북한이탈주민에서의결핵의임상적고찰 국군수도병원호흡기내과, 2 방사선과, 3 연세대학교의과대학내과학교실, 4 성균관대학교의과대학삼성서울병원감염내과, 결핵연구원최창민, 정우경 2, 강철인, 김도형, 김영근 3, 허상택 4, 김희진 Clinical Characteristics of Tuberculosis in North Korean Refugees. Chang-Min Choi M.D., Woo-Kyoung Jeung M.D. 2, Cheol-In Kang M.D., Doh-Hyung Kim M.D., Young-Keun Kim M.D. 3, Sang-Taek Heo M.D. 4, Hee-Jin Kim M.D. 2 3 Department of Internal Medicine, Department of Radiology, Armed Forces Capital Hospital; Department of Internal Medicine, 4 Yonsei University College of Medicine; Division of Infectious Diseases, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine; The Korean Institute of Tuberculosis Background:North Korea s economic and public health problems began in the early 990s as a result of the gradual loss of economic support from its communist allies, combined with an inordinate number of natural disasters. The decline in public health has increased the incidence of tuberculosis in North Koreans and refugees. This study investigated tuberculosis situation in North Korean refugees in order to prepare for the future impact of tuberculosis control in Korea. Material and Methods : From 200 to 200, tuberculosis patients among North Korean refugees who were diagnosed before or after arriving in South Korea, based on the official records of OO hospital, were enrolled in this study. The demographic and clinical data of the cases were evaluated retrospectively. Results : A total of 42 TB cases were reviewed during the study period. Of these, 37 (88.%) cases were pulmonary TB. based on the cases identified among the number of North Korean refugees arriving each year, the annual incidence of pulmonary TB were 900 per 00,000 in 2004, 700 in 2003, The number of smear-positive patients was 20 (47.6%) and the number of culture-positive patients was 8 (42.9%). Of the M. tuberculosis isolates, 2 cases were found to be susceptible to all anti-tb drugs available, 4 were resistant to isoniazid, and 3 were multi-drug resistant. Conclusion : The prevalence of pulmonary TB in North Korean Refugees is high. In addition, North Korean refugees suffer from more severe tuberculosis in bacteriological and radiological aspects. (Tuberc Respir Dis 2006; 60: 28-289) Key words : North Korean refugees, Tuberculosis, Multi-drug resistant 서 지금까지북한의결핵에관한자료가충분하지않아북한내부의결핵실태를파악하기는어려운실정이다. 