응급간호학 출석수업 : 심폐소생술 2014.11.8
11.8 기본심폐소생술 (BLS) 기도유지및기관내삽관 (Airway management) 11.9 전문심폐소생술 (ACLS) 제세동술 (Defibrillation)
BASIC LIFE SUPPORT
심폐소생술이왜중요한가?
Why? 62 세남자가아침식사직후가슴이쓰린듯한통증이 5 분간있다가의식을잃고쓰러졌으며, 이때옆에있던아들이심장마사지를하였고, 119 에연락을취하였음. 약 5 분뒤의식이돌아왔으며, 변이보고싶다고하여화장실에갔다가다시의식을잃고쓰러진것을아들이발견하여심장마사지를하였으며, 119 가도착하여응급실로이송함.
응급실은약 10 분만에도착 (09:10AM) 하였고, 도착당시의식은없었으며 (coma), 동공은양쪽모두확장되었으며, 대광반사는없었음. 혈압은측정되지않았으며, 맥박은감시장치하에서 38 회 / 분으로측정되었음. 호흡은당시 BVM(ambu) bagging 상태임
Atropine, Dopamine, Dobutamine HR 137/min, BP 104/63mmHg 9:15(AM) 다음날아침 10 시 Alert M/S, 95/50mmHg, 68/min 외래에서관동맥연축 ( 경련 ) 에대한투약을하면서경과관찰중
In US & Canada Leading cause of death: Sudden cardiac arrest (SCA) 40% of initial rhythm: VF Tx. for VF SCA: Bystander CPR + Defibrillation In Korea (2004 ~ 2005 KRCPR data) Total 633 (M: 437) Bystander CPR: 26.4 % Cardiac cause: 50.3 % First rhythm: Asystole (63.8%) VF/VT (10.6%) Survival discharge rate: 25 (4.5 %)
생존율비교 생존 ( 퇴원 ) 4 20 입원사망 14 20 선진국 응급실사망 20 35 우리나라 현장사망 40 47
성인의생존사슬 응급의료 가동 빠른 흉부압박 빠른 제세동 빠른 전문구조술 소생후치료
생존사슬의효과
BLS PRIMARY SURVEY
기본적인순서 BLS Primary survey 1.Assess Responsiveness ( 반응확인 ) 2. Airway ( 기도확보 ) 3. Breathing ( 호흡 ) 4. Circulation ( 순환 ) 5. Defibrillation ( 제세동 )
심폐소생술의 5 가지변화 Compression Quality 2 인치이상압박 Compression Pauses 압박중단을피하라 Ventilation 과호흡을피하라 CPR Sequence CAB Team Delegation Emphasized
BLS Primary survey
응급의료체계의활성화 성인이갑자기쓰러졌을때 1인구조시 119 연락, AED 가져온후돌아와서심폐소생술시행 2인구조시 1인 : 심폐소생술시행 나머지 1인 : 119 연락 익수또는질식으로인한심정지 2 분간심폐소생술한후에 119 연락 어린이 (8 세미만 ) 2 분간심폐소생술한후에 119 연락
BLS Primary survey Circulation ; five chest compression 맥박이있나? 아니면, CPR 을효과적으로하고있나?
맥박체크 경동맥촉지 - 10초안에시행 - 갑상선연골에서미끄러지듯내려와체크 - lay rescuer는맥박확인안해도됨
순환확인 Pulse check( 경동맥촉지 ) - 15% 만이 10초이내에 - specificity 90% - sensitivity 55% - accuracy 65% More rapid, more accurate, no more than 10 sec
흉부압박 환자를딱딱한바닥에눕힌다 ( 만약얼굴이바닥을향했을경우환자를굴려서얼굴을위로 ) 압박지점 : 유두를연결하는선과흉골이만나는지점
압박점 : 손바닥의뒤꿈치만팔모양 : 팔꿈치는곧게펴고시술자어깨는환자흉골수직상방에깊이 : 흉부두께의 2인치 (5cm) 속도 : 100회 / 분압박 : 이완 = 50 : 50 이완시에흉곽이완전히제자리에오도록
흉곽압박과이완에대한이해 흉곽압박 흉곽내압력의증가 심장과폐에대한압박 흉곽이완 ) 흉곽내압력의감소 심장과폐에혈액충전 흉곽의완전한이완이중요!
흉부압박 : 인공호흡 흉부압박 : 인공호흡비율 성인 = 30 : 2 소아, 유아 구조자가한명인경우 = 30 : 2 구조자가두명인경우 = 15 : 2 2인이상구조자일경우 2분마다흉부압박과인공호흡의역할을교체 흉부압박으로인한피로와그에따른압박의질과속도가떨어지는것을방지하기위함.
