ORIGINAL ARTICLE pissn 1226-6396, eissn 2234-4942 J of Oriental Neuropsychiatry 2014;25(4):383-388 http://dx.doi.org/10.7231/jon.2014.25.4.383 치매한의진단평가도구적용연구 김가나, 배현수 *, 황의완, 조성훈 경희대학교한의과대학신경정신과, 경희대학교한의과대학생리학교실 * Study on the Application of Oriental Medical Evaluation to Dementia Ka-Na Kim, Hyunsu Bae*, Wei-Wan Hwang, Seung-Hun Cho Department of Neuropsychiatry, College of Korean Medicine, Kyung-Hee University, *Department of Physiology, College of Korean Medicine, Kyung-Hee University Received: November 30, 2014 Revised: December 9, 2014 Accepted: December 9, 2014 Correspondence to Seung-Hun Cho Department of Neuropsychiatry, College of Korean Medicine, Kyung-Hee University, Hoegi-dong Dongdaemun-gu, Seoul, Korea. Tel: +82-2-958-9188 Fax: +82-2-958-9186 E-mail: chosh@khu.ac.kr Acknowledgement This work was supported by a grant from the Kyung Hee University in 2010 (KHU-20100750). Objectives: Patients with dementia are increasing in Korea. So the importance of accurate diagnosis and treatment of dementia is growing. In this paper, we evaluated the result of employing the Korean medical diagnostic pattern as a tool in clinics. Methods: Patients diagnosed with Alzheimer's disease were evaluated using the Korean medical diagnostic pattern tool. Results: The number of patients with liver-kidney yin deficiency pattern/syndrome was 35. Analyzing the ratio difference between the 'liver-kidney yin deficiency' group and the 'not liver-kidney yin deficiency' group revealed that the ratio of the responses to the fourth question was less than zero. The ratio of the responses to the fifth, seventh, and eight questions were all less than 10%. The ratio of the responses to the first and second questions were greater than 30%. Conclusions: Of the six diagnostic patterns, liver-kidney yin deficiency was the greatest in the study subjects. The fourth question in the liver-kidney yin deficiency tool tests for the lack of appropriateness whereas the fifth, seventh, and eight questions test for lack of discrimination. Applying