북한은세계보건기구에 980년과 988년 0명의환자를신고하면서결핵을퇴치하였다고선언하였다. 그러나, 경제파탄에따른항결핵제부족, 식량부족에따른영양부족등의원인으로 997년,00 론 Address for correspondence : Hee-Jin Kim, M.D., The Korean Institute of Tuberculosis 4 WooMyeonDong Seochogu, Seoul 37-40, Republic of Korea Phone : (822) 7-47 Fax : (822) 73-94 E-mail : hatchingbird@yahoo.co.kr Received : Jan. 7. 2006 Accepted : Mar. 2. 2006 명을신고한후 2003년 4,80명 (0만명당 84명 ) 으로점차증가하여결핵문제가심각하다는것이외부세계로알려져왔다. 따라서국제기관뿐만아니라국내민간단체에서도항결핵제. BCG 백신, 검사기자재등을북한에제공하여왔다 2-4. 다양한원인에의해북한을이탈한주민들도기존의료체계의영역밖에있고불규칙한도피생활과육체적, 심리적인압박감으로결핵발병율이높을것으로추정되고적절한치료가이루어지지못할것으로생각된다. 북한이탈주민의국내입국규모는 999년 48명이후로매년꾸준히증가하여 2004년 894명으로보고되고있다. 국내입국하는북한이탈주민이증가하면서적절한치료를받지못해약제내성결핵도함께유입되는문제점이초래된다 6. 그러나아직까지북한이탈주민의결핵에대한실태조사나연구가전무한실 28
HJ Kim et al. : Pulmonary TB in north korean refugees. Table. Demographic features of the patients. Year 200 2002 2003 2004 200 Total Total No 83 39 28 894 TB patients No (Total %) 2 (0.34%) 6 (0.3%) 9 (0.70%) 7 (0.90%) 8 42 M : F 0 : 2 4 : 2 7 : 2 9 : 8 3 : 23 : 29 Male % 0% 66.7% 77.8% 2.9% 37.% 4.8% Pulmonary TB 2 9 4 7 37(88.%) Extrapulmonary TB TB history 0 0 3 3 7 (.9%) 3(73.8%) Table 2. Clinical features of the patients. Cholesterol (n=4) 46. ± 28. Albumin (n=4) 3.96 ± 0. GOT (n=4) 2.0 ± 6.3 GPT (n=4) 2.7 ± 7.8 CRP (n=23).4 ± 2.09 WBC (n=40) 7829.0 ± 237.0 Hb (n=40) 2.7 ±.99 ESR (n=22) 34.9 ± 30. Radiologic feature NTA classification Mnimal 9 (4.2%) Moderately advanced (26.3%) Far advanced 8 (9%) Loss of volume 0 (23.8%) Pleural change 22 (3.4%) Bronchiectasis 2 (28.6%) 정이다. 따라서본연구는국내에입국할당시결핵으로진단받고치료받은환자들의임상양상을분석함으로써북한의결핵실태를간접적으로추정함과동시에이들환자들에의한국내결핵영향에대비하고자한다. 대상및방법 200 년 4 월부터 200 년 2 월까지북한이탈주민이 국내에입국한후시행한신체검진과병력청취에서결핵이의심된환자의의무기록과방사선사진을후향적으로분석하였다. 환자의증상과결핵의과거력과치료력및입원후시행한일반혈액검사와생화학검사, 항산균도말검사 (3회시행 ), 항산균배양검사, 약제감수성검사결과를조사하였다. 방사선사진은 National Tuberculosis Association(NTA) 에의한분류법에따라병변의크기에따라분류하였다. 이외에흉강용적감소여부와흉막변화, 기관지확장증동반유무에대해조사하였다. 결과결핵이의심되어입원한총 0명의환자중에과거결핵의후유증으로진단된명과단순사진이상으로진단된 3명을제외한 42명의환자를대상으로분석하였다. 환자중남자가 23명 (4.8%), 여자가 9명 (4.2%) 이었다. 999년하반기부터 200년상반기까지전체북한이탈주민에서남자는 39.8% 였다. 북한을이탈한후제3국에체류한기간이확인가능한 8명의중간값은 8개월 (개월 - 개월 ) 이었다. 