대한안과학회지 2010 년제 51 권제 2 호 J Korean Ophthalmol Soc 2010;51(2):164-168 pissn: 0378-6471 eissn: 2092-9374 DOI : 10.3341/jkos.2010.51.2.164 = 증례보고 = 안부대상포진의임상양상 정유리 장윤희 김대희 양홍석 아주대학교의과대학안과학교실 목적 : 안부대상포진으로입원치료를받은환자를대상으로안부대상포진의임상양상을분석하고, 시력에영향을미치는합병증과위험인자에대하여알아보고자하였다. 대상과방법 : 1994 년부터 2007 년까지안부대상포진으로진단받고본원에서입원치료를시행받은 81 명의환자를대상으로의무기록을분석하여시력변화양상과, 그에따른안과적인임상양상및동반된전신질환을조사하였다. 결과 : 안구병변으로는안검발진 (93%), 결막염 (80%), 각막염 (67%), 홍채염 (36%), 이차성녹내장 (20%), 외안근마비 (1%) 등의소견이관찰되었다. 전신질환으로는악성종양, B 형간염, 당뇨, 만성폐쇄성폐질환, 결핵, 뇌혈관질환등이동반되었다. 추적관찰중시력저하가나타난 21 명의환자에서각막염소견이나타난빈도가통계학적으로유의하게높았으나 (p=0.032), 6 개월이상의경과후에는이중 86% 에서최종시력이호전되었다. 결론 : 안부대상포진환자에서각막염소견이관찰되는경우치료기간중시력저하의가능성이더높으므로진료기간동안적절한안과적인검사및치료가필요할것으로생각된다. < 대한안과학회지 2010;51(2):164-168> 대상포진은후근절 (dorsal root ganglia) 로부터수두대상포진바이러스 (Varicella-Zoster virus) 가재활성되어발병한다. 1-5 13~20% 에서뇌신경이감염되는것으로알려져있으며, 삼차신경의분지중에서안분지가다른 2개의분지보다약 20배더잘감염되고, 안부대상포진환자의 50% 에서안과적인합병증이발생한다. 1-3 안분지가운데하나인코섬모체신경의감염시에코끝피부에수포성병변이나타나는 Hutchinson s sign이양성인경우에는, 이신경의지배영역인안검, 결막, 공막, 각막, 홍채, 맥락막등의안구에합병증의발생가능성이더높은것으로알려져있다. 2,3 연령및세포성면역체계의변화가안부대상포진발생의알려진위험인자로알려져있으며, 악성종양환자는장기이식등으로면역억제제를복용하는환자, 매독, 결핵, 후천성면역결핍증환자등에서발생률이높은것으로알려져있다. 1,2 Zaal et al 4 은면역력이정상인환자에서적절한안과진료시에는시력예후가좋다고보고하였다. 이에저자들은안부대상포진환자에서안과적임상양상 접수일 : 2009 년 9 월 30 일 심사통과일 : 2009 년 12 월 22 일 책임저자 : 양홍석경기도수원시영통구원천동산 5 아주대학교병원안과 Tel: 031-219-5256, Fax: 031-219-5259 E-mail: yhs0816@naver.com * 본논문의요지는 2006 년대한안과학회제 95 회춘계학술대회에서포스터로발표되었음. 및시력변화를분석하고, 시력장애를유발하는전신적및안과적인위험인자와합병증에대해알아보고자하였다. 대상과방법 1994년부터 2007년까지안부대상포진으로진단받고본원피부과및마취통증의학과등으로입원하여치료받은 81명의환자를대상으로후향적으로조사하였다. 안부대상포진의진단은안과및피부과의사에의하여특징적으로삼차신경의제 1, 2분지를따라분포한피부병변을근거로하였다. 대상환자의의무기록을분석하여안부대상포진의안과적및피부과적임상양상과동반된전신질환을조사하였으며, 2회이상추적관찰한환자만을대상에포함시켰다. 입원시부터퇴원후외래에서의경과관찰기간중에방문시마다시력측정, 안압측정, 세극등검사및안저검사, 안구운동검사를시행하였다. Hutchinson s sign의유무는코끝피부에특징적인수포성피부발진소견이나타나는지여부로확인하였다. 입원기간동안대상환자는항바이러스제인 Acyclovir 를정맥내주사용 (Zovirax, Dong-A, Seoul, Korea) 으로 5~7일간투여하고환자에따라안연고제제 (Herpesid eye oint, Samil, Seoul, Korea) 가추가되었다. 안과진료시안검발진및결막염외에각막염등의추가적인안과적임 164
