회제공하는것을의미한다. 대조군은병원의기존방법대로수술전수술과마취관련위험요인을수술하루전날오후 8시경마취통증의학과전공의가해당병동을방문하여자가통증조절장치에대한사용유무에대한의사를확인하고자가통증조절장치사용을원하는대상자에게는사용과관련된부작용을 5분정도설명하고자가통증조절장치사용에대한동의서를받았다. 둘째, 마취유도는 propofol 2 mg/kg 을사용하고 rocuronium 0.5 mg/kg 을투여하여근이완을시켰고, 마취유지는 O 2 : N 2 O (50%: 50%) Sevorane 2~3% 을사용하는통상적인방법을이용하였다. 수술중다른진정제나진통제는사용하지않았고, 수술이끝나기 30분전실험군은가이드라인의권고사항에따라 morphine (15μg/kg/hr), ketorolac (25μg/kg/hr), ondansetron 4 mg과 dexamethasone 10 mg과생리식염수혼합액 100 ml, 대조군은 morphine (15μg/kg/hr), ketorolac (25 μg/kg/hr) 과 ondansetron 4mg 과생리식염수혼합액 100 ml를 Accumate 1000 (WooYoung Medical., Seoul, Korea) 자가통증조절기를초기부하량은 0.05 ml/kg, 1회추가용량은 1 ml, 폐쇄간격은 5분, 시간당최대주입횟수는 4회로설정하여연결하였다. 대상자는통증을호소할때마다 Ketorolac (25μg/kg) 을투여하였으며, 통증이조절되지않을경우에는 Morphine 25 mg을추가투여하도록하였으며, 오심을호소하거나환자의요구가있을때는 metocloprmide 10 mg를투여한후증상이호전되지않을경우에는 ondansetron 4 mg을추가투여하도록하였다. 셋째, 회복실입실직후마취회복실간호사는실험군에게회복실에서페퍼민트 (Peppermint: Menthapiperita) 와라벤더 (Lavender: Labendula angustitolia) 혼합액을 1:4 비율로혼합한오일을증류수에 1방울떨어뜨려아로마산소요법을기존의산소요법을대상자의산소포화도수치가 95% 가될때까지시행하였다. 넷째, 실험군에게는내관혈자극요법을시행하기위해수술당일연구보조원인병동간호사가정맥로가확보되지않은대상자손목의내관지압점에유성펜으로표시하였다. 수술실입실직전회복실간호사인보조연구자가고위험군대상자에게는손목밴드를, 초고위험군대상자에게는스티커압봉을이용해내관지압을시작하고, 5시간적용한후 1시간동안제거상태를유지하였으며, 이과정을보조연구자가교대로 24시간동안총 4회제공하였다. 초고위험대상자에게는퇴실후병동으로올라온직후부터아로마목걸이를 24시간동안착용하도록제공한후심호흡을시행하였다. 다섯째, 수술시간과마취시간은분 (min) 단위로, 수술중사용한수액량은 ml 단위로수술이끝난후연구보조자가직접전자의무기록을통해기록하였다. 마취회복실및부인과병동에서의오심발생, 오심정도, 구토발생구토빈도는 Apfel 등의 [24] 권고대로수술후초기 (0~2h) 와후기 (2~24h), 수술후통증과자가통증조절장치의마약성진통제사용용량, 추가진통제사용횟수는수술후 2시간, 6시간, 24시간간격으로연구보조원인마취통증의학과의사 2인이측정하였다. 수술후초기의오심과구토의측정은수술후 2시간동안의오심과구토에대해기록하는것으로이기간에는대부분의대상자들이마취에서완전히깨어나지않아정확한기억이없는시기가포함되어있으므로이기간의구토측정은마취회복실에서간호사가관찰한구토의횟수와병실에서보호자가관찰한구 486 Korean Journal of Adult Nursing
복강경수술환자의수술후오심과구토관리를위한근거중심실무가이드라인적용효과 토횟수를합산하여기록하였다. 수술후후기의오심과구토의측정은수술 2시간후부터 24시간까지의오심과구토에대한측정으로대상자들이모두의식이회복되었으므로대상자에게직접질문하여기록하였다. 추가항구토제투여는회복실간호사 2인과부인과병동간호사 2인의연구보조원이실제투여여부를재확인한후횟수를기록하였다. 여섯째, 연구에참여하는연구보조원은환자가오심과구토를호소하였을때자신이수행한간호활동내용을기록하고, 스톱워치를작동하여간호행위시작과끝나는시간을확인하여기록하도록하였다. 환자만족도는연구보조자가퇴원전날대상자에게만족도에관한설문지를주어작성하도록하였다. 5. 