백의논단 _ 성인간호학실습 2 ( 중환자실 ) Subdural Hematoma 이유정 Ⅰ 문헌고찰 내용이많은관계로생략합니다. 문헌고찰은원보고서에있습니다. Ⅱ 본론 ( 자료수집및간호과정 ) 1) 대상자간호사정을위한자료수집 (1) 개인력 환자이름 : 주O

백의논단 _ 성인간호학실습 2 ( 중환자실 ) Subdural Hematoma 201501206 이유정 Ⅰ 문헌고찰 내용이많은관계로생략합니다. 문헌고찰은원보고서에있습니다. Ⅱ 본론 ( 자료수집및간호과정 ) 1) 대상자간호사정을위한자료수집 (1) 개인력 환자이름 : 주OO님 나이 : 68 성별 : F 결혼상태 : 사별 교육수준 : 정보없음 직업 : 서비스직 종교 : 불교 신장 158Cm 체중 65Kg 정보제공자 : 아들 (2) 건강력사정 현재력 ( 입원당시주호소 ) : 가게에서두통호소후점원에게쓰러져있는상태로발견되어 119 신고 후내원. 증상 증후 : mental change, HTN (+), DM (+), mental semi-coma, pupiil 6mm fixed, Barbinski refelx (+) 과거력 : 고혈압 당뇨 심질환 악성종양 간질환 관절염 혈액질환 정신질환 호흡기질환 기타 ( 과거질병력, 입원경험, 수술경험 ) : 가족력 : 고혈압 당뇨 심질환 악성종양 간질환 관절염 혈액질환 정신질환 호흡기질환 기타 진단명 : Acute SDH, traumatic 입원날짜 : 2017 년 10월 29일 수술명 : 1. Decompressive craniectomy c HR(hematoma) 수술날짜 : 2017 년 10월 29일 2. Revision c HR(hematoma) 수술날짜 : 2017 년 11월 01일 입원기간 : 2017 년 10월 29일 ~ 입원중 입원경로 : 응급실 44_ 백의문화 36 백의문화 36-2018 내지 1.indd 44 2018-02-21 오후 2:33:58

GCS score (5점) Eye open Verbal response Motor response Spontaneous 4 Oriented 5 Obey command 6 To speech 3 Confused 4 Localized pain 5 To pain 2 Inapprop. 3 Withdraw 4 None 1 Incompreh. 2 Fiexion to pain 3 None 1 Extension to pain 2 None 1 (3) 간호진단을위한자료수집 1 건강증진 (Health Promotion) 건강지각평소의건강상태 : 좋다 보통이다 나쁘다 현재의건강상태 : 좋다 보통이다 나쁘다 건강관리 : * 혼수상태라확인불가평소건강관리방법 : 영양관리 체중조절 규칙적운동무 유 ( 회 / 주 ) 정기검사 자기검사 예방접종 입원전치료및관리여부 : 안정 식이조절 체중조절 운동무 유 ( 회 / 주 ) 수술무 유 ( 수술명 : 일자 : ) 투약무 유 ( 약물명 : 횟수 : 회 / 일 ) 검사무 유 ( 검사명 : 일자 : ) 금연무 유 ( 흡연기간 : 년양 : 갑 / 일 ) 금주무 유 ( 음주기간 : 년양 : 회 / 주종류 : ) 기타 치료지시에대한이행여부 : 완전이행 부분적이행 불이행 ( 이행시문제점 : ) 2 영양 (Nutrition) 평소식사유형 : 골고루섭취 주로육식 주로채식 주로생선 주로인스턴트식품 주로맵고짠음식 기타 식습관 : 규칙적 불규칙적 식사종류 : 일반식 금식 특별식이 ( 종류 : ) 일일식사횟수 : 평상시 회현재 회 백의논단 / 이유정 _45 백의문화 36-2018 내지 1.indd 45 2018-02-21 오후 2:33:58

식욕 : 좋다 보통이다 나쁘다 ( 이유 : ) 섭취하는영양제또는건강식품 : 무 유 ( 종류 : ) 지난 6개월간체중변화 : 무 유 ( 증가 kg, 감소 kg) 음식섭취상의문제 : 연하곤란 저작장애 상지기능장애 기타 음식물섭취경로 : 구강 위관 위루 수분섭취정도 : 음식알레르기유무 : 무 유 ( 알레르기를일으키는음식 : ) 치아상태 : 양호 보조기구 ( 의치 임플란트 ) 기타 소화기문제 : 무 유 ( 오심 구토 소화불량 복통 복수 기타 ) 기호식품 : 제한식품 : 3 배설 (Elimination and exchange) 배변빈도 : 1 회 / 일 배변양상 : 정상 변비 설사 변실금 배변경로 : 정상 기타경로 배변을위한처치및투약 : 없음 관장 하제 완화제 좌약 기타 배뇨빈도 : 3 회 / 일 배뇨양상 : 정상 핍뇨 다뇨 배뇨곤란 지연뇨 빈뇨 요정체 요실금 긴박뇨 작열감 배뇨경로 : 자연배뇨 간헐적도뇨 유치도뇨 방광루 호흡곤란 : 무 유 ( 양상 : ) 좌식호흡 : 무 유 기침 : 무 유 기침시객담배출 : 무 유 ( 색 : 노란색양 : 많음농도 : 묽음 ) 4 활동 / 휴식 (Activity/Rest) 일상활동 : 모든일상활동가능 보행장애 휠체어사용 침상생활 활동시제한내용 : 식사 옷입기 이동 목욕 배변활동 활동시동반증상 : 호흡곤란 피로 통증 기타 (* 활동을못하신다.) 순환기문제 : 무 유 ( 흉통 심계항진 청색증 현기증 기타 ) 수면양상 : * 혼수상태로확인불가 46_ 백의문화 36 백의문화 36-2018 내지 1.indd 46 2018-02-21 오후 2:33:58

- 총수면시간 : - 수면양상 : 숙면 불면 - 불면특성 : 수면시작의어려움 수면후피로감 수면제사용 수면도중자주깨어남 낮과밤이바뀜 기타 5 지각 / 인지 (Perception/Cognition) 시각장애 : 무 청각장애 : 무 촉각장애 : 무 유 ( 감각장애부위및특성 : ) 미각장애 : 무 유 ( 감각장애부위및특성 : ) 후각장애 : 무 유 ( 감각장애부위및특성 : ) 의식수준 : 명료 기면 혼미 반혼수 혼수 언어장애 : 무 유 - 언어장애종류 : 말하기 듣기 쓰기 이해하기 - 언어장애원인 : - 변화된의사소통방식 : 6 역할관계 (Role-Relationship) 대인관계 : 매우사교적 비교적사교적 비사교적 병원생활 : - 다른환자와의관계 : 고립 위축 상호작용 - 보호자와의관계 : 고립 위축 상호작용 - 의료인과의관계 : 고립 위축 상호작용 가정생활 : 가족으로부터고립 위축 상호작용 7 성 (Sexuality) * 혼수상태로확인불가성정체성문제 : 무유 ( 문제양상 : ) 질병으로인한성기능의변화 : 무유 ( 문제양상 : ) 8 대처 / 스트레스내성 (Coping/Stress Tolerance) 가족의지지정도 : 협조적 비협조적 치료이해의정도 : 적극적 소극적 백의논단 / 이유정 _47 백의문화 36-2018 내지 1.indd 47 2018-02-21 오후 2:33:58

의사결정양상 : 타인중심 자기중심 최근의스트레스생활사건 : 무 유 ( ) 정서상태 : 매우안정 안정 불안정 매우불안정 * 혼수상태로확인불가현재질병에대한느낌 : 수용 무관심 분노 부정 9 삶의원칙 (Life Principles) * 혼수상태로확인불가 삶에대한만족감 : 매우만족 만족 보통 불만족 매우불만족 자신에게힘과의미를주는것 : 종교 : 무 유 ( 불교 ) 자신에게신과종교의중요정도 : 매우중요함 중요함 보통 중요하지않음 전혀중요하지않음 종교와관련된금기사항 : 10 안전 / 보호 (Safety/Protection) 감염유무 : 무 ( 감염의위험성있음 : Lt, Rt head EVD, foley catheter 유지중 ) 유 감염부위 : 감염기간 : 신체손상위험성 : 무 유 ( 장기간부동으로인한욕창발생위험성 ) - 손상위험부위 : 꼬리뼈 - 손상종류 : 욕창위험성 - 손상원인 : 부동자세 11 안위 (Comfort) * 혼수상태로확인불가통증부위 : 통증정도 (NRS) : 통증빈도 : 통증기간 : 통증양상 : 통증유발요인 : 통증감소요인 : 점 48_ 백의문화 36 백의문화 36-2018 내지 1.indd 48 2018-02-21 오후 2:33:58

