대한정형외과학회지 : 제 44 권제 4 호 2009 J Korean Orthop Assoc 2009; 44: 473-479 소아에서방치된몬테지아골절 - 탈구의치료 심종섭ㆍ서성욱ㆍ안종호ㆍ김상민 성균관대학교의과대학삼성서울병원정형외과학교실 Treatment of Neglected Monteggia Fracture-Dislocation in Children Jong Sup Shim, M.D., Sung Wook Seo, M.D., Jong Ho Ahn, M.D., and Sang Min Kim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, Seoul, Korea Purpose: Our purpose is to evaluate the results of the operative treatment in neglected Monteggia fracture-dislocation in children. Materials and Methods: We retrospectively analyzed 10 elbows in 10 patients who underwent surgery. All patients were classified as Bado type I, except one with type III. The mean duration of follow up was 2 years and 5 months. The mean age at the time of operation was 10 years and the mean time from injury to operation was 7 months. All 10 patients underwent open reduction of the radial head and reconstruction of annular ligament. Ulnar osteotomy was performed in 9 cases. Clinical assessment was done by Bruce et al. s rating system. Results: All 10 patients gained a mean of 35 o of extension-flexion arc, however lost a mean of 29 o of pronation-supination arc. And there were three complications, including dislocation of radial head in two patients and breakage of transarticular K-wire in one patient. According to Bruce et al. s rating system, there were 4 excellent, 1 good, 3 fair, and 2 poor results. Conclusion: We found that the effect of the operative treatment of neglected Monteggia fracturedislocation in children was limited in majority of the patients. Particularly, the loss of pronation-supination arc was noticed postoperatively in most patients. Key Words: Monteggia fracture-dislocation, Surgery, Functional result 서론 Monteggia 골절은척골의근위부골절과요골두의탈구가동반된골절을말하며소아에서는비교적발생빈도가많지않은것으로되어있다. 소아 Monteggia 골절은조기에발견되면대부분비수술적치료방법으로만족할만한결과를얻을수있으나조기에발견되지못하고간과되는경우에는심각한문제가생길수있다. 또한소아에서는미세한요골두탈구및척골의미세한전위골절로단순한척골만의골절또는요골두만의탈구로오진되어조기에발견하지못하고간과되는경우가많다. 이러 한 4주이상방치된몬테지아골절- 탈구에서는요골두의개방성정복술및윤상인대재건술, 척골절골술등의수술적치료가행하여지고있으나치료방법에있어서는아직논란이많고수술적치료의결과에있어서도연구가부족한실정이다. 1-5) 이에, 이번연구를통하여소아의방치된몬테지아골절-탈구에서수술적치료후그결과에대해알아보고자하였다. 접수일 :2009 년 1 월 19 일, 게재확정일 :2009 년 6 월 9 일교신저자 : 심종섭서울시강남구일원동 50 삼성서울병원정형외과 TEL: 02-3410-3505 ㆍ FAX: 02-3410-0061 E-mail: jss3505@skku.edu Correspondence to Jong Sup Shim, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine, 50, Ilwon-dong, Kangnam-gu, Seoul 135-710, Korea Tel: +82.2-3410-3505, Fax: +82.2-3410-0061 E-mail: jss3505@skku.edu 473
