대한내과학회지 : 제 82 권제 2 호 2012 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2012.82.2.227 기관지경을통해전기수술적절제술로치료한기관평활근종 1 예 성균관대학교의과대학삼성창원병원호흡기내과 이지현 양혜진 김민수 이재곤 김대식 강경우 A Case of Tracheal Leiomyoma Treated by Electrosurgical Resection Under Rigid Bronchoscopy Ji Hyun Lee, Hae Jin Yang, Min Su Kim, Jae Gon Lee, Dae Sik Kim, and Kyung Woo Kang Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Internal Medicine, Samsung Changwon Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, Changwon, Korea Leiomyoma of the tracheobroncheal tree is a very rare benign tumor of the lung. Airway obstructive symptoms can be similar to those of asthma; therefore, delayed or misdiagnosis is common. Although surgical resection with bronchoplastic reconstruction has long been the standard treatment, improvements in the technique have led to therapeutic bronchoscopy replacing surgery for treatment of benign tumors of the tracheobroncheal tree. We report a case of tracheal leiomyoma that was successfully resected under rigid bronchoscopy using an electrosurgical unit and bronchial snare. (Korean J Med 2012;82:227-231) Keywords: Leiomyoma; Bronchoscope; Electrocauterization 서론기관이나기관지에서발생하는양성종양은전체폐종양의 2% 미만의드문질환 [1] 으로서기도폐쇄를동반하는경우가많아기관지천식으로오인되거나반복되는폐렴을동반한무기폐로내원하기도한다 [2]. 기도내의양성종양에대한전통적인치료는개흉술을통한기관지절제술또는기관지성형술이지만최근치료기관지내시경술의발달로양성종양뿐아니라악성종양에대한 내시경적절제술을시행한보고가증가하는추세이다 [3-5]. 기관지경을이용한종양절제술에서종양을절제하는수단으로는 Nd-YAG 레이저를이용한보고가월등히많고 [3], 그외전기소작술, 냉동절제술에대한보고 [6,7] 도증가하는추세이다. 전기수술장비 (electrosurgical unit) 를이용한절제술은병원내에범용으로사용하는장비를이용하므로추가장비가필요없어비용- 효과면에서우수하다고알려져있어중요도가부각되고있다 [8,9]. 저자들은 8년간기관지천식으로치료받아오던기관내 Received: 2011. 9. 19 Revised: 2011. 9. 23 Accepted: 2011. 10. 14 Correspondence to Kyung Woo Kang, M.D. Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Department of Internal Medicine, Samsung Changwon Hospital, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50 Hapseong-dong, Masanhoewon-gu, Changwon 630-723, Korea Tel: +82-55-290-6006, Fax: +82-55-290-6654, E-mail: kangkw9@naver.com - 227 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 82, No. 2, 2012 - 평활근종환자에서전기수술장비와 bronchoscopic snare를이용하여성공적으로종양절제술을시행하였고재발이없음을확인하였기에보고하는바이다. 증례환자 : 여자, 68세주소 : 1개월전부터심해지는호흡곤란 현병력 : 내원 8년전부터반복적인기침, 호흡곤란및천명음이있어서지역병원에서천식으로진단받고약물치료받았으나증상의뚜렷한호전이없었다. 내원 1개월전부터기침및천명음심해지면서호흡곤란악화되어지역의 3차의료기관으로전원되었는데흉부전산화단층촬영상기관분기부상방 6 cm에기관내경을거의막고있는종괴가확인되었다. 3차의료기관에서기관절제술을권유받았으나수술을거부하고내시경적절제술을위해본원으로전원되 A B C D Figure 1. (A) Bronchoscopic findings showing an oval mass (18 15 mm) covered with normal mucosa and arising from the right posterolateral wall of the trachea. (B) A bronchoscopic snare was passed over the mass and used to grasp the stalk. (C) Post-electrocauteric mass removal state. (D) Bronchoscopic findings at follow-up -12 months later. The removal site had been replaced by scar tissue, with no evidence of recurrence. - 228 -