12 성장 / 발달 성장 / 발달지연유무 : 무 유 ( ) 13 피부피부색깔 : 정상 창백 홍조 황달 기타 피부문제 : 무 유 부위 : 눈, 팔, 손 크기 : ( 발적 부종 소양 두드러기 얇은피부 상처 욕창 기타 ) (4) 신체검진 1일반적인모습 (General Appearance) 부위 피부 : 색깔, 윤기, 탄력성, 머리 ( 색, 모양 ) 피부색은전반적으로살색이며, 윤기와탄력성은모두있었다. 머리는수술후로붕대를감고있었으며, 눈과팔, 손에부종이있었으며특히눈의부종이심하였다. 부동상태로인해꼬리뼈에욕창위험성이보였다. 머리 : 머리카락 ( 색, 형태, 분포상태 ), 형태 ( 두위, 머리카락은수술로인해짧게밀은상태이다. 모양, 혈종유무 ) 현재 Lt, Rt head에 EVD 적용중, 붕대로감고있다. 얼굴 : 균형, 상태얼굴은대칭적이고전반적으로부어있다. 눈 : 시력, 시야, 사시유무, 안구상태, 공막 ( 충혈, Semi-coma상태로눈은거의감고계시며눈의부종이황달 ), 결막 ( 충혈, 염증 ), 동공 ( 양쪽크기, 빛에심하고눈주위에분비물이있으며, 10/30에는 Sluggish 대한반응, 대칭성 ) 하셨는데 prompt로바뀌셨고, PLR도 3/3 현재까지 Prompt 4/4로유지중이다. 귀 : 청력, 이도분비물, 고막 ( 팽창, 파열 ), 이개 ( 크이도에분비물없고, 고막또한팽창없음. 이개크기는정기, 색, 상처 ) 상적이고상처없다. POD 이후계속 semicoma상태로부름에도반응없다. 코 : 외형, 비강막힘, 분비물외형은대칭적이며분비물없다. feeding위해 L-tube 유지중이다. 구강 : 입술 ( 색, 외형 ), 치아, 잇몸, 점막, 편도선, 구입술에병변은없었지만건조하였으며입술색은회색빛이개, 혀돌았다. 잇몸과혀에는분홍빛이돌고상처없이깨끗하였으며촉촉하였다. 목 : 균형, 움직임, 강직, 덩어리목은움직임이거의없으시며, 강직이나덩어리는없다. 흉부 : 외형, 유방, 호흡양상, 호흡음, 심음, 심박동흉부는대칭적이며심음이나심박동에서이상음이들리지않는다. 호흡은 O₂ mask inhalation or nasal prong로유지하고계신다. 복부 : 외형, 상태 ( 강직, 탄력성, 덩어리 ) 장음, 복복부에덩어리나강직은없고복수, 탈장없다. 수, 탈장생식기및항문 : 외형, 분비물, 변의횟수와색, 대변은황토색을띤대변을하루에 1회보신다. 치루, 치질, 괄약근 결과 백의논단 / 이유정 _49 백의문화 36-2018 내지 1.indd 49 2018-02-21 오후 2:33:58

근골격계 : 사지 ( 부종, 청색증, 궤양 ), 관절 ( 기형, 부팔과손에는부종이있어 EB를감고계시고, 궤양은없다. 종, 운동기능 ), 척추 ( 기형 ) 혼수상태이셔서침상에항상누워계신다. 보호자동의하에사지억제대적용중이다. 억제대적용부위피부상태양호함. 신경계 : 의식상태, 뇌신경의기능 (1~12 뇌신경 ), 의식상태가 Semi-coma drowsy stupor으로변화하걸음걸이, 서있는상태 (Romberg's 징고있으며, GCS 1/1/3 으로 5점에서 1/1/5 7점 3/1/4 8 후 ), 감각 ( 통각, 온각, 체위감각, 진동감 ), 점으로변화되고있다. 침상에항상누워계신다. 운동 ( 긴장력, 마비 ), 실어증정신상태 : 정서, 의사소통 semi-coma 이시며의사소통은불가능하다. 일반적모습에대한종합적의의대상자는 OP site인 Lt, Rt head에 EVD적용중이며붕대로감고있다. 눈, 얼굴의부종이심하였고, 팔과손도부종이심해 EB를감고계신다. 동공은 10/30 에는 Sluggish하셨는데 prompt로바뀌셨고, PLR도 3/3 현재까지 Prompt 4/4 로유지중이다. 코에 L-tube 유지중이며, L-tube 통해 tube feeding 실시하고있다. 의식상태가 Semi-coma drowsy stupor으로변화하고있으며, GCS 1/1/3 으로 5점에서 1/1/5 7점 3/1/4 8점으로변화되고있다. 침상에항상누워계시는부동자세라꼬리뼈쪽에욕창위험성이보였고, 의사소통이불가능하다. 그외에는특이소견이없다. 활력징후 체온 : 36.5 ( 측정부위 : 고막 ) 호흡 : 25 회 / 분 호흡을위한보조기구 : 유 ( 기구이름 : nasal prong ) 맥박 : 80회 / 분 측정부위 : 요골 인공심박동기착용 : 무 혈압 : 137/102 mmhg 측정부위 : 상완동맥 50_ 백의문화 36 백의문화 36-2018 내지 1.indd 50 2018-02-21 오후 2:33:59

(5) 임상검사및진단적검사결과 대상자의진단적검사결과를날짜별로해당되는검사결과를적고정상범주에서벗어난결과에 대한임상적의의를적으시오. 1 Hematology 구분 항목 정상 범주 단위 결과 임상적의의 10/30 10/31 11/1 11/2 증가감소 CBC WBC 4-11 103/ μl 15.1 24.8 22.9 19.7 급성감염, 홍역, 외상, 악성 종양 세균감염, 약이나급성백혈 병에의한골수기능저하 RBC 3.8-5.4 10*6/ul 3.96 3.86 3.61 3.09 심한설사, 폐질환탈수, 급 성약중독, 다혈구혈증, 신장질환, 저산소증, 선천성심질환 용혈성빈혈, 재생불량성빈혈, 정맥주사로인한희석, 출혈 Hb 12.0-16.0 g/ dl 12.8 12.3 11.6 9.8 혈색소증, 원발성다혈구혈증, 울혈성심부전 빈혈, 간경화, 심한출혈, 갑상선기능항진증 Hct 34.0-48.0 % 38.4 36.5 34.4 29.4 적혈구증가, 다혈구혈증, 탈수 수분과잉, 빈혈, 다량의급성실혈, 백혈병, 급성중증출혈 MCV 80-100 fl 96.9 94.6 95.3 95.4 악성빈혈, 괴혈병, 재생불량성빈혈, 고지혈증 용혈성빈혈, 노인지중해빈혈 MCH 26-33 pg 32.2 31.9 32.2 31.8 악성빈혈, folic acid 결핍증, 갑상선기능저하증 철결핍증, 실혈, 지중해성빈혈, 만성질환에서의빈혈 MCHC 32-36 % 33.2 33.7 33.8 33.3 악성빈혈, folic acid 결핍증, 갑상선기능저하증 철결핍, 만성적인실혈 RDW 11.0-19.5 % 13.3 13.0 13.2 13.8 철결폅성빈혈, 거대적아구성빈혈 골수기능감소연관가능성 백의논단 / 이유정 _51 백의문화 36-2018 내지 1.indd 51 2018-02-21 오후 2:33:59

CBC Plt 140-400 10*3/ ul 149 127 172 193 암, 외상, 만성백혈병, 다혈구혈증, 류마티스관절염, 심장병, 만성췌장염, 경화증, 결핵 간염, 폐렴, 알러지, 급성백혈병, 재생불량성빈혈, 대형수술후 Diff. count Seg. Neutrophills 42-75 % 82.81 급성감염, 악성종양, 신체적, 정서적스트레스, 급성화농성감염, 골수구성백혈병, 외상, 쿠싱증후군, 염증성장애, 대사성장애 Lymphocytes 20-49 % 9.55 면역결핍, 화상, 외상, 백혈병, 패혈증, 전신성홍반성낭창, 부신피질호르몬제 Monocytes 2-12 % 6.77 만성염증성장애, 바이러스성감염, 결핵, 만성궤양성대장염 약물요법, 스테로이드 Eosinophils 0-7 % 0.20 알러지, 기생충감염 아드레날린증가 Basophils 0-3 % 0.67 과립구성또는호염기구성백혈병, 골수증식성질환 진성급성알레르기반응, 갑성선기능항진증, 스트레스반응 ESR 0-20 mm/hr 3 악성질환, 감염, 면역반응, 염증 겸상세포빈혈, 구상적혈구증, 저섬유소원혈증, 진성다혈구증 구분 항목 정상결과임상적의의단위범주 11/3 11/4 11/5 11/6 증가감소 CBC WBC 4-11 103/ μl 18.8 19.5 18.1 15.9 급성감염, 홍역, 외상, 악성종양 세균감염, 약이나급성백혈병에의한골수기능저하 52_ 백의문화 36 백의문화 36-2018 내지 1.indd 52 2018-02-21 오후 2:33:59

