지침사용안내 이지침은급성위장관계감염의치료에있어적절한항생제사용기준을마련하여항생제사용을결정하거나선택할때참고할목적으로개발되었습니다. 실제진료현장에서일어나는상황을모두고려할수없고, 환자진료에대한최종적인결정은환자를직접진료하는의사가각환자의여러임상상황을고려하여판단하므로, 이지침을모든환자들에게일률적으로적용하는것은권장하지않습니다. 이지침은진료행위심사혹은평가목적으로개발되지않았기때문에진료평가와심사의기준으로사용하기에는제한이있음을밝힙니다.
이지침은다음학회및단체의자문과승인을받았다. ( 가나다순 )
목차 머리말 7 Part 1. 개요 9 지침개발위원회명단 10 지침개발과정 11 지침의제한점및향후과제 15 지원 15 Part 2. 요약 17 핵심질문별권고안 18 Part 3. 본문 23 급성위장관계감염항생제사용지침 24 감염성설사치료알고리즘 46 참고문헌 47
목차 < 표1> 질평가결과영역별점수 13 < 표2> 역학적요인에따라가능성있는원인균 28 < 표3> 증상에따라가능성있는원인균 29 < 표4> 균주에따른장외합병증 29 < 표5> 급성감염성설사의경험적항생제 40 < 표6> 원인균에따른권장항생제 41 < 그림1> 주요검색전략및검색원별세부사항 12 < 그림2> 감염성설사치료알고리즘 46
Guidelines for the Antibiotic Use in Acute Gastroenteritis 머리말 위장관염은위와장의염증을의미하나, 급성위장관계감염증대부분이급성설사양상으로나타난다. 설사는대변의수분, 양, 그리고횟수의증가로, 보통하루 3 회이상이고묽은변이상의수분이함유된변을말하는데감염원에의해발생하고구역, 구토, 복통등이수반될때감염성설사라고한다. 그러나감염원인미생물이임상에서확인되는경우는흔하지않다. 질병관리본부의 급성설사원인병원체감시사업 을통하여수집된설사환자검체에서세균성병원체분리율은 2012년부터 2016년까지 11.5% 23.7% 였고, 2017 년에는사업에참여한 70개의료기관에서수집된 9,344개검체에서, 검사대상세균 (Salmonella spp., Escherichia coli, Shigella spp., Vibrio parahaemolyticus, Vibrio cholerae, Campylobacter spp., Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Ba cillus cereus, Listeria monocytogenes, Yersinia enterocolitica) 이분리된건이 1,376 건으로 14.7% 의분리율을보여, 급성설사질환에서세균이차지하는비율이높지않음을알수있다. 급성위장관계감염은일반적으로저절로호전되고항생제투여를필요로하지않 - 7 -
급성위장관계감염항생제사용지침 는경우가대부분이며, 부적절한항생제투여는항생제관련설사나약제의부작용 등을유발할수있고, 장기적으로는항생제내성의원인이될수있다. 2010 년대한화학요법학회주관으로 감염성설사 를포함한소화기계감염에대한 진료지침권고안이발표된바있으나, 이후최근상황을반영한지침내용의변경이 필요한실정이다. 이에임상에서흔히접할수있는급성위장관계감염이의심되는상황에서사용할수있는경험적항생제와원인균이확인된경우의표적항생제치료에대하여최신지견을참조한임상지침을제공하여궁극적으로는항생제오남용을줄이고항생제내성균발현을예방하고자본지침을개발하였다. - 8 -
Part Ⅰ 개요
급성위장관계감염항생제사용지침 지침개발위원회명단 위원장김양리 ( 가톨릭의대의정부성모병원감염내과 ) 위원김윤정 ( 가톨릭의대서울성모병원감염내과 ) 박기호 ( 경희대학교병원감염내과 ) 박동아 ( 한국보건의료원의료기술평가연구단 ) 박준홍 ( 가톨릭의대대전성모병원진단검사의학과 ) 방병욱 ( 인하대병원소화기내과 ) 이승순 ( 한림대학교성심병원감염내과 ) 이은정 ( 순천향대학교부속서울병원감염내과 ) 이효진 ( 가톨릭의대의정부성모병원감염내과 ) 홍성관 ( 차의과대학분당차병원감염내과 ) - 10 -
Guidelines for the Antibiotic Use in Acute Gastroenteritis 지침개발과정 진료지침개발방법은 지침개발위원회 에서결정하였다. 2010 년개발된 소화기계 감염진료지침권고안 의개정을기본으로하고, 수용개작 (adaptation) 의방법으로 진행하기로하였다. 01 지침의대상및범위 지역사회의감염성설사는기간이 14일이내인급성인경우가대부분으로, 본지침은성인에서발생한지역사회획득급성감염성설사를대상질환으로하였다. 여행자설사는지침대상에포함하였고, Clostridioides difficile 감염과면역저하환자에서의설사는제외하였다. 또한치료에있어항생제위주로권고안을개발하되지사제와 probiotics는포함시켰으나수액요법은제외하였다. 다양한규모의병원이나의원에서급성위장관염환자를진료하는전문의, 전공의, 일반의모두가쉽게참고할수있도록하였다. 02 핵심질문선정 본지침개발위원회에서는총 10 개의핵심질문을선정하였고, 중재관련핵심질문 을 PICO 형식을바탕으로정리하였다. - 11 -
급성위장관계감염항생제사용지침 03 문헌검색및진료지침선별 2010년이후출판된급성위장관계감염에서의항생제사용지침을찾기위하여질환영역의주요어로 acute gastroenteritis, acute colitis, infectious colitis, infe ctious diarrhea, travelers diarrhea, food-borne, water-borne 을사용하였고지침에해당하는주요어인 guideline 과 recommendation 을활용하여논리연산자 AND로결합하여검색하였다. 검색원으로는국외전자데이터베이스인 MEDLINE, EMBASE를, 국내전자데이터베이스는 KoreaMed, KMbase를활용하였고임상진료지침주요정보원인 NGC, GIN, KoMGI 사이트를검색하였다. 진료지침선정은두명의평가위원을배정하여독립적으로수행후합의하는과정을거쳤다. 1차로는제목및초록을검토하여관련이없는문헌을배제하였으며 2차선정과정에서전문을확보하여선정기준에부합하는지침을최종선정하였으며배제사유는합의하였다. 그림 1. 주요검색전략및검색원별세부사항 Identification Screening Eligibility Included Records identified through databases searching (n=930) PubMed (n=114) KoreaMed (n=339) Ovid-EMBASE (n=291) KMBASE (n=3) NGC (n=166) GIN (n=17) Records after duplicates removed (n=880) Records excluded by abstract screening (n=873) Records excluded according to selection criteria (n=3) Full-text guidelines assessed for eligibility (n=7) 1. P: 핵심질문의관심환자를대상으로하지않은경우 (n=0) 2. I: 핵심질문과관련된지침아닌경우 (n=0) 3. O: 적절한결과를보고하지않은경우 (n=0) Guidelines included for CIG (n=4) 4. ( 출판형태 ): 지침이아닌경우 (n=2) 5. 권고가제시되지않은경우 (n=2) 6. 근거기반방법으로작성되지않은경우 (n=1) 7. 영어또는한국어로보고되지않은지침 (n=1) 8. 중복으로게재된경우 (n=0) 9. 원문확보가불가능한경우 (n=0) - 12 -
Guidelines for the Antibiotic Use in Acute Gastroenteritis 04 진료지침평가 선별과정을통해 4개의진료지침이선택되었고, 지침당 2인이 K-AGREE II 도구를이용하여질평가를시행하여영역별점수를구하였다. 영역3 개발의엄격성 이 5 0% 이상인지침을최종선정하였다. 2010년소화기계진료지침권고안은 개발의엄격성 평가점수가높지않았으나, 국내유일한개발지침이므로수용개작에활용하기로하였다. < 표1> 질평가결과영역별점수영역평가항목지침 A* 지침 B* 지침 C* 지침 D* 1 범위와목적 96% 78% 69% 79% 2 이해당사자의참여 57% 70% 52% 57% 3 개발의엄격성 87% 63% 73% 52% 4 표현의명확성 93% 100% 100% 99% 5 적용성 47% 22% 39% 15% 6 편집의독립성 94% 100% 94% 48% *A) Shane AL, Mody RK, Crump JA, Tarr PI, Steiner TS, Kotloff K, Langley JM, Wanke C, Warren CA, Cheng AC, Cantey J, Pickering LK. 2017 Infectious Diseases Society of Am erica clinical practice guidelines for the diagnosis and management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2017;65:e45-80. *B) Riddle MS, Connor BA, Beeching NJ, DuPont HL, Hamer DH, Kozarsky P, Libman M, Ste ffen R, Taylor D, Tribble DR, Vila J, Zanger P, Ericsson CD. Guidelines for the preventi on and treatment of travelers' diarrhea: a graded expert panel report. J Travel Med 201 7;24:S63-80. *C) Riddle MS, DuPont HL, Connor BA. American College of Gastroenterology(ACG) clinical guideline: diagnosis, treatment, and prevention of acute diarrheal infections in adults. Am J Gastroenterol 2016;111:602-22. *D) The Korean Society of Infectious Diseases, Korean Society for Chemotherapy, The Korean So ciety of Clinical Microbiology. Clinical guideline for the diagnosis and treatment of gastrointe stinal infections. Infect Chemother 2010;42:323-61. 05 최신성검토 수용개작에포함된지침의최신성을검토한후핵심질문별로필요한기간에대해 국외 Pubmed 와국내 KoreaMed 를활용하여추가근거를검색하였다. - 13 -