흉부압박이중단될경우 Coronary Perfusion Pressure = Aortic Pressure RA Pressure 심폐소생술중의관상동맥압 Berg RA, Sanders AB, Kern KB, et al. Adverse hemodynamic effects of interrupting chest compressions for rescue breathing during cardiopulmonary resuscitation for ventricular fibrillation cardiac arrest. Circulation. 2001;104:2465 70.
BLS Primary survey Airway ; open the airway 기도가열려있나? Head-tilt, Chin lift, jaw thrust
Head-tilt, Chin-lift ( 두부후굴하악거상 ) 의식이없는환자에서기도폐쇄의원인 혀와후두개 (m/c) 구강및비강내분비물 이물질 두부후굴 - 하악거상법 한손바닥으로이마를잡고기울이고 다른한손의검지, 중지로턱을들어올린다.
턱밀기 척추외상이의심되는환자에서경추를움직이지않고기도를확보하는방법 기도확보안되는경우두부후굴하악거상법이용 Jaw Thrust ( 턱밀침 )
BLS Primary survey Breathing ; provide positive-pressure ventilation 환자가적절한호흡을하고있나? 그렇지않다면, 적절한인공환기를하고있나?
인공호흡 호흡제공방법의규칙 시선은흉곽유지 volume : 흉곽이올라올정도 얼마동안 : 1 초 / 회 몇번 : 2회 심호흡이아닌보통호흡으로제공 방법 구강대구강법 Mouth to barrier device ventilation 백마스크법
구강대구강법 방법 : 기도열기코를눌러막는다입을봉한다. 날숨을불어넣는다보통호흡을한뒤에제공호흡이전달안되는흔한원인 : 기도확보가잘안되었을때이물질이있을때
백 - 밸브 - 마스크법 1 인구조 환자의머리위에서시행 Jaw thrust + E-C clamp technique E : 턱을들어올리면서형성 C : 마스크의 edge 를 face 에누르면서형성 시선은흉곽고정
호흡평가및구조호흡 6~7ml/kg(500~600ml) (2000guideline: 700~1000ml) 8~10회 /min. in a 1 sec. (2000guideline: 10~12회 /m, 1~2sec.) Small tidal volume의근거위팽창감소흡인가능성감소폐렴발생감소저산소증감소
Defibrillation ; shock VF/pulseless VT 맥박이없다면, 리듬이 VF인지확인했나? 제세동기가도착했나? 제세동할준비가되었나?
DEFIBRILLATION VF에서 defibrillation 안한경우생존율 7-10% 한경우생존율 49%
구조호흡 맥박은있는데호흡이충분치않거나호흡이없는환자에서시행 흉부압박은시행하지않고호흡만제공 방법 : 5 ~ 6 초마다인공호흡 (10 ~ 12/ 분 ) 한호흡당 1초씩 흉부가올라와야제대로된인공호흡 2분마다맥박확인
PBLS 소아의생존사슬 Prevention Early CPR Prompt access to EMS Rapid PALS Integrated post-ca care
ABC vs CAB 질식으로인한심정지 > 심방세동심정지 소아의심폐소생술에서기도확보및환기는매우중요 BUT ABC/CAB 의차이가얼마나있는지는몰라 교육하기쉬운방향
반응확인및 119 연락 심폐소생술시행순서는 C-A-B 2회인공호흡을하기전에먼저심폐소생술을시행. 흉부압박 1 인구조자 30 회, 2 인구조자 15 회의흉부압박으로심폐소생술시작 기도개방후 호흡상태확인 과정생략
PBLS Sequence for Lay Rescuers Safety of Rescuer and Victim Assess Need for CPR Check for Response Check for Breathing Start Chest Compressions Open the Airway and Give Ventilations Coordinate Chest Compressions and Breathing Activate Emergency Response System
기도확보 성인과동일 영아 머리를기울일때중립이되도록 영아의외이도가어깨와같은높이에 너무기울일경우오히려기도를막을수있다.
