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대한골절학회지제24권, 제3호, 2011년 7월 Journal of the Korean Fracture Society Vol. 24, No. 3, July, 2011 수술술기 유관나사와강선을이용해고정한종골조면견열골절 - 수술술기 - 이창호ㆍ오진록 연세대학교원주의과대학정형외과학교실 종골골절의경우전체골절의약 2% 정도를차지하고있으며그중에서도종골조면의견열골절의경우아주드문것으로되어있다. 종골조면견열골절의경우비전위인경우석고고정을통한보존적치료를시행하기도한다. 하지만대부분의경우에전위를동반하는경우가많아흔히수술적치료를요한다. 수술적치료로해면골나사를통한고정또는긴장대강선을통한고정등이많이시행되나골고정의실패의가능성이문제가된다. 본연구에서는유관나사와긴장대강선을이용한고정을동시에시행함으로써골고정력을높일수있었기에그술기를소개하고자한다. 색인단어 : 종골골절, 견열골절, 내고정술, 병합내고정 Avulsion Fracture of Calcaneal Tubercle Treated with Cannulated Cancellous Screws and Wire Surgical Technique Chang Ho Yi, M.D., Jin Rok Oh, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Wonju College of Medicine, Yonsei University, Wonju, Korea The incidence rate of calcaneal fracture consists about 2% of all fractures, and, of the fracture, calcaneal tubercle avulsion fracture is known to be rare. To treat non-displaced calcaneal tubercle avulsion fracture, conservative treatment such as cast fixation is applied. However, most cases accompany displacement of the avulsion fragment, and, usually, surgery is necessary to treat the displaced fracture. Although surgical fixation simply by cancellous screw or tension wire is widely used, fixation failure is potential complication in this method. Thus, this study wants to introduce a prospective and useful method that further strengthens the calcaneal fixation by using both cannulated screw and tension band wiring. Key Words: Calcaneus fracture, Avulsion fracture, Internal fixation, Hybrid internal fixation 종골골절은전체골절의약 2% 정도를차지하고있다 10). 그중에서도조면견열골절은아주드문것으로되어있으나골다공증, 골연화증, 당뇨병, 말초신경병증, 장기간면역억제치료등의위험인자가있는경우발생가능성이높으며 4,8,13) 대부분의경우심한고령의여성에게서낙상에의해발생하는것으로알려져있다 2,5). 저충격 낙상 (low-impact falling) 에의해족관절이신전되면서아킬레스건의수축에의하여종골조면의견열골절이발생하는것이수상기전이다 11,13). 이러한아킬레스건의견열골절의경우다음과같이분류되는데 11) 골절선이아킬레스건의부착부위를침범하지않은경우와 ( 일명새부리골절이라한다 ) 골절이아킬레스건의부착부위를침범한경 통신저자 : 오진록강원도원주시일산동 162 연세대학교원주의과대학정형외과학교실 Tel:033-741-1355 ㆍ Fax:033-746-7326 E-mail:jroh@yonsei.ac.kr 접수 : 2010. 8. 16 심사 ( 수정 ): 1 차 2010. 10. 3, 2 차 2010. 12. 21, 3 차 2011. 1. 18, 4 차 2011. 3. 15 게재확정 : 2011. 5. 3 Address reprint requests to:jin Rok Oh, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Yonsei University Wonju College of Medicine, 162, Ilsan-dong, Wonju 220-701, Korea Tel:82-33-741-1355 ㆍ Fax:82-33-746-7326 E-mail:jroh@yonsei.ac.kr 262