급성위장관계감염항생제사용지침 06 권고문초안작성 핵심질문별권고초안은권고안, 권고등급, 배경등세분야로구성하였다. 권고문초안은개발위원들이핵심질문별 4개지침의권고안및근거내용을비교표를바탕으로작성하고최신성검토에서포함되는근거를추가로고려하였다. 권고문초안을작성하고권고등급과해당권고안이도출된배경을기술하였다. 07 권고강도및근거수준 핵심질문별권고를결정하는근거문헌들의전반적인수준을 GRADE의정의에따라 높음, 중등도, 낮음, 매우낮음 으로평가하였으며, 핵심질문에근거가없거나, 전문가합의에의해근거가있음을가정할수있거나, 근거는없으나반드시권고가필요한경우는 전문가의견 이라는근거수준으로구분하였다. 권고강도는바람직한효과와바람직하지않은효과의균형, 근거의질, 환자의가치와선호도에대한확신, 의료비용및자원사용을고려하여 강력히권고함 ( ) 또는 약하게권고함 ( 약함 ) 으로평가하였다. 권고안내용과권고강도에대해지침개발위원회에서합의를위한회의를진행하여결정하였다. [ 근거수준 ] 높음다른연구가효과추정에대한신뢰를바꾸는경우가거의없다. 중등도 낮음 다른연구가효과추정에대한본위원회의신뢰에중요한영향을미칠수있으며추정에대한신뢰정도가변할수있다. 다른연구가효과추정에대한본위원회의신뢰에매우중요한영향을미칠수있으며추정에대한신뢰정도가변할수있다. 매우낮음본위원회의추정값에대한신뢰정도를확신하지않는다. 전문가의견 근거문헌은없으나본위원회전문가의공식적합의절차를통해현재수준에서임상적으로적용하기에적절하다. [ 권고강도 ] 약함 대부분혹은모든개인은권고사항에의한서비스를제공받는것이최선이다. 이득이비용이나위해보다명백히크거나, 비용이나위해가명백히이득보다크다. 모든개인에게권고사항에의한서비스를제공하는것이최선이아닐수있으며환자의가치와선호도, 상황등을고려하여판단한다. 근거수준이낮거나, 이득과위해의크기차이가명백하지않다. - 14 -
Guidelines for the Antibiotic Use in Acute Gastroenteritis 08 외부전문가평가및검토 2019 년 1 월 11 일토론회를통해지침에대한개원의및감염, 소화기, 임상미생 물분야전문가의의견을취합하였고, 대한가정의학회, 대한감염학회, 대한소화기학 회, 대한임상미생물학회, 대한항균요법학회의자문과승인을받았다. 지침의제한점및향후과제 개발을진행하고있는시점에서참고할수있는국내외임상진료지침과최신문헌 들을기초로하여개발되었다. 향후새로운약제가개발되거나원인균의항생제내 성이중대하게변화하는경우에는지침의개정을고려할수있다. 지원 본지침은 2018 년질병관리본부정책연구용역사업의지원으로이루어졌다. 지침 개발에참여한지침개발위원들은정부기관, 학술단체, 제약회사및이익단체로부터 어떠한영향도받지않았다. - 15 -
Part Ⅱ 요약
급성위장관계감염항생제사용지침 핵심질문별권고안 권고사항권고강도근거수준 (KQ1) 성인급성감염성설사의심환자에서어떤임상적, 역학적특성이진단과치료에연관성을갖는가? 1 임상양상, 노출력등역학적특성에대해자세히조사한다. 중등도 2 보육시설, 장기거주시설, 음식점이나단체급식시설, 물놀이공원등에서일하거나환자를돌보는일을하는사람에게서설사가발생한경우집단발생유무를조사한다. 높음 3 발열혹은혈변이있다면 Salmonella, Shigella, Campylobacter 에대해검사한다. 낮음 4 창자열 (Enteric fever) 은 1 발열과설사, 또는발열만있으면서 2 유행지역으로의해외여행력이있거나 3 유행지역에서최근균에노출된사람이만든음식을먹었을때고려해야한다. 중등도 5 역학적연관이있고, 발열없이혈성설사나복통이발생하는등, 임상적으로 Shiga toxin 생성균의가능성이있다면 Shiga toxin 을검출하는검사를시행해야한다. 중등도 6 다량의쌀뜨물설사시작전 3 일이내에콜레라유행지역을여행했다면콜레라에대한대변검사를시행한다. 낮음 7 여행자에서 14 일이상설사가지속되면기생충감염에대해평가해야한다. 중등도 - 18 -
Guidelines for the Antibiotic Use in Acute Gastroenteritis 권고사항권고강도근거수준 8 설사시작전 8~12 주내에항생제복용력이있으면 Clostridioides difficile 검사를시행해야한다. 중등도 9 감염후장외합병증에대해평가한다. 중등도 (KQ2) 성인급성감염성설사의심환자에서어떤검사가원인체규명에도움이되나? (KQ2-1) 급성감염성설사진단을위해대변검사가필요한가? 어떤검사가적당한가? 1 혈변이나점액변, 심한복통이나압통, 패혈증징후가동반된설사가있으면원인균을찾기위해 Salmonella, Shigella, Campylobac ter, Yersinia, Clostridioides difficile, STEC 에대한대변검사를시행한다. 중등도 2 성인의급성물설사나합병증이없는여행자설사는대부분항생제치료없이빠른시일내에호전되지만, 원인균검출이필요한경우전통적인대변검사방법에더하여비배양방법을고려해야한다. 낮음 전문가의견 3 증상이나역학적연관성을고려하여 Vibrio, Norovirus, Rotavirus 등에대한대변검사를시행한다. 중등도 4 집단설사질환발생의위험성이있거나의심되는경우이면대변검사를시행한다. 중등도 5 대변검체를이용한전통적인검사방법 ( 배양검사, 현미경검경, 항원검사 ) 으로급성설사질환의병원체를규명하지못하는경우가많기때문에보조적으로분자진단검사를고려한다. 매우낮음 6 다중설사패널분자검사는미생물의생존여부와상관없이핵산을검출하는것이므로, 결과해석에임상상황이반드시고려되어야한다. 낮음 (KQ2-2) 대변백혈구검사나 lactoferrin 검사가임상적으로성인급성감염성설사진단에도움이되는가? 1 대변백혈구검사나 lactoferrin 검사는급성감염성설사의원인을규명하는데권장되지않는다. 중등도 (KQ2-3) 혈액검사 (CBC, chemistry, serology, culture) 는급성감염성설사진단혹은합병증예측에도움이되는가? 1 감염성설사의심환자에서혈액배양검사는다음의경우에진단에도움이된다. 1 패혈증징후, 2 창자열의심, 3 전신감염증상, 4 면역저하환자, 5 용혈성빈혈과같은고위험상황, 6 창자열토착지역여행력혹은창자열토착지역여행자와의접촉력이있는원인불명발열환자. 중등도 2 창자열원인균진단을위한 Widal test 는권장되지않는다. 중등도 3 감염성설사가의심될경우, 세균성인지감별하는데총백혈구수및감별혈구계산이도움이될수있다. 약함 낮음 - 19 -
급성위장관계감염항생제사용지침 권고사항권고강도근거수준 4 * E. coli 0157 혹은다른 * STEC 감염환자에서용혈성요독증후군 의초기소견혹은신손상발견하기위해혈색소, 혈소판수, 전해 질, 혈액요소질소 / 크레아티닌을반복적으로검사하면합병증예측에 도움이 된다. 또한, 용혈성 요독 증후군이 의심될 때 RBC fragment를 확인하기 위해 말초혈액 도말검사를 시행하는 것은 도움이된다. 높음 (KQ2-4) 컴퓨터단층촬영 (Computed Tomography) 은급성감염성설사진단혹은합병증예측에도움이되는가? 1 CT 검사는침습적 Salmonella enterica 나 Yersinia 감염이있는고령의환자에서적절한항생제치료에도발열이지속되거나기저질환으로동맥경화증을가지고있는경우에대동맥염, 감염동맥류, 복막염, 장천공, 독성거대결장등합병증발생을감별하는데도움이될수있다. 약함 낮음 2 CT 검사는급성감염성설사질환과비감염성설사질환의감별진단에도움을줄수있다. 약함 낮음 (KQ2-5) 내시경검사는감염성설사진단에도움이되는가? 1 대부분의급성및지속성감염성설사환자에서내시경검사는권장되지않는다. 매우낮음 2 내시경또는 S- 결장검사는호전이없는급성설사환자, AIDS 환자에서설명이안되는지속적설사, 항문성교를하는환자에서지속적설사, 여행자에서지속적설사가있을때고려해야한다. 낮음 3 십이지장액흡인은 Giardia, Strongyloides, Cystoisospora 또는 Microsporidia 감염이의심될때고려해볼수있다. 약함 낮음 (KQ3) 급성감염성설사환자의경험적항생제치료의적응증은무엇이며어떠한항생제를선택해야하는가? 1 대부분의급성물설사는일반적으로항생제치료를권장하지않는다. 낮음 2 다음의경우에는경험적항생제사용을고려한다. 1 혈변이나점액변이있고발열증상이있거나, 이질증상 ( 자주피가묻어나오는설사, 발열, 경련성복통, 이급후중 [tenesmus] 등 ) 이있는경우, 2 38.5 이상의고열을동반하거나패혈증징후가있는여행자설사 1 약함 2 약함 1 전문가의견 2 낮음 3 혈변이있는면역저하자는항생제치료를권장한다. 낮음 4 경험적항생제는지역사회나여행지역의원인균분포및감수성양상을참고하여, fluoroquinolone 계열항균제나 azithromycin 을사용한다 < 표 5>. 높음 5 Rifaximin 은혈성설사가아니고비침습적원인균이의심될때사용할수있다. 낮음 낮음 - 20 -