474 심종섭ㆍ서성욱ㆍ안종호외 1 인 대상및방법 1996년 2월부터 2006년 11월까지방치된몬테지아골절- 탈구로진단받고수술적요법으로치료한환아중수상후부터수술까지 4주이상걸리고, 수술적치료후 1년이상추시가능하였던 10명, 10 주관절을대상으로하였고모두폐쇄성골절이었다. 내원당시주소는관절운동범위제한이 3예, 외반주기형이 3예, 주관절동통이 2예, 요골두전방돌출이 2예로주로운동범위제한및변형그리고통증이환아들의주증상이었다. 관절의과운동을호소하는예는없었으며전신적인과운동증후군을보이는환자도없었다. 수상원인은추락사고가 7 예, 자전거사고가 2예, 구타가 1예로추락사고가가장많았으며수상부위는좌측주관절이 6예, 우측주관절이 4예로좌측주관절의수상이더많았고양측모두를수상한환아는없었다. 동반손상으로추락사고를당한환아 1예와구타를당한환아 1예에서수부의중수골골절이있었으며추락사고를당한또다른환아 1예에서대퇴골골절의동반이있었다. 이외에신경손상이나혈관손상등다른동반손상은없었다. 총 10예중남아가 7예, 여아가 3예였고연령은남아에서는 6세 8개월부터 13세 6개월까지였고, 여아에서는 5 세부터 13세 2개월까지로전체평균연령은 10세였다. 추시기간은 1년에서 4년까지평균 2년 5개월이었고, 수상후부터수술까지걸린시간은 2개월에서 24개월까지로평균 7개월이었다. 10 예중 9예는 Bado 분류 6) 상 type I이었고, 나머지 1예는 type III였다. 모든 10예에서요골두의개방성정복술및윤상인대재건술을시행하였으 며이중 9예는척골절골술을추가로시행하였다. 척골절골술후절골부위의고정은수술장에서결정하였는데, 10예중 8예에서는견고한고정을요하여금속판을이용한내고정을시행하였고 2예에서는 K 강선만으로도고정력을충분히확보할수있을것으로판단되어 K 강선을이용한고정을하였다. 또한 1예에서는상완골소두- 요골두관절이매우불안정하여이를잡아주기위한방법으로상완골소두와요골두를 K 강선을관통시켜고정하였다. 윤상인대의재건은전완부신전건막을이용하여시행하였는데, 신전건막을직사각형모양의판 (flap 길이 10-11 cm, 폭 1.5 cm) 으로잘라내어봉합사를이용하여건모양으로만든뒤요골두를감싸는방법으로재건하였다. 임상적평가는운동범위 (60점 ), 기능 (20점 ), 통증 (15 점 ), 해부학적변형 (5점) 을평가하는 Bruce's rating system 7) 에따라분석하여총 100점중 96점이상을우수, 91점에서 95점사이를양호, 81점에서 90점사이를보통, 80점이하를불량으로평가하였다 (Table 1). 결과 1. 초기진단및치료초기치료는 10예모두 1차진료기관에서받았으며이중 7예는척골골절로진단받고한달간석고고정치료를받았고, 1예는척골골절진단하에관혈적정복술및내고정술을받았으며, 2예는타박상으로진단받고단기간부목치료후경과관찰만하였다 (Fig. 1A, B). Table 1. Patients Data 1 Patient No. Time from Score of Bado Sex/Age injury to Follow-up Operation bruce rating type operation system 1 M/13 y 6 m I 3 mo 1 y 6 m Ulnar osteotomy, annular ligament reconstruction, OR* 100 (excellent) 2 M/7 y 8 m III 7 mo 4 y Ulnar osteotomy, annular ligament reconstruction, OR* 98 (excellent) 3 M/8 y I 3 mo 4 y Ulnar osteotomy, annular ligament reconstruction, OR* 98 (excellent) 4 M/13 y 3 m I 10 mo 1 y 4 m Ulnar osteotomy, annular ligament reconstruction, OR* 96 (excellent) 5 F/13 y 2 m I 3 mo 1 y 7 m Ulnar osteotomy, annular ligament reconstruction, OR* 92 (good) 6 M/13 y 1 m I 5 mo 2 y Ulnar osteotomy, annular ligament reconstruction, OR* 89 (fair) 7 F/5 y I 3 mo 2 y 10 m Annular ligament reconstruction, OR* 87 (fair) 8 M/6 y 8 m I 2 mo 2 y 7 m Ulnar osteotomy, annular ligament reconstruction, OR* 87 (fair) 9 M/8 y I 24 mo 1 y 2 m Ulnar osteotomy, annular ligament reconstruction, OR* 76 (poor) 10 F/11 y 9 I 6 mo 1 y Ulnar osteotomy, annular ligament reconstruction, OR* 67 (poor) *OR, open reduction of radial head.