윤리적고려본연구의계획단계에서연구참여대상자를윤리적으로보호하기위해연구수행에대한 K병원의임상시험위원회 (IRB) 의승인을받았다 (KNUH 2014-07-043-001). 자료수집전에수술날짜확정을위해외래방문한대상자를본연구자가개별적으로면담하여먼저연구의목적및진행절차에대해설명하고, 모든자료는순수한연구목적으로만사용할것과비밀보장을유지하고, 연구도중언제든지그만둘수있음을설명한후, 입원당일연구참여의사를밝힌대상자에게만사전서면동의서를받았다. 6. 자료분석수집한자료는 SPSS/WIN 19.0 프로그램을이용하여분석하였으며, 대상자의일반적특성, 수술환자의수술관련특성에대해실수와백분율, 평균, 표준편차를구하였다. 실험군과대조군의실험처치후오심과구토의정도, 수술후통증, 간호활동시간, 환자만족도는 x 2 -test와 t-test로분석하였다. 연구결과 1. 대상자의일반적특성실험군과대조군간의수술후오심과구토에영향을주는환자관련특성인나이, 키, 체중, 위험요인수는통계적으로유의한차이가없어동질한것으로나타났다 (Table 1). 수술및마취관련특성인수술시간, 마취시간, 수술중수액주입량, 미국마취과학회신체등급은통계적으로유의한차이가없어동질한것으로나타났다 (Table 2). 2. 오심과구토정도수술직후에서수술후 2시까지의기간인수술후초기오심발생률은실험군이 7명 (20.0%) 으로대조군 18명 (51.4%) 에비해통계적으로유의하게낮았다 (x 2 =7.529, p=.012). 오 Table 1. Homogeneity Test on the Characteristics of the Participants related to Postoperative Nausea and Vomiting Exp. (n=30) Cont. (n=35) Variables Categories x 2 or t p n (%) or M±SD n (%) or M±SD Age (year) 43.37±11.10 38.43±11.11 1.862.067 Weight (kg) 57.74±7.33 57.06±8.70 0.357.722 Height (cm) 158.31±4.84 157.71±7.49 0.398.692 Number of risk factors 2 3 4 1(2.9) 21 (60.0) 13 (37.1) 2(5.7) 19 (54.3) 14 (40.0) Duration of anesthetic (min) 145.43±50.75 142.57±48.84 0.470.790 Duration of operating (min) 112.71±47.91 106.14±47.99-0.249.804 Total fluid 1,337.14±601.02 1,154.29±446.12-1.445.153 Blood loss 154.71±186.34 106.14±169.83 1.140.258 ASA Class I Class II 21 (60.0) 14 (40.0) 19 (54.3) 16 (45.7) 0.233.809 Exp.=experimental group: Cont.=control group; ASA=American Society of Anesthesiology; Non smoking, PONV (postoperative nausea and vomiting), morning sickness, motion sickness. (N=65) Vol. 27 No. 5, 2015 487
이성희 홍성정 김화선등 심정도는실험군이평균 1.08점, 대조군 3.56점 (t=10.814, p<.001). 수술후초기의구토발생률은실험군이 2명 (5.7%), 대조군 12명 (34.3%) 으로통계적으로유의한차이가있었다 (x 2 = 8.929, p =.006). 수술후초기구토횟수는실험군 0.32회, 실험군 0.78회 (t=16.036, p<.001), 수술후초기에항구토제를요구하여투여한환자는실험군에서는발생하지않았고대조군에서는 8명이발생하여 22.9% 로나타나통계적으로유의한차이가있었다 (x 2 =6.248, p=.028). 수술후 2시에서 24시간까지의수술후후기오심발생률은실험군이 6명 (22.9%) 으로대조군 23명 (65.7%) 에비해통계적으로유의하게낮았고 (x 2 =13.027, p=.001), 오심정도는실험군이평균 0.10점, 대조군 0.62점 (t=13.690, p<.001). 