Guidelines for the Antibiotic Use in Acute Gastroenteritis 권고사항권고강도근거수준 6 * STEC 감염이의심되는환자는항생제를투여하지않는것이권장 된다. 중등도 (KQ4) 급성감염성설사의원인균주가확인되었을때치료를어떻게변경해야하는가? 1 원인균주와감수성결과가확인되었을때에는이에맞추어항생제를변경해야한다 < 표 6>. 높음 2 Campylobacter 에의한감염성설사에는 azithromycin 이우선적으로권장된다. 높음 3 Nontyphoidal salmonellosis 는 3 개월미만의유아, 동맥경화증이의심되는 50 세이상, 면역저하자, 심장판막질환, 의미있는관절질환을가진환자등의고위험군이아니면항생제투여가권장되지않는다. 약함 낮음 4 Shigellosis 에는 azithromycin, ciprofloxacin, 또는 ceftriaxone 사용이권장된다. 높음 5 Vibrio cholerae 감염에는 doxycycline 이권장되고, ciprofloxacin, azithromycin, ceftriaxone 도사용할수있다. 높음 (KQ5) 급성감염성설사환자에서지사제는환자의증상기간을단축시키는가? 1 Bismuth subsalicylates 는경증또는중등도급성설사에서대변양을조절하여증상완화에도움을준다. 높음 2 Loperamide 는건강한성인의급성물설사질환에서, 증상을단축시키는데도움이된다. 약함 중등도 3 Loperamide 는 18 세미만의어린이에는사용하지않는다. 중등도 4 Loperamide 는독성거대결장동반가능성이있거나발열이지속될경우사용을피한다. 낮음 5 Loperamide 는적절한항생제치료가동반된여행자설사에서증상완화에도움이된다. 중등도 (KQ6) 급성감염성설사환자에서 probiotics 는환자의증상기간을단축시키는가? 1 정상성인과소아에서 probiotics 는급성감염성설사의증상과기간을줄여준다. 약함 중등도 2 Probiotics 는여행자설사의예방을위해서는권장되지않는다. 약함낮음 * E. coli, Escherichia coli ; STEC, Shiga toxin-producing Escherichia coli - 21 -
Part Ⅲ 본문
급성위장관계감염항생제사용지침 급성위장관계감염항생제사용지침 KQ1 국내성인급성감염성설사의심환자에서어떤임상적, 역학적특성이 진단과치료에연관성을갖는가? 권고사항권고강도근거수준 1 임상양상, 노출력등역학적특성에대해자세히조사한다. 중등도 2 3 4 5 6 7 8 보육시설, 장기거주시설, 음식점이나단체급식시설, 물놀이공원등에서일하거나환자를돌보는일을하는사람에게서설사가발생한경우집단발생유무를조사한다. 발열혹은혈변이있다면 Salmonella, Shigella, Campylobacter 에대해검사한다. 창자열 (Enteric fever) 은 1 발열과설사, 또는발열만있으면서 2 유행지역으로의해외여행력이있거나 3 유행지역에서최근균에노출된사람이만든음식을먹었을때고려해야한다. 역학적연관이있고, 발열없이혈성설사나복통이발생하는등, 임상적으로 Shiga toxin 생성균의가능성이있다면 Shiga toxin 을검출하는검사를시행해야한다. 다량의쌀뜨물설사시작전 3 일이내에콜레라유행지역을여행했다면콜레라에대한대변검사를시행한다. 여행자에서 14 일이상설사가지속되면기생충감염에대해평가해야한다. 설사시작전 8~12 주내에항생제복용력이있으면 Clostridioides diffic ile 검사를시행해야한다 높음 낮음 중등도 중등도 낮음 중등도 중등도 9 감염후장외합병증에대해평가한다중등도 - 24 -
Guidelines for the Antibiotic Use in Acute Gastroenteritis 감염성설사질환은각나라의보건위생수준, 생활양식, 음식물섭취방법등여러가지요인에따라주된원인이다르며발생빈도에도차이가많다. 우리나라에서는구토, 설사를주증상으로하는감염병을대상으로상급종합병원, 200병상이상병원급의료기관, 공공병원을포함한 196개표본감시기관에서장관감염증감시체계를운영하고있는데, 2017년신고된 15,717건의장관감염증중바이러스성이 9,276 건 (59.0%) 으로가장많았으며원인균주로는 Norovirus, Rotavirus가대부분을차지했고세균성은 6,373건 (40.5%) 으로 Salmonella, Clostridium perfringens, Campylob acter 순으로많았으며원충은 68건 (0.4%) 으로 Giardia lamblia 감염증이가장많았다 [1]. 미국에서는 2009년에서 2015년까지식품매개집단발생원인미생물로 Nor ovirus가가장많았고, Salmonella가그다음순이었다 [2]. 창자열에는 Salmonella e nterica subspecies enterica serovar Typhi ( 이하 Salmonella Typhi) 에의한장티푸스와 Salmonella enterica subspecies enterica serovar Paratyphi ( 이하 Salmonella P aratyphi) A, B, C 에의한파라티푸스가포함되는데중앙아시아, 동남아시아에서가장많이발생하며, 그외아시아, 아프리카, 라틴아메리카, 오세아니아에서도발생한다 [3]. 1998년에서 2007년까지국내 Salmonella의가장흔한혈청형은 Salmone lla Typhi, Salmonella enterica subspecies enterica serovar Enteritidis ( 이하 Salmo nella Enteritidis), Salmonella enterica subspecies enterica serovar Typhimurium ( 이하 Salmonella Typhimurium) 이었다 [4]. Salmonella는국내에서식품매개나수인성전파위장관계감염의원인균으로문제가된다. 1999년이후점차감소하고있는추세이기는하나해외여행과국내거주외국인이증가하면서해외유입장티푸스가늘고있다 [5]. 급성감염성설사가의심되는환자에서역학적요인에따라가능한원인균을추정해볼수있기때문에 < 표2>, 섭취한음식 ( 덜익힌육류, 달걀, 어패류, 우유등 ), 소독처리하지않은물섭취, 애완동물과의접촉력, 다른감염자와의접촉력, 집단시설거주력, 여행력, 환자의기저질환, 성교력, 직업등을확인해야한다. 익히지않은해산물이나어패류섭취후발생한설사의원인으로는 Vibrio spp., Norovirus 등이흔하고, 익히지않은육류나가금류는 Shiga toxin-producing Escherichia coli ( 이하 STEC) ( 소고기 ), Clostridium perfringens ( 소고기, 가금류 ), Salmonella ( 가금류 ), Campylobacter ( 가금류 ), Yersinia ( 돼지고기, 돼지곱창 ), Staphylococcus aureus ( 이하 S. aureus) ( 가금류 ) 가원인균일수있다. 살균되지않은우유섭취시에는 Salmo - 25 -
급성위장관계감염항생제사용지침 nella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, S. aureus toxin, Cryptosporidium, STEC가설사의원인균일수있으며, 달걀은 Salmonella, Shigella에의한오염이흔하다. 물은직접적으로는음용수로, 간접적으로는식품이나식기등을오염시켜감염성질환을발생시킨다 [2]. 소독처리되지않은물을마신경우에는 Campylobacter, Cryptosporidium, Giardia, Shigella, Salmonella, STEC의우려가있으며물놀이공원에서수영할경우 Cryptosporidium이나다른수인성감염의위험이있을수있다. 국내에서는 2008년에한물놀이공원에서 67명의급성설사집단발생이있었는데, 심한설사증상이있었던 6명의환자중 3명에서 Norovirus가검출되었다. 지하수샘플에서도비슷한염기서열을가진 Norovirus가검출되어오염된지하수로인한집단발생으로보고하였다 [6]. 교도소에서발생한설사의경우에는 Norovirus, C lostridioides difficile ( 이하 C. difficile), Shigella, Cryptosporidium, Giardia, Salmo nella, STEC, Rotavirus를의심할수있으며보육시설에서생긴설사의경우 Rotavi rus, Cryptosporidium, Giardia, Shigella, STEC를고려할수있다. 최근항생제복용력이있을경우에는 C. difficile이원인일수있다. 연령에따라서감염성설사의흔한원인균이다른데 6~18개월의경우에는 Rotavirus, 출생부터 3개월까지와동맥경화가있는 50세이상에서는 nontyphoidal Salmonella, 1~7세에서는 Shigella, 젊은성인에서는 Campylobacter의가능성에대해우선고려한다. 여행자설사는여행과관련된흔한질환으로여행지역과계절에따라여행자의 30~70% 에서여행자설사가발생할수있는데, 세균이주된원인으로 Escherichia coli ( 이하 E. coli), Ca mpylobacter jejuni, Shigella, Salmonella가가장흔하다. 동남아시아, 중앙아시아, 인도, 아프리카, 멕시코, 중남미가여행자설사의고위험지역이다. 급성설사의원인균주에따른임상양상의차이는크지않지만, 특징적증상에따라가능성있는원인균을생각해볼수는있다 < 표3>. 지속되는발열과전신증상이있을경우 Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Shigella를우선고려한다 [7]. Y ersinia의경우증상이급성충수염과비슷해감별이필요하다 [7, 8]. Rotavirus와 N orovirus는보통물설사형태이며, Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella, STE C 또는 enteroinvasive E. coli ( 이하 EIEC) 경우에는혈변을동반하는경우가많다 [7]. 음식과관련된집단발생의경우잠복기에따라원인균을추정할수있다. 1~6 시간의짧은잠복기인경우에는독소섭취에의한것으로추정하여 S. aureus나 em etic toxin을생산하는 Bacillus cereus를의심하며, 8~16시간의경우에는 Clostridiu - 26 -