폐결핵이 Table 3. The results of the drug susceptibility test in the patients Sex Entrance Year Previous TB History Resistant drugs* Case Female 200 Yes All sensitive Case 2 Male 2002 Yes All sensitive Case 3 Female 2003 No INH, RMP Case 4 Male 2004 Yes INH Case Female 2004 No INH Case 6 Male 2004 Yes INH Case 7 Female 200 Yes INH Case 8 Female 200 Yes INH, RMP, EMB Case 9 Male 200 Yes INH, RMP * Abbreviation. INH; isoniazid, RMP; Rifampicin, EMB; ethambutol. 286
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 60. No. 3, Mar. 2006 37명 (88.%), 결핵성흉막염 2명 (4.8%), 림프절결핵 2 명 (4.8%), 척추결핵한명 (2.4%) 이었다. 2002년에입국한북한이탈주민 39명중 6명 (0.2%), 2003년 28명중 9명 (0.70%), 2004년 894명중 7명 (0.90%) 가활동성결핵으로조사되었다 (Table.). 증상으로는기침 (73.8%), 가래 (6.9%), 발열 (42.9%), 객혈 (9%), 체중감소 (3.7%), 호흡곤란 (2.4%), 흉통 (26.2%), 야간발한 (4.3%) 을호소하였다. 이학적검사에서는 ESR이 34.9mm/h(22명평균 ) 로증가되어있는것외에다른검사결과는정상범위였고 HIV 양성자는한명도없었다 (Table 2). 결핵환자중 22명 (2.4%) 이과거에결핵으로치료받은적이있었으며이중 7명 (3.8%) 이복합처방으로 6개월이상의치료를받았고나머지 명 (68.2%) 는결핵에대한치료를적절하게받지못하였다. 9명 (2.4%) 의환자들은국내입국하기한두달전에결핵으로진단되어결핵약을복용하고있는중이었다. 입원당시항산성도말검사에서 20명 (47.6%) 이양성으로나왔고 8명 (42.9%) 이배양검사에서양성으로조사되었다. 약제감수성검사를시행한 9명의환자에서 2명 (22.2%) 이모든약제에감수성이있는결핵으로진단되었고 4명 (44.4%) 이 Isoniazid 단독내성결핵, 3명 (33.3%) 이다제내성결핵으로진단되었다 (Table 3). 방사선사진분석가능한 38명의환자를대상으로시행한 NTA분류에서중증이 8명 (9%), 중등증이 명 (26.3%), 경증이 9명 (4.2%) 로조사되었다. 방사선사진에서흉강의용적감소소견을보인경우가 0 명 (23.8%), 흉막변화가 22명 (3.4%), 기관지확장증이동반된환자가 2명 (28.6%) 로조사되었다. (Table 2) 환자의치료에대한반응은짧은입원기간과추적관찰이용이하지못해조사하지못하였다. 고찰 200년세계보건기구의발표자료에의하면 2003년북한의전결핵환자는인구 0만명당 84명, 도말양성신환자는 77명으로전세계평균치인 40명, 62명보다높은것으로보고되었다. 반면 2003년국내전결 핵환자는 0만명당 77명, 도말양성신환자는 23명으로북한과큰차이를보이고있다. 최군북한의결핵환자의급격한증가는대규모홍수피해로인한경제가파탄되면서북한내의보건의료체계의붕괴와영양결핍으로인해결핵및전염성질환이증가되기때문으로다양한지원이필요한상태다 2-4. 최근에는유진벨재단과같은비정부기구가북한내결핵퇴치를위해노력하고있으나많은제한점이있다 4. 북한내의사정으로인해북한을이탈하는주민들이최근늘어나고있고그중일부는국내로유입되고있다. 북한이탈주민의국내입국규모는 999년 48명이후로매년꾸준히증가하여 2004년 894명으로보고되고있다. 여러원인에의해북한을이탈한주민들은기존의료체계의영역밖에있고불규칙한도피생활과육체적, 심리적인압박감으로결핵과같은전염성질환에쉽게노출되나적절한치료가이루어지지못할것으로추정된다. 북한이탈주민이증가함에따라다양한질병의국내유입으로인해적절한대책이수립되어야하나지금까지 B형간염에대한연구가 7 있을뿐결핵에대한연구는전무한상황이다. 북한이탈주민은국내에입국하면신체검사와병력청취를통해결핵이의심되는경우 OO병원에의뢰되어결핵에대한항산균도말및배양검사, 흉부전산화단층촬영을받게된다. 200년 4월부터 200년 2월까지결핵으로진단된환자 42명을분석하였고활동성폐결핵이 37명 (88.