- 정유리외 : 안부대상포진의임상양상 - 상양상이관찰된경우국소적항생제, 스테로이드제를추가로점안하도록하였고, 경과에따라홍채염및안압상승의발생시각각조절마비제및안압하강제를추가로사용하였다. 통계적검정은 SPSS 13.0 프로그램을이용하였고, 다중로지스틱회귀분석 (Multiple logistic regression) 을이용하여경과관찰중시력저하가나타난군과나타나지않은군에서의전신질환, 초진시력및안과적임상양상의동반비율을조사하였다. 결과 대상환자는모두 81명으로, 성별은남자 45명, 여자 36 명이었다. 평균나이는 52세 (11~96세) 였으며, 평균추적기간은 4.6개월 (1~53 개월 ) 이었다. 안부대상포진이있었던환자들에게동반된전신질환이있었던경우는 81명중악성종양 5명, B형간염 5명, 당뇨 7명, 만성폐쇄성폐질환 2명, 결핵 4명, 뇌경색 3명등이관찰되었고, 패혈증, 천식, 지주막하출혈, 뇌수막염, 전신성홍반성루푸스, 만성신부전, 약물알레르기, 두드러기등의질환에서도각각 1명씩동반된것으로나타났다 (Table 1). 안구병변으로는안검발진 (93%), 결막염 (80%), 각막염 (67%), 홍채염 (36%), 안압상승 (20%), 외안근마비 (1%) 소견이관찰되었으나, 망막병변이나공막염의소견은관찰되지않았다 (Fig. 1). 안검발진은삼차신경의 1분지또는 2분지의분포영역을따라피부발적과부종및수포형성이관찰되었다. 결막의병변은여포상결막염 (73%), 유두상결막염 (27%) 등이관찰되었다. 각막염소견을보인경우, 점상각막염 (49%), 가성수지각막염 (2%), 전부각막기질침윤 (6%), 각막포도막염 (43%) 등이관찰되 eyelid eruption conjunctivitis keratitis iridocyclitis secondary glaucoma EOM palsy scleritis retinal lesions 1% 0% 0% 20% 36% 67% 80% 93% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Figure 1. Ocular manifestations of herpes zoster ophthalmicus. Table 1. Systemic illnesses accompanying herpes zoster ophthalmicus Systemic illness Number of patients Malignancy 5 Diabetes mellitus 7 B-viral hepatitis 5 Tuberculosis 4 Chronic obstructive pulmonary disease 2 Cerebrovascular disease 3 Others 8 었다. 또한, 7명 (9%) 의환자에서 Hutchinson s sign 양성을보였고 74명 (91%) 의환자에서 Hutchinson s sign 음성이었다 (Table 2). 초진시안압상승소견을보였던 16명의환자중에서 1 명만이최종추적관찰때까지지속적으로안압하강제를사용하였으며, 나머지 15명은추적관찰기간동안안압이정상범위로유지되어안압하강제사용을중단하였다. 외안근마비소견을보인환자는 1명으로, 안부대상포진으로진단받고항바이러스제로치료를시작한지 10일이경과한후부터복시를호소하였고안구운동검사상외사시및전방향 Table 2. Presence of Hutchinson s sign and ocular manifestations of herpes zoster ophthalmicus Hutchinson's Number of Eyelid Eyelid eruption and ocular lesions sign patients eruption Keratitis Iridocyclitis Increased IOP * Positive 7 7 4 2 1 Negative 74 68 50 27 15 * IOP=intraocular pressure. Table 3. Incidence of ocular manifestations and systemic illness with changes in visual acuity Condition Number of patients (%) Decreased visual acuity Improved or unchanged visual acuity p-value Hutchinson s sign 3/21 (14) 4/60 (7) 0.291 Keratitis 19/21 (90) 35/60 (58) 0.032 * Iridocyclitis 10/21 (48) 19/60 (32) 0.194 Increased IOP 6/21 (29) 10/60 (17) 0.071 Systemic illness 9/21 (43) 25/60 (42) 0.063 * Multiple Logistic Regression test; significance determined by p value less than 0.05; IOP=intraocular pressure. 165