Guidelines for the Antibiotic Use in Acute Gastroenteritis m perfringens나 diarrheal toxin을생산하는 Bacillus cereus, 16~72시간정도의잠복기를보이면 enterotoxigenic E. coli ( 이하 ETEC), Salmonella, Shigella, Vibrio c holerae를의심할수있다 [7, 8]. 콜레라유행지역으로의여행력이있으면서다량의쌀뜨물설사가있다면콜레라가능성에대해고려해야한다. 국내콜레라는 1990년이후연간 10명이내로신고되고있는데 2017년은모두해외유입사례로 5명 ( 필리핀 4명, 인도 1명 ) 이발생하였다 [9]. STEC는독성이강하고어린아이들과노인들에게서용혈성요독증후군을일으킬수있으며타인에게쉽게전파될수있어서공중보건학적으로중요하다. 10 2 col ony 이하의적은균수로도질환을일으킬수있어서오염된음식이나오염된환경을통해쉽게감염될수있다 [7]. 전세계적으로 STEC O157:H7이사람에게질환을일으키는가장흔한혈청형이지만 non-o157 STEC 또한질환을일으킬수있다. 2011년독일과프랑스에서 STEC O104:H4에의한장염이대규모로유행한바있으며, 독일에서발생한 3,816명중 22% 에서용혈성요독증후군이발생하였다 [1 0, 11]. 미국에서 1982년에서 2002년까지 20년간의 STEC O157:H7 역학조사에따르면 8,598례중용혈성요독증후군은 4% 에서발생하였고, 사망률은 0.5% 였다 [12]. STEC의국내연구결과는부족하나, 2004년부터 2008년까지광주지역에서 1 7,148건의설사환자의대변중 0.19% 에서 STEC가분리되었다는보고가있다 [13]. STEC 균주섭취후설사까지약 2~12일이걸리고증상은경미한설사부터혈변까지다양하지만, 환자의약 90% 에서혈변이있다 [14]. 보통복통을동반하고, 혈변이아닌설사증상으로시작하여 1~3일후혈변으로변하게되는데, STEC O157:H7 인경우에 non-o157 STEC 환자보다혈변이흔하다 [15, 16]. 설사시작한지 5~13 일사이에용혈성요독증후군이발생할수있다. 여행자설사는대개저절로좋아지지만 10% 의환자에서는수주에서수개월간설사가지속되기도하는데이때에는기생충감염을고려해야하며 Giardia가가장흔하다 [17]. 한편 Shiga toxin 생성균유행지역여행후발열없이혈성설사와복통이발생할경우 STEC에의한감염을의심할수있다 [18]. 장염과관련된장외합병증 < 표 4> 으로는 Yersinia, Campylobacter, Salmonella, Sh igella 의경우결절성홍반, Campylobacter 의경우길랑바레증후군 (Guillain-Barre syndrome), STEC 나 Shigella dysenteriae serotype 1 의경우용혈성요독증후군, Sa - 27 -
급성위장관계감염항생제사용지침 lmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia의경우일명리히터증후군 (Reiter s sy ndrome) 이라불리는반응성관절염이나장천공, Salmonella, Yersinia에서는대동맥염, 골수염이생길수있어서이에대한주의가필요하다. 감염후과민성대장증후군 또한감염성장염의잘알려진합병증중하나이다. 감염성설사혹은여행자설사이후만성설사가있거나복통이있는경우에는반드시고려해보아야하는데 [19, 20], 감염성장염후지속적이고영구적인장관기능의변화를유발하여감염인자가소실되어도소화기증상이지속되는질환으로, 보통 1년안에호전되지만몇년간지속되기도하며이런경우에는소화기내과전문의의진료가필요하다. 한연구에서는배양검사로확진된세균성장염환자에서과민성대장증후군이 3개월안에 9.2%, 6개월안에 12.3% 발생했다는보고가있다 [21]. 국내에서는표본감시로시행하고있는장관감염병감시체계외의감염성설사 에대한다른역학적자료가부족한상태로, 보다많은국내연구가필요할것으로 여겨진다. < 표 2> 역학적요인에따라가능성있는원인균 (Epidemiologic factors associated with pathogens of diarrhea) 음식 관련 노출 역학적요인 호텔이나레스토랑의음식 살균되지않은우유 날고기나조리되지않은가금류 과일이나채소 익히지않은계란 조개류 소독처리되지않은물섭취 물놀이공원에서수영 교도소 가능성있는원인균 Norovirus, nontyphoidal Salmonella, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, S. aureus, Campylobacter, ETEC, STEC, Listeria, Shigella, Cyclospora cayetanensis, Cryptosporidium Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, S. aureus toxin, Cryptosporidium, STEC, Brucella ( 염소유제품 ), Mycobacterium bovis, Coxiella burnetii STEC ( 소고기 ), Clostridium perfringens ( 소고기, 가금류 ), Salmonella ( 가금류 ), Campylobacter ( 가금류 ), Yersinia ( 돼지고기, 돼지곱창 ), S. aureus ( 가금류 ), Trichinella ( 돼지고기, 야생수렵육 ) STEC, nontyphoidal Salmonella, Cyclospora, Cryptosporidium, Norovirus, Hepatitis A, Listeria monocytogenes Salmonella, Shigella Vibrio, Norovirus, Hepatitis A, Plesiomonas Campylobacter, Cryptosporidium, Giardia, Shigella, Salmonella, STEC, Plesiomonas shigelloides Cryptosporidium Norovirus, C. difficile, Shigella, Cryptosporidium, Giardia, STEC, Rotavirus - 28 -
Guidelines for the Antibiotic Use in Acute Gastroenteritis 혹은 접촉 역학적요인 탁아시설 최근항생제치료경험 공중보건상태가좋지않은지역으로여행력 설사하는애완동물과접촉 돼지변과접촉 가금류접촉 농장이나동물원방문 가능성있는원인균 Rotavirus, Cryptosporidium, Giardia, Shigella, STEC C. difficile, 다제내성 Salmonella E. coli (enteroaggregative, enterotoxigenic, enteroinvasive), Shigella, Salmonella Typhi, nontyphoidal Salmonella, Campylobacter, Vibrio cholerae, Entamoeba histolytica, Giardia, Blastocystis, Cyclospora, Cystoisospora, Cryptosporidium Campylobacter, Yersinia Balantidium coli Nontyphoidal Salmonella STEC, Cryptosporidium, Campylobacter < 표 3> 증상에따라가능성있는원인균 (Clinical findings associated with pathogens of diarrhea) 증상 가능성있는원인균 혈변 만성설사 복통 심한복통과혈변, 미열혹은열이없음 열을동반한복통 ( 충수염증상과유사 ) 24 시간이내구역과구토 구토, 2~3 일간혈변없는설사 STEC, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Entamoeba histolytica, noncholera Vibrio, Yersinia, Balantidium coli, Plesiomonas Cryptosporidium, Giardia lamblia, Cyclospora cayetanensis, Cystoisospora belli, Entamoeba histolytica STEC, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, noncholera Vibrio, C. difficile STEC, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis S. aureus toxin 또는 Bacillus cereus (emetic toxin) Norovirus < 표 4> 균주에따른장외합병증 (Extraintestinal complications associated with pathogens of diarrhea) 증상 감염후과민성대장증후군 가능성있는원인균 Campylobacter, Salmonella, Shigella, STEC, Giardia 용혈성요독증후군 STEC, Shigella dysenteriae serotype 1 결절성홍반 Yersinia, Campylobacter, Salmonella, Shigella - 29 -