%), 결핵성흉막염 2명 (4.8%), 림프절결핵 2명 (4.8%), 척추결핵한명 (2.4%) 이었다. 우리나라결핵정보감시체계에보고된 2004년활동성폐결핵 88.9%, 폐외결핵.% 와비슷한분포를보여주었다 8. 통일부발표자료에의하면 2002년에입국한북한이탈주민 39명중 6명 (0.2%), 2003년 28명중 9명 (0.70%), 2004년 894명중 7명 (0.90%) 가활동성결핵으로조사되어국내는물론북한의결핵환자수보다훨씬높은비율을보여주고있다. 이는북한이탈주민이잦은도피생활과열악한생활환경, 집단생활등으로인해결핵에취약하기때문으로생각된다. 북한을이탈한후제3국에체류한기간이확인가능한 8명의중간값은 8개월 (개월-개월) 로전반적으로불안정한외국체류기간이길어결핵에감 287
HJ Kim et al. : Pulmonary TB in north korean refugees. 염될가능성이높을수있다고생각한다. 북한이탈주민이 3개월간국내적응과정을위해교육받는하나원에서조사된자료에서도 999년부터 200년상반기까지결핵환자가 8명 ( 전체북한이탈주민의.%) 으로입국이후새로운결핵환자가계속발생하고있음을보고하고있다 4. 따라서북한이탈주민이입국후부터계속된집단생활을하고북한이탈주민중에는소아들도있어초기에결핵에대한정확한선별검사를시행하여결핵환자를조기에발견하여치료함으로써결핵의확산을방지할필요가있다. 환자중남자가 23명 (4.8%), 여자가 9명 (4.2%) 으로 999년하반기부터 200년상반기까지전체북한이탈주민에서남자의비율이39.8% 인것을고려하면남자에서결핵의발병이높은것을알수있다. 북한이탈주민의 22명 (2.4%) 이과거에결핵으로치료받은적이있었다. 과거에결핵으로진단된 7명 (3.8%) 만이복합처방으로 6개월이상의치료를받아완치판정을받았고나머지 명 (68.2%) 는결핵에대한치료를적절하게받지못하였다. 따라서불충분한치료와치료실패에따른약제내성결핵에이환될가능성이높음을보여주고있다. 실제로약제감수성검사를시행한 9명의환자에서 2명 (22.2%) 이모든약제에감수성이있는결핵으로진단되었고 4명 (44.4%) 이 Isoniazid 단독내성결핵, 3명 (33.3%) 이다제내성결핵으로진단되었다. 이는국내에서 2003년보건소에등록된신환자들을대상으로조사된 Isoniazid 단독내성률 9.9%, 다제내성결핵 2.4% 에비해높게조사되었다 9. 이는결핵에대한불규칙한치료로인해다제내성결핵이북한이탈주민에게많이발생하며국내에지속적으로유입될가능성이높음을보여주고있다. 특히다제내성결핵의경우국내에입국한후진단까지시간이지연되어전염될가능성이높아입국초기약제내성유무에대한검사와적절한처방이필요할것으로생각된다. 입원당시항산성도말검사에서 20명 (47.6%) 이양성으로나왔고 8명 (42.9%) 이배양검사에서양성으로조사되었다. 이는내원한환자중 9명 (2.4%) 은국내입국하기한두달전에외국에서결핵으로진단되어 결핵약을복용하고있는중이었기때문에도말검사양성자보다배양검사양성자가낮게나온것으로생각된다. 방사선사진분석가능한 38명의환자를대상으로시행한 NTA분류에서중증이 8명 (9%), 중등증이 명 (26.3%), 경증이 9명 (4.2%) 로조사되었다. 99 년국내결핵실태조사에서중증 0%, 중등증 40%, 경증 0% 로보고된것과비교해보면북한이탈주민의중증환자비율이높은것으로보인다. 방사선사진에서흉강의용적감소소견을보인경우가 0명 (23.8%), 흉막변화가 22명 (3.4%), 기관지확장증이동반된환자가 2명 (28.6%) 로조사되었다. 결핵과거력으로인해초기병변보다는섬유화와흉막변화등으로인한흉강의용적감소를보이는방사선소견으로는진행된결핵이많이관찰되었다. 북한은과거에는불충분한약제공급으로제대로치료를받지못하고있으나최근국제기구와외국비정부기관의도움으로 4제복합요법으로 6개월단기치료를사용하고있다 4. 북한이탈주민은국내입국전에결핵이진단되는경우는외국에서치료를시작하여국내입국후 OO병원에서치료를지속한다. 국내입국후신체검진에서결핵으로진단된경우에도 OO 병원에서치료를받는다. 일정기간이지난이후하나원에서 3개월간교육을받는동안지정의료기관에서치료를연속하여받지만하나원퇴소후에는관리가제대로이루어지지않고있는실정이다. 따라서보건소또는민간의료기관과연계하여하나원이후북한이탈주민의결핵치료및추적관찰이절실히필요하다. 본연구는북한의결핵실태가잘알려지지않은상황에서국내에입국한북한이탈주민에대해결핵의임상양상을분석한것에의미가있다고할수있다. 특히약제감수성검사결과에나타나듯다제내성결핵환자의국내유입은국내결핵관리차원에서도중요한문제가될수있다. 따라서북한이탈주민에대해입국초기결핵에대한정확한검사와병력을청취하여조기에결핵을진단하고치료종결시까지환자관리체계를구축해야할것이다. 288