소아에서방치된몬테지아골절 - 탈구의치료 475 Fig. 1. (A) Radiographs from a 8-year-old boy obtained at 3 months after trauma show an anterior dislocation of the radial head and a plastic deformation of the ulna. He had been immobilized with long arm cast for 2 weeks immediately after the injury. (B) Open reduction, reconstruction of the annular ligament and ulnar osteotomy were performed 3 months after the injury. (C) AP and lateral radiographs following 2 years show the normal alignment of radiocapitellar line and negative ulnar bow sign with no pain, no deformity and good function. But the range of pronation was decreased from 80 o to 20 o. Table 2. Patients Data 2 (Range of Motion of Elbow) Case Before surgery (degrees) After surgery (degrees) Extension Flexion Pronation Supination Extension Flexion Pronation Supination 1 0 110 80 80 0 140 80 80 2 0 100 30 80 0 140 70 80 3 0 100 80 80 0 140 70 80 4 0 100 80 80 0 140 60 80 5 30 95 10 70 10 130 0 40 6 0 130 80 80 0 140 20 80 7 30 90 30 0 0 140 20 70 8 0 130 80 80 0 140 20 70 9 0 130 80 80 0 140 20 10 10 30 90 10 70 20 120 0 20 2. Bruce's rating system 7) 에따른임상적평가운동범위에서수술전굴곡구축은평균 9도 ( 범위, 0-30도 ), 후속굴곡은 108도 ( 범위, 90-130도 ), 회내전은 56도 ( 범위, 10-80도 ), 회외전은 70도 ( 범위, 0-80도 ) 였으며최종추시의굴곡구축은평균 3도 ( 범위, 0-20 도 ), 후속굴곡은 137도 ( 범위, 120-140도 ), 회내전은 36 도 ( 범위, 0-80 도 ), 회외전은 61도 ( 범위, 10-80도 ) 였다 (Table 1). 10예중모든예에서굴곡구축-후속굴곡범위가평균 35도증가하였으나회내전- 회외전범위는평균 29도감소하였다 (Table 2). 또한 9예에서척골교정절골술을시행하였는데신전제한이초래된예는없었으며, 모든예에서일상생활에서건측과동일한활동이 가능하였고해부학적변형은관찰되지않았다 (Fig. 1C). 한편 10예중 9예에서는통증을호소하지않았으나체조선수인 1예에서운동할때약간의통증을호소하였다. Bruce's rating system 7) 에따라우수 4예, 양호 1예, 보통 3예, 불량 2예였다 (Table 1). 3. 합병증 2예에서주관절의운동시요골두의탈구가관찰되었고 (Table 1 - Patient No. 1, 3), 1예에서요골두를상완골소두와함께고정해놓았던 K 강선의파손이발생하여제거술을시행하였다.
476 심종섭ㆍ서성욱ㆍ안종호외 1 인 Fig. 2. (A) Anterior and lateral radiographs of the forearm show an anterior dislocation of the radial head. (B) Open reduction of the radial head, ulnar osteotomy and annular ligament reconstruction were performed 3 months after the injury. (C) At 4 months after operation, he was fallen on elbow and then, redislocation of the radial head was detected. (D) Anterior dislocation of the radial head has persisted for 2 years after the surgery, but there has been no pain and no decrease of range of motion. 