more weight to the first and second questions was an excellent choice to increase the discrimination. Key Words: Dementia, Oriental medical evaluation. Copyright 2014 by The Korean Society of Oriental Neuropsychiatry. All rights reserved. CC This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
384 Study on the Application of Oriental Medical Evaluation to Dementia I. 서론 통계청에서발표한자료에따르면 2008 년도의국내치매유병율은 8.4% 였다. 이는 2008 년도당시 65세이상노인 42만명이치매환자라는것을의미한다. 매년치매유병율은증가하고있어이런추세라면 2027 년에는치매노인이 100 만명을넘을것으로예상되고있다 1). 또한치매로인한사망도늘어나 2012 년에는알쯔하이머형치매가여성사망원인의 9위를기록하였다 2). 치매환자는학습및메모리, 언어, 집행기능, 지각-운동기능, 사회인지등에서인지기능저하증상이나타나며, 이인지기능손상때문에일상생활에서독립적인수행이힘든면이있다 3). 경증치매의경우기억력저하가두드러지게나타나지않아일상생활에큰문제가없는환자들도많지만중등도이상의치매의경우위생, 길찾기등의일상생활에서혼자수행이불가능하기때문에보호자의도움을필요로하는경우가많다. 또한공격적인행동을보이거나보호자를의심하는증상이나타나는치매환자도있어치매환자의보호자들은스트레스가큰편이다 4). 치매의종류에는알츠하이머병, 혈관성치매, 루이소체치매, 전측두엽치매, 파킨슨병치매등이있다. 그외에도헌팅턴병치매, 외상으로인한치매, 물질로유발된치매도치매의한종류이다. 알츠하이머형치매는여러종류의치매중에서가장많이나타나는치매이며노년층에서주로나타난다. 기억력손상이알츠하이머형치매의특징적인증상이며가장초기부터나타나는증상이기도하다. 초기에는새로익힌정보를기억을못하거나, 방금전에했던말을기억못하거나소지품을어디에두었는지기억을못하는등의형태로증상이나타난다. 증세가더심해지면가족이나친한친척의이름을기억못하는등장기적인기억도손상되는모습을보인다 5). 한의학에서는치매에관한부분을매병 ( 呆病 ), 치매 ( 痴呆 ) 등에서찾아볼수있다. 치매는병인 ( 病因 ) 이비교적복잡한데신체가허약하고정기 ( 精氣 ) 가부족하며기혈 ( 氣血 ) 이허 ( 虛 ) 하여서점차인지기능장애가나타나는경우가있고, 또한정신적인원인, 중독, 외상에기인한경우도있다. 치매는신지 ( 神志 ) 의병변에속하여그위치가뇌 ( 腦 ) 에있 으나심 ( 心 ), 간 ( 肝 ), 비 ( 脾 ), 신 ( 腎 ), 담 ( 膽 ) 의장부와연관이있을수도있다고하였다 6). 한의학에서는정확한치료를위해서정확하게변증을하는것이중요하다. 임상가들마다이기준이다른경우가많아 2010년에표준화된변증도구가발표되었다 7). 그러나아직임상에실제로적용했다는보고가된적은없다. 이논문에서는최초로치매한방변증도구를실제임상환자에게적용한결과를분석하였다. 또한이결과를바탕으로추후치매한방변증도구개선시고려해야될점들을제시하여좀더표준화된치매한방변증도구개발에도움이될것이라생각한다. II. 대상및방법 1. 연구대상 2012년 6월부터 2014년 6월까지경희의료원한방병원에서경중등도의알쯔하이머병환자를대상으로 PM012 정의치료효능과안정성을평가하기위한임상연구에참여하였던환자들을대상으로하였다. 자발적인참여동의를한환자들을대상으로진행되었으며이연구는경희의료원임상시험심사위원회 (Institutional Review Board, IRB) 에서승인받았다 ( 승인번호 : KOMCIRB-2011-27 호 ). 환자들의선정기준과제외기준은다음과같았다. 1) 선정기준 (1) 만 50세이상만 85세이하의남녀환자 (2) DSM-IV와 NINCDS-ADRDA 기준에따라유력한 (probable) 알쯔하이머병으로임상적진단을받은자 (3) K-MMSE 점수가스크리닝방문당시 12~26 점인자 (4) 여성의경우, 폐경확인후 2년이지났거나외과적으로불임인여성 (5) 보행이가능한자 ( 보조기구사용포함 ) (6) 인지및기타검사를위한절차를수행할수있는자 (7) 모든방문을동행하고, 임상시험계획서에정해진절차와시험약에대한피험자의준수를감독하고피험자의상태를보고할의지가있는종신보호자와함께거주하는자 (8) 피험자본인또는법정대리인이서면동의서에서명한자