수술후초기의구토발생률은실험군이 5.7% 로대조군 28.6%, 수술후후기구토횟수는실험군 0.13회, 실험군 0.32회로통계적으로유의한차이가있었다 (t=5.458, p<.001). 수술후후기에항구토제를요구하여투여한환자는실험군에서는 1 명발생하여 2.9% 로나타났으며, 대조군에서는 9명이발생하 여 25.7%(x 2 =7.467, p=.013) 로통계적으로유의한차이가있었다 (Table 3). 3. 수술후통증수술후통증에서두군간에수술 2시간후통증이실험군, 대조군각각 5.66점, 6.46점으로통증이유의한차이가있었고 (t=2.164, p=.034), 수술후 6시간통증이 4.13점, 4.77점 (t= 2.548, p=.013), 수술후 24시간통증이 3.09점, 3.68점 (t= 2.317 p=.024) 으로통계적으로유의한차이가있었다. 그리고자가통증조절장치약물소비량은수술 2시간후실험군 7.29 ml, 대조군 5.89 ml로두군간에는유의한차이가없었으나, 수술 6시간후실험군 16.20 ml, 대조군 11.66 ml, 수술 24시간후실험군 26.06 ml, 대조군 18.51 ml로두군간에유의한차이가있었다. 자가통증조절장치이외에도부가적인약물투여횟수는수술 2시간후실험군은 1명 (2.95), 대조군 4명 (11.4%) 로두군간에는유의한차이가없었다. 그러나수술 6시 Table 2. Comparison of the Levels of Postoperative Nausea and Vomiting Variables Categories 0~2 hours Occurrence of nausea Level of nausea Occurrence of vomiting Times of vomiting Rescue antiemetic 2~24 hours Occurrence of nausea Level of nausea Occurrence of vomiting Times of vomiting Rescue antiemetic Exp.=experimental group: Cont.=control group. Exp. (n=35) n (%) or M±SD 7 (20.0) 1.08±0.45 2(5.7) 0.32±0.12 1(2.9) 6 (22.9) 0.10±0.08 2(5.7) 0.13±0.10 1(2.9) Cont. (n=35) n (%) or M±SD 18 (51.4) 3.56±1.28 12 (34.3) 0.78±0.32 8 (22.9) 23 (65.7) 0.62±0.21 10 (28.6) 0.32±0.18 9 (25.7) x 2 or t p 7.529 10.814 8.929 16.036 6.248 13.027 13.690 6.437 5.458 7.467 (N=70).012 <.001 <.001 <.001.028.001 <.001.023 <.001.013 Table 3. Comparisons of VAS Score and Postoperative Side Effects between the Groups Variables VAS score Dose of PCA Additional analgesic Categories 2 hours post operation 6 hours post operation 24 hours post operation 2 hours post operation 6 hours post operation 24 hours post operation 2 hours post operation 6 hours post operation 24 hours post operation Exp.=experimental group: Cont.=control group. Exp. (n=35) Cont. (n=35) n (%) or M±SD n (%) or M±SD 5.66±1.33 4.13±1.08 3.09±1.04 7.29±4.66 16.20±8.12 26.06±16.22 1 (2.9) 0 (0.0) 4 (11.4) 6.46±1.74 4.77±1.02 3.68±1.09 5.80±2.85 11.66±7.84 18.51±12.53 4 (11.4) 6 (17.1) 13 (37.1) t 2.164 2.548 2.317 1.610 2.382 2.178 5.138 6.563 6.293 p.034.013.024.112.020.033.077.025.024 (N=70) 488 Korean Journal of Adult Nursing