- 대한안과학회지 2010 년제 51 권제 2 호 - 에서중등도이상의안구운동장애소견을나타내었다. 안부대상포진발현후 6개월째의최종추적관찰시에는정위소견을보였으며안구운동제한소견은보이지않았다. 전체환자의평균초진시력은 0.57±0.30이었고, 최종추적관찰시평균시력은 0.70±0.24이었다. 추적관찰동안 81명의환자중에서 2줄이상의시력저하가있었던환자는 21명 (26%) 으로나타났으며, 이환자들의평균초진시력은 0.68±0.25이었다. 시력저하가나타난환자에서는초진시에비하여시력호전을보이거나변화가없었던환자에비하여전신질환이동반되거나각막염, 홍채염, 안압상승및 Hutchinson s sign의발생빈도가더높은것으로나타났으나, 각막염소견만이통계학적으로의미가있었다 (P=0.032) (Table 3). 환자의나이및성별은시력저하여부와관계가없는것으로나타났고, 각막염을보인환자에서각막염의세부양상과시력저하여부는관계가없었다. 시력이 2줄이상저하되었던 21명의환자에서최종추적관찰시평균시력이 0.80±0.16으로호전되었으며이중시력호전이없었던 1명과, 최종시력이 0.8 미만이나초진시보다는호전된 2명을제외하면, 18명 (86%) 에서는최종추적관찰시 0.8~1.0의시력을보였다. 고찰 안부대상포진은면역억제제나스테로이드제제를투여받거나, 악성종양, 결핵, 매독, 급성또는만성감염등이동반된경우에더욱빈번히발생한다. 1 본연구에서는안부대상포진의환자에서동반되는전신질환으로당뇨, 악성종양, B형간염, 결핵등이흔한것으로나타났다. 약물알레르기, 두드러기, 전신성홍반성루푸스등으로스테로이드제를사용한환자에서도발병하는것으로조사되었고, 이는면역저하시잠복되어있던수두대상포진바이러스의재활성화로안부대상포진이발생한다는기존의연구결과들과유사하였다. 1,6,7 당뇨의경우세포면역체계의약화가동반되어수두대상포진바이러스감염의빈도가높다는보고가있으나 7, 당뇨의동반유무가안내합병증의빈도와관계가없다는보고도있다. 6,8 안과적임상양상의발현빈도는기존연구들과유사하였다. 4,5 각막염의경우, 점상각막염, 각막포도막염등과같은질환의초기소견이흔하게관찰되었고, 이는대상환자들이초기에입원치료와함께항바이러스제투약을받았고, 적절한안과치료를시행받았기때문으로생각된다. 외안근마비소견을보인환자는안구운동검사상안부대상포진발현후 6개월째의추적관찰시에는안구운동장애가완전히호전되는소견을보였다. 안부대상포진환자 의 5~14% 정도에서외안근마비소견이나타난다고알려져있으며, 국내에서도안부대상포진에동반된완전외안근마비환자 1명이 6개월경과관찰후완전히호전된증례를보고된바있다. 9-11 Shin et al 11 은안부대상포진에의하여발생한외안근마비의치료로혈액뇌장벽을투과하는전신적인항바이러스제의투여를들었으나, 본연구의외안근마비환자의경우오히려전신적인항바이러스제제의투여이후외안근마비가발생하였다. 단, 경과관찰도중약 3개월째부터호전되기시작하여 6개월째의최종추적관찰시에는완전히회복되는소견을보였으며, 87.5% 의환자에서 1년이내에복시소견이호전되었다는기존연구결과와부합되었다. 10 본연구에서는전체환자의 26% 에서초진시의시력보다 2줄이상의시력저하를나타냈으며, 각막염소견이시력저하가없었던환자들에비하여통계적으로유의하게발생빈도가높았다. 또한 2줄이상의시력저하소견을보였던환자들을대상으로추적관찰을시행한결과, 대부분의환자들이 0.8 이상으로시력이회복되었음을확인하였다. 이는안부대상포진환자에서각막염등의안과적소견으로시력저하가유발되어도항바이러스제및스테로이드제등의치료로안과적소견이호전됨에따라시력저하또한호전된것으로생각된다. 안부대상포진의적절한치료시시력저하가있더라도그정도가비교적경한편이라는 Zaal et al 4, Lee et al 12 의연구결과와유사한점을보였다. Zaal et al 4 은면역력이정상인환자만을대상으로하여 63% 의환자에서일시적인각막염, 홍채염, 공막염등의안부염증소견을보였으나급성기동안충분한항바이러스치료후 6개월간의추적관찰기간동안최대교정시력이 0.3 미만으로저하된환자는없었으며, 13% 에서는 0.8 이상으로호전되었고 10% 에서만 0.3~0.8 정도의경한시력저하소견이지속되었다고보고하였다. Lee et al 12 은안면부대상포진환자를대상으로한연구에서전신항바이러스제투여군에서시력이유의하게회복되었다고보고하였고, 안과적합병증의발생시전신치료가필요하다고하였다. 본연구에서는각막염의세부양상이시력예후에는영향을미치지않는것으로나타났으나, 이는본연구의환자대부분이점상각막염, 각막포도막염의소견을보였고보다진행된각막합병증인수지상각막염, 각막침윤의빈도가낮았기때문으로생각된다. 그러나이에대해서는보다많은수의각막염환자를대상으로추가적인연구가필요할것이다. 또한 Zaal et al 13 은 Hutchinson s sign이양성인경우안부대상포진환자에서안부염증소견및각막지각감소소견이통계적으로유의하게증가하여예후인자로의미가 166