급성위장관계감염항생제사용지침 증상 가능성있는원인균 길랑바레증후군 반응성관절염 (Reiter s syndrome) 장천공 대동맥염, 골수염 Campylobacter Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, rarely Giardia, Cyclospora cayetanensis Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Entamoeba histolytica Salmonella, Yersinia KQ2 국내성인급성감염성설사의심환자에서어떤검사가원인체규명에 도움이되나? KQ2-1 급성감염성설사진단을위해대변검사가필요한가? 어떤검사가적당한가? 1 2 3 4 5 6 권고사항권고강도근거수준 혈변이나점액변, 심한복통이나압통, 패혈증징후가동반된설사가있으면원인균을찾기위해 Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Clostridioides difficile, STEC 에대한대변검사를시행한다. 성인의급성물설사나합병증이없는여행자설사는대부분항생제치료없이빠른시일내에호전되지만, 원인균검출이필요한경우전통적인대변검사방법에더하여비배양방법을고려해야한다. 증상이나역학적연관성을고려하여 Vibrio, Norovirus, Rotavirus 등에대한대변검사를시행한다. 집단설사질환발생의위험성이있거나의심되는경우이면대변검사를시행한다 대변검체를이용한전통적인검사방법 ( 배양검사, 현미경검경, 항원검사 ) 으로급성설사질환의병원체를규명하지못하는경우가많기때문에보조적으로분자진단검사를고려한다. 다중설사패널분자검사는미생물의생존여부와상관없이핵산을검출하는것이므로, 결과해석에임상상황이반드시고려되어야한다 낮음 중등도 전문가의견 중등도 중등도 매우낮음 낮음 대부분의급성물설사는특별한치료없이도대개저절로호전된다. 질환이위중 하게진행될위험성이크거나집단발생의가능성이있어공중보건학적으로원인균 확인이중요한경우에는대변검사가필요하다. 감염성설사는임상증상만으로는원인균구별이쉽지않기때문에, 대변검체로체외진단검사를시행하여원인미생물을동정하는것이중요하다. 미생물체외진단검사에는세균과바이러스배양검사, 기생충 / 충란도말검사, 바이러스 (Norovirus, R otavirus) 항원검사, 기생충 (Giardia, Entamoeba histolytica) 항원검사, 세균독소검사 - 30 -
Guidelines for the Antibiotic Use in Acute Gastroenteritis (C. difficile) 등과같은효소면역검사와최근에도입된분자미생물검사등이있다. 급성감염성설사의원인균은매우다양하고검사실에서시행하는체외진단검사의방법및비용의제한점으로 Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, C. diffi cile, STEC, Vibrio 등병원성이높은일부세균만을선별적으로배양하고 Noroviru s, Rotavirus 등일부바이러스에대해서만효소면역검사를시행하게되는데, 효소면역검사는소요시간이짧은장점이있으나민감도와특이도가상대적으로낮은편이다 [22]. 통상세균배양검사는 Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni를검출하기위해신선변을배지에접종한다. Yersinia enterocolitica, C. difficile, Vibrio, STEC 등에의한급성설사는임상증상이의심되는경우에추가시행한다. Yersinia enterocolit ica는 cefsulodin-irgasan-novobiocin (CIN) 배지에접종하여실온에서배양하며, V ibrio는 thiosulfate citrate bile salt sucrose (TCBS) 배지에, STEC을검출하기위해서는 sorbitol-macconkey 배지에접종한다. 설사가 2주이상지속되는경우 Giardi a가원인균인경우가흔하며, 대변도말에서원충을확인하거나포낭항원을면역검사법으로확인하여진단한다. 독소를생성하여급성설사를유발하는세균으로는 ETE C, STEC, Clostridium botulinum, C. difficile, Bacillus cereus, S. aureus 등이있다. STEC와 C. difficile은상품화된면역검사또는분자미생물학적방법으로도검사할수있다. 급성설사와관련된세균검출에는신선변이선호되며직장면봉검체로대체할수있다. 직장면봉검체는 modified Stuart 수송배지로운반한다. 모든검체는 2시간이내에검사실로운반해야하며지연될경우대변내 ph가떨어져 Shigella 등일부세균의성장을억제한다. 만약검사실로신속한운반이어려울경우, 짧은기간은냉장보관하며얼음을이용하여운반한다. 수탁검사기관등에장거리로검체를운송할경우에는드라이아이스 (-70 ) 를이용하여냉동운반한다. 분자미생물검사에광범위하게사용되는효소연쇄반응법 (polymerase chain reactio n, PCR) 으로직접검체에서추출된핵산을이용하여세균, 바이러스, 또는기생충과같은다양한설사원인균을동시에검출할수있는다중설사패널분자검사는통상배양검사보다우수한검출민감도를보인다 [23, 24]. 따라서통상적인대변배양검사로검출이잘안되는급성감염성설사의원인균검출을위해다중설사패널분자 - 31 -
급성위장관계감염항생제사용지침 검사가선별검사로유용하다 [25, 26]. 일개보고에의하면 1,516명환자의대변검체 1,758건을대상으로바이러스, 세균, 기생충검출을위한다중분자검사와기존진단검사를비교한결과, 다중분자검사는 530건검체 (30%) 에서원인균을검출하였으나기존진단검사는 324건검체 (18%) 에서원인균을규명하는데그쳤다 [22]. 다중설사패널분자검사와기존검사 ( 세균검출을위한배양검사, 바이러스검출을위한전자현미경검경 ) 를비교한다른연구에의하면, 전자현미경검경으로음성인검체의다수에서다중설사패널분자검사로원인바이러스가검출되었고, 배양검사로검출되지않은 enteropathogenic E. coli ( 이하 EPEC), enteroaggregative E. coli ( 이하 EAEC), non-o157 STEC를포함하여여러세균검출에대하여높은민감도를보였다. 전체적으로다중설사패널분자검사 (60/135, 44.4%) 는기존검사 (24/135, 17. 8%) 에비해 2배이상높은검출을보였다 [23]. 최근에검체의전처리부터혼합, 분리및분석의전과정을하나의칩위에서수행할수있도록구현한미세유체기술 (microfluidic device) 이개발되어기존핵산증폭검사의높은민감도와특이도를유지하면서핵산추출과정을동시에수행하고검사시간도획기적으로단축시킬수있는핵산기반현장검사 (nucleic acid-based POC a ssay) 가임상검사실에도입되어 [27, 28] 감염성설사환자의조기진단에매우유용하게사용되고있다. 그러나분자검사는미생물의핵산유무를검사하는것이므로생존균과사균을구별할수없어치료후에도사균에의한양성가능성이있고, 집락형태의병원균또는정상상재균에의해서도검사결과가양성이나올수있으므로, 결과를해석할때에는임상상황을반드시고려하여야한다. 또한다중설사패널분자검사의유용성에대한국내자료와비용대비효과에대한연구가좀더필요하다. KQ2-2 대변백혈구검사나 lactoferrin 검사가임상적으로성인급성감염성설사진단에도 움이되는가? 권고사항권고강도근거수준 1 대변백혈구검사나 lactoferrin 검사는급성감염성설사의원인을규명하는데권장되지않는다. 중등도 급성설사중염증성설사는대부분 Campylobacter, C. difficile, enterohemorrha - 32 -
Guidelines for the Antibiotic Use in Acute Gastroenteritis gic E. coli ( 이하 EHEC), EIEC, Salmonella, Shigella, Yersinia 등이원인이고, 비염증성설사는 Clostridium 식중독, ETEC, Staphylococcus, Vibrio cholerae, 바이러스 (Norovirus, Rotavirus), 기생충 (Giardia, Cryptosporidium) 등에의해발생한다 [ 8]. 비염증성설사의원인균들은대부분독소를분비하여설사를일으키며장의점막에염증을유발하지않으므로대변에서백혈구나잠혈등이거의검출되지않는다. 급성설사환자에서대변백혈구검사나 lactoferrin 검사는국내에서는많이사용하지는않으나, 외국에서는대장내염증여부감별을위해사용하는선별검사이며대변내호중구는시간이지나면변성되므로신속히검사해야하는데, 대변백혈구검사양성인경우세균감염에의한염증성설사일가능성이높으며바이러스또는기생충에의한설사나독소형설사에서는보통음성이다. 그러나염증성설사에서대변백혈구는간헐적으로존재하고균일하게분포하지않으며제한적인민감도를보인다. 또한대변을직접도말검사하여침습성감염을감별하기위해이용되나위양성, 위음성이많은편이다. Lactoferrin 검사는수송이나전처리과정에서변성되지않아대변백혈구에대한대체표지자로이용할수있으나, 비감염성염증성장질환에서도존재하므로감염성염증성설사와의감별이필요하고 [29] 임상검사실에서흔히이용되지는않는다. KQ2-3 혈액검사 (CBC, chemistry, serology, culture) 는급성감염성설사진단혹은합병 증예측에도움이되는가? 1 권고사항권고강도근거수준 감염성설사의심환자에서혈액배양검사는다음의경우에진단에도움이된다. 1 패혈증징후 2 창자열의심 3 전신감염증상 4 면역저하환자 5 용혈성빈혈과같은고위험상황 6 창자열토착지역여행력혹은창자열토착지역여행자와의접촉력이있는원인불명발열환자 중등도 2 창자열원인균진단을위한 Widal test 는권장되지않는다. 중등도 3 4 감염성설사가의심될경우, 세균성인지감별하는데총백혈구수및감별혈구계산이도움이될수있다. E. coli 0157 혹은다른 STEC 감염환자에서용혈성요독증후군의초기소견혹은신손상을발견하기위해혈색소, 혈소판수, 전해질, 혈액요소질소 / 크레아티닌을반복적으로검사하면합병증예측에도움이된다. 또한, 용혈성요독증후군이의심될때 RBC fragment 를확인하기위해말초혈액도말검사를시행하는것은도움이된다. 약함 낮음 높음 감염성설사가의심될때, 혈액배양검사는패혈증의징후가있는환자, 창자열이 - 33 -