복강경수술환자의수술후오심과구토관리를위한근거중심실무가이드라인적용효과 간후실험군은추가약물을요구한대상자가없었으나대조군은 6명 (17.1%), 수술 24시간후실험군은 4명 (11.4%), 대조군은 13명 (37.1%) 로두군간에는유의한차이가있었다 (Table 3). 4. 간호활동시간수술후오심과구토를호소하여대상자를관찰에소비한시간은실험군 3.91분, 대조군 4.26분, 대상자와의사소통에소비한시간은실험군 3.97분, 대조군 4.63분, 간호활동기록에소비한시간은실험군 3.60분, 대조군 3.86분으로유의한차이가있었고, 대상자가오심과구토를호소하여항구토제등의투약활동에소비한시간은실험군 4.66분, 대조군 7.26 분으로전체간호활동시간은실험군 16.14분, 대조군 20분으로두군간에는유의한차이가나타났다 (Table 4). 5. 만족도대상자가오심과구토에관련된처치와관련된만족도를측정한결과실험군은 8.45점, 대조군은 5.68점으로두군간에는유의한차이가있었다 (t=-2.48, p =.013)(Table 5). 논의본연구결과근거중심실무가이드라인을적용한실험군이수술후초기의오심발생과구토발생빈도, 오심과구토의정 도는대조군에비해통계적으로유의하게낮은것으로나타났다. 외과수술환자 79명을대상으로연구에서는 [25] 근거중심가이드라인적용후수술후오심과구토의발생빈도가유의하게감소하여본연구결과와는동일하였다. ASPAN에서개발된가이드라인의권고사항에는 [13] 수술전오심과구토의위험인자 ( 성별, 수술후오심과구토과거력, 멀미, 흡연유무, 아편제제사용유무, 마취제종류, 마취가스 N 2O 사용유무, 수술시간, 수술종류등 ) 에대한환자사정, 수술후지속적인오심과구토사정방법, 다양한종류의약물요법, 수액요법, 수술후통증관리방법등이제시되어있다 [8,26]. 그리고비약물적요법인내관혈자극법 [9,10], 아로마요법 [11] 등각각의단일요법만을시행하도록제시되어있는것이아니라임상에서접근가능한다양한요법의사용을제안하고있다. 따라서본연구에서의결과는수술후오심과구토관리를위해수술후오심과구토관리를위해수술전대상자의위험인자를사정하고, 사정된위험인자를근거로위험군을분류하여위험군별로적절한비약물적요법, 약물적요법등가이드라인의권고사항에따라다양한중재방법을적용했기때문으로사료된다. 그러나본연구결과와동일한대상은아니지만복부수술을대상으로근거중심가이드라인을적용한 [27] 의연구에서는오심과구토의정도는유의한차이가없어본연구결과와차이가있었다. 따라서수술후오심과구토관리가이드라인을수술후오심과구토의고위험환자를대상으로지속적인반복연구를시도해볼필요가있을것이다. Table 4. The Total Amount of Time of Nursing Activities for PONV (N=60) Variables Exp. (n=30) Con. (n=30) M±SD M±SD t p Observation 3.91±1.60 4.26±2.95-0.604.548 Communication 3.97±2.41 4.62±3.53-0.908.367 Documentation 3.60±2.54 3.85±2.04-0.466.643 Administration 4.65±2.81 7.26±4.45 2.921.005 Total (min) 16.14±5.93 20.00±8.98-2.120.038 Exp.=experimental group: Cont.=control group. Table 5. Comparisons of Postoperative Patients' Satisfaction (N=60) Exp. (n=30) Con. (n=30) Variables t p M±SD M±SD Patients' satisfaction 8.45±2.09 7.12±2.45 2.443.017 Exp.=experimental group: Cont.=control group. Vol. 27 No. 5, 2015 489