CBC RBC 3.8-5.4 10*6/ ul Diff. count 2.79 Hb 12.0-16.0 g/ dl 8.8 Hct 34.0-48.0 % 26.8 2.47 7.9 23.7 3.28 10.4 31.0 3.42 10.8 32.5 심한설사, 폐질환탈수, 급성약중독, 다혈구혈증, 신장질환, 저산소증, 선천성심질환 용혈성빈혈, 재생불량성빈혈, 정맥주사로인한희석, 출혈 혈색소증, 원발성다혈구혈증, 울혈성심부전 빈혈, 간경화, 심한출혈, 갑상선기능항진증 적혈구증가, 다혈구혈증, 탈수 수분과잉, 빈혈, 다량의급성실 혈, 백혈병, 급성중증출혈 MCV 80-100 fl 95.9 95.8 94.5 95.3 악성빈혈, 괴혈병, 재생불량성빈혈, 고지혈증 용혈성빈혈, 노인지중해빈혈 MCH 26-33 pg 31.7 33.2 31.8 31.6 악성빈혈, folic acid 결핍증, 갑상선기능저하증 철결핍증, 실혈, 지중해성빈혈, 만성질환에서의빈혈 MCHC 32-36 % 33.1 33.6 33.6 33.1 악성빈혈, folic acid 결핍증, 갑상선기능저하증 철결핍, 만성적인실혈 RDW 11.0-19.5 % 14.0 14.1 14.1 14.3 철결폅성빈혈, 거대적아구성빈혈 골수기능감소연관가능성 Plt 140-400 10*3/ul 167 167 186 224 암, 외상, 만성백혈병, 다혈구혈증, 류마티스관절염, 심장병, 만성췌장염, 경화증, 결핵 간염, 폐렴, 알러지, 급성백혈병, 재생불량성빈혈, 대형수술후 Seg. 42-75 % 8 0 급성감염, 악성종양, 신체적, Neutrophills 정서적스트레스, 급성화농성 감염, 골수구성백혈병, 외상, 쿠 싱증후군, 염증성장애, 대사성 장애 Lymphocytes 20-49 % 6 면역결핍, 화상, 외상, 백혈병, 패혈증, 전신성홍반성낭창, 부 신피질호르몬제 백의논단 / 이유정 _53 백의문화 36-2018 내지 1.indd 53 2018-02-21 오후 2:33:59

Diff. count Monocytes 2-12 % 6 만성염증성장애, 바이러스성감염, 결핵, 만성궤양성대장염 약물요법, 스테로이드 Eosinophils 0-7 % 3 알러지, 기생충감염 아드레날린증가 Basophils 0-3 % 0 과립구성또는호염기구성백혈병, 골수증식성질환 진성급성알레르기반응, 갑성선기능항진증, 스트레스반응 ESR 0-20 mm/ 3 9 악성질환, 감염, 면역반응, 염 hr 증 겸상세포빈혈, 구상적혈구증, 저섬유소원혈증, 진성다혈구증 구분 항목 정상결과임상적의의단위범주 11/7 11/8 11/9 11/10 증가감소 CBC WBC 4-11 103/ μl 15.2 17.3 16.8 11 급성감염, 홍역, 외상, 악성종양 세균감염, 약이나급성백혈병에의한골수기능저하 RBC 3.8-5.4 10*6/ul 3.27 3.56 3.37 4.50 심한설사, 폐질환탈수, 급성약중독, 다혈구혈증, 신장질환, 저산소증, 선천성심질환 용혈성빈혈, 재생불량성빈혈, 정맥주사로인한희석, 출혈 Hb 12.0-16.0 g/ dl 10.4 11.3 10.6 14.7 혈색소증, 원발성다혈구혈증, 울혈성심부전 빈혈, 간경화, 심한출혈, 갑상선기능항진증 Hct 34.0-48.0 % 31.0 33 32 43.5 적혈구증가, 다혈구혈증, 탈수 수분과잉, 빈혈, 다량의급성실혈, 백혈병, 급성중증출혈 MCV 80-100 fl 94.8 93.8 94.8 96.6 악성빈혈, 괴혈병, 재생불량성빈혈, 고지혈증 용혈성빈혈, 노인지중해빈혈 54_ 백의문화 36 백의문화 36-2018 내지 1.indd 54 2018-02-21 오후 2:33:59

CBC MCH 26-33 D i f f. count pg 31.7 31.8 31.4 32.6 악성빈혈, folic acid 결핍증, 갑상선기능저하증 철결핍증, 실혈, 지중해성 빈혈, 만성질환에서의빈혈 MCHC 32-36 % 33.4 33.9 33.2 33.7 악성빈혈, folic acid 결핍증, 갑상선기능저하증 철결핍, 만성적인실혈 RDW 11.0-19.5 % 14.1 14.0 14.8 12.4 철결폅성빈혈, 거대적아구성빈혈 골수기능감소연관가능성 Plt 140-400 10*3/ul 284 349 420 195 암, 외상, 만성백혈병, 다혈구혈증, 류마티스관절염, 심장병, 만성췌장염, 경화증, 결핵 간염, 폐렴, 알러지, 급성백혈병, 재생불량성빈혈, 대형수술후 Seg. 42-75 % 58.73 급성감염, 악성종양, 신체 Neutrophills 적, 정서적스트레스, 급성 화농성감염, 골수구성백혈 병, 외상, 쿠싱증후군, 염증 성장애, 대사성장애 Lymphocytes 20- % 33.89 면역결핍, 화상, 외상, 백혈 49 병, 패혈증, 전신성홍반성낭 창, 부신피질호르몬제 Monocytes 2-12 % 6.08 만성염증성장애, 바이러스 성감염, 결핵, 만성궤양성대 장염 약물요법, 스테로이드 Eosinophils 0-7 % 0.74 알러지, 기생충감염 아드레날린증가 Basophils 0-3 % 0.56 과립구성또는호염기구성 백혈병, 골수증식성질환 진성급성알레르기반응, 갑 성선기능항진증, 스트레스 반응 ESR 0-20 mm/hr 59 악성질환, 감염, 면역반응, 염증 겸상세포빈혈, 구상적혈구 증, 저섬유소원혈증, 진성다 혈구증 백의논단 / 이유정 _55 백의문화 36-2018 내지 1.indd 55 2018-02-21 오후 2:33:59

Hematology 결과에대한종합적의의 : WBC 가증가하고, RBC, Hb, Hct 수치가정상수치보다낮은것으로보아빈혈, 출혈을의심. Neutrophills, ESR의상승 : 세균감염을의심해볼수있음. Lymphocytes 의감소 : 환자의면역력이약해진상태임을짐작할수있음. 2 Urinalysis 구분 항목 정상결과단위범주 11/2 11/6 11/9 임상적의의 RU (Routine Urinalysis) Color - - yellow straw straw - 오렌지 : 담종, 수분부족 - 적색 : 혈액, 요로염증, 전립선문제등 - 갈색 : 간질환, 심한탈수 - 불투명 : 신장결석방광염 S.G. 1.005-1.030 X 1.043 1.038 1.039 요농축, 탈수 희석된소변, ADH의과잉분비, 체액과잉 ph 5.0~ 8.0 X 6.5 7.0 6.0 알칼리증 산증 Nitrite neg X -neg -neg -neg + : 요로감염 Protein neg mg/ dl -neg -neg ±15 + : 신장장애, 스트레스, 갑작스러운운동 Glucose neg mg/ + : 당뇨 dl Ketones neg mg/ dl -neg -neg -neg + : 조절되지않은당뇨, 기아, 아스피린과다복용 Urobilinogen neg mg/ dl ± norm +2 + : 간기능장애, 울혈성심부전, 악성빌혈, 발열 Bilirubin neg mg/ -neg + : ketone 증가 dl Blood neg RBC/ +20 + : 요로계출혈, 용혈성질환 ul microscopy RBC 0-3 /HPF 1-3 20-29 신장손상, 외상, 하부요로계질환 WBC 0-3 /HPF <1 <1 요로감염, 염증, 신장손상 Urinalysis 결과에대한종합적의의 : S.G. 소변비중이상승한것으로보아소변이농축되어있음을알수있다. Protein 이약간나와단백뇨양상, Urobilinogen 이 +2인것으로보아발열이있었음을의심함. blood, RBC의검출 : 외상, 요로계출혈을의심할수있다. 56_ 백의문화 36 백의문화 36-2018 내지 1.indd 56 2018-02-21 오후 2:33:59

3 Blood Chemistry 구분항목 Blood AST Chemistry (GOT) ALT (GPT) Total Bilirubin T.Protein (serum) Albumin (serum) BUN (serum) Creatinin (serum) 정상결과단위임상적의의범주 10/30 11/1 11/2 11/6 1~34 IU/L 13 18 26 간질환심근경색, 다발성골수종 간장괴사 6~43 IU/L 17 22 34 급성간염, 간경변 간장괴사 0.2 mg/ 0.6 0.5 급성간염, 원발성간암, ~1.2 dl 전이성간암, 담도암 용혈성빈혈 5.8 g/dl 5.6 4.5 5.2 5.9 탈수로인한혈액농축 ~8.1 영양부족, 만성간염, 간 경화, 만성염증 3.1 g/dl 3.5 2.5 2.9 3.1 탈수로인한혈액농축 ~5.2 영양불량, 부종, 간질환, 만성염증 8~20 mg/ 12.3 17.6 14.1 울혈성심부전, 혈량감 dl 소 부적절한단백질섭 취, 중증간질환, 신증후군 0.6 mg/ 0.51 0.51 0.46 신기능저하, 간경변 ~1.2 dl 근육량감소, 단백질부족 Na 136 ~148 K 3.5 ~5.2 Cl 98 ~110 meq/ L meq/ L meq/ L 137 142 145 137 설사, 고장액, 수분결핍 수분과잉, 심부전, 신증후군, 간경변, 고혈당 3.6 3.3 3.4 4.0 신부전, 당뇨성케톤산 증, 발열, 기아, 탈수, 에디슨 병 설사, 구토, 이뇨제장기 투여 100 103 108 99 탈수, 호흡성알칼리증, 대사성산증, 과환기 수분과잉, 대사성알칼리 증, 위장관손실, 급성감 염 백의논단 / 이유정 _57 백의문화 36-2018 내지 1.indd 57 2018-02-21 오후 2:33:59