고찰 Monteggia 골절은비교적드물게발생하는편으로소아에서는주관절골절의 2% 를차지하고대부분주관절을신전하고회내전한상태로낙상하는경우에발생하며, 성인과달리초기에정확한진단이되지않아간과되는경우가많은데그원인으로 Guistra 4) 는골절이드물고연부조직의종창, 요골두의불완전한골화등으로진단이어렵다고하였고 Heinrich 등 8) 은처음촬영한엑스레이에서척골의소성변형만있고요골두탈구가없어진단이지연되는사례가있었음을보고하였다. Lincoln 등 9) 은소아에서요골두단독탈구로여겨지는경우척골의외상성소성변형이동반되어있다고보고하였고측면방사선상척골의후방경계선이주두골에서부터원위척골의골간단부까지완전히일직선이어야소성변형이없는것이라고하였다. 또한 Hudson 등 10) 은전후방및측면방사선사진에서요골의축을따라그은선이상완골소두를통과하지않을경우요골두의탈구를진단하였다. 그러므로회내전상태로손을뻗어낙상당한경우주관절의통증과운동제한이있으면 Monteggia 골절을의심해보고방사선사진을면밀히관찰해보아야한다. 10-12) 치료에있어서도성인과달리수상당한후 2-3 주이내의급성 Monteggia 골절의경우에는대부분수술적치료없이도수정복술및장상지석고고정으로좋은결과를기대할수있으나수상후 4주가지난방치된 Monteggia 골절의경우에는치료방법에있어서많은이견이있다. 1-5) Fahmy 13) 는척골의부정유합교정및 요골두정복의안정성을유지하기위해척골절골술이필요하다고하였고 Degreef 등 14) 은요골두의개방적정복술과척골절골술을동시에시행하여만족스런결과를보고한바있다. 한편, Koslowsky 등 15) 은 external minifixator 를이용한척골절골술방식을소개하였다. Best 1) 와 Hurst 등 5) 은척골변형이거의없는경우요골두의개방성정복술과윤상인대재건술만으로도충분하다고하였으며 Kalamchi 16) 는요골두의개방성정복술, 척골절골술, 윤상인대재건술이필요하다고하였다. Devnani 2) 는요골두의개방성정복술및상완골소두와의 K 강선고정만으로좋은결과를보고하면서윤상인대재건술은더좋은결과를가져오지않으며불필요한시술이라고하였고 Freedman 등 3) 도역시윤상인대재건시요구되는추가적인절개로인한반흔조직의형성은주관절강직을초래한다고하여요골두의개방성정복술및요골단축술만으로충분하다고하였다. 반면 Wiley 등 17) 은요골두의안정성을유지하는구조중윤상인대가가장중요한구조물이라하였고 Boyd 18) 는신전건막 (extensor aponeurosis) 으로부터얻은조직을이용하여윤상인대를재건하였으며 Hui 등 19) 도전완부의근막을이용하였다. 그리고 Bell Tawse, 20) Gyr, 21) Lloyd-Roberts 등 22) 은삼두건의가운데건막과외측건막을이용한방식을보고하였다. 저자는 9예에서요골두의개방성정복술및척골절골술, 윤상인대재건술을시행하였으며 1예에서는요골두의개방성정복술및윤상인대재건술만으로요골두의
소아에서방치된몬테지아골절 - 탈구의치료 477 안정적정복이가능하여척골절골술을시행하지않았다. 그리고척골절골술후절골부위의고정은 8예에서는견고한고정을위하여금속판을이용하였고, 절골부위가금속판으로고정하지않아도될만큼안정하다고판단된 2예에서는 K 강선으로만고정을하였다. 그리고윤상인대의재건은전완부신전건막을이용하여시행하였다. Bell Tawse 등 20) 이시행한삼두건막을이용한재건술이불필요한피부절개를상방으로더연장해야하는단점이있는반면, 전완부의신전건막을이용하는방법은척골절골술을시행하기위해이미만들어진피부절개를이용하므로추가적인피부절개를필요로하지않는다는장점이있음을감안하였다. 수술후추시상에서기능상큰문제는없었으나 10예중 8예에서회내전운동범위가줄어들었고 10예전체에서평균 20도의회내전감소가발생하였다. 이는윤상인대재건시의과다한긴장도및대체조직의탄력성과척골골절부주위의과다한가골형성및반흔조직그리고요골두정복을위한회외전상태로의수술후고정등여러관련인자들이복합적으로관여하고있을것으로사료되었다. 합병증으로는주관절의외반변형, 요골두의재탈구, 척골의부정유합및불유합, 정중신경및요골신경의손상, 근위요척골간의유합, 강선의파손등이보고 23,24) 되고있다. 저자의경우는 2예에서주관절의운동시요골두의탈구가관찰되었는데모두요골두의전방탈구가있었던환아였다. 