이성희 홍성정 김화선등 또한본연구에서항구토제추가사용횟수는대조군이실험군보다유의하게높게나타났다. 그러나 ASPAN에서제시한가이드라인을적용한연구에따르면 [28], 수술후오심과구토의위험군과항구토제투여횟수와는낮은상관관계를보였으며, 심지어수술후오심과구토의저위험군에속한대상자는퇴원이후오심과구토발생률의 2~3배나높게나타났다. 따라서수술환자를대상으로수술후입원기간뿐만아니라퇴원후지속적인오심과구토발생률과정도에대해서세심하게관찰및모니터링할수있는행정적인체계와이와관련된지속적인추가연구가필요할것으로사료된다. 수술후통증, 추가적인통증조절약물횟수는대조군이실험군보다유의하게높게나타났으며, 자가통증조절장치를통해소비한약물용량은실험군이대조군보다훨씬많이투여되었다. 수술후초기에는흡입마취제로인해오심과구토가발생하고수술후후기에는통증조절을위한마약제제의사용등으로오심과구토가발생하므로 [23] 수술후통증관리가중요하다. 최근수술환자의통증감소의장점이있어부인과수술환자의대다수가자가통증조절기를이용하고있으나, 경제적인문제, 정보부족, 아편유사제제의부작용, 특히수술후오심과구토등으로인한불편감으로필요량보다진통제가적게투여되거나투여를중단하고근육주사나정맥주사로대체하는경우도보고되고있다 [21]. 따라서자가통증조절장치의부적절한사용과자가통증조절장치사용과관련된오심과구토를감소시키고, 통증관리의효과를증대시키는다학제간접근방법이필요하다 [13]. 이에본연구에서실험군에속한대상자는수술전자가통증조절장치교육내용을토대로수술후오심과구토등의부작용을확인하면서스스로진통제를조절하면서자가통증조절장치를이용하였기때문에항구토제나추가적인진통제투여횟수는감소되었으며, 대조군과달리자가통증조절장치의약물소비량이증가한것으로여겨진다. 또한가이드라인의권고사항에따라오심과구토의위험군에따라항구토제를단일요법으로적용하는것보다는병합투여를하는것이효과적이므로 [15], 실험군에서는가이드라인의권고사항에따라위험인자를사정하여위험군을분류하여고위험군이상인대상자에게는자가통증조절장치투여약물을 Ondansetron과 Dexamethasone을혼합한약물을투여하여수술후오심과구토의정도나발생빈도가감소하였기때문으로사료된다. 대상자가수술후오심과구토와관련하여간호사가대상자에게소비한시간을살펴보면, 실험군이대조군보다훨씬적은시간이소비되었다. 이는근거중심실무가이드라인의권고사 항에따라수술전, 후약물적, 비약물적접근법이적용되어실험군에서오심과구토를호소하는경우가적었기때문으로사료된다. 하지만근거중심실무가이드라인적용과관련되어서는수술전위험요인사정, 수술전교육, 수술전예방적중재, 수술후중재등과관련된투입인력, 소요시간을비용효과적인측면등을고려해야한다. 따라서근거중심실무가이드라인을효과적으로적용하기위해서는병원조직의문화적환경, 즉, 기관의재정적인문제, 병원조직에서다른문제가가지는우선순위, 관리자들의근거중심수행여부에대한관심및조직의지속적인지원이필요할것이며, 추가적인비용과관련된지속적인연구가이루어져야할것으로사료된다. 본연구에서근거중심임상실무가이드라인을적용받은환자만족도에는실험군과대조군과유의한차이가있었으며, 근거중심실무가이드라인을적용한선행연구들은가이드라인적용후간호사들이보다질적인간호를제공할수있었고, 임상실무에대한지식이증가하였음을보고하였다 [29,30]. 또한근거중심임상실무가이드라인을적용받은환자들은다양한중재방법에대한정보와질적인의료서비스를제공받을수있게됨으로써만족도가상승하였고, 질병회복기간을단축시키는효과를가져왔다고하여본연구결과와동일하였다. 특히본연구에서는수술전오심과구토와관련된위험요인을사정하여, 위험군별로적절한중재를제공하였으며, 수술전자가통증조절장치사용과관련된교육을통하여대상자가수술후오심과구토등의부작용을확인하면서스스로진통제를조절하면서자가통증조절장치를이용하였기때문에항구토제나추가적인진통제투여횟수는감소되어만족감이상승한것으로여겨지며, 수술전, 후적절한항구토제투여, 아로마요법, 수화요법, 내관혈지압법등의약물적, 비약물적요법등으로수술후오심과구토가감소하여만족감이상승한것으로여겨진다. 그러나대상자의만족감은주관적인느낌으로근거중심가이드라인의권고사항에제시된다양한중재를통하여중재를받고있다는생각으로만족감이상승한결과일수있으므로, 근거중심가이드라인적용과관련되어대상자의만족감을효과적으로측정할수있는다양한도구개발이필요할것으로사료된다. 또한추후에는수술환자뿐만아니라의료인들의만족감과지식상승등근거중심실무가이드라인을적용하는의료인을대상으로하는지속적인연구가필요하다. 본연구결과는일개대학병원의복강경수술환자를대상으로단시간에효과를확인한결과이므로일반화하기에는제한점이있다. 수술환자를대상으로근거중심실무가이드라인 490 Korean Journal of Adult Nursing