Blood Chemistry Glucose ( 혈당 ) 공복 70-99 식후 2시 mg/dl 193 169 197 127 당뇨, 쿠싱증후군, 갑상선기능항진 에디슨병, 뇌하수체기능저하증 100-120 CRP ( 정량 ) 0~0.5 mg/dl 7.05 5.65 2.95 세균감염, 악성종양, 스트레스, 염증, 심근경색 Blood Chemistry 결과에대한종합적의의 : T.Protein, albumin 감소 : 영양부족상태임을예상할수있음 Glucose 상승 : 기저질환인당뇨병으로인해 Glucose가상승되어있음. CRP 상승 : 감염이의심됨 Creatine 의감소 : 현재부동상태로인한근소실의결과라고볼수있음 4 ABGA(Arterial Blood Gas Analaysis) 구분 항목 정상결과단위범주 10/30 10/31 11/1 11/2 임상적의의 ABGA ph 7.35 ~7.45 7.45 7.422 7.461 7.576 위산많이배출시, 알칼리포함하는물질의흡수 몸에산성을띠는물질의흡수, 당뇨로인한케톤산, 소화효소과도하게배출되는설사 PCO2 35 ~45 mmhg 35.2 36.1 35.6 26.2 호흡이잘되지않음 과호흡 Bicarbonate -2.0 ~2.0 0.8-0.8 1.5 2.0 대사성알칼리증 대사성산증 (CO2) PO2 75 ~100 mmhg 80.7 80.4 64.3 139 과호흡, 고농도의산소공급 선천성심장질환, 간질성폐질환 O2 saturation 94 ~100 % 96.1 96.7 92 98.1 천식 빈혈, 저체온 ABGA에대한임상적의의 : 11/2 결과 ph는상승하고, PCO₂는하강하여호흡성알칼리증을알수있고, 과호흡이있음을알 58_ 백의문화 36 백의문화 36-2018 내지 1.indd 58 2018-02-21 오후 2:34:00

수있음. 11/1 결과 ph 는상승하고, PO₂, O₂ saturation 이떨어져혈액내 O₂ 가부족함을예상할수있다. 5 특수검사 : 검사명검사목적적용한검사전후간호검사결과 SKULL SERIES - 외상에의한두개골의골절, 뼈의비후, 파괴와같은두개내질환에의한병변, 두개봉합의분리, 이상석회화상등병변의유무확인 - 부비동, paranasal sinus 내의염증의유무관찰 머리가정면을향하게하며특별한간호가없다. 10/29, 11/1 : craniectomy, Lt F-P-T with HR. ( 두개골절제술, 왼쪽전두골 - 측두골 - 두정골, 혈종과함께 ) Brain MRI with CE (contrast enhancement) CHEST AP BRAIN Angio CT - 뇌경색등의폐쇄성뇌혈관병변관찰 - 비정상적인퇴행성질환, 허혈성부위, 종양, 부종, 수초탈락등을발견. 흉부질환진단의가장기본검사. 심장의크기, 폐렴, 기흉, 혈흉, 기관지의이상유무 ( 폐의이상유무 ) 를위해검사함. 신체조직을통과하는방사선의흡수율을컴퓨터로분석하여농담이나색채로표시된것에의해각장기질환의진단및병변을식별하기위함. 뇌조직과척수의탈출, 이동, 출혈, 부종, 압박 종양, 농양, 심혈관질환에서떨어져나온색전 두개골이나척추의골절 퇴행성장애 ( 다발성경화증의반점, 알츠하이머질환에서백질이나회백질의소실 ) 치료경과에관한정보 환자에게검사의목적, 방법설명 검사동의서확인 촬영시전날자정부터금식그이외는검사 6시간전부터금식 18G 로정맥주입확보특별한간호가필요하지않다. 환자에게검사의목적, 방법설명 검사동의서확인 CT 혈관조영술과함께시행해조영제를사용 4시간이상 NPO 필요 방사선비투과물체 ( 벨트, 귀금속 ) 제거 조영제알레르기반응을예방 요오드알레르기가있는지정맥조영제에대한알레르기경험이있었는지파악 검사결과는밑에기록. 11/9 : No definite active lung lesion. cardiomegaly. 11/3 : little interval changes since previous exam. ( 폐의병변은없으며, 심장비대가있음. 이전의검사와약간의간격변화가있음.) 10/29 : Lt SDH with subfalcine and transtentorial herniation. Rt thyroidectomy state. No significant stenosis dilatation on CTA. (10/29일시행한검사로왼쪽경막하출혈과겸상막아래, 경천막이탈장됨. 오른쪽갑상샘절제술한상태. CT angiograpy혈관조영촬영검사상협착이확장된징후는없음.) 백의논단 / 이유정 _59 백의문화 36-2018 내지 1.indd 59 2018-02-21 오후 2:34:00

Brain MRI with CE(contrast enhancement) 10/29 : Lt SDH with subfalcine and transtentorial herniation. Rt thyroidectomy state. No significant stenosis dilatationon CTA. (10/29 일시행한검사로왼쪽경막하출혈과겸상막아래, 경천막이탈장됨. 오른쪽갑상샘절제술한상태. CT angiograpy혈관조영촬영검사상협착이확장된징후는없음.) 10/30 : Lt craniectomy state. No significant change of the Rt SDH. Decreased amount of Lt SDH with improving the brain herniation. (10/30 일시행한검사로왼쪽두개골절제술한상태, 오른쪽경막하출혈은변화 X, 왼쪽경막하출혈은감소된양, 뇌탈장은개선됨.) 10/31 : Lt craniectomy state. Increased amount of the hemorrhage at Lt craniectomy site with middle shifting into Rt side. No significant change of the Rt SDH. (10/31 일시행한검사로왼쪽두개골절제술한상태, 왼쪽두개골절제한부위는출혈양이증가했고, 오른쪽으로이동하고있음.) 11/1 : S/P(status post operation) Remove of the hematoma at Lt craniectomy site with drainage tube insertion. hemorrhage is developed at Lt temporoparietal lobe. Decreased amount of the hematoma at craniectomy site and improvement of the midline shifting since 2017-11-01. No significant change of the Rt SDH. (11/1 시행한검사로왼쪽두개골절제술부위의혈종제거수술후, 배액관삽입함. 출혈은왼쪽측두두정골엽으로발전됨. 두개골절제술부위의혈종의양은감소하였고, 2017-11-01 이래로출혈이중간으로이동하는양상이개선됨, 오른쪽경막하출혈은변화 X) -11/9 : Acute infarct signals are in pons, Lt hypothalamic area and Lt centrum semiovale. Lt occipital lobe의외면을따라 DWI high signal이보이는데 SDH와 infarction을감별해야함. ( 뇌교, 왼쪽시상하부부위와왼쪽반란원중심에급성경색징후, 왼쪽후두엽의외면을따라확산강조영상의신호가증가하고있는것이보이는데경막하출혈과경색을감별해야함. 특수검사에대한종합적의의 : BRAIN Angio CT는 10/29 일내원한날시행한검사로왼쪽경막하출혈과겸상막아래, 경천막이탈장된것, 오른쪽갑상샘절제술한상태를관찰할수있었고, CT angiograpy 혈관조영촬영검사상협착이확장된징후는없음. 10/29 수술후시행한 SKULL SERIES 검사결과로왼쪽전두골- 측두골-두정골, 혈종과함께두개골절제술되어있는상태라는것을알수있고, CHEST AP 검사결과로는폐의병변은없고, 심장이비대된것을알수있다. Brain MRI with CE(contrast enhancement) 검사는치료경과에관한정보를보기위해수술전, 후로검사를하였는데, 10/29 일수술전에는왼쪽경막하출혈과겸상막아래, 경천막이탈장됨. 오른쪽갑상샘절제술한상태를알수있었고, 수술후 10/30 일에는왼쪽두개골절제술한상태, 오른쪽경막하출혈은변화 X, 왼쪽경막하출혈은감소된양, 뇌탈장은개선된것을볼수있었고, 10/31 에는왼쪽두개골절제한부위는출혈양이증가했고, 오른쪽으로이동하고 60_ 백의문화 36 백의문화 36-2018 내지 1.indd 60 2018-02-21 오후 2:34:00