KN Kim, HS Bae, WW Hwang, SH Cho 385 2) 제외기준 (1) NINDS-AIREN 기준에따른가능한 (possible), 유력한 (probable), 또는명확한 (definite) 혈관성치매 (2) 치매의원인으로기타다른 CNS 질환병력 ( 뇌혈관질환, 구조상또는발달상기형, 간질, 전염성, 퇴행성또는감염성 /demyelinating CNS 상태 ) 및 / 또는증거 ( 과거 12개월내또는스크리닝시수행되어진 CT 또는 MRI 결과 ) 가있는경우 (3) 신경학적검사상망상, 섬망, 간질등의신경학적병증을가진환자 (4) 비타민 B12, 매독혈청학, 갑상선자극호르몬검사 (thyroid stimulating hormone: TSH) 에서피험자의치매중증도에기여하거나치매원인이된다고생각되는비정상검사결과가나타난경우 (5) 정신분열증또는양극성정동장애과같이연구자의의견에따라본임상시험의참여를방해할만한유의한정신과적질환력이있거나현재우울증을가진자 (Geriatric depression scale (GDS) 18) (6) 열성경련을포함한알려졌거나의심이되는발작의과거력, 설명이되지않는최근의의식상실또는의식상실을동반하는유의한머리외상의과거력을가진자 (7) 식사요법또는약물치료등으로조절되지않는위장관, 내분비및심혈관계질환을가진자 (8) 시험시작 3개월이내에심근경색증또는심장판막증과같은부정맥등의심장병환자 (9) 혈당강하제로조절되지않는당뇨병환자인슐린의존성당뇨병환자 (10) 알코올또는기타물질남용의과거력이있는자 (11) 최근 3개월간아세틸콜린에스테라제억제제또는메만틴을복용한경우 (12) 수축기혈압이 165 mmhg 를초과하거나이완기혈압이 96 mmhg 를초과하는고혈압환자 (13) 심한신기능장애가있는환자 (serum creatinine 이 1.7 mg/dl 이상 ) (14) 심한간기능장애가있는환자 (ALT, AST, bilirubin 중정상상한치의 2.0배이상 ) (15) 병용금지약물을복용하고있거나복용이예상되는환자 (16) 임상적으로유의성있는약물과민반응병력을가지고있는환자 (17) 연구자의판단에의하여본연구에의참가가적합하지않은환자 2. 연구방법 1) 첫번째방문일첫번째방문일에는자발적으로연구에참여동의를한피험자를대상으로병력청취, 약물투여력조사, 신경학적검사, MRI 검사, 혈액검사, Korean-Mini Mental State Examination (K-MMSE), Geriatric depression scale (GDS), Alzheimer's Disease Assessment Scale (ADAS-cog), Korean-Instrumental Activities of Daily Living (K-IADL), Neuropsychiatric inventory (NPI), Clinical dementia rating (CDR) 을시행하였다. 이검사의결과를토대로선정기준을만족하고제외기준에해당하지않는환자들을선별하였다. MMSE는 Folstein 등이 8) 1975년도에개발한인지장애를평가하는선별검사로본연구에서는강연욱등이 1997 년도에번안한 K-MMSE 를사용하였다 9). GDS 는 Yesavage 등이 1983 년도에처음개발한우울증의정도를측정하는설문도구로10), 1999 년도에조맹제등이한국어로번안하였다 11). ADAS-cog 는알쯔하이머평가척도도인지기능의정도를나타낸다. K-IADL 은최근한달간의상태를고려하여시장보기, 교통수단이용과같은일상생활과관련된 11개의항목들이독립적으로수행가능한지평가하는척도이다. NPI 는치매환자들의행동이상의빈도와중증도에대한평가도구이다. CDR 는기억력, 지남력, 판단력과문제해결, 사회활동, 가정생활과취미, 그리고자기관리의 6개의영역의손상정도에대한임상적평가를종합하여치매중증도를평가하는척도이다. 2) 두번째방문일 (1) 두번째방문일에는먼저혈압, 맥박, 체온등의활력징후를체크하였다. (2) 그후치매변증진단을하였다. 치매변증도구는전국한의과대학신경정신과교수 15인이모인전문가위원회에서만든한의학적진단체계이다 7).