- 정유리외 : 안부대상포진의임상양상 - 있다고보고하였으나, 본연구에서는 Hutchinson s sign 양성소견과시력저하여부사이에통계적인의미는없는것으로나타났다. 이는, 안부대상포진환자들의증상발현초기에적절한안과치료가시행되었기때문으로생각된다. Hutchinson s sign과항바이러스제, 스테로이드제의사용과의관련성은이번연구에서다루어지지않았다. 본연구에서안부대상포진으로인한안압상승소견을나타낸경우에일시적으로안압하강제를사용하며안압조절한결과 1명을제외하고모두정상범위로안압이조절되었다. 안압이조절되어투약을중단한환자들은모두시력의변화가없거나호전되는양상을보여일시적인녹내장소견이동반되어도적절한안압하강제사용으로안압이조절된경우시력저하를유발하지않는것으로생각된다. 본연구는연구대상이안부대상포진으로진단된후입원하여안과협의진료하에적절한치료를받은환자들이었다. 안부대상포진의안과적임상양상인각막염, 홍채염, 안압상승등의소견에대하여적절한진료시행시에는안부대상포진의시력예후는비교적좋은편으로생각할수있다. 초진시각막염소견이관찰되는경우경과관찰중시력저하가발생할가능성이더높으므로진료기간동안적절한안과적인검사와치료가필요할것으로생각된다. 참고문헌 1) Lee HR, Cho BC. A clinical study of herpes zoster ophthalmicus. J Korean Ophthalmol Soc 1988;29:387-90. 2) Lee WB, Liesegang TJ. Herpes zoster keratitis. In: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ, editors. Cornea, 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2005; v. 1. chap. 84. 3) Korea External Eye Disease Society. Herpes zoster ophthalmicus. In: Korea External Eye Disease Society. Cornea, 2nd ed. Seoul: Ilchokak, 2005; chap. 7. 4) Zaal MJ, Volker-Dieben HJ, D'Amaro J. Visual prognosis in immunocompetent patients with herpes zoster ophthalmicus. Acta Ophthalmol Scand 2003;81:216-20. 5) Yoshida M, Hayasaka S, Yamada T, et al. Ocular findings in Japanese patients with varicella-zoster virus infection. Ophthalmologica 2005;219:272-5. 6) Kaiserman I, Kaiserman N, Nakar S, Vinker S. Herpetic eye disease in diabetic patients. Ophthalmology 2005;112:2184-8. 7) Liesegang TJ. Herpes zoster virus infection. Curr Opin Ophthalmol 2004;15:531-6. 8) Wipf JE, Paauw DS. Ophthalmologic emergencies in the patient with diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am 2000;29:813-29. 9) Jude E, Chakraborty A. Images in clinical medicine. Left sixth cranial nerve palsy with herpes zoster ophthalmicus. N Engl J Med 2005;353:e14. 10) Hahn ES, Jung YC, Chang K. A case of herpes zoster ophthalmicus complicated by abducens palsy. J Korean Ophthalmol Soc 1989;30:447-52. 