- Ji Hyun Lee, et al. Leiomyoma treated by rigid bronchoscopy - 었다. 과거력 : 10년전당뇨병으로진단받은후약물복용중이었다. 사회력 : 비음주자였고, 비흡연자였다. 진찰소견 : 내원당시혈압은 110/70 mhg, 맥박은분당 92 회, 호흡수분당 24회, 체온 36.2 였다. 흉부청진상흡기와호기시흉부중앙에서단일음조의천명음이들렸다. 검사소견 : 입원당시동맥혈가스검사는대기중에서 ph 7.45, PaCO₂ 42 mmhg, PaO₂ 82 mmhg, HCO₃ 28 mmol/l로정상이었으며, 말초혈액검사및혈청학적검사에서특이소견은없었다. 시술전폐기능검사는호흡곤란으로인해시행할수가없었고혈액응고장애여부를알기위한검사에서모두정상범위였다. 기관지경검사는시술전조직검사와기관폐쇄의정도를알아보기위하여굴곡성기관지내시경으로시행하였다. 기관하부의후벽에서기시한종양은기관내경의 80% 정도를차지하고있었으며넓은기저부를가진돌출성종괴였고표면은육안적으로궤양이나염증성발적이없는정상의점막으로덮여있었다 (Fig. 1A). 조직검사는출혈에따른호흡부전의위험이있어시행하지않았고전신마취후경직성기관지경으로기도확보후에조직검사겸종양절제술을시행하기로하였다. 종양절제술 : 정맥전신마취하에앙와위에서성대를통해외경 12 mm의경직성기관경 (10318F, Karl-Storz, Tuttlingen, Germany) 을삽입하여종양의근위부에위치한다음마취기를연결하여 40% 의산소공급을하였다. 환자의혈중산소포화도를확인한다음굴곡성기관지경 (Evis BF 1T260, Olympus, Tokyo, Japan) 을통해전기수술장비 (ERBE, Tubingen, Germany) 와연결된 bronchoscopic snare (SD-7C-1, Olympus, Tokyo, Japan) 를종괴에걸어전류가통할때소작과절제가반복되는 blend mode를선택한다음 24 watt 의교류전류를적용하여절제하였다 (Fig. 1B). 종괴절제후출혈은거의없었고기관파열, 기흉등의합병증도없었다 (Fig. 1C). 총시술시간은 10분이었고, 회복실을경유하여일반병실로이송하였다. 병리검사소견 : 제거한종괴의크기는 18 mm 15 mm였고, Hematoxylin and Eosin 염색에서조직검사상방추형의세포가다발을이루어배열되어있었으며, 비정형세포나세포분열은관찰되지않았다. 면역조직학적검사상 SAM 및 desmin 에양성으로염색되어평활근종으로진단하였다 (Fig. 2). 치료및경과 : 환자는종양절제술직후천명음은소실되었고시술 3일째별다른부작용없이퇴원하였다. 시술 2주째외래에서시행한폐기능검사상노력성폐활량 (forced vital capacity, FVC) 은 2.32 L ( 정상예측치의 93%), 1초간노력성호기량 (forced expiratory volume at 1 second, FEV₁) 은 1.73 L ( 정상예측치의 97%), FEV₁/FVC 은 75% 로정상소견이었고, 기관지확장제에반응이없으며이후천식증상이없어천식치료는하지않았다. 종양절제술후 12개월이경과하여시행한기관지경검사상종괴제거부위는일부반흔조직이 A B Figure 2. Microscopy showing the interlacing bundle of spindle-shaped smooth muscle cells (A, H&E stain, 40) and immunohistochemical staining of smooth muscle actin, with desmin being strongly positive (B, desmin stain, 100). - 229 -
- 대한내과학회지 : 제 82 권제 2 호통권제 618 호 2012 - 남아있으나정상점막으로치유되었고흉부 CT에서주위조직에전이나재발은없었다 (Fig. 1D). 고찰폐에발생하는원발성평활근종은세기관지나혈관평활근에서기원하는경우는폐실질의종괴로발견되고증상이없는경우가대부분이지만기관이나기관지에서발생하는경우는부분적또는완전기도폐쇄에따른증상을호소하는경우가많다. 진단이늦어지고반복적인폐렴과무기폐가생겨종양원위부의페실질이이미파괴된경우에는폐절제술이필요하다. 본증례에서도 8년간천식치료를받으며뚜렷한호전이없었던병력으로보아진단이늦어진경우인데천식환자의경과추적중치료에반응이없다면적절한시기에기관지경검사나흉부 CT 등으로기도폐쇄의다른원인을찾으려는검사가필요함을알수있다. 기관지내종양에대한전통적치료는수술적치료이지만최근국내에서도치료내시경술의발달로기관지경을이용한종양절제술에대한보고가증가하는추세이다 [2,4,5]. 내시경적종양절제술의방법중 Nd-YAG 레이저를이용한보고가가장많은데지혈이쉽고시술후즉시호흡곤란이개선되는장점이있는반면, 고가의장비가준비되어있어야하고종양의크기가클경우에는조직을태워기화시키는데시술시간이오래걸리는단점이있다 [9]. 냉동절제술은비용면에서는 Nd-YAG 레이저보다는저렴하고기도내에서발생할수있는화재나중요부작용은적지만액화질소와액화질소를조직에전달하는특수한도관이준비되어야하며종양의크기가큰경우에는사용하기어려운단점이있다 [8]. 전기소작술의경우 bronchoscopic snare와함께조합하여사용할경우가장절제시간이짧지만 [9] Nd-YAG 레이저와유사하게고농도의산소를흡입해야되는환자에서의화재위험과심박조율기를착용한환자에는위험이있어사용할수없는제한점이있다. 기관지경적수술시조직을절제하는도구로서의효율성과열성조직손상의정도로 Nd-YAG 레이저와전기수술의효과를비교한동물실험연구에서는 Nd-YAG 레이저가시술후고온에의한조직손상의깊이는다소깊은반면에지혈효과는우수함을보고하였다 [10]. 