Tuberculosis and Respiratory Diseases Vol. 60. No. 3, Mar. 2006 요약배경 : 북한이탈주민들은기존의료체계의영역밖에있고불규칙한도피생활과육체적, 심리적인압박감으로결핵과같은전염성질환에쉽게노출되나적절한치료가이루어지지못할것으로추정된다. 북한이탈주민의국내입국규모는매년꾸준히증가하고있으나아직까지북한이탈주민의결핵에대한실태조사나연구가전무하여본연구를시행하였다. 방법 : 200년 4월부터 200년 2월까지북한이탈주민이국내에입국한후시행한신체검진과병력청취에서결핵이의심된환자의의무기록과방사선사진을후향적으로분석하였다. 환자의증상과결핵의과거력과치료력및입원후시행한일반혈액검사와생화학검사, 항산균도말검사, 항산균배양검사, 약제감수성검사결과를조사하였다. 결과 : 전체 42명중폐결핵이 37명 (88.%), 결핵성흉막염 2명 (4.8%), 림프절결핵 2명 (4.8%), 척추결핵한명 (2.4%) 이었다. 2002년에입국한북한이탈주민 39명중 6명 (0.2%), 2003년 28명중 9명 (0.70%), 2004년 894명중 7명 (0.90%) 가활동성결핵으로조사되었다. 22명 (2.4%) 이과거에결핵으로치료받은적이있었으며이중 7명 (3.8%) 이복합처방으로 6개월이상의치료를받았고나머지 명 (68.2%) 는결핵에대한치료를적절하게받지못하였다. 9명 (2.4%) 의환자들은국내입국하기한두달전에결핵으로진단되어결핵약을복용하고있는중이었다. 입원당시항산성도말검사에서 20명 (47.6%) 이양성으로나왔고 8명 (42.9%) 이배양검사에서양성으로조사되었다. 약제감수성검사를시행한 9명의환자에 서 2명 (22.2%) 이모든약제에감수성이있는결핵으로진단되었고 4명 (44.4%) 이 Isoniazid 단독내성결핵, 3명 (33.3%) 이다제내성결핵으로진단되었다. 결론 : 따라서북한이탈주민에대해입국초기결핵에대한정확한검사와병력을청취하여조기에결핵을진단하고치료종결시까지환자관리체계를구축해야할것이다. 참고문헌. WHO. Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, financing: WHO report. 200. 2. Lee YH. Directions of the support to North Korean heath and medical services. Journal of the Korean medical association. 200;44(3):26-72(korean). 3. Park SE. The present status of Notrth Korean health and measures to the major diseases. Journal of the korean medical association. 200;44(3):28-64(korean) 4. Goe LC, Linton JA. Community-based public health interventions in North Korea: one non-governmental organization s experience with tuberculosis and hepatitis B. Public Health 200;9:347-2. Ministry of Unification. ch 3. Settlement support to North Korean refugees. The White Paper for Unification 200. 2004;7-3. 6. Lew WJ. Tuberculosis in North Korean refugees entered in South Korea and its measures. The Korean Institute of Tuberculosis. 200. 7. Choi HR, Kim BS, Won JW, Ahn HC. HBsAg and a- nti-hbs prevalence of North Korean defectors. J Korean Acad Fam Med 999; 20(2):778-83. 8. Korea Centers for Disease Control and Prevention, The Korean National Tuberculosis Association.Korean Institute of Tuberculosis. Annual Report on the Notified Tuberculosis Patients in Korea, 2004. 20-0;p22. 9. CDMR. Anti-tuberculosis Drug Resistance in Korea. 200;6(6):0-07. 289