흉부압박 소아 위치 : 흉골하부 The heel of 1 hand or 2 hand 작은소아에서 1 hand 사용가능 깊이 : 흉부의 1/3 1.5 inches (4cm) in infants 2 inches (5cm) in children 1 인구조시 30:2 2 인구조시 15:2
Pediatrics. 2009;124:e69-74 # Residual internal depth < 10 mm ; potential to injure the intrathoracic structures and may actually not be achievable
Pediatrics. 2009;124:e69-74 - 1/2 compression : residual space < 10 mm: 94%, 너무깊다 - 1/3: compression: 0.5%
Pediatric BLS Algorithm
흉부압박 2 finger method 유두를잇는선바로아래 2 thumb encircling hand technique 구조자가 2인이상일때 Higher coronary artery perfusion을낸다
소아에서제세동 훈련된의료인이라면제세동가능한리듬에서수동제세동이추천됨 수동제세동기가없다면소아용으로감쇄된 AED 가능 두가지모두없다면, 성인용 AED 로사용가능 상대적으로높은에너지를전달하는 AED 라도심근에큰손상없이성공적으로제세동할수있다.
흉부압막만하는심폐소생술 영아나소아에서적절한심폐소생술은흉부압박과인공호흡을모두하는것이지만흉부압박만하는것이라도심폐소생술을안하는것보다는낫다 Lancet. 2010; 17: 1347-54
BLS for injured child (X) (O) (O) Neutral Position
신생아소생술 대부분의갓난신생아기는소생술이필요없다. 갓난신생아중약 10% 만이약간의도움이필요하다. <1% 에서기도삽관, 흉곽압박, 약물투여를포함한소생술을하여야생존할수있다.
출생후비정상적인이행과정을초래할수있는이유 적절한폐환기가이루어지지않으면폐소동맥의지속적인수축을초래하여전신동맥혈류의산소화방해 적합한관류와산소화가지속적으로이루어지지않는다면뇌손상및기타장기손상혹은사망을초래할수있다.
신생아소생술의필요성예측 당뇨임신성중독 산전위험인자 만성고혈압태아빈혈혹은동종변역과거태아혹은신생아사망 임신중반기, 후반기출혈감염 심장, 신장, 폐, 갑상선혹은신경학적질환양수과다증, 양수과소증 망막조기파수태아수종 과숙아쌍생아약물복용 <16 세, >35 세산모 분만시위험인자 응급제왕절개술예정된제왕절개술 ( 재태주령 37-39 주 ) 겸자분만, 진공흡인분만비정상적인태아위치조기진통 급속분만지연된분만 거대아지속적태아서맥분만 4 시간전의산모마약투여 태변착색태반조기박리 제대탈출증전치태반
Neonatal Flow Algorithm 2010
흉부압박 엄지사용법 ( 선호된다 ) - 덜피곤하다 - 누르는압의정도를조절할수있다 두손가락사용법 - 소생술실시자가작은손을 - 지녔을경우 - 제대정맥확보가필요한경우자리를내어줄수있다
흉부압박의위치 위치 : 흉골아래 1/3 깊이 : 흉곽전후직경의 1/3
흉부압박 : 환기 1 cycle = 2 초 3 흉부압박 + 1 환기 호흡수분당 30 회 + 흉부압박수분당 90 회 - > 분당 120 회 ( 만일심장이심정지의 원인일경우 15:2)
ASPHYXIA (AIRWAY OBSTRUCTION)
이물질에의한기도폐쇄 대부분음식물에의해발생 떡, 동치미, 젤리 빨리인지하는것이중요 경증일경우 의식있으며숨을쉴수가있다. 기침을하거나중간중간쌕쌕거리기도한다. 중증일경우 숨을쉴수없으며기침을하지못함. 얼굴이파래지며두손으로목을움켜쥠 (universal chocking sign)
Universal chocking sign
기도폐쇄의치료 경증이며환자가기침을하고있는경우 자발적인기침을방해하지말것. 계속기침을하도록격려 그러나, 기도폐쇄가지속적이면 119 연락 중증인경우 ( 의식있는경우 ) 성인 & 소아 : 복부밀치기 임산부, 비만인경우 : 흉부압박시행 1세이하유아 : 등밀치기와흉부압박 5회씩반복
복부밀치기 ( 하임리히법 ) 환자의뒤에서서허리를구조자의어깨로감싼다 한손으로주먹을쥔다. 엄지손가락이배쪽을향하게하고환자의배꼽과흉골사이중앙선에위치시킨다 나머지한손으로주먹쥔손을감싸고환자의상복부를향해밀치기를시행한다. 이물질이제거되거나환자가반응이없어질때까지계속한다 주의! 내부장기손상등의후유증을유발할수있으므로성공적인이물질이제거되었더라도후유증에대한검사를받아야한다.
의식을잃은기도폐쇄 기도폐쇄를보인환자가의식이소실된경우 즉각 119 연락 심폐소생술시행 기도확보시이물질이보이는지살펴볼것 딱딱한이물질이보일경우손가락을구부려꺼내볼수있다. 이물질이보이는경우에훈련받은보건의료인에한해서만시행할수있다.