386 Study on the Application of Oriental Medical Evaluation to Dementia 치매변증도구는간신음허 ( 肝腎陰虛 ), 기체혈어 ( 氣滯血瘀 ), 담탁조규 ( 痰濁阻竅 ), 비신양허 ( 脾腎陽虛 ), 기혈양허 ( 氣血兩虛 ), 화열치성 ( 火熱熾盛 ) 의 6가지변증으로진단할수있게되어있다. 치매변증도구의문항들은소증 ( 素症 ) 과변증 ( 變症 ) 으로구성되어있다. 소증 ( 素症 ) 은환자의증상에따라적절하게치료를실시할때변화가뚜렷하지않은증상으로비록치매변증도구를통하여특정변증유형으로진단하는데중요한증상일수있으나그증상에따라적절한치료를실시하더라도잘변화하지않는증상이다. 변증 ( 變症 ) 은환자의증상에따라적절한치료를실시할때변화가잘나타나는증상으로특정변증유형으로진단할때는중요도가떨어질수있으나적절한치료를실시할때변화가잘나타나치료의평가에는중요도가높은증상이다 7). 치매변증도구는각변증마다총 8개의문항이있어서환자들은총 48개문항에응답하도록되어있다. 변증을결정하는데중요한문항들은가중치를두어, 각변증마다중요한 2개의문항은 네 라고답할경우각각 2점씩주었고, 나머지 6개의문항은 네 라고답할경우 1점씩주어변증별로더하였다. 그래서변증마다 0~10 점까지의점수가나올수있으며점수가가장높은변증을최종변증으로진단하였다. 최고점을받은변증이 2개이상인경우 네 라고응답한문항의수가많은쪽을최종변증으로결정하였다. 만약응 Table 1. General Characteristic of Subjects Mean (±S.D) Gender(n) Male 20 Female 34 Age 64.93 (±8.18) K-MMSE 23.76 (±2.44) ADAS-cog 16.26 (±8.25) GDS 9.28 (±4.91) K-IADL 0.32 (±0.50) NPI 4.52 (±6.23) CDR Sum 1.47 (±1.78) Global 0.45 (±0.24) K-MMSE: Korean-Mini Mental State Examination, ADAS-cog: Alzheimer's Disease Assessment Scale, GDS: Geriatric depression scale, K-IADL: Korean-Instrumental Activities of Daily Living, NPI: Neuropsychiatric inventory, CDR: Clinical dementia rating. 답한문항의수까지같다면간신음허 ( 肝腎陰虛 ), 기체혈어 ( 氣滯血瘀 ), 담탁조규 ( 痰濁阻竅 ), 비신양허 ( 脾腎陽虛 ), 기혈양허 ( 氣血兩虛 ), 화열치성 ( 火熱熾盛 ) 순서중에서가장왼쪽에있는변증 ( 고빈도변증 ) 으로최종진단하였다. 예를들어간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 와비신양허 ( 脾腎陽虛 ) 의점수와응답한문항수가같다면간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 로진단하였다. III. 결과 1. 연구대상자의일반적인특성이번연구에포함된대상자는총 54명이었으며이중남자는 20명, 여자는 34명이었고, 평균연령은 64.93 (±8.18) 이었다. K-MMSE 점수는평균 23.76 (±2.44) 점이었고, ADAS-cog는평균 16.26 (±8.25) 점이었다. K-IADL 점수는평균 0.32 (±0.50) 점이었고, NPI는 4.52 (±6.23) 점이었다. CDR (Sum) 은 6개영역점수를모두더한것으로평균 1.47 (±1.78) 점이었고, CDR (Global) 은 6개영역점수의평균을낸것으로평균 0.45 (±0.24) 점이었는데이는매우가벼운치매상태임을의미한다. GDS는평균 9.28 (±4.91) 으로우울정도는정상상태였다 (Table 1). 2. 연구대상자의치매변증결과 총 54명의환자들중에서최종변증이간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 인환자는 35명, 기체혈어 ( 氣滯血瘀 ) 인환자는 5명, 담탁조규 ( 痰濁阻竅 ) 인환자는 3명, 비신양허 ( 脾腎陽虛 ) 인환자는 5명, 기혈양허 ( 氣血兩虛 ) 인환자는 4명, 화열치성 ( 火熱熾盛 ) 인환자는 2명이었다 (Fig. 1). Fig. 1. Number of subjects by each dementia diagnostic pattern.