급성위장관계감염항생제사용지침 의심되는환자, 발열을보이는면역저하환자에서원인균진단에도움이될수있다 [30, 31]. 다양한면역저하환자의감염성설사에서 non-typhoidal Salmonella, Ca mpylobacter, Shigella, Listeria, non-cholera Vibrio, Yersinia 등에의한침습적감염이원인일수있고, 혈액배양검사를통해이들원인균을진단하고항생제감수성평가를시행할수있다 [32-36]. 균혈증을확인하기위해서는서로다른부위에서 2~3회혈액배양검사를시행하되한번에 20 ml씩채혈하는것이적절하며, 혈액배양검사는항생제투여전에시행되어야한다 [37]. 최근사용되고있는 BacT/ALERT 3D automated microbial detection system과같은혈액배양자동화시스템의경우, 장비내에서각배양병을일정간격의짧은주기로자동판독함으로써신속한결과보고가가능하고, 검사의감수성도 95~98% 로매우높은장점이있다. Widal test는창자열환자의신속한혈청학적진단을위해 Salmonella O (somati c) 항원과 H (flagella) 항원에대해반응하는응집소 (agglutinin) 를검출하는검사방법으로비용이저렴하고검사가간단하기때문에많이이용되었으나, 창자열진단에있어 Widal test의민감도와특이도가낮아현재권장되지않는다 [30, 38]. Wid al test의결과는창자열의과거력이나백신접종력, 그리고해당지역의건강한인구집단의항체수준을고려하여해석해야하고 [39], 창자열백신접종의증가및다른 Salmonella enterica에의한감염은 Widal test의특이도를낮추며, 창자열토착지역에서의비살모넬라감염 ( 예를들어, 말라리아, 뎅기열, 브루셀라병등 ) 에서도교차반응이일어날수있다 [38, 40]. 해당지역의건강한인구집단에서 agglutinin leve l의상당한편차도존재하는데, 이는시간에따라변할수있고또한창자열토착수준에따라다양하게나타날수있기때문이다 [30]. 말초혈총백혈구수와감별혈구계산은감염성설사의원인이세균성인지혹은바이러스나기생충에의한것인지감별하는데에도움이될수있다. 감염성설사의원인이세균일때총백혈구와호중구가종종증가하고, 세균성패혈증의경우총백혈구와혈소판이정상범위아래로감소하기도한다. Shigellosis에서백혈병양반응이있을수도있다. 감염성설사가바이러스성일경우, 총백혈구가정상범위에있으면서림프구분획이증가할수있고, 기생충감염이라면호산구가증가할수있다. Salmonella 같은세포내병원체감염에서는단핵구가증가할수있다. 감염성설사환자에서용혈성요독증후군은시간이경과함에따라발병하므로한 - 34 -
Guidelines for the Antibiotic Use in Acute Gastroenteritis 번의 CBC 검사로위험을평가하는것은충분치않다. 혈색소수치가거의정상인경우탈수를암시할수있다. 설사발생 1~14일동안혈소판수가감소하는경향을보일경우에용혈성요독증후군발생위험이증가하며, 회복중인환자에서혈소판수가증가하거나안정화된다면 CBC 모니터링을중단할수있다. 혈청크레아티닌, 혈압, 그리고체액량이상승하는환자는집중모니터링및급성신부전치료를고려해야한다 [41]. KQ2-4 컴퓨터단층촬영 (Computed Tomography, 이하 CT) 은급성감염성설사진단혹은 합병증예측에도움이되는가? 권고사항권고강도근거수준 1 CT 검사는침습적 Salmonella enterica 나 Yersinia 감염이있는고령의환자에서적절한항생제치료에도발열이지속되거나기저질환으로동맥경화증을가지고있는경우에대동맥염, 감염동맥류, 복막염, 장천공, 독성거대결장등합병증발생을감별하는데도움이될수있다. 약함 낮음 2 CT 검사는급성감염성설사질환과비감염성설사질환의감별진단에도움을줄수있다. 약함 낮음 대동맥염이나감염동맥류는매우드물지만, 발생할경우예후가좋지않은질환으로대개 Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus pneumoniae 등의그람양성균이주요원인균이다. 그러나급성감염성설사질환의합병증으로발생하기도하는데, Salmonella 감염증에서복부대동맥염이생기는경우가있으며, 동맥경화증의위험인자가높은사람에서발생율이높다. CT 검사로대동맥염의진단뿐아니라대동맥박리, 혈관내벽혈종등의신속한감별도가능하다 [42]. Yersinia 감염도균혈증, 장간막림프절염, 심내막염, 감염동맥류등의합병증을유발할수있으며당뇨병, 만성간질환, 불량한영양상태, 종양, 고령자등에서빈도가높다. 혈액배양검사에서균이동정된경우특히 CT 검사가대동맥염진단에도움이될수있다 [35, 43]. Campylobacter 감염, 특히 Campylobacter fetus 감염후복부감염동맥류발생이보고된바가있다. 매우드문질환이기는하지만파열의위험이높아조기진단이예후에매우중요하며, 항생제치료와함께수술적치료가필요하다 [44]. 급성설사는감염성이외에도염증성장질환이나, 허혈성장염에서도올수있는 데, CT 검사가이의감별에도움을줄수있다. 감염성의경우방사선학적소견상 장벽의비후로인해 empty lumen sign 이있거나, 염증성장질환이나허혈성장염 - 35 -
급성위장관계감염항생제사용지침 에비해상대적으로 fat stranding 이적은반면, 염증성장질환의경우 fat strandi ng, comb 징후, 누공이나농양등이관찰될수있다. 허혈성장염의경우에는구불결장 (sigmoid colon) 이나비장굴곡 (splenic flexure) 을주로침범하고장간막침윤 (mesenteric infiltration) 등이주요방사선학적소견이다. 이러한 CT 소견들이급성설사질환의원인감별에도움이될수있다 [45]. 염증에의한장벽두께의변화가원인에따라다소상이할수있는데, 소장을침범한감염의경우 CT 상장벽의두께는정상이거나경증의부종만을보이는경우가많다. E. coli O157 감염이나 C. difficile 감염에의한장염의경우 CT 상에서대장벽의비후가심한경향을볼수있다 [46-48]. KQ2-5 내시경검사는감염성설사진단에도움이되는가? 권고사항권고강도근거수준 1 2 대부분의급성및지속성감염성설사환자에서내시경검사는권장되지않는다. 내시경또는 S- 결장검사는호전이없는급성설사환자, AIDS 환자에서설명이안되는지속적설사, 항문성교를하는환자에서지속적설사, 여행자에서지속적설사가있을때고려해야한다 매우낮음 낮음 3 십이지장액흡인은 Giardia, Strongyloides, Cystoisospora 또는 Micros poridia 감염이의심될때고려해볼수있다. 약함 낮음 건강한사람에서급성감염성설사는흔하지만단기간에회복하기때문에대부분검사나치료를요하지않고, 설사의원인을평가하기위한내시경검사도권고되지않는다 [49]. 설사는기간에따라서 14일미만은급성, 14일부터 29일까지는지속성, 30일이상은만성설사로분류하기도하는데 [50], 호전이없는급성설사, AIDS 환자에서원인이불명확한지속적인설사, 항문성교와연관이있는지속성설사환자에서내시경검사가권장된다 [29]. 열대나아열대지역여행후돌아온여행자에서지속적설사가있을때에도도움이될수있다. 급성설사의감별진단목적은 S-결장경검사만으로충분하며대장내시경은급성감염성설사에진단적인역할이매우떨어져서권고되지않지만대장암등의질환이의심될때는고려할수있다. 가능하면대장내시경검사를하더라도강한하제는피하고가급적가벼운관장만하고검사를해야한다. 내시경검사를통하여대장점막의염증상태를파악하고여러부위에서조직검사를하여다양한형태의장염을감별 - 36 -
Guidelines for the Antibiotic Use in Acute Gastroenteritis 진단하는데도움을받을수있으며 [51, 52], 특히 CMV 장염및 C. difficile 장염을진단하는데도움이된다 [53]. 또한내시경검사를하면서장액을흡인하여검사하면장염의감별진단에유용한정보를얻을수있다. 한연구에서내시경중에흡인한장액의세균배양결과가대변배양검사와 91.2% 의일치율을보여원인균진단에도움을준다고보고하였다 [54]. 일반적으로내시경검사는급성설사보다는만성설사를감별진단하는데유용하여 Giardiasis, Celiac disease, Crohn disease, W hipple s disease, 호산구위장관염등을감별하는데도움이된다 [53]. 일반적으로급성감염성설사는하부위장관감염으로발생하기때문에상부위장관내시경검사는권고되지않지만일부환자들에게는상부위장관내시경검사가도움이된다. 십이지장조직검사와십이지장액흡인으로영양체 (trophozoite) 를발견하면 Giardiasis를진단할수있으며 [55, 56] Strongyloides, Cystoisospora 또는 Microsporidia 감염이의심될때십이지장액흡입이도움이된다 [57]. KQ3 급성감염성설사환자의경험적항생제치료의적응증은무엇이며어떠한항생제를선택해야하는가? 1 2 권고사항권고강도근거수준 대부분의급성물설사는일반적으로항생제치료를권장하지않는다. 다음의경우에는경험적항생제사용을고려한다. 1 혈변이나점액변이있고발열증상이있거나, 이질증상 ( 자주피가묻어나오는설사, 발열, 경련성복통, 이급후중 [tenes mus] 등 ) 이있는경우 ) 2 38.5 이상의고열을동반하거나패혈증징후가있는여행자설사 1 약함 2 약함 낮음 1 전문가의견 2 낮음 3 혈변이있는면역저하자는항생제치료를권장한다. 낮음 4 5 6 경험적항생제는지역사회나여행지역의원인균분포및감수성양상을참고하여, fluoroquinolone 계열항생제나 azithro mycin 을사용한다 < 표 5>. Rifaximin 은혈성설사가아니고비침습적원인균이의심될때사용할수있다. STEC 감염이의심되는환자는항생제를투여하지않는것이권장된다. 낮음 높음 낮음 중등도 급성물설사는바이러스 (Norovirus, Rotavirus, Adenovirus 등 ) 가원인인경우가많 고, 세균이원인인경우라도치료없이호전되는경우가많고, 증상의기간을단축시 - 37 -
