대한소화기내시경학회지 2008;37:122-126 거대대장지방종의내시경적제거 가톨릭대학교의과대학내과학교실, * 외과학교실 손혜숙ㆍ조영석ㆍ김진수ㆍ김형근ㆍ안창혁 * ㆍ김성수ㆍ채현석ㆍ최규용 Endoscopic Resection of a Large Colonic Lipoma Hye Suk Son, M.D., Young Seok Cho, M.D., Jin Soo Kim, M.D., Hyung Keun Kim, M.D., Chang Hyuk Ahn, M.D.*, Sung Soo Kim, M.D., Hiun Suk Chae, M.D. and Kyu Yong Choi, M.D. Departments of Internal Medicine and *Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea 대장지방종은위장관에서발생하는가장흔한비상피성종양이지만, 비교적드문양성종양이다. 대부분증상이없으며대장내시경검사또는수술중우연히발견되는경우가흔하지만, 위치나크기에따라복통, 장폐색또는장중첩과위장관출혈을유발하는경우도있다. 증상또는합병증을일으키거나악성종양과의감별을요하는경우수술적인치료가원칙이나최근에는내시경을이용한용종절제술이나점막절제술을시행하고있다. 그러나, 크기가 2 cm 이상의지방종인경우내시경적절제술은장천공의합병증이발생할가능성이높아성공적인내시경적절제술을보고한예는드물다. 박리성올가미나헤모클립은용종절제술후에발생하는출혈이나천공을감소시킬목적으로사용되고있다. 저자들은거대대장지방종을박리성올가미와헤모클립을이용한대장내시경적절제술로성공적으로치료한 1 예를경험하여보고한다. 색인단어 : 대장지방종, 내시경적절제, 박리성올가미, 헤모클립 서 대장지방종은위장관에서발생하는가장흔한비상피성종양이지만, 비교적드문양성종양이다. 1 대장지방종은증상이없는점막하또는장막하병변인경우가대부분이지만, 복통또는장폐색과위장관출혈을유발하는경우도있다. 2 증상을일으키는지방종이유경성또는아유경성의병변이면서 2 cm 이하인경우대장내시경을통한절제술을이용하여제거해왔다. 3,4 그러나 2 cm 이상인경우내시경제거후에출혈이나천공의합병증이발생할가능성이높아내시경적절제술에는이견이있어왔다. 5 최근고장생리식염수와에피네프린 론 접수 :2008 년 3 월 29 일, 승인 :2008 년 6 월 10 일연락처 : 조영석, 가톨릭대학교의정부성모병원내과 (480-717) 경기도의정부시금오동 65-1 전화 : 031-820-3045, 팩스 : 031-847-2719 이메일 : yscho@catholic.ac.kr 을이용하여인공적인용종을만들어지방종의내시경적절제시천공의위험을줄이는방법이알려졌다. 6 또한박리성올가미를이용하여용종절제술후출혈의합병증을줄이고, 안전하고효과적인시술이가능한것으로보고하고있다. 7,8 그러나크기가커서박리성올가미에잘들어오지않는경우두통로 (two-channel) 대장내시경을이용하여움켜잡기겸자로종괴를움켜잡은후박리성올가미를거는것이도움이된다. 두통로대장내시경이없는경우에는겸자가들어갈수있는도관을내시경에부착하여이도관을통하여움켜잡기겸자를넣어종괴를잡고박리성올가미를거는방법이이용될수있다. 9 저자들은수제두통로대장내시경을이용하여거대지방종을움켜잡기겸자로잡으면서박리성올가미로기저부를결찰한후절제를시도하여성공적으로분할절제되었으며, 박리성올가미가탈락하여헤모클립으로합병증을예방한 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 122
손혜숙외 : 거대대장지방종의내시경적제거 123 증 58세남자가우하복부불쾌감을주소로내원하였다. 환자는 1개월전부터생긴우하복부불쾌감및지속되는묽은변이있어인근의원에서치료하였으나증상호전이없어내원하였다. 과거력, 가족력및약물복용력상특이사항은없었다. 내원당시활력징후는혈압 130/80 mmhg, 맥박 72회 / 분, 호흡수 12회 / 분, 체온은 36.8 o C이었다. 환자는비교적안정되어보였으며, 두경부검진에서공막에황달이나결막의창백등은관찰되지않았다. 심음이나호흡은정상이었고, 복부검사에서이상소견은없었다. 사지에부종은없었으며피부와점막에이상소견은없었다. 내원당시말초혈액검사에서백혈구 6,500/mm 3, 혈색소 15.4 g/dl, 혈소판 320,000/mm 3 이었고혈청생화학검사와소변검사에서이상소견은없었다. 종양표지자는모두정상범위내에있었다. 대장내시경검사에서회맹판에서부터상행결장으로길게늘어진약 6.0 cm 크기의종괴성병변이관찰되었고, 색조는약간의황색조를보였으며덮고있는점막은비교적정상소견이었다 (Fig. 1). 복부컴퓨터단층촬영술에서지방종으로보이는 6.0 2.5 3.0 cm 크기의저밀도지방음영의종괴가관찰되었다 (Fig. 2). 겸자가들어갈수있는도관을부착한수제두통로대장내시경 (Fig. 3) 을이용하여움켜잡기겸자로잡으면서박리성올가미를건후기저부가넓어올가미를이용하여용종을분할절제하였으며이과정에서박리올가미는탈락하였고적출부위는헤모클립을이용하여지혈하였다 (Fig. 4). 례 병리조직학적검사에서용종의크기는 6.5 3.0 3.0 cm 이었다. 