유관나사와강선을이용해고정한종골조면견열골절 263 우로나눌수있다. 이분류는각환자에서아킬레스건의부착부위에변이가있기때문에 2 가지를경계를지어분류하는것은큰의미가없으나 6,9), 저자들이경험한 2 예모두위의종골골절분류중전자에해당하였다. 아킬레스건의견열골절의경우비전위골절이거나전위가미세한경우우선보존적치료를시행할수있는데 1,3,11) 일반방사선촬영상에서골유합이확인될때까지체중부하를 8 주에서 12 주까지금지시켜야한다 3,12). 전위가있는경우는수술적치료가필요한데수술적방법으로는보통해면골나사혹은긴장대강선을이용한방법을많이사용한다 7). 그러나대부분의환자에게골다공증이동반되어있는바전술한수술방법으로는조기관절운동이가능할정도로고정력을얻기가어렵다. 따라서본연구에서는골고정력을높이기위해이두가지방법을결합한새로운수술방법을제시하고자한다. 수술술기 우선환자의허벅지에공기지혈대를감고복와위자세를취한다. 그후종골조면부터상방 5 cm 정도에서종골체부를포함하여아킬레스건의중앙부로수직방향으로피부절개선을만든다. 그후피하조직을박리하고피부와피하조직을견인기를사용하여벌려아킬레스건과부러진골편을노출시킨다 (Fig. 1A). 그리고족관절을최대족저굴곡시킨후해부학적인정복을시행하고정복겸자나 1.6 mm k- 강선을사용하여골편을일시적으로고정시킨다. 3.5 mm 유관나사를삽입할위치에유관나사의유도강 선을삽입하고삽입할나사의길이를측정한다. 술전종골의측면사진을이용하여길이를측정하였으며, 수술장에서타공후재측정하여정확한길이의나사를사용하고자하였다. 나사의길이가측정한길이와정확하게일치하지않는경우에는길이가짧은나사를선택하여피부자극이나동통등의피하고자하였다. 나사탭을시행하고유도강선을통하여유관나사를삽입한다. 같은방법으로또다른유관나사를삽입한다. 그후직경 0.48 mm 의강선을이용하여두개의유관나사를통과시켜긴장대강선결박법과같이 8 자모양으로결박한다 (Fig. 1B). 술후통증이완화될때까지약 2 일정도단하지부목을적용하고 3 일째부터는능동적족관절관절운동을허용하였다. 전예에서술후 2 주에봉합사를제거할때까지창상에관한합병증은발생하지않았다. 단순방사선사진에서골유합이확인될때까지체중부하를금지하였고, 수술후약 10 주에단순방사선사진에서골유합을확인할수있었는데이때부터부분체중부하를허용하였으며, 2 주간의부분체중부하후단순방사선사진에서골절부의전위가없음을확인하고수술후 12 주가되는시기부터는전체중부하를허용하였다. 1. 증례 1 증례보고 72 세여자환자가계단에서미끄러져넘어진후발생한좌측발뒷꿈치의통증을주소로내원하였다. 좌측발뒷꿈치 Fig. 1. (A) The picture taken in the operating room of a 72-years old female shows the avulsion fracture of calcaneal tubercle. (B) Open reduction and internal fixation was done by using 2 cannulated screws and wires.

264 이창호ㆍ오진록 부분에부종이관찰되며심한압통을호소하였으며족저굴곡능력이상당히약해져있었고, Thompson squeezing test 양성소견을보였다. 내원하여시행한종골측면방사선사진상에서종골조면의견열골절소견이관찰되었다 (Fig. 2). 수술술기에서전술한유관나사와강선를이용한긴장대강선결박법을사용하여관혈적정복술및내고정술을시행하였다 (Fig. 3). 환자는수술후 2 일부터능동적족관절운동을시행하였고, 체중부하는금지하였다. 수술후약 10 주에시행한일반방사선사진에서골유합이관찰 되어 (Fig. 4) 부분체중부하를허용하였고, 약 2 주부분체중부하후골절부위의전위가없음을확인하고전체중부하를허용하였다. 2. 증례 2 68 세여자환자가빙판길에서미끄러져넘어진후발생한좌측발뒷꿈치와동측외과의통증을주소로내원하였다. 이학적검사상환자의좌측발뒷꿈치부분과외과에부종및압통을호소하였다. 시행한종골측면방사선사진상에서종골조면의견열골절이, 족관절전후면방사선사진에서외과골절이확인되었다 (Fig. 5). 외과골절에대하여유관나사를이용한비관혈적정복술및내고정술을시행한후, 증례 1 과같은술기를통하여종골조면의견열골절에대하여관혈적정복술및내고정술시행하였다 (Fig. 6). 환자는수술후 2 일부터능동적족관절운동을시행하였고, 체중부하는금지하였다. 수술후약 13 주에시행한일반방사선사진에서골유합이관찰되어부분체중부하를허용하였고 (Fig. 7), 약 2 주부분체중부하후골절부위의전위가없음을확인하고전체중부하를허용하였다. 고 찰 Fig. 2. The initial simple radiograph taken in the emergency room of a 72-years old female shows the avulsion fracture of calcaneal tubercle. 종골조면의견열골절은골절부에전위가있는대부분의경우에빠른운동및재활을위하여수술적치료를요하는경우가많다. 일반적으로해면골나사 (cancellous screw) 를통한고정을가장많이사용하는것으로되어있지만 7) 골 Fig. 3. Open reduction and Internal fixation was done with 2 cannulated screws and wires 1 day after the injury. Fig. 4. At postoperative 10 weeks, findings of bony union were seen in plain radiograph.