있다는검사결과가나왔다. 11/1 일에는 2차수술을하였는데, 두개골절제술부위의혈종제거수술후, 배액관삽입함. 출혈은왼쪽측두두정골엽으로발전됨. 두개골절제술부위의혈종의양은감소하였고, 2017-11-01 이래로출혈이중간으로이동하는양상이개선된것을알수있었다. 11/9 일에시행한검사는뇌교, 왼쪽시상하부부위와왼쪽반란원중심에급성경색징후가발견되었다. 6 기타검사 결과 구분 항목 정상범주 단위 10/30 11/1 11/2 11/3 임상적의의 PT/ APTT 28.0~45.0 sec 35.9 29.6 22.4 23.3 혈액응고시간지연 APTT PT 11.6~15.5 sec 11.8 12.2 11.4 11.5 Activity 73~126 % INR 0.87~1.24-1.04 1.07 1.00 1.01 항응고치료에서의출혈가능성증가 응고기능항진 항체검사 Irregular Ab neg - negative 양성 : 불규칙항체보유 기타검사결과에대한종합적의의 : APTT, PT 감소 : 혈액응고시간지연됨을알수있음. 전체임상검사및진단적검사결과에대한종합적의의 : Hematology 검사결과 WBC 가증가하고, RBC, Hb, Hct 수치가정상수치보다낮은것으로보아빈혈, 출혈을의심할수있으며 Neutrophills, ESR의상승은세균감염을의심해볼수있다. Lymphocytes 의감소는환자의면역력이약해진상태임을짐작할수있게한다. Urinalysis 검사결과 S.G.( 소변비중 ) 이상승한것으로보아소변이농축되어있음을알수있다. Protein이약간나와단백뇨양상, Urobilinogen 이 +2인것으로보아발열이있었음을의심할수있으며, blood, RBC의검출로외상, 요로계출혈을의심할수있었고지속적으로확인이필요하다. Blood Chemistry 검사결과 T.Protein, albumin 감소로영양부족상태임을예상할수있었고기저질환인당뇨병으로인해 Glucose가상승되어있다. CRP 상승으로감염이의심되고, Creatine의감소는현재부동상태로인한근소실의결과라고볼수있다. ABGA 검사결과 11/1 에는 ph는상승하고, PO₂, O₂ saturation이떨어져혈액내 O₂가부족함을예상할수있었다. 11/2 에는 ph는상승하고, PCO₂는하강하여호흡성알칼리증을알수있고, 과호흡이있음을의심해볼수있다. 백의논단 / 이유정 _61 백의문화 36-2018 내지 1.indd 61 2018-02-21 오후 2:34:00

기타검사결과는 APTT, PT 감소로혈액응고시간지연됨을알수있다. 특수검사결과 BRAIN Angio CT는 10/29 일내원한날시행한검사로왼쪽경막하출혈과겸상막아래, 경천막이탈장된것, 오른쪽갑상샘절제술한상태를관찰할수있었다. 10/29 수술후시행한 SKULL SERIES 검사결과로왼쪽전두골- 측두골-두정골, 혈종과함께두개골절제술되어있는상태라는것을알수있고, CHEST AP 검사결과로는폐의병변은없고, 심장이비대된것을알수있다. Brain MRI with CE(contrast enhancement) 검사는치료경과에관한정보를보기위해수술전, 후로검사를하였는데, 10/29 일수술전에는왼쪽경막하출혈과겸상막아래, 경천막이탈장됨. 오른쪽갑상샘절제술한상태를알수있었고, 수술후 10/30 일에는왼쪽두개골절제술한상태, 오른쪽경막하출혈은변화 X, 왼쪽경막하출혈은감소된양, 뇌탈장은개선된것을볼수있었고, 10/31 에는왼쪽두개골절제한부위는출혈양이증가했고, 오른쪽으로이동하고있다는검사결과가나왔다. 11/1 일에는 2차수술을하였는데, 두개골절제술부위의혈종제거수술후, 배액관삽입함. 출혈은왼쪽측두두정골엽으로발전됨. 두개골절제술부위의혈종의양은감소하였고, 2017-11-01 이래로출혈이중간으로이동하는양상이개선된것을알수있었다. 11/9 일에시행한검사는뇌교, 왼쪽시상하부부위와왼쪽반란원중심에급성경색징후가발견되었다. 62_ 백의문화 36 백의문화 36-2018 내지 1.indd 62 2018-02-21 오후 2:34:00

(6) 투약 약명 Perdipine inj. 10ml (Nicardipine) Botropase 2ML (Hemocoagulase) 투여용량용법기간 10/29 ~11/2, 11/5 ~13 2 IV 2ml (1A) 10/29 ~11/3 약리작용 부작용 투약목적 - 혈관을확장하여혈압을 외국에서마비 수술시이상고 낮추는효과 성장폐색증, 저 혈압의구급처 - 칼슘채널길항제 산소혈증, 폐수 치, 응급성고혈 칼슘이온이 slow 종, 호흡곤란, 압증 channel에들어가는것 협심증이발현 을저해하거나, 탈분극 또는악화되었 시에심근과혈관평활근 다는보고가있 에존재하는전위민감성 다. 때때로빈 부위로칼슘이온이들 맥, 심전도변 어가는것을저해하고, 화, 전신권태감, 관상혈관평활근의이완 간기능장애, 구 및관상혈관의확장을 토등이나타날 유발한다. 수있다. 혈관경련성협심증을가 진환자에서심근으로의 산소운반을증가시킨다. - 지혈제, 혈액응고제. 드물게쇼크, 출혈, 1차및 2 Thrombin 유사작용으 과민반응, 주사 차출혈증후군 로 fibrinogen의 fibrin으 부위발진, 가 의예방및치료 로의전환률증가, 재석 려움증 회화시간단축, throm boplastin 생성증가, factror Ⅴ 활성증가작 용이있다. 백의논단 / 이유정 _63 백의문화 36-2018 내지 1.indd 63 2018-02-21 오후 2:34:00

Tranexamic acid inj. 500mg Mucosten inj. 3ml keppra inj. 500mg (levetiracetam) 500mg IV 10/29, 11/1 ~13 9ml (3A) IV 10/29 ~11/2, 11/5 ~13 500mg IV 10/29 ~11/13 - 지혈제, 혈액응고제. Plasminogen이 plasmin 으로활성화되는과정을상경적으로저해하여항섬유소용해효과를나타낸다. 진해거담제 & 기침감기약 유리 sulfhydryl기가점단백질의 disulfide결합을개열함으로써점액의점도를낮춘다. acetaminophen 중독의해독작용에관한작용기전은밝혀져있지않으나, 독성대사체와결합하는물질을제공하는것으로여겨지고있다. - 항경련제. 정확한기전은알려져있지않으나전압의존적 n-타입의칼슘채널의억제, gabaergic 억제성전도의차단등이있음 드물게쇼크, 과민반응, 눈에서일시적인색감각이상, 상부요로에대량혈뇨, 때때로식욕부진, 구토, 설사때때로구토, 식욕부진, 발진, 기관지경련등졸음, 무력증, 어지러움, 피로가가장빈번하게보고된이상반응 전신적, 국소적섬유소용해항진과관련있다고생각되는출혈경향 ( 백혈병, 재생불량성빈혈, 수술후의이상출혈등 ) 에서지혈효과객담용해작용이있어객담의배출을쉽게해준다. 처음간질로진단된 2차성전신발작을동반하거나동반하지않는부분발작의치료 (16세이상 ) vitamin K1 inj 10mg 30mg 3A 10/29 ~11/3 혈액응고작용하는비타민 K제제 얼굴달아오름, 미각변화, 어지러움, 주사부위통증 / 부종 / 발적 출혈성질환의예방및치료제 64_ 백의문화 36 백의문화 36-2018 내지 1.indd 64 2018-02-21 오후 2:34:00

Meckool inj 10mg (Metoclopramide HCL) Flumarin 500mg (ceftriaxone) Gaster inj (Famotidine 20mg) 10mg IV 10/29 CNS의 chemoreceptor trigger zone에서도파민을차단하여구토를억제하고위장관운동을촉진함. 1000mg 2V 10/29 Ceftriaxone Sodium : ~11/13 3세대 cephalosporin 계열항생제여러가 지 penicillin- 결합단 백 (PBPs) 에결합하 여세균세포벽의 peptidoglycan 합성의마 지막 transpeptidation단 계를억제함으로써세균 의세포벽합성을저해함. 2 IV 20mg 10/29 H2 차단제. 위의벽세포 (1A) 에있는 H₂수용체에서 histamine을가역적이고 경쟁적으로억제해서위 산분비를억제한다. H₁ 수용체에는작용하지않 는다. 드물게쇼크, 아나필락틱증상, 운동마비, 심한근육강직, 연하곤란, 무월경, 복통, 변비, 설사, 두통, 졸음, 경련, 등드물게쇼크, 과민반응, 대장염, 발열, 기침, 두통등 백혈구감소, 변비, AST, ALT, ALP의상승 수술후구역구토예방세파계항생제로각종감염병치료에사용수술후의상부소화관출혈의억제, ( 다른약에대한 ) 소화성궤양방지를위함 Mucomyst 4mL 4 m l Y Y (Nebulizer) 11/2 ~11/13 L-Cystein의 N-Acetyl유도체로서구조중의 -SH 가객담의 disulfide 결합을파괴시켜점도를낮춤 구역, 발진, 흉부압박감, 기관지수축 수술후폐합병증예방, 진해거담제 Plasma solution -A 1000ml 1000ml 1bag 10/19, 11/1 혈장대용액중탄산염전구체인초산염과글루콘산염이효과적으로대사되어급속한혈액의중탄산염증가와혈액의 ph를정상으로복귀시키는적절한완충제로작용. 주사부위의열감, 감염, 정맥혈전증, 정맥염, 삼출, 과다혈량이나타날수있다. 대량, 급속투여에의해뇌부종, 폐부종, 말초부종, 대사성알칼리증이나타날수있다. 순환혈액량및조직간액의감소시세포외액의보급, 보정대사성산증의보정 백의논단 / 이유정 _65 백의문화 36-2018 내지 1.indd 65 2018-02-21 오후 2:34:00