소아의기도폐쇄치료 복부밀치기 등밀치기및흉부압박
등밀치기와흉부압박 이물질이제거되거나반응이소실될때까지시행. 주의점 매압박마다이물질을이동시킬수있는충분한힘으로시행 환아의머리는항상가슴보다아래위치해야한다. 환자의인후의연부조직을누르지않도록조심
심폐소생술수기성인소아 ( 청소년기까지 ) 영아 기도유지머리젖히고 - 턱들기법 ( 척추손상의심될때는턱밀치기법 ) 첫인공호흡 2 회의인공호흡 ( 1 호흡 / 1 초 ) 흉부압박안하고 호흡만보조하는경우 전문기도유지술후 5 ~ 6 초에 1 회인공호흡 3 ~ 5 초에 1 회인공호흡 6 ~ 8 초에 1 회인공호흡 맥박확인 경동맥 상완또는대퇴동맥 흉부압박위치 흉골의아래쪽 ½, 양측유두사이 유두선바로아래 압박방법 두손 한손또는두손 2 ~3 손가락, 두엄지 압박깊이 4-5 cm 흉곽의 ½ 또는 1/3 깊이 압박속도 분당약 100 회 압박대호흡의비율 30: 2 1 인구조자일경우 30:2, 2 인이상일경우 15: 2 제세동 성인용전극소아용전극심정지 5분이상경과시 2분간 CPR 선행후 ( 5 cycle의 30 : 2 ) 제세동시도 권장내용없음
AIRWAY MANAGEMENT
기도의해부학구조 후두개곡 후두개 후두개 성대 혀 성대윤상연골식도 성문 모뿔연골 갑상연골 기관지
소아기도의특성 머리가크다 구강에비해상대적으로혀의크기가크다. 후두의위치가높고앞쪽에위치 ( C2-3 vs C5-6) 후두개의모양 : 상대적으로크고 Ω 모양, 연골이없어축쳐저있다. 후두는윤상연골높이에서가장좁아짐 부종으로인한기도폐쇄가쉬움 ( 직경이반이되면저항은 16 배증가!)
상기도폐쇄의흔한원인 혀 : 의식이저하된환자에서가장흔한원인 이물질흡인 후두연축 : 기도삽관 후두부종 : 후두개염, 흡입화상, Anaphylaxis 외상환자 : 응고된혈액, 혈종, 이물질등
기도폐쇄의증상과징후 협착음또는천명음 짧고빠른호흡 (SOB) 흉벽함몰 부호흡근사용의증가 무호흡 청색증 호흡곤란 ( 호흡횟수, 규칙성 ) 안절부절
기본기도유지법 ( 도수조작 ) 비외상환자 ( 두부후굴 - 하악거상 ) 외상환자 ( 하악견인법 )
기본기도유지법 ( 기도기 ) 구인두기도기 비인두기도기 입을통하여삽입 혀상부의굴곡선 의식이없는환자에서사용 의식이있는경우구토, 성대경련유발가능 부정확한삽입은오히려기도폐쇄를조장 구역반사소실된환자 기도삽관고려대상 비강중더큰쪽을선택 굴곡면을아래로하여진행 비점막손상주의 윤활물질사용 의식이있는환자에서사용 두개저부골절, 혈액응고장애, 뇌척수액누출에서는금기
구인두기도기 Optimal Too Big Too Short
비인두기도기
셀릭 (Sellick) 수기 윤상연골을압박 윤상연골바로뒤에는식도가위치 100cm H2O 의압력으로식도를닫음 인공호흡시위장팽만을감소 기도삽관시위식도역류의위험을낮춤
환자의호흡을관찰 기도유지술기후 자발호흡이있는지 환자의모습, 호흡수, 가슴의상하운동, 호흡음 동맥산소포화도 자발호흡이없거나약하다면 산소공급기구를이용한호흡보조를시행 이물질제거 흡인기사용
인공호흡 적절한산소의공급과이산화탄소의배출 입-입인공호흡법 / 입-코인공호흡법 입-절개구인공호흡법 포켓마스크 백-밸브마스크
백 - 밸브마스크
산소요법의목적과종류 산소요법의목적 저산소혈증의교정 호흡운동부하의감소 심근운동부하의감소 폐의가스교환능력의진단 산소공급장비의종류 코삽입관 (Nasal cannula) 산소마스크 (Oxygen mask) 저장낭이달린안면마스크 (Reservoir mask) 벤트리마스크 (Venturi mask)
코삽입관 (Nasal cannula) 저농도산소공급장치 적용하기쉽고편안 산소줄내부에물이고이지않도록주의! 구강호흡을하는환자에서는산소농도가저하 코가막힌환자에서는적용불가 주적응증 : 흉통, COPD 최대산소유량은 6L/min! 산소유량 (L/min) 흡입산소농도 1 24% 2 28% 3 32% 4 36% 5 40% 6 44%
산소마스크 (Oxygen mask) 흡입공기 : 산소와공기가섞여서공급 호기가스 : 마스크옆면의구멍으로배출 사용유량 : 6~10L/min 예상산소농도 : 35~60% 6L/min이하공급 : 마스크내 CO2 축적 10L/min이상공급 : 산소농도증가하지않음 코와얼굴에마스크가밀착되도록부착
저장마스크 (Reservior mask) 저장낭을산소로부풀린후환자에게적용 무호흡또는호흡노력이부족한경우사용못함 부분재호흡마스크 호기가스의일부가저장낭으로유입 35~60% 산소농도전달가능 재호흡방지마스크 밸브장치 : 호기가스재유입방지 95% 까지산소농도를올릴수있음 저장낭이적어도 2/3 이상은차있도록유지!