급성위장관계감염항생제사용지침 키는효과는크지않다. 항생제부작용, 비용, 항생제내성유발등의단점을고려할때, 전체적으로큰이득이되지않는다 [58]. 따라서면역저하자등의특수한상황이아니면일반적으로항생제치료가권장되지않는다. 설사의정도는경증, 중등도그리고중증으로분류할수있는데, 경증은설사가있더라도견딜만하며여행이나활동을계획대로할수있는정도로정의하며보통 3회이하의묽은변을의미한다. 중등도는하루 4회이상이면서, 계획된여행이나활동에방해를받는정도를의미한다. 중증은하루 6회이상이면서설사로인해일상적인생활이어렵고계획된여행이나활동을전혀할수없는정도로정의하며모든혈변은중증으로정의한다 [59]. 중등도여행자설사로경험적항생제를투여했을때설사기간을 1.5일단축시켰고 [58, 60, 61] 중증여행자설사의경우 16~30시간단축시켰다는보고가있다 [58]. 급성혈성설사를일으키는가장흔한원인균들은 Salmonella, Campylobacter, S higella, STEC이다. 여러무작위대조시험에서, 이러한환자들에게서경험적항생제치료는위약에비하여증상의기간을하루정도단축시키는정도의이득이있었다. 하지만, 항생제치료는 Salmonella의균배출기간을증가시키고, 때로 fluoroquinol one 내성 Campylobacter의균배출을유발할수있다. 따라서, 치료의득실을고려할때, 면역저하환자나중증감염환자가아닌대부분의환자에서경험적항생제치료는추천되지않는다. 본지침에서는, 항생제사용이명백한도움이된다는근거는찾을수없으나실제국내진료현황과여건을고려하고여러전문가의견을종합하여혈변이나점액변이있고발열증상이있거나, 이질증상 ( 자주피가묻어나오는설사, 발열, 경련성복통, 이급후증 [tenesmus] 등 ) 이있는경우, 38.5 이상의고열을동반하거나패혈증징후가있는여행자설사에서항생제사용을고려하는것으로하였다. 급성감염성설사에서경험적항생제의선택은지역사회와여행지역의원인균분포및항생제내성양상을고려하여야한다. 경험적항생제는 ciprofloxacin이나 lev ofloxacin과같은 fluoroquinolone이 1차항생제로흔히권장되어왔으나, 최근에이러한항생제에대한내성이증가되고있다. 또한 fluoroquinolone 계열항생제는인대염, 인대파열, 말초신경병증, 중추신경계부작용등의중증부작용의위험성이있어서주의가필요하다. 일부지역에서는 Campylobacter 의 fluoroquinolone 내성증가로 azithromycin 과 - 38 -
Guidelines for the Antibiotic Use in Acute Gastroenteritis 같은 macrolide가추천되기도한다. 2012년유럽에서 Campylobacter 감염은 nonty phoidal Salmonella 감염보다 3배더많았고 [62], Campylobacter 균주의 ciprofloxa cin 내성은일부유럽국가에서 44% 까지높게보고되었다 [63]. Campylobacter의 fl uoroquinolone 계열항생제에대한내성률은멕시코 (56%) 및태국 (>92%) 등의국가에서도높게보고되었다 [64, 65]. 이와같은점을고려할때, Campylobacter의비중이크고, Campylobacter의 fluoroquinolone 내성이높은지역에서는경험적치료제로 azithromycin과같은 macrolide 계열항생제사용에대한고려가필요하다. 국내질병관리본부에서 2014년에발생한감염성설사환자에서분리된 3,526개의원인균을분석한자료를보면, Salmonella species가 13.5%, Campylobacter spec ies 6.1% 를차지하였고 [66], 일개대학병원자료이기는하나 Campylobacter 균주의 29%(63/218) 가 fluoroquinolone 계열항생제에내성으로보고된바가있다 [67]. 따라서, 향후국내에도감염성설사에서 Campylobacter의비중및 fluoroquinolone 내성증가에대하여주의를기울일필요가있겠고, azithromycin과같은 macrolide 계열의항생제사용도고려되어야하겠다. Rifaximin은비흡수성 rifamycin 유도체이기때문에비교적안전하게사용가능한항생제이다. 이약제는무작위대조시험에서위약에비하여증상의기간을더단축시키고 [68], fluoroquinolone과대등한효과를보였다 [69, 70]. Rifaximin은주로 E. coli에효과를보이고, Campylobacter, Salmonella, Shigella와같은침습성세균에는덜효과적인데, 특히 Campylobacter의내성이문제가된다. 따라서, rifaximin은침습성세균이흔한지역이나, 침습성세균에의한감염이의심되는환자 ( 혈성설사 ) 에는추천되지않는다. STEC 감염에관한동물모형및실험실실험연구에서, fluoroquinolone과 trime thoprim-sulfamethoxazole ( 이하 TMP/SMX) 항생제는 Shiga toxin의분비촉진과연관이있었으나, fosfomycin, azithromycin, rifaximin은 Shiga toxin 배출을증가시키지않는것으로보인다 [71-73]. 최근 STEC 감염환자에대한메타분석에서항생제사용은용혈성요독증후군의발생과유의한연관이있지않았다 [74, 75]. 하지만, 편견의위험이적고, 용혈성요독증후군에대한적절한정의가사용된연구만을선택하여다시분석하였을때에는항생제를사용하였을때용혈성요독증후군발생의위험도가 2배이상증가하였다 [75]. 따라서, STEC 감염이의심되거나확인 - 39 -
급성위장관계감염항생제사용지침 된환자는항생제를투여하지않는것이권장된다. 경험적항생제는합병증을동반하지않은대부분의경우에 1 회투여또는 3 일요 법이추천된다. 다만, Shigella dysenteriae 에의한위장관염의경우에는 1 회투여또 는 3 일요법보다 5 일치료가효과적이었다는연구결과가있다 [76]. < 표 5> 급성감염성설사의경험적항생제 (Empirical antibiotics in acute infectious diarrhea) Ciprofloxacin 항생제용량투여기간 500 mg PO twice daily or 3 days 500 mg PO once daily 3 days 750 mg PO Single dose Levofloxacin 500 mg PO 3 days Azithromycin 500 mg PO 3 days 1,000 mg PO Single dose Rifaximin 200 mg PO three times daily 3 days KQ4 급성감염성설사의원인균주가확인되었을때치료를어떻게변경해야하는가? 권고사항권고강도근거수준 1 원인균주와감수성결과가확인되었을때에는이에맞추어항생제를변경해야한다 < 표 6>. 높음 2 Campylobacter 에의한감염성설사에는 azithromycin 이우선적으로권장된다. 높음 3 Nontyphoidal Salmonellosis 는 3 개월미만의유아, 동맥경화증이의심되는 50 세이상, 면역저하자, 심장판막질환, 의미있는관절질환을가진환자등의고위험군이아니면항생제투여가권장되지않는다. 약함 낮음 4 Shigellosis 에는 azithromycin, ciprofloxacin, 또는 ceftriaxone 사용이권장된다. 높음 5 Vibrio cholerae 감염에는 doxycycline 이권장되고, ciprofloxacin, azith romycin, ceftriaxone 도사용할수있다. 높음 여러개의무작위대조시험에서 Campylobacter 장염에서항생제치료는증상의기간을줄이는면에서유의한이득이있으나, 그정도는크지않았다. 한메타분석에의하면, fluoroquinolone이나 macrolide로치료하였을때증상단축기간은 1.32 일이었다 [77]. 태국에주둔하는미국군인들에게서발생한설사에서 azithromycin - 40 -
Guidelines for the Antibiotic Use in Acute Gastroenteritis 은 ciprofloxacin 보다균배출을줄이는데더효과적이었는데, 이지역의높은 Cam pylobacter 유병률및 fluoroquinolone 내성률과연관이있을것으로보인다 [78]. N ontyphoidal salmonellosis는항생제를사용하면재발을증가시키고, 균배출기간도길어져서일반적으로항생제치료가권장되지는않는다 [79]. 소아 Salmonella 장염환자를대상으로한무작위대조시험연구결과, ampicillin 또는 amoxicillin 투여군에서세균학적재발이 53% 에서발생하였으나위약대조군에서는발생하지않았다. 더불어, 세균학적재발환자의 38% 에서증상의재발을동반하였다 [79]. 이러한환자에서항생제치료는장내세균총에좋지않은영향을미치기때문인것으로생각된다. 12개의연구에포함된 767명에대한메타분석에서건강한성인 nontyphoid al salmonellosis 환자의항생제치료는증상의호전및기간에있어서유의한이득이없었다 [80]. 간혹균혈증이동반될수있는위험이높은경우나장관감염만있더라도합병증의위험이높은경우는항생제를사용한다. 2006~2008년사이에임상검체에서분리된 nontyphoidal Salmonella 219균주를질병관리본부에서분석하였을때, ampicillin, nalidixic acid, ciprofloxacin, TMP/SMX에대한내성률은각각 4 9%, 50%, <1%, 8% 이었다. Shigella 감염에는 azithromycin, ciprofloxacin, 또는 ce ftriaxone의사용이권장되고, TMP/SMX이나 ampicillin도분리된균에대해감수성이있는경우는사용할수있지만, 한국내연구에서내성률이높게보고되었다. 1999년부터 2000년까지전남지역에서분리된 Shigella sonnei 67 균주에서, trimet hoprim, sulfonamide, nalidixic acid, ampicillin에대한내성률은각각 100%, 99%, 70%, 49% 이었으나, cefotaxime이나 ciprofloxacin에대한내성은관찰되지않았다 [81]. < 표 6> 원인균에따른권장항생제 (Recommended antibiotics by pathogen) 세균 1 차선택항생제 2 차선택항생제 Campylobacter Azithromycin Ciprofloxacin *b Nontyphoidal Salmonella Usually not indicated *a NA Salmonella enterica Typhi Ampicillin, *b TMP/SMX, *b Ceftriaxone or ciprofloxacin or Paratyphi or azithromycin Shigella Azithromycin, ciprofloxacin, *b or ceftriaxone TMP/SMX *b or ampicillin *b Vibrio cholerae Doxycycline Ciprofloxacin, azithromycin, or ceftriaxone Noncholeraic Vibrio Noninvasive disease : usually not indicated Invasive disease : ceftriaxone + doxycycline Noninasive disease : usually not indicated Invasive disease : TMP/SMX + aminoglycoside - 41 -