현미경소견에서지방종으로확진하였고 (Fig. 5), 분할제거된조직을분석하였을때지방종이완전히제거되었음을확인하였다. 1일후대장내시경으로추적관찰한결과적출부위의출혈이나천공은관찰되지않았으며남아있는지방종은관찰되지않았다 (Fig. 6). 환자는특이증상없이외래에서추적관찰하였으나본인이거부하여더이상의추적대장내시경검사는시행하지못하였다. Figure 2. CT finding. It shows a multilobulated fat containing mass measuring about 6.0 2.5 3.0 cm sized in the cecum and ascending colon. Figure 1. Colonoscopic finding. A 6.0 3.0 cm sized yellowish polypoid mass covered with normal mucosa is observed at the ileocecal valve. Figure 3. Picture of the handcrafted two-channel endoscope. A plastic tube is attached with a tape along the shaft of a standard colonoscope, thus the colonoscope then has two working channels.
124 대한소화기내시경학회지 2008;37:122-126 Figure 4. Endoscopic findings. (A) The mass is held with a biopsy forceps passed through a detachable snare loop. (B) Detachable snare is placed at the base of the mass and a standard electrical snare is then used for polypectomy. (C) A detachable snare was removed during piecemeal resection. After hemoclipping, hemostasis is done successfully. (D) Gross finding shows a 6.5 3.0 3.0 cm sized mass and cut surface shows diffuse fatty appearance. Figure 5. Microscopic finding. In the submucosa, proliferations of mature adipose tissue are found (H&E stain, 400). 고 찰 위장관의 지방종은 비교적 드문 질환으로 주로 맹장 과 상행결장의 대장에서 가장 호발하며 드물게 위나 식 1 도에서 관찰된다. 대장 지방종은 대장에서 과형성 용 종, 선종성 용종 다음으로 흔한 대장의 양성 종양이다. 90%에서 점막하층에 국한되어 점막하 종양의 형태로 2 발견되나 일부는 장막하 종양으로 발견된다. 대장 지방 Figure 6. Colonoscopic finding after 1 day. It reveals a large ulcer with hemorrhagic spots on the base in the ileocecal valve and no remnant lipoma on 1 day after polypectomy. 종은 대개 무증상이지만, 크기가 3 cm 이상인 경우 빈 혈, 복통, 변비, 장폐색 및 드물게 장중첩증 등이 발생할 수 있다.10 또한 자연적으로 유출되는 경우도 있다.11 대장 지방종의 진단은 대장 조영술, 복부 전산화 단층 촬영과 대장내시경 검사 등으로 확인할 수 있다. 대장
손혜숙외 : 거대대장지방종의내시경적제거 125 조영술에서는반구형의경계가분명하고매끈한검은음영의종양으로관찰되며, 결장의연동운동에따라모양과크기가변하는 squeez sign 을볼수있다. 1 대장내시경에서주로점막하종양의형태로관찰되며점막표면은대개정상으로보이나궤양을동반할수도있다. 생검겸자를이용하여진단에도움을줄수있는데, 종괴를덮고있는점막을잡아당기면쉽게당겨지는 tenting sign 과종괴를누르면함요되었다가떼면원래모양으로돌아오는 pillow sign 또는 cushion effect 나, 생검한자리에서지방조직이밀려나오는 naked fat sign 을볼수있다. 2-4 복부전산화단층촬영은지방종의크기가클때진단에유용하고, 수술전수술범위를결정하는데있어서유용하다. 다른조직과구별되는지방의흡수밀도를이용하여 -40에서 -120 Housefield Unit (HU) 범위에보이게된다. 10,12 대장지방종의치료는증상이없는경우악성화의가능성이거의없으므로추적관찰을한다. 4 그러나지방종이커서다른악성종양과감별이힘들어조직검사가필요한경우, 환자가복통, 변비, 장출혈, 장폐색등의증상을동반하는경우에는절제술이필요하다. 3-5 또한회맹판비후나회맹판에발생한지방종은소장폐쇄를유발할수있는것으로알려져있다. 13 본증례에서는환자가우하복부불쾌감을호소하였으며, 절제후특이증상을호소하지는않았지만지방종이환자의증상을유발하였는지는확실치않다. 