복강경수술환자의수술후오심과구토관리를위한근거중심실무가이드라인적용효과 적용후결과와 1년동안가이드라인권고사항수행율에따른수술후오심과구토의결과를지속적으로확인한연구에서의 [25] 결과는오심은 18% 에서 5% 로감소하였고, 구토는 0% 로나타났다. 또한근거중심실무가이드라인권고사항을 100% 모두수행하였을경우수술환자의오심과구토정도가 100% 감소하는결과를보고하였다. 따라서근거중심실무가이드라인의권고사항적용지속기간, 권고사항수행율여부등과관련되어수술후오심과구토정도의효과를확인하는지속적인추가연구가요구된다. 결론및제언본연구는전신마취하에복강경하자궁적출술수술을받은환자를대상으로근거중심실무가이드라인을적용한결과수술후오심과구토의발생빈도, 오심과구토의정도, 항구토제횟수가감소하였고, 수술후통증, 간호활동시간이감소하였으며, 환자만족도에효과가있는것으로나타났다. 그러나본연구에서는수술후오심과구토의위험인자를사정하여위험군을분류하여군별로다양한중재가적용되었으나위험군별과중재별에따른결과를확인하지못하였다. 따라서추후연구에서는위험군별에따른근거중심가이드라인의적용효과를비교하는연구가필요할것으로여겨진다. 그리고근거중심실무가이드라인의적용과관련되어서는비용효과적인측면이고려되어야함으로간호활동시간과의료비용과는어떠한영향을미치는지검증하는연구가필요하며, 수술종류별, 퇴원후수술후오심과구토정도등다양한대상자와변수를포함하는반복연구를제언한다. REFERENCES 1. Rembacken BJ, Gotoda T, Fujii T, Axon AT. Endoscopic mucosal resection. Endoscopy. 2001;33(8):709-18. http://dx.doi.org/10.1055/s-2001-16224 2. Hong D, Tabet J, Anvari M. Laparoscopic vs. open resection for colorectal adenocarcinoma. Diseases of the Colon and Rectum. 2001;44(1):18-9. 3. Cho BK, Kang GE, Lee HJ, Cheon SH, Cho CH, Kim SH, et al. Original Articles: Study for the clinical efficacy of laparoscopic myomectomy. Obstetrics & Gynecology Science. 2009;52(10): 1030-9. 4. Lee WK, Kim YB, Choi SH, Chae YK,, Hong, NG. Kim JH. The effect of fentanyl and remifentanil on postoperative nausea and vomiting, and pain after gynecologic laparoscopic ovarian cyst enucleation by balanced anesthesia with sevoflurane. Korean Journal of Anesthesiology. 2006;50(4):390-5. 5. Choi DH., Ko JS, Ahn HJ, Kim JA. A Korean predictive model for postoperative nausea and vomiting. Journal of Korean Medical Science, 2005;20(5):811-5. http://dx.doi.org/10.3346/jkms.2005.20.5.811 6. Gan TJ, Ing RJ, de L Dear G, Wright D, El-Moalem HE, Lubarsky DA. How much are patients willing to pay to avoid intraoperative awareness? Journal of Clinical Anesthesia. 2003; 15(2):108-12. http://dx.doi.org/10.1016/s0952-8180(02)00507-x 7. Kim EJ, Ahn HJ, Park SH, Bang SR, Choi DH. Risk factors of postoperative nausea and vomiting: development of Korean risk model. Korean Journal of Anesthesiology. 