KN Kim, HS Bae, WW Hwang, SH Cho 387 3. 간신음허변증의환자들과간신음허변증이아닌환자들의간신음허척도문항응답비율비교간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 를제외한다른 5개의변증인기체혈어 ( 氣滯血瘀 ), 담탁조규 ( 痰濁阻竅 ), 비신양허 ( 脾腎陽虛 ), 기혈양허 ( 氣血兩虛 ), 화열치성 ( 火熱熾盛 ) 환자들을한그룹으로묶어간신음허척도문항에응답한비율을간신음허환자들과비교하였다. 간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 변증이내려진환자들은총 35명이었고, 이들이간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 척도에응답한비율은 1~8번문항까지각각 68.57, 51.43, 57.14, 5.71, 71.43, 37.14, 31.43, 34.29% 였다. 간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 외의변증이내려진환자들은총 19명이었고, 이들이간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 척도에응답한비율은 1~8번문항까지각각 31.58, 10.53, 36.84, 15.79, 63.16, 21.05, 26.32, 26.32% 였다 (Fig. 2, Table 2). IV. 고찰 치매환자는매년증가하고있어치매에대한진단및치료가점점더중요해지고있다. 한의학에서는환자를치료할때우선변증을하게되며그변증결과에따라치료 Fig. 2. Response rates of 8 items in liver-kidney yin deficiency. 처방이달라지게된다. 따라서적절한치료를하기위해서는적절한변증을하는것이중요하다. 그러나그변증에대한기준이임상가마다다르고, 표준화된규정이없어어려움이있었기때문에타당성이입증된평가척도가필요하였으며, 그래서 2010 년에류등이전문가위원회에서개발한치매변증도구를발표하였다. 이논문에서는그렇게개발된치매변증도구를실제임상에서치매환자에게적용한결과를살펴보고분석하였는데, 이는처음시도한것이기때문에결과가가치가있다. 2012 년 6월부터 2014 년 6월까지연구에참여한총 54 명의환자들들을대상으로 6개의변증중어디에속하는지진단내려본결과간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 변증의환자들이가장많았고, 그비율은전체환자의 64.8% 나되었다. 간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 척도에는 허리와무릎이쑤시고아프다, 이명이나타나거나정력이떨어진다. 등노화와관련있는척도들이있는데연구의대상자가만 50세이상이기때문에이런척도들의점수가높고, 이때문에간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 변증의비율이높아진것으로보인다. 간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 척도가간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 변증의환자들과간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 변증이아닌환자들을구분하는데얼마나변별력이있는지알기위해서, 간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 변증의환자들과간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 변증이아닌환자들의간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 척도에대한응답비율을비교하였다. 그결과다음과같은세가지사항을밝혀낼수있었다. 첫번째는간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 척도의네번째문항은적절성이부족함을알수있었다. 간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 변증의환자들이네번째문항에응답한비율은 5.71% 였고, 간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 변증이아닌환자들이네번째문항에응답한비율은 15.79% 였다. 간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 변증의환자들이응답한비율이간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 변증이아닌환자들이응답한비율보다높아야되는데오히려거꾸로된결과가나왔다. 따라서네번째문항인 잠잘때에땀이많이난다. Table 2. Response Rates of 8 Items in Liver-kidney Yin Deficiency 1 2 3 4 5 6 7 8 Liver-kidney yin deficiency (%) 68.57 51.43 57.14 5.71 71.43 37.14 31.43 34.29 Not liver-kidney yin deficiency 31.58 10.53 36.84 15.79 63.16 21.05 26.32 26.32 Ratio difference between two groups 36.99 40.90 20.3-10.1 8.27 16.09 5.11 7.97 The ratio difference between two groups was the value obtained by subtracting ratio of 'not liver-kidney yin deficiency' group from ratio of 'liver-kidney yin deficiency'.