1예는수술후 ROM exercise 시행하면서지내던중술후 4개월째외상이발생하였고이후요골두의전방탈구가다시관찰되었으나별다른증상없이회내전-회외전운동범위도수술전과동일하였던반면에 (Fig. 2) 다른 1예는수술후 5주가경과하였을때, 석고고정기간에요골두의후방탈구가관찰되었고수술전회내전-회외전범위가 80-80도였으나마지막추시에서 20-10도로회전운동범위가감소하였다. 2예모두추가적치료없이추시하였다. 한편, 다른 1예에서요골두정복을위해상완골소두에걸쳐고정해놓았던 K 강선의파손이발생하였다. David-West 등 25) 은요골두의재탈구를방지하기위해서는윤상인대의재건에앞서요골두와상완골소두와의 K-강선고정을시행하는것이매우중요하다고하였으나, 본연구에서는수술후 6 주째에 K 강선의파손이관찰되었다. 따라서 K 강선을이용한상완골소두-요골두고정술보다는윤상인대의 재건을보다철저히하여요골두의안정성을강화하는것이훨씬더좋은수술방법이라고사료된다. Dormans 등 23) 과 Letts 등 26) 도요골과상완골소두에걸쳐 K 강선을고정하는방법은강선이부러지는경우가있을수있어위험하므로요골과척골간에걸쳐강선고정하는방법을추천하고있다. 본연구는수상후부터수술까지 4주이상걸렸고, 수술적치료후 1년이상추시가능하였던 10예의수술적치료결과를비교분석하였다. 대상환자군이 10예로많지는않았으나저자들은이번연구를통하여방치된 Monteggia 골절-탈구의수술적치료의결과를도출할수있었는데, 우수, 양호의예가 10예중 5예밖에되지않았고, 회내전의범위가평균 20도감소하여그결과가만족스럽지않았다. 소아에서급성 Monteggia 골절-탈구의치료는보다간단하고결과도더좋을것으로기대되지만방치된 Monteggia 골절-탈구에서는수술적치료까지시행했음에도임상적으로만족스럽지못한경우가많았다. 따라서소아에서척골골절이나요골두의단독탈구가있는경우 Monteggia 골절을간과하지않도록주의하여야할것이며, 특히처음수상당시의정확한진단이중요하고이후의신속하고정확한치료가이골절의예후를결정하는중요한사항이될수있음을이번연구를통하여다시한번강조하고자한다. 다만, 다양한수술방법을시행하지않아서로간의결과비교에는어려운점이있어앞으로여러가지수술방법에대한결과비교가좀더연구되어야할것으로사료된다. 결론소아에서방치된 Monteggia 골절-탈구의수술적치료시, 대부분의경우에서회내전감소가발생하였고운동범위, 기능, 통증, 해부학적변형등을포함한임상적평가에서도만족스럽지못한경우가많았다. 참고문헌 1. Best TN. Management of old unreduced Monteggia fracture dislocations of the elbow in children. J Pediatr Orthop. 1994; 14:193-9. 2. Devnani AS. Missed Monteggia fracture dislocation in children. Injury. 1997;28:131-3.
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소아에서방치된몬테지아골절 - 탈구의치료 479 = 국문초록 = 목적 : 소아에서방치된몬테지아골절 - 탈구의수술적치료결과를알아보고자하였다. 대상및방법 : 1996 년 2 월부터 2006 년 11 월까지방치된몬테지아골절 - 탈구로진단받고수술적치료를받은환아중 1 년이상추시가능하였던 10 명, 10 주관절을대상으로하였고평균연령은 10 세 ( 범위, 5 세 -13 세 6 개월 ) 이었다. 평균추시기간은 2 년 5 개월 ( 범위, 1-4 년 ) 이었고수상후수술까지걸린시간은평균 7 개월 ( 범위, 2-24 개월 ) 이었다. 10 예중 9 예는 Bado 분류상 type I 이었고, 1 예는 type III 였다. 모든예에서요골두의개방성정복술및윤상인대재건술을시행하였으며 9 예는척골절골술을추가로시행하였다. 임상적평가는 Bruce's rating system 에따라분석하였다. 결과 : 10 예중모든예에서굴곡구축 - 후속굴곡범위가평균 35 도증가하였으나회내전 - 회외전범위는평균 29 도감소하였다. 합병증은 2 예에서요골두의재탈구가있었고, 1 예에서 K 강선의파손이발생하였다. Bruce's rating system 에따라우수 4 예, 양호 1 예, 보통 3 예, 불량 2 예였다. 결론 : 소아에서방치된몬테지아골절 - 탈구의수술적치료시, 대부분의경우에서회내전감소가발생하였고수술적치료효과는제한적이었다. 색인단어 : 몬테지아골절 - 탈구, 수술적치료, 임상적평가