2005;48(4): 380-6. 8. Nam MO, Yoon HS. Effect of ondansetron combined with dexamethasone on postoperative nausea & vomiting and pain of patients with laparoscopic hysterectomy. Journal of Korean Academy Nursing, 2009;39(1):44-52. http://dx.doi.org/10.4040/jkan.2009.39.1.44 9. Mitchelson F. Pharmacological agents affecting emesis. A review (Part II). Drugs. 1992;434(4):443-63. 10. Lee A, Done ML. Stimulation of the wrist acupuncture point P6 for preventing postoperative nausea and vomiting. The Cochrane database of systematic reviews [electronic resource]. 2004;(3):CD003281. http://dx.doi.org/10.1002/14651858.cd003281.pub2 11. Chernyak GV, Sessler DI. Perioperative acupuncture and related techniques. Anesthesiology. 2005;102(5):1031-49. 12. Anderson, LA, Gross JB. Aromatherapy with pepper-mint, isopropyl alcohol, or placebo is equally effective in relieving postoperative nausea. Journal of Perianesthesia Nursing, 2004; 19(1):29-35. http://dx.doi.org/10.1016/j.jopan.2003.11.001 13. American Society of PeriAnesthesia Nurses PONV/PDNV Strategic Work Team. ASPAN'S evidence-based clinical practice guideline for the prevention and/or management of PONV/ PDNV. Journal of Perianesthesia Nursing, 2006;21(4):230-50. 14. McCracken G, Houston P, Lefebvre G. Guideline for the management of postoperative nausea and vomiting. Journal of Obstetrics and Gynaecolology Canada. 2008;30(7):600-7. 15. Gan TJ, Meyer TA, Apfel CC, Chung F, Davis PJ, Habib AS, et al. Society for ambulatory anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting, Anesthesia and analgesia. 2007;105(6):1615-28. http://dx.doi.org/10.1213/01.ane.0000295230.55439.f4 16. Hong SJ, Lee EJ. Use of web-based evidence-based clinical practice guidelines for patients following gastrectomy: effects on body temperature, shivering, perceived thermal comfort, and satisfaction with temperature management. The Korean Journal of Fundamentals of Nursing, 2014;21(2):112-22. Vol. 27 No. 5, 2015 491
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