유관나사와강선을이용해고정한종골조면견열골절 265 Fig. 5. Initial radiograph of 68-eyars old female showed fracture of lateral malleolus (A) and the avulsion fracture of calcaneal tubercle (B). Fig. 6. Immediate postoperative radiograph after closed reduction and internal fixation of lateral malleolus and open reduction and internal fixation of calcaneal tubercle. Fig. 7. At postoperative 13 weeks, follow up radiograph showed bony union of calcaneus. 다공증이있는경우에고정력이약하여수술후에나사가헐거워져나사의두부가돌출됨으로써돌출부위에피부괴사가일어나는경우가많고, 나사못고정실패에대한두려움으로조기관절운동이어려워장기관절고정으로인한관절구축이일어나는경우가많다 7,8). 긴장대강선결박법만을시행한경우피부괴사등은거의발생하지않았만환자들이고령이고골다공증을동반하는경우대부분이기때문에운동시강선이종골속으로파고들어가고정력이상실되거나골편이분쇄화되는등의문제들이발생한다 5,7). 따라서저자들은이두가지수술법의장점을모두취하면서단점을줄일수있는방법을생각하게되었다. 그방법으로유관나사를이용하여일차적으로해부학적인정복을 얻고, 유관을통한긴장대강선을이용하여이차적으로고정을하였는데, 이러한병합고정방법을통해해면골나사만을고정하였을때발생하는나사못의이완은긴장대강선이막아주고, 긴장대강선고정만하였을때발생하는강선에의한파골 (breaking bone) 현상은강선이유관나사의시작과끝부분에걸리게하여장력이많이주어지는부위가직접적으로뼈와접촉하지않도록함으로써막을수가있었다. 결과적으로강한고정력을얻으면서도골다공증에의한고정력의상실의문제를해결함으로써기존의술식에서보다더이른시기에관절의운동을허용할수있었으며피부나연부조직의문제나특별한합병증없이골유합을얻을수있었다.

266 이창호ㆍ오진록 또한아킬레스건의견열골절의경우발뒷꿈치부위의연부조직손상이나피부에문제들을많이동반하기때문에 5) 이런동반문제들을함께해결할수있는치료방법을모색하는것이중요하다. 본연구의 2 예에서는개방창이없으며피부상태가양호하여수상당일에수술을시행하였으며수술절개면은크지만술후상처관리에집중하였으며말초혈액개선제의병용또한시행하여결과적으로피부, 연부조직손상이발생하지않았다. 본술기의경우절개면의크기가나사만의고정에비해상대적으로크기는하지만해면골나사단독사용이나강선단독사용한경우에비해내고정물실패로인한연부조직의문제가발생할가능성을감소시킬수있다고판단되기에결과적으로연부조직에대한관리면에서도유리하다고볼수있다. 그러나수술시절개부위의피부상태와개방창의여부에따라본술기의적응에주의를기울어야할것이다. 결론적으로종골조면의아킬레스건의견열골절의경우골편이두개의해면골나사못으로고정할만큼크고서론에서언급한새부리골절형태 ( 아킬레스건의부착부위를침범하지않은골절 ) 이면유관나사와긴장대강선결박법을이용한고정방법이수술후합병증을줄일수있고, 조기관절운동이가능해권장할만한수술방법이다. 참고문헌 1) Biehl WC, 3rd, Morgan JM, Wagner FW Jr, Gabriel R: Neuropathic calcaneal tuberosity avulsion fractures. Clin Orthop Relat Res, 296: 8-13, 1993. 2) Bierwag K: Avulsion fracture of the calcaneus. Report of an unusual case and discussion of the pathogenesis. Int Surg, 54: 424-427, 1970. 3) Dieterle J: A case of so-called open-beak fracture of the os calcis. J Bone Joint Surg Am, 2: 740, 1940. 4) Hedlund LJ, Maki DD, Griffiths HJ: Calcaneal fractures in diabetic patients. J Diabetes Complications, 12: 81-87, 1998. 5) Hess M, Booth B, Laughlin RT: Calcaneal avulsion fractures: complications from delayed treatment. Am J Emerg Med, 26: 254.e1-4, 2008. 6) Lowy M: Avulsion fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg Br, 51: 494-497, 1969. 7) Lui TH: Fixation of tendo Achilles avulsion fracture. Foot Ankle Surg, 15: 58-61, 2009. 8) Martini F, Kremling E, Sell S: Bilateral atraumatic avulsion fracture of the calcaneal tubercle in osteomalacia during fluoride therapy--a case report. Acta Orthop Scand, 70: 91-92, 1999. 9) Protheroe K: Avulsion fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg Br, 51: 118-122, 1969. 10) Rothberg A: Avulsion fracture of the os calcis. J Bone Joint Surg Am, 2: 218-220, 1939. 11) Rowe CR, Sakellarides H, Freeman P, Sorbie C: Fractures of os calcis: a long-term follow-up study of one hundred forty six patient. JAMA, 184: 920-923, 1963. 12) Slätis P, Santavirta S, Sandelin J: Surgical treatment of chronic dislocation of the peroneal tendons. Br J Sports Med, 22: 16-18, 1988. 13) Squires B, Allen PE, Livingstone J, Atkins RM: Fractures of the tuberosity of the calcaneus. J Bone Joint Surg Br, 83: 55-61, 2001.