급성위장관계감염항생제사용지침 NA, not available; TMP/SMX, trimethoprim-sulfamethoxazole *a : 침습적감염의위험있는경우는 ceftriaxone, ciprofloxacin, TMP/SMX, or amoxicillin 을사용할수있음. *b : 국내에서내성이위험이높아감수성결과에기초하여사용할수있고, 감수성결과를알지못할때 ( 예, PCR 검사에만양성 ) 에는사용에주의가필요함. KQ5 급성감염성설사환자에서지사제는환자의증상기간을단축시키는가? 1 2 권고사항권고강도근거수준 Bismuth subsalicylates 는경증또는중등도급성설사에서대변양을조절하여증상완화에도움을준다 Loperamide 는건강한성인의급성물설사질환에서, 증상을단축시키는데도움이된다 약함 높음 중등도 3 Loperamide 는 18 세미만의어린이에는사용하지않는다중등도 4 5 Loperamide 는독성거대결장동반가능성이있거나발열이지속될경우사용을피한다 Loperamide 는적절한항생제치료가동반된여행자설사에서증상완화에도움이된다 낮음 중등도 지사제에는장운동억제제, 흡착제, 장분비억제제등이있다. 급성감염성설사환 자에서중증도가심하지않은경우증상완화를위해설사의횟수를줄이거나기간 을줄이는데에장분비억제제나장운동억제제등이도움이될수있다 [82]. Bismuth subsalicylates는장분비억제제로급성설사환자에서치료 24시간내에설사의횟수를줄이고구역, 복통등의증상완화에도도움을준다. 여행자설사의증상완화에효과적이며, 특히 ETEC 감염에의한장염에서증상예방에도도움이되었다 [83, 84]. 국내에서는 bismuth subnitrate가포함된복합제재가사용가능하여급성설사환자에도움을줄수있다. Racecadotril은특이 enkephalinase 억제제로장운동에영향을끼치지않으면서설사를줄여주는효과가있는분비억제제로, 소아의설사에효과적이며성인의급성설사에서도 loperamide와유사한효과를보였다 [85-87]. Loperamide는주로장운동을억제하여장내용물의움직임을줄이고흡수를촉진시켜설사를줄이며, 다소의장점막분비억제효과도가지고있어이를통해설사를줄이는약제이다 [88, 89]. 건강한성인의물설사에서유병기간을약 1일정도단축시키며, 양과횟수도줄여준다. 메타분석결과, 어린이에서의사용, 특히 3세미만, - 42 -
Guidelines for the Antibiotic Use in Acute Gastroenteritis 불량한영양상태, 중등도이상의탈수상태, 전신증상이있는경우그리고혈성설사가있을때치료효과보다부작용이더커서사용을피해야한다. 부작용으로는장폐색, 복부팽만, 기면상태의유발등이있고, 사망이보고된경우도있다 [90]. L operamide는여행자설사증상의빠른완화를위해항생제와함께복용할수있다. 치료효과가분명한것은아니나증상을줄여주는데도움이되며, 약제부작용의발생보고가적어비교적안전한것으로알려져있다. 메타분석결과에서도항생제단독사용과 loperamide (4 mg 우선투여, 설사할때마다 2 mg 투여, 하루에최대 16 mg까지 ) 병용치료를비교하였을때병용치료군에서치료시작후 24시간에임상적호전율이더높았고, 치료후설사기간도단축되었다. 치료실패율역시병용군에서더낮은경향을보였다. 그리고안전성에있어서는두군에서유의한차이가없이중요한부작용의발현은없었다. 여행자설사에서 bismuth subsalicylates와설사의감소효과를비교하여보았는데 loperamide를사용한그룹에서좀더효과적이고부작용은유의한차이가없었다 [61, 91, 92]. 급성설사에서 loperamide 사용후변비가발생할수있으며, 또한장에염증이심할경우거대결장이발생할수있고, 질병의유병기간이오히려길어질수있다. 따라서거대결장의발생가능성이있거나심한염증성반응으로발열이지속되는경우는 loperamide의사용을피해야한다. 특히 C. difficile 감염이나 Clostridium perfringens에의한장염인경우 l operamide의사용은독성거대결장이나장의팽창등이발생할수있어사용을금한다. 적절한항생제사용없이 loperamide 단독으로사용한경우부작용의발생률은더욱높았다 [93-95]. Kaolin, pectin, charcoal, attapulgite 등의흡착제는설사의횟수를줄이거나질환 의유병기간을줄이지못하여감염성설사질환에서사용을권하지않는다 [96, 9 7]. KQ6 급성감염성설사환자에서 probiotics 는환자의증상기간을단축시키는가? 1 권고사항권고강도근거수준 정상성인과소아에서 probiotics 는급성감염성설사의증상과기간을줄여준다. 약함 중등도 2 Probiotics 는여행자설사의예방을위해서는권장되지않는다. 약함낮음 - 43 -
급성위장관계감염항생제사용지침 세계보건기구는 probiotics를, 적절한양을투여하였을때숙주의건강에도움이되는살아있는미생물로정의하였다 [98]. 급성감염성설사에서이론적으로유익한균을투여함으로써유해균의증식을억제하여, 급성감염성설사를예방또는치료할수있다고알려져있다. 급성세균성설사환아를대상으로많은 probiotics 연구들이수행되었는데, 대부분의연구에서급성감염성설사의증상기간과설사빈도를줄여주는데효과적이었다 [98, 99]. 대부분소아에서시행된 63개의연구, 8,014명의급성감염성설사환자의 Cochrane 분석에서 probiotics 투여군이대조군에비해평균 1일의설사기간을줄였고, 투여 2일째대변횟수도대조군에비해 0.8회 / 일감소하였다. 이연구들에서가장많이이용된 probiotics는 Lactobacillus GG 와 Sacc haromyces boulardii 였다 [100]. 하지만소아에비해성인급성감염성설사환자에서의연구가많지않아성인에서의효과를결론내리기는쉽지않다. 또한많은 prob iotics 연구마다설사의정의, 원인, 결과해석, 연구방법, 사용한균주등이상이하여효과를비교하기어렵다 [101]. 몇몇성인에서의연구를보면, 211명에서 enterococc us SF 68을 5일간경구투여했을때투여군의설사기간이 1.69일인반면대조군에서는 2.81일이였으며, 치료 4일째투여군은모든환자에서설사가소실된반면대조군은 15.2% 의환자에서설사가지속되어, probiotics가급성감염성설사에서설사기간을감소시키는효과를보였다 [102]. 비슷한연구로 123명의성인급성설사환자에서 enterococcus SF 68을투여하였을때치료 4일째투여군은 87.2% 에서설사가호전되었지만대조군은 59.5% 만이설사가호전되었으며, probiotics에의한부작용은보고되지않았다 [103]. 하지만 Mitra AK 등의보고에의하면 183명의급성세균성설사환자에게 3일간 enterococcus SF 68을투여하였으나대조군에비해급성세균성설사의기간과대변횟수를줄여주지못하였다 [104]. 국내에서는 2011년부터 6세미만의급성감염성설사, 항생제관련설사및괴사성장염환아에게 probiotic s가보험적용이되고있는반면성인에서는적용되지않고있다 ( 고시제 2011-74 호 ). Probiotics는부작용이거의없이안전하다고알려져있지만, 면역저하가심한환자에서 probiotics와일치하는균주를가진진균증또는균혈증이보고된사례가있어서주의를요한다 [105]. 급성감염성설사환자에서 probiotics 제제를선택함에있어서어떤균종이우수 하다고결론내릴수는없다. 다만 probiotics 의효과는균주특이적 (strain-specific) 이어서하나의연구에서얻은결과를밀접하게관련된균주를포함하여다른종 (spe - 44 -
Guidelines for the Antibiotic Use in Acute Gastroenteritis cies) 에적용하기어렵다 [106]. 또한용량에따른치료효과에대한연구들이부족하고, 용량과치료효과가상관되는결과를보이지않았다 [107]. 하지만각각의다른용량의 probiotics를섭취한 6개연구중 5개연구에서용량에따라대변에서 probioti cs균이많이검출되는대변회복효과를보였다 [107]. 급성감염성설사에서단일제제와복합제제의치료효과를비교한연구도아직까지는부족하다 [108]. 성인의급성감염성설사의예방효과를평가하는연구들이여행자환경에서수행되었는데급성설사의원인, 서로다른연구환경, probiotics 균주의다양성, 짧은추적기간등으로해석에어려움이있다 [12]. 비록 2개의메타분석연구에서여행자설사에약간의예방효과를보여주었지만증거가모두충분하지않아현재로서는 pr obiotics의예방적사용을권장하지않는다 [109, 110]. - 45 -
급성위장관계감염항생제사용지침 그림 2. 감염성설사치료알고리즘 (Algorithm of treatment in infectious diarrhea) 보통하루 3 회이상, 묽은변이상의수분이함유된변 + 오심, 구토, 복통증상 비감염성의심 원인에따른 검사및치료 감염성의심 - 혈변이나점액변 + 발열 - 이질증상 물설사 여행력 없음 있음 중증경증 ~ 중등도체온 <38.5 - 체온 38.5 - 패혈증징후 대변검사고려 대변검사 ( 전통적인검사 ± 다중설사패널분자검사 ) + 경험적항생제고려 증상치료 - 경증 : 설사가있더라도견딜만하여여행이나활동을계획대로할수있는정도 - 중등도 : 설사로인해계획된여행이나활동에장해를받는정도 - 중증 : 설사로인해일상적인생활이어렵고계획된여행이나활동을전혀할수없는정도 - 46 -
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