이는두방법간의절대적우위를나타낸다기보다는병변의형태와출혈소인여부 등에따라보다적절한수단을선택해야하고다만전기수술법이비용- 효과면에서우수함을강조하고있다 [8,9]. 본증례에서는병원내에서수술실과소화기내시경실에서범용으로호환하여사용하는전기수술장비를차용하여사용하였다. 종양절제과정에서발생할수있는출혈에대비하여서전기수술장비의전류방식을지혈과절제를반복할수있는 blend current로선택하였고, 전기소작이가능한열생검겸자 (hot biopsy forceps) 와바늘형칼 (needle knife) 을준비하였으나절제술후거의출혈이없어사용하지는않았다. 이러한종양절제술자체는굴곡성기관지경만으로도가능하지만본증례에서경직성기관지경을통해서굴곡성기관지경을삽입하여시술하였는데대량출혈이있을경우와종양의크기가너무커서절제술이실패했을경우지혈과응급기도확보의용이함을고려하여경직성기관경을먼저삽입한후시술하게되었다. 기관에위치한종양을제거하기위해개흉술을시행했을때동반되는이환율과사망률을감안한다면기관지경을이용한내시경적수술법은충분히개흉술에앞서시도해볼만하며내시경적시술로완전절제가어렵거나실패한경우 2차로개흉술을시행하는것이바람직하다고생각한다. 저자들은기도내양성종양절제술뿐아니라치료기관지경술의전영역에서전기수술법을이용한증례와연구가더많이보고된다면시술의표준화와문제점의해결이이루어질것으로생각된다. 요약천식으로치료받고있던 68세여자가 1개월전부터지속되는호흡곤란을주소로내원하였다. 훙부전산화단층촬영상기관을막고있는종괴가발견되었으며환자는수술적절제를거부하였다. 이에전신마취하에경직성기관경읕삽입하여종양근위부에위치한다음전기수술장비와연결된 bronchoscopic snare를통해절제하였다. 절제한조직검사상기관평활근종으로확인되었다. 이후정상폐기능으로회복되었으며전이나재발없이증상의호전을보여현재경과관찰중이다. 중심단어 : 평활근종 ; 기관지내시경 ; 전기소작술 - 230 -
- 이지현외 5 인. 기관지경을통해치료한기관평활근종 - REFERENCES 1. White SH, Ibrahim NB, Forrester-Wood CP, Jeyasingham K. Leiomyomas of the lower respiratory tract. Thorax 1985;40:306-311. 2. Kwon YS, Kim H, Koh WJ, et al. Clinical characteristics and efficacy of bronchoscopic intervention for tracheobronchial leiomyoma. Respirology 2008;13:908-912. 3. Shah H, Garbe L, Nussbaum E, Dumon JF, Chiodera PL, Cavaliere S. Benign tumors of the tracheobronchial tree: endoscopic characteristics and role of laser resection. Chest 1995;107:1744-1751. 4. Choi JC, Yu CM, Ryu YJ, et al. The role of endoscopic surgery for completely obstructive endobronchial benign tumor. Korean J Intern Med 2006;21:15-19. 5. Choi HS, Kim SY, Choi CW, You JH, Kang HM, Park MJ. Use of bronchoscopic electrocautery in removing an endotracheal metastasis. Lung Cancer 2007;58:286-290. 6. Asimakopoulos G, Beeson J, Evans J, Maiwand MO. Cryosurgery for malignant endobronchial tumors: analysis of outcome. Chest 2005;127:2007-2014. 7. Schumann C, Hetzel M, Babiak AJ, et al. Endobronchial tumor debulking with a flexible cryoprobe for immediate treatment of malignant stenosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:997-1000. 8. Bolliger CT, Sutedja TG, Strausz J, Freitag L. Therapeutic bronchoscopy with immediate effect: laser, electrocautery, argon plasma coagulation and stents. Eur Respir J 2006; 27:1258-1271. 9. Boxem T, Muller M, Venmans B, Postmus P, Sutedja T. Nd-YAG laser vs bronchoscopic electrocautery for palliation of symptomatic airway obstruction: a costeffectiveness study. Chest 1999;116:1108-1112. 10. Mayer T, Matlak ME, Dixon J, Johnson DG, McCloskey D. Experimental subglottic stenosis: histopathologic and bronchoscopic comparison of electrosurgical, cryosurgical, and laser resection. J Pediatr Surg 1980;15:944-952. - 231 -