Glyfurol 글리푸롤 Tetraspan 6% inj 500ml/bag preline 0.5mg 프레린주사 (protirelin tatrate) 200ml 1BT 10/29, 11/9 ~11/13 500ml 1bag 10/29 ~11/2 2mg 4A 10/29, 30 Fructose : 단당류로서가장중요한육탄당의하나, 포도당의분해와글리코겐의합성의경우모두과당을거침. 당대사의중요한물질, 포도당을이용하지못하는당뇨병환자, 수분영양공급수액등으로사용됨. Glycerin Conc : 삼투압을증가시키는삼투성탈수제혈장대용액정신부활약합성 tripeptide로서시상하부에서분비되는 TRH와구조적으로동일 때때로구역, 드물게구토가나타날수있고, 요잠혈반응, 혈색소뇨, 혈뇨, 요의, 저칼륨혈증, 드물게고나트륨혈증, 비케톤성, 고삼투성고혈당, 두통, 혈압상승, 권태감이나타날수있다. 드물게과민반응, 대량투여시혈액응고기전에이상을일으킬수있다. 드물게구토, 오한, 발열, 두통혈압, 맥박수의변동, 때때로심계항진, 구토, 복통, AST, ALT, ALP상승, 빈혈, 두통, 경련, 불안, 발진등 두개내압항진, 뇌의외과수술후용법, 뇌의외과수술시의뇌용적의축소혈액량감소의치료및예방신속한동량혈액희석요법에사용두부외상및지주막하출혈 ( 증상발현 3주이내 ) 에의한지속적인의식장애 Curan inj 50mg 큐란주사 (Ranitidine HCL) 50mg 1A IV 10/29 ~11/13 위벽세포의 H2-receptor 에대한히스타민의작용을경쟁적으로억제한다. 음식이나인슐린, 아미노산, 히스타민또는 pentagastrin에의해자극을받은경우나보통상황에서도위산분비를감소시킨다. 두통 ( 약 3% 환자들에서나타남 ), 권태감, 어지러움, 졸음, 현기증, 변비, 메스꺼움, 구토, 복부통증등 제산효과, 위, 십이지장궤양, 마치전투약 ( 멘델슨증후군예방 ), 수술후궤양, 상부소화관출혈 66_ 백의문화 36 백의문화 36-2018 내지 1.indd 66 2018-02-21 오후 2:34:00

Nutriflex lipid peri 1250ml ( 뉴트리플렉스리피드페리주사 ) NACL inj 0.45% 1000ml 12 5 0 m l 1 bag 1000ml 1 bag 10/29 ~11/5 10/29 ~11/13 단백아미노산제제혈액대용제 - 기본적인세포의양이온, 전해질균형, 수분분포, 삼투압유지기능이있다. 혈장의등장성을유지에필요한염분이다. 과용량, 너무빠른투여는부작용을유발할수있다. 체온상승, 발한, 떨림, 두통, 구토, 호흡곤란과같은반응이나타날경우투여를중지한다. 간비대와황달이아주드물게나타남. 대량급속투여하면뇌부좋, 폐부종, 말초의부종, 주입정맥에서혈전증이나타날수있다. 경구또는위장관내영양섭취가불가능하거나, 불충분또는금지되어경정맥영양공급을실시해야하는환자들에게수분, 전해질, 아미노산및칼로리보급. 탈수증, 수분, 전해질보급, 수술전후수분, 전해질보급 Ultian inj 1mg 5mg 5V 10/29, 30 마약성진통제 호흡억제, 맥박감소, 골격근강직, 저혈압, 구역, 구토, 떨림등 마취유도및마취유지의진통제, 중환자실환자의진통및진정제 25% mannitol 100ml 200ml 2BT 10/19 ~11/13 탄수화물수액제. 세뇨관에서수분의재흡수를억제하고삼투성이뇨효과, 급성핍뇨에사용하면뇨량을증가시켜신기능장애를예방할수있다. 혈장삼투압을상승시키고, 조직에서혈장으로수분의역확산을일으키므로수술시두개뇌압강하및뇌용적축소가필요할때 드물게흉부압박감, 협심증, 빈맥, 고혈압, 두통, 구토, 대량투여시에급성신부전이나타날수있는데이러한증상이나타날시투여를중지 수술중, 수술후, 외상후의급성신부전의예방및치료, 두개내압강하및뇌용적의축소가필요한경우 백의논단 / 이유정 _67 백의문화 36-2018 내지 1.indd 67 2018-02-21 오후 2:34:00

Valentac inj 75mg ( 바렌탁 ) (Diclofenac) 75mg 1A 10/30 - 비스테로이드성소염진통제 Diclofenac은세포내의 cyclooxygenase 활성을저해한다. 드물게용혈성빈혈, 쇼크증상, 소화성궤양, 빈혈, 간염등 수술후, 외상후염증및동통에사용항염증작용, 진통작용, 해열작용 Antithrombin Ⅲ 500IU 1V 10/30 ~11/1 항응고제항응고작용을하는혈장단백질 아나필락시쇼크, 과민반응, AST, ALT의상승, 구토, 발열등 혈전색전합병증의치료 Acetaminophen 300mg 600mg 2T PO 10/31 ~11/13 해열, 진통, 소염제 쇼크, 아나필락시양증상, 용혈성빈혈, 과민증상, 구토, 발진, 알레르기반응등 감기로인한발열및동통 ( 통증 ), 두통, 신경통, 근육통, 월경통, 염좌통 Lasix Ventolin Nebural ( 벤토린네뷸 ) (Salbutamol) 20mg 1A IV side 2.5ml 4A 흡입 11/1, 3,4 11/3 ~11/13 이뇨제furosemide : 상행 henle고리 (ascending loop of henle) 와원위세뇨관에서나트륨과염소의재흡수를억제하고, 염소가결합하는공수송계를방해해서물과나트륨, 염소, 마그네슘, 칼슘의배설을증가시킴. 심박동수에대한영향은작으면서 β-2수용체를자극하여기관지평활근을이완시킨다. 베타2 항진제 (= 기관지확장작용 ) 나트륨, 염소의배설증가와그에따른수분의배설증가, 부정맥, 뇨배출이부분적으로폐색된환자의경우급성뇨저류, 구토, 설사, 간내담즙정체, 시각이상매우드물게역설적기관지경련, 흔하게두통, 진전, 빈맥, 때때로심계항진, 구강및인후자극등 이뇨제, 고혈압치료제천식지속상태의치료, 통상요법으로효과가없는만성기관지경련의처치 68_ 백의문화 36 백의문화 36-2018 내지 1.indd 68 2018-02-21 오후 2:34:01

Synthyroxin tab. ( 씬지록신정 ) Levothyroxine Sodium hydrate ( 레보티록신나트륨수화물 ) Dextrose water 1000ml Ketolac inj 30mg 50μg, 1T PO 11/2 ~11/8 1000ml 1 11/3, bag 4 30mg 1A 11/5 ~11/9 Levothyroxine Sodium : 대사, 성장, 발육등과관련된일련의단백합성, DNA transcription 을증가시킴, 산소소모증가, 호흡수및심박출량의증가, 심박수및혈장량증가, 지방, 단백질, 탄수화물의대사증가, Gluconeogenesis을촉진하고저장된 glucogne의이용을증가시켜기초대사속도를증가시킴. 정맥으로투여된포도당은이산화탄소, 물로산회되며열량을공급함. 포도당이완전히산화되면포도당을녹이고있던물이대사수로남게되며, 산화로도대사수가발생하게되어수분을보급함. Cyclo-oxygenase 의활성을감소시켜 prostaglandin의합성을차단함으로써 prostaglandin의전구체 심계항진, 맥박증가, 부정맥, 협심증, 진전, 불면, 두통, 식욕부진, 구토, 설사, 근육통등대량급속투여에의해전해질상실을일으킬수있으므로신중히투여한다. 저칼륨혈증, 고장성혼수, 산증, 탈수증, 고삼투압증, 포도당이검출이동반되는다뇨증소화불량, 때때로부종, 고혈압, 드물게홍조, 발적때때로가려움 갑상선호르몬부족상태를개선적절한경구섭취를못하는환자에서의열량및수분공급목적으로사용됩니다. 소염진통제로염증을가라앉히고통증줄여줍니다. Peniramin inj 4mg/2ml ( 페니라민 ) Chlorpheniramine Maleate ( 클로르페니라민말레산염 ) 4mg 1A IV side 11/4 항히스타민 & 항알러지약위장관, 혈관, 호흡기계에위치한 H1-수용체에 histamine과경쟁적으로길항한다. 쇼크, 경련, 재생불량성빈혈, 발진, 두드러기, 두통, 이명, 정서불안, 소화불량, 구토, 변비, 설사, 저혈압, 용혈성빈혈, 흉통등 알레르기질환에사용 백의논단 / 이유정 _69 백의문화 36-2018 내지 1.indd 69 2018-02-21 오후 2:34:01