388 Study on the Application of Oriental Medical Evaluation to Dementia 는간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 척도에들어가는것이적절하지않은것으로보인다. 두번째는간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 척도의 5, 7, 8번문항은충분한변별력을갖지못함을알수있었다. 1, 2, 3번문항의경우간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 변증의환자들이응답한비율과간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 변증이아닌환자들이응답한비율이 20% 이상차이가나서충분한변별력이있음을알수있었다. 그렇지만 5, 7, 8번문항은간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 변증의환자들이응답한비율과간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 변증이아닌환자들이응답한비율의차이가각각 8.27, 5.11, 7.97% 였었다. 세문항다차이가 10% 미만으로간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 변증의환자들과간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 변증이아닌환자들사이에큰차이가없었다. 5, 7, 8번문항은 2번, 3번등의문항과달리 2개이상의증상이합쳐져서서술되어있는데이런점때문에위와같은결과가나올수있다고생각되었다 (ex) 7번문항의경우 이명이있다., 정력이떨어진다. 두증상을합쳐서 이명이나타나거나정력이떨어진다. 로서술하였다. 세번째로는간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 척도중 1, 2번문항에가중치를둔것은탁월한선택임을알수있었다. 1, 2번문항은간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 변증의환자들이응답한비율과간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 변증이아닌환자들이응답한비율의차이가각각 36.99, 40.90% 였다. 30% 가넘는큰비율은 1, 2번문항이변별력이크다는것을의미하며 1, 2번문항에가중치를둔것은간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 변증인환자들과간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 변증이아닌환자들을잘구분지을수있는좋은방법이었던것으로밝혀졌다. 이논문에서우리는한방치매변증도구를임상에서실제로적용한결과를보고하였다. 이는최초의시도이기에가치가있다. 결과를분석할때먼저 6개의변증들중어떤변증의환자들이가장많은지살펴보았다. 그리고나서현저히높은비율을보이는간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 변증환자와간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 변증이아닌환자들이간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 척도에응답하는비율을비교하여간신음허 ( 肝腎陰虛 ) 척도문항의타당성과적절성으로밝혀내고자하였다. 그결과로위와같은내용들을알수있었고, 추후치매변증도구를다듬을수있는기회가있을때이런점들을고려하여문항개선을한다면더욱더정확하고표준화된치매변증도구가될수있을것이라생각된다. REFERENCES 1. Statistics Korea. 2008 national prevalence of dementia research. 2009. 2. Statistics Korea. 2012 Cause of Death Statistics. 2013:7. 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, Arlington, VA.2013. 4. Mohamed S, Rosenbeck R, Lyketsos CG, et al. Caregiver burden in Alzheimer disease: cross-sectional and longitudinal patient correlates. American Journal of Geriatric Psychiatry 2010;18:146-53. 5. Lancet. Amnesic disorders. 2012;380(9851):1429-40. 6. Textbook Compilation Committee For Korean Medicine Neuropsychiatry. Korean Medicine Neuropsychiatry. Jipmoondang; 2007:256. 7. Ryu CH, Jung IC, Cho SH, et al. Preliminary study to develop the instrument of oriental medical evaluation for dementia. Journal of oriental neuropsychiatry 2010; 21(4):123-5. 8. Folstein, MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State : A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research. 1975;12:189-98. 9. Kang YW, Na DL, Han SH. A Validity Study on the Korean Mini-Mental State Examination (K-MMSE) in Dementia Patients. Journal of the Korean neurological association. 1997;15(2):300-8. 10. Yesavage, J.A., Brink, T.L., Rose, T.L. et al. Development and Validation of a Geriatric Depression Screening Scale: A Preliminary Report. Journal of Psychiatric Research. 1983;17:37-49. 11. Cho MJ, Bae JN, Suh GH, et al. Validation of Geriatric Depression Scale, Korean Version(GDS) in the Assessment of DSM-III-R Major Depression. Journal of Korean Neuropsychiatric Association. 1999;38(1):48-62.