그러나지방종의크기가커서악성종양과의감별이어렵고소장폐쇄를유발할가능성이있어절제를시도하였다. 보통지방종의크기가 2 cm 이하인경우대장내시경을통한절제술이가능하다. 2 cm 이상으로큰경우나경이두꺼워큰혈관이포함되었을경우내시경을이용한절제는천공및대량출혈을유발할가능성이높아수술적치료가추천되었다. 14 그러나최근고장생리식염수와에피네프린을이용하여인공적인용종을만들어크기가큰지방종의내시경적절제시천공의위험을줄일수있으며, 6 목에혈관이노출되어있을경우클립을장착하면출혈을예방할수있다. 15 이외박리성올가미 (detachable snare) 는융기된병변의기저부를내시경을이용하여결찰한후에핸들로부터탈락하도록고안된출혈을예방할수있는장비로 2 cm 이상의용종에서용종절제술후출혈의합병증을줄일수있는것으로알려져있다. 16 박리성올가미는지방종의내시경적절제에도유용하게사용되어왔다. 7,8 그러나대장에발생하는거대한종양은내강을폐쇄하므로올가미를걸기가쉽지않다. 이러한경우에움켜잡기겸자를이용하여 종양의한부위를잡아고정한후올가미를걸면용이하다. 8 본증례에서는수제두통로대장내시경을이용하여거대지방종을움켜잡기겸자로잡으면서박리성올가미로기저부를결찰한후절제를시도하였다. 그러나기저부가넓어분할절제되면서박리성올가미가탈락하였고성공적으로절제한후헤모클립으로합병증을예방하였기에보고한다. ABSTRACT Although colonic lipomas constitute the most common nonepithelial neoplasms of the gastrointestinal tract, colonic lipomas are rare benign tumors. Most colonic lipomas are asymptomatic and are incidentally identified at the time of endoscopy or surgery. Lipomas may cause symptoms such as bleeding, obstruction or intussusception when the size of a tumor exceeds 2 cm. Surgical resection is recommended for larger lipomas to relieve symptoms or exclude a malignancy. There are few published reports on the endoscopic removal of colonic lipomas. Endoscopic snare polypectomy has been used to treat clinically symptomatic colonic lipomas. However, removal of lipomas 2 cm or greater in diameter has been associated with a greater risk of perforation. Using a detachable snare or hemoclipping may reduce the risk of complications after a polypectomy. We report a case of a large colonic lipoma that was treated with endoscopic polypectomy using a detachable snare and hemoclipping. (Korean J Gastrointest Endosc 2008;37:122-126) Key Words: Colonic lipoma, Polypectomy, Detachable snare, Hemoclipping 참고문헌 1. Michowitz M, Lazebnik N, Noy S, Lazebnik R. Lipoma of the colon. A report of 22 cases. Am Surg 1985;51:449-454. 2. Bardaji M, Roset F, Camps R, Sant F, Fernandez-Layos MJ. Symptomatic colonic lipoma: differential diagnosis of large bowel tumors. Int J Colorectal Dis 1998;13:1-2. 3. Pfeil SA, Weaver MG, Abdul-Karim FW, Yang P. Colonic lipomas: outcome of endoscopic removal. Gastrointest Endosc 1990;36:435-438. 4. Tascilar O, Cakmak GK, Gün BD, et al. Clinical evaluation of submucosal colonic lipomas: decision making. World J Gastroenterol 2006;12:5075-5077. 5. Tamura S, Yokoyama Y, Morita T, Tadokoro T, Higashidani
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