Ceftriaxone 2g inj ( 세프트리악손 ) 2g IV 11/6, 7 Ceftriaxone Sodium : 3 세대 cephalosporin 항생제, 여러가지 penicillin- 결합단백 (PBPs) 에결합하여세균세포벽의 peptidoglycan합성의마지막 transpeptidation 단계를억제함으로써세균의세포벽합성을저해함. 드물게쇼크, 과민반응, 복통, 대장염, 기침, 호흡곤란, 두통등 항생제 orodipine 5mg ( 오로디핀 ) Amlodipine ( 암로디핀오로트산염 ) olmetec ( 올메텍정 ) Olmesartan medoxomil 20mg Normal Saline 5mg PO 11/8, 9 칼슘채널길항제, 혈압강하제 - 칼슘이온이 slow channel에들어가는것을저해하거나, 탈분극시에심근과혈관평활근에존재하는전위민감성부위로칼슘이온이들어가는것을저해하고, 관상혈관평활근의이완및관상혈관의확장을유발함. 혈관경련성협심증을가진환자에서심근으로의산소운반을증가시킴. 20mg 1T 11/9 olmesartan medoxomil 은경구용 angiotensinⅡ AT1수용체의길항제전구체이다. 경구복용후빠르고완벽하게 olmesartan 으로전환되어약리작용을나타낸다. 1T, IV 10/29, 30 수분및전해질결핍시보 급, 주사제의용해희석제 열감을동반한홍조, 피로, 부종, 심계항진, 어지러움, 두통, 편두통, 무력증, 복통, 구토, 졸음, 발목부종등무력증, 혈관부종, 아나필락시스반응, 구토, 횡문증용해증, 고칼륨혈증, 급성신부전등 - 대량, 급속투여에의해울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질이상 고혈압에적용 - 혈관을확장시켜혈압을낮추는효과 - 혈관을확장하여심장의부담을덜어주며, 심장으로산소를많이보내어협심증으로인한통증을예방합니다. 혈압강하작용혈관을수축시키는물질의작용을억제하여, 혈관을확장하게함으로써효과를나타냅니다. 전해질보충, 희석 70_ 백의문화 36 백의문화 36-2018 내지 1.indd 70 2018-02-21 오후 2:34:01

간호사정요약 10/29 상기환자가게에서두통호소후점원에게쓰러져있는상태로발견되어 119 신고후내원하였고, ER 도착시 BP 137/102, mental 은 semicoma, pupil 6mm로 fixed, Barbinski refelx (+) 였다. HTN은평소 140/80 이상이며, 고혈압약 (Lasix) 투여후 120/75 로감소하였으며, BST는 200이하를유지하고있고, 고혈압을조절하는약물이사용되고있다. OP site인 Lt, Rt head에 EVD적용중이며붕대로감고있으며눈, 얼굴의부종이심하였고, 팔과손도부종이심해 EB를감고계신다. 동공은 10/30 에는 Sluggish하셨는데 prompt로바뀌셨고, Pupil reflex 도 3/3 현재 Prompt 4/4 로유지중이시다. 코에 L-tube 유지중이며, L-tube 통해 tube feeding실시하고있다. 의식상태가 Semi-coma drowsy stupor으로변화하고있으며, GCS 1/1/3 으로 5점에서 1/1/5 7점 3/1/4 8점으로변화되고있다. 침상에항상누워계시는부동자세라꼬리뼈쪽에욕창위험성이보였고, 의사소통이불가능하시다. Hematology 검사결과 WBC 가증가하고, RBC, Hb, Hct 수치가정상수치보다낮은것으로보아빈혈, 출혈을의심할수있으며 Neutrophills, ESR의상승은세균감염이있어항생제로치료중이다. 10/29 Decompressive Craniectomy c HR 수술을진행하였고, 11/1 Revision c HR 수술을시행하였다. 수술후에혈액응고제, 칼슘채널길항제, 항경련제, H2차단제두개내압을항진시키기위해사용되는약물 ( 글리푸롤, 정신부활, 탄수화물수액제 ), 진통제등이사용되고있다. 객담이 thick하고양이많아져 Nebulizer, 진해거담제를적용중이다. 10/29 수술후시행한 SKULL SERIES 검사결과로왼쪽전두골- 측두골-두정골, 혈종과함께두개골절제술되어있는상태라는것을알수있고, CHEST AP 검사결과로는심장이비대된것을알수있다. Brain MRI with CE(contrast enhancement) 검사는 10/29 일수술전에는왼쪽경막하출혈과겸상막아래, 경천막이탈장됨. 오른쪽갑상샘절제술한상태였다. 수술후 10/30 일에는왼쪽두개골절제술한상태, 왼쪽경막하출혈은감소된양, 뇌탈장은개선된것을볼수있었고, 10/31 에는왼쪽두개골절제한부위는출혈양이증가했고, 오른쪽으로이동하고있다는검사결과가나왔다. 11/1 일에는 2차수술을하였는데, 두개골절제술부위의혈종제거수술후, 배액관삽입한것을알수있었다. 출혈은왼쪽측두두정골엽으로발전됨. 두개골절제술부위의혈종의양은감소하였고, 2017-11-01 이래로출혈이중간으로이동하는양상이개선된것을알수있었다. 11/9 일에시행한검사는뇌교, 왼쪽시상하부부위와왼쪽반란원중심에급성경색징후가발견되었다. 백의논단 / 이유정 _71 백의문화 36-2018 내지 1.indd 71 2018-02-21 오후 2:34:01

간호문제목록 대상자에게수집된주관적 객관적자료중비정상적인자료를나열한한후관련요인들을묶어대상자의간호문제 ( 간호진단 ) 를도출한다. 체온 : 37.8~38.4 C 고체온 호흡기계 : 객담 ( 묽고노란색분비물, 분비물증가, 진해거담제, 기관지확장을위해 nebulizer에사용하는 Ventorin nebul, mucomyst nebul 약물사용중.) 비효율적기도청결 신경계 : traumatic SDH로인한반혼수상태 (semi-coma) 자가간호결핍, 운동장애 검사결과 : WBC, RBC, Hb, Hct 빈혈, 출혈을의심. Neutrophills, ESR 세균감염을의심해볼수있음. Lymphocytes 의감소 : 환자의면역력이약해진상태임을짐작할수있음 감염, 고체온 ph, CO₂ : 호흡성알칼리증, PO2 비효율적호흡양상 피부 : edema, 장시간침상안정, 부동자세 피부손상위험성 낙상주의스티커, 욕창주의스티커 : 침대에서스스로움직이지못함 ( 부동 ). 낙상위험성, 피부손상위험성, 자가간호결핍, 운동장애. 억제대사용중임. foley catheter, 정맥line, Subclavian catheter 가지고있음. 출혈위험성, 감염위험성, 침습적처치 고혈압, 2형당뇨 - 기저질환 2) 우선순위에따른간호진단목록 우선순위 간호진단명 # 1 감염과관련된고체온 # 2 mental status : semicoma로인한자가객담배출불능과관련된비효율적기도청결 # 3 의식저하로인한부동과관련된신체손상위험성 # 4 면역력저하와관련된감염의위험성 # 5 뇌압상승과관련된조직관류저하위험성 # 6 의식수준저하와관련된낙상위험성 # 7 질병과관련된자가간호결핍 # 8 질병과관련된지식부족 72_ 백의문화 36 백의문화 36-2018 내지 1.indd 72 2018-02-21 오후 2:34:01

# 1 간호진단 진단번호발생날짜간호진단 # 1 11/6 진단 : 감염과관련된고체온 [ 간호진단에대한과학적근거 ] 정의 : 고체온이란체온조절의실패로인해중심체온이정상범위 (36.5-37.5 ) 이상으로상승된상태이다. 특성 : 홍조를띤얼굴, 신음소리, 정상범위이상으로체온이상승함, 빈맥, 불면증, 식은땀, 빈호흡, 불안정, 기침 체온은열생산이나열손실에영향을주는환경이나혈액순환, 기초대사율, 질환, 기능장애등여러요인에따라변화하게된다. 우리의몸은체온조절기전을통해열생산과열손실이균형을이루면서일정한체온을유지하게된다. 뇌, 심장, 폐, 간등중요내부기관의온도를심부체온이라한다. 보통일정한온도를유지하는심부체온과달리피부체온은혈류량과외부환경으로의열손실에따라변화를보인다. 평균정상심부체온은 37도이고, 고체온은정상심부체온보다높은것이며 (40도이상 ), 저체온은정상심부체온보다낮은것이다.( 보통 35도이하 ) 고체온과저체온은응급한상황이다. 고체온에서는심부체온이 43도이상되면조직손상이시작된다. 발열 (38도이상 ) 은간호를요구하는생체신호중가장일반적인증상이며대상자에게흔히나타나는숙주방어작용이다. 대상자는 11/6 일체온 38.4 로측정되었고, 혈액검사결과감염의양상이보였으며, 11/7 일에도체온이 38.2 로고체온이지속되는상황이다. [ 참고문헌 ] 차영남외 ( 제3판 ), NANDA 간호진단과중재가이드, 현문사양선희외공저 (2013), 기본간호학 2, 현문사 객관적자료 홍조를띤따뜻한피부 감염의지표인체온과 WBC, CRP, Neutrophils, ESR가상승됨. 체온 WBC CRP Neutrophils ESR (BT) 11/6 38.4 15.9 2.95 80 39 11/7 38.2 15.2 - - - 백의논단 / 이유정 _73 백의문화 36-2018 내지 1.indd 73 2018-02-21 오후 2:34:01