11) Shin HM, Lew H, Yun YS. A case of complete ophthalmoplegia in herpes zoster ophthalmicus. Korean J Ophthalmol 2005;19: 302-4. 12) Lee HJ, Kim SY, Jung MS. The clinical characteristics of facial herpes zoster in Korean patients. J Korean Ophthalmol Soc 2010; 51:14-21. 13) Zaal MJ, Volker-Dieben HJ, D'Amaro J. Prognostic value of Hutchinson's sign in acute herpes zoster ophthalmicus. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2003;241:187-91. 167
- 대한안과학회지 2010 년제 51 권제 2 호 - =ABSTRACT= Ocular Manifestations of Herpes Zoster Ophthalmicus Yoo-Ri Chung, MD, Yoon-Hee Chang, MD, Dae Hee Kim, MD, Hong Seok Yang, MD Department of Ophthalmology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea Purpose: To analyze ocular manifestations of herpes zoster ophthalmicus and evaluate risk factors and complications affecting visual acuity. Methods: Ocular, cutaneous, and systemic findings were analyzed retrospectively from the medical records of 81 patients, admitted between 1994 and 2007, to the dermatology department of our hospital for the management of herpes zoster ophthalmicus. Results: Herpes zoster ophthalmicus was manifested as eyelid eruption (93%), conjunctivitis (80%), keratitis (67%), iridocyclitis (36%), secondary glaucoma (20%), or extraocular muscle palsy (1%). Some patients had accompanying systemic illnesses, including malignancy, hepatitis, diabetes mellitus, chronic obstructive pulmonary disease, tuberculosis, and cerebrovascular disease. Patients with decreased vision during the follow-up period were statistically more likely to have presented with keratitis (p=0.032). However, 86% of these patients recovered vision over a 6-month period. Conclusions: Patients presenting with keratitis upon initial evaluation are at risk for decreased vision and require appropriate ophthalmic evaluation and management. J Korean Ophthalmol Soc 2010;51(2):164-168 Key Words: Herpes zoster ophthalmicus, Keratitis, Visual acuity Address reprint requests to Hong Seok Yang, MD Department of Ophthalmology, Ajou University School of Medicine #San 5 Wonchon-dong, Youngtong-gu, Suwon 443-729, Korea Tel: 82-31-219-5256, Fax: 82-31-219-5259, E-mail: yhs0816@naver.com 168