마스크적용시예측되는산소농도 산소유량 (L/min) 산소농도산소마스크 5~6 40% 6~7 50% 7~8 60% 저장마스크 6 60% 7 70% 8 80% 9 >80% 10 >80%
벤트리마스크 (Venturi mask) 고유량산소요법 Jet flow: 산소와대기를일정한비율로혼합 흡입산소농도를비교적일정하게유지가능 24~50% 산소농도전달가능 COPD: 이산화탄소혼수위험
산소공급장비의적용 산소포화도해석적용 95~100% 적절 흉통환자에서만코삽입관을통해 4L/min 공급 90~95% 경도 ~ 중등도저산소혈증코삽입관 산소마스크 85~90% 중등도 ~ 중증저산소혈증저장마스크 양압환기보조 <85% 생명에위독한저산소혈증양압환기보조 기도삽관
기관내삽관
기관내삽관의목적 산소화의확보 환기-산염기평형의유지 기도의보호 기도의청정화
기관내삽관의적응증 상기도확보가필요할때 의식장애 종양, 이물등 양압환기가필요할때 저산소증이심한경우 저환기상태 기도의보호가필요할때 : 의식장애 기관, 기관지내의흡인이필요할때 중증폐렴에의한객담저류 흉부외상에의한기도내, 폐내출혈 심부전시폐부종 예방적삽관 중증의기도외상, 기도화상, 다발성외상등
기관내삽관이어려운환자 흥분된환자 상부기도부종 : 후두개염 짧고두꺼운목 황소목 : bull neck 기관내삽관이실패할경우대책을 구강이잘열리지않을때 세워두어야한다! 선천성기형 경추의움직임제한 : 경추염
기관내삽관준비 구인두기도기 백-밸브마스크 후두경 삽관튜브 속심 (stylet) 산소와산소튜브 흡인기 Glove 커프주입용주사기 고정용테이프 청진기
삽관튜브의선택 연령 튜브내경 (mm) 삽관깊이 (cm) 영아 3.5 12 소아 4 + 나이 /4 12 + 나이 /2 성인여자 6.5 7.0 20-22 남자 7.0 8.0 21-23
기관내삽관의순서 1. 냄새맡는자세 2. 삽관전산소를투여 3. 입을벌리고후두경날을구강내로삽입 4. 후두경날을구강, 인두내로진행 5. 후두및성문관찰 6. 기관튜브를성문, 기관으로삽입 7. 커프공기주입, 교합저지기삽입, VBM 환기 8. 기관튜브위치확인 9. 기관튜브고정
냄새맡는자세 (Sniffing position)
삽관전 VBM 를이용 삽관전산소투여 100% 산소를투여해산소화개선
후두경진입 (1) 1 2 수지교차법에의한입벌림유지 수지교차법에의한입벌림유지 구강내혀연구개 ( 인두후부 ) 구개수인두후부
후두경진입 (2) 3 4 5 설근부 설체부 ~ 후두개곡 후두개곡 엄지는교차를풀고검지는상악견인유지 검지는상악견인유지 후두부에대고두부신전 후두 ( 인두개끝부분 ) 후두개전체 성문성대후두개모뿔연골
1 차확인방법 기관내삽관의확인 튜브의성문통과확인 양쪽흉곽의상하움직임관찰 복부팽창이없음 양측흉부두지점에서균등한호흡음청취 상복부에서소리가나지않음
2 차확인방법 기관내삽관의확인 호기 흡기 삽관이잘된경우 식도삽관시