간호계획 장기목표 : 대상자는퇴원시까지고체온의징후나증상이나타나지않는다. 진단계획번호날짜 단기목표 : 대상자는 2일이내로체온이정상범위 (36.5~37.5 ) 로유지된다. 간호계획 이론적근거 # 1 11/6 < 진단적지시 > 활력징후 (V/S) 를 2 시간마다측정한다. 대상자의고체온증상, 징후를사정한다. (ex. 발작, 경련, 피부홍조, 호흡증가, 빈맥, 오한등 ) 대상자의피부양상을사정한다. (ex. 홍조, 발한, 건조함 ) 탈수증상이있는지확인한다. < 치료적지시 > 대상자에게구강간호를제공한다. 필요시처방에따라해열제를투여한다. 필요시처방에따라항생제를투여한다. 대상자에게냉찜질, 미온수마사지를제공한다. 대상자에게수분을제공한다. < 교육적지시 > 얼음찜질을 20분이내로하도록교육한다. 수분섭취의필요성에대해교육한다. 탈수증상에대하여알려주고, 증상발생시즉시알리도록교육한다. 고체온의위험성과원인에대하여설명한다. < 진단적지시 > 활력징후를측정함으로신체상태, 신체변화, 위험성을미리사정할수있다. 고체온의증상, 징후를확인함으로써열의유무, 환자의주된호소를알수있다. 대상자의피부양상을관찰함으로써탈수의여부와신체수분상태를알수있다. 탈수증상이있는지확인함으로써탈수를예방하고, 적절한조치를취해줄수있다. < 치료적지시 > 구강간호를제공함으로써고체온으로인한구강건조함과불편함을줄일수있다. 해열제를투여함으로써상승된체온을낮출수있다. 항생제를투여함으로써고체온의원인인균제거를통해상승된체온을낮출수있다. 냉찜질, 미온수마사지를제공함으로써체온하강을촉진시킬수있다. 수분을제공함으로써탈수증상을예방할수있다. < 교육적지시 > 얼음찜질을 20분이내로하도록교육시킴으로피부손상을예방할수있다. 수분섭취의필요성에교육함으로써탈수증상을예방할수있다. 탈수증상에대하여알려주고증상발생시알리도록교육함으로써적절하고신속한간호를제공할수있다. 고체온의위험성과원인에대해알려줌으로써지식을제공할수있으며, 환자의불안함을낮추어심신에안정을줄수있다. 74_ 백의문화 36 백의문화 36-2018 내지 1.indd 74 2018-02-21 오후 2:34:01

간호중재 진단수행간호중재번호날짜 # 1 11/6 대상자의고체온의증상, 징후를확인하였 다.(chilling (-), PR: 96 회 / 분 RR: 24 회 / 분 ) 대상자의피부양상을사정하였다. (Color : 홍조를띄고, 뜨겁고건조함 ) 대상자에게구강간호를제공하였다. 처방에따라대상자에게해열제를투여하였 다. (Acetaminophen 300mg, PO) 처방에따라대상자에게항생제를투여하 였다. (Ceftrixone 2g, IV) 오한 (chilling 이없어얼음주머니를적용하 였다. 활력징후 (V/S) 를두시간마다측정하였다. 2:00 4:00 6:00 BP 140/100 137/96 140/92 PR 96 96 92 RR 24 22 20 T 38.4 38.2 38.0 이론적근거 고체온의증상, 징후를확인함으로써열의유무, 환자의주된호소를알수있다. 대상자의피부양상을관찰함으로써탈수의여부와신체수분상태를알수있다. 구강간호를제공함으로써고체온으로인한구강건조함과불편함을줄일수있다. 해열제를투여함으로써상승된체온을낮출수있다. 항생제를투여함으로써고체온의원인인균제거를통해상승된체온을낮출수있다. 냉찜질을제공함으로써체온하강을촉진시킬수있다. 활력징후를측정함으로신체상태, 신체변화, 위험성을미리사정할수있다. 11/7 대상자의고체온의증상, 징후를확인하였 다.(chilling (-), PR: 90회 / 분 RR: 22회 / 분 ) 처방에따라대상자에게해열제를투여하였 다. (Acetaminophen 300mg, PO) 처방에따라대상자에게항생제를투여하 였다. (Ceftrixone 2g, IV) 오한 (chilling이없어얼음주머니를적용하 였다. 활력징후 (V/S) 를두시간마다측정하였다. 12:00 2:00 4:00 BP 147/90 137/89 140/96 PR 90 87 92 RR 22 22 20 T 38.2 38.0 37.9 고체온의증상, 징후를확인함으로써열의유무, 환자의주된호소를알수있다. 해열제를투여함으로써상승된체온을낮출수있다. 항생제를투여함으로써고체온의원인인균제거를통해상승된체온을낮출수있다. 냉찜질을제공함으로써체온하강을촉진시킬수있다. 활력징후를측정함으로신체상태, 신체변화, 위험성을미리사정할수있다. 백의논단 / 이유정 _75 백의문화 36-2018 내지 1.indd 75 2018-02-21 오후 2:34:02

간호평가 진단번호 평가날짜 평가내용 # 1 11/7 대상자관찰결과단기목표인 대상자는 2일이내로체온이정상범위 (36.5-37.5 ) 로유지된다 는체온측정결과 37.9 도로달성하지못하였기때문에 계속적인간호중재가이루어져야한다. 장기목표인 대상자는퇴원시까지고 체온의징후나증상이나타나지않는다 는아직대상자가입원중에있고, 퇴원 시까지대상자의상태를면밀히관찰하여고체온의징후나징후가일어나지않 도록해야한다. # 2 간호진단 진단번호 발생날짜 간호진단 # 2 11/7 진단 : mental status : semicoma로인한자가객담배출불능과관련된비효율적기 도청결 [ 간호진단에대한과학적근거 ] - 비효율적기도청결이란기도내분비물정체또는이물질로인한폐쇄로인해기도유지가어려운상태를말한다. 기도내분비물을제거해주면기도개방이증가되어충분한환기유지가가능하다. 의식저하환자같은경우에는부동과기침반사저하로인해기관지내에분비물이정체되기쉽기때문에기도가폐쇄될수있다. - 객담배출은대상자의기도분비물의배출을좋게하기위함이다. - 대상자는 10/30 OP 이후부터 E-tube를적용중이며 ventilator CMV mode유지중이다. semicoma, deep stupor 상태로스스로객담을배출하지못하는상황이다. [ 참고문헌 ] 조경숙외 ( 제6판 ). 성인간호학상, 현문사. 차영남외 ( 제3판 ), NANDA 간호진단과중재가이드, 현문사 [ 합리적근거 ] 주관적자료... 객관적자료 - RR : 30회 / 분 - 객담양상은 Thick하며 yellow+white, 양이많은편 - 호흡양상 : 객담으로인해씩씩거리며호흡하는모습이관찰됨 - 1hr마다 suction 시행중 - Suction을시행하지않으면구강내가래, 침이고여있으며, 호흡할때그렁그렁한소리가들림 - 진해거담제인 mucosten이투여중 - 현재 GCS 5점 76_ 백의문화 36 백의문화 36-2018 내지 1.indd 76 2018-02-21 오후 2:34:02

간호계획 진단번호 계획날짜 장기목표 : 대상자는퇴원시까지정상적인기도의개방성을유지하여편안한호흡을한다. 단기목표 : 대상자는 1일이내로호흡수 20/min 이하로유지한다. 대상자는 3일이내로객담이묽어지고양이감소한다. 간호계획 이론적근거 # 1 11/7 < 진단적지시 > 1. 1시간간격으로대상자의호흡수, 호흡음을사정한다. 2. suction을시행할때마다객담양상을파악하고기록한다. 3. SpO₂를측정한다. < 치료적지시 > 처방에따라 ventilator를시행한다. 처방된약물인 mucosten 3ml를 IV로투여한다. 침상머리를 30도로올려준다. 분비물 suction을제공한다. 타진, 진동법을수행하여분비물제거를도와준다. Nebulizer 를시행한다 < 교육적지시 > 상기환자현재 semicoma, deep stupor 상태로교육적지시시행불가능 < 진단적지시 > 1. 활력징후를측정함으로신체상태, 신체변화, 위험성을미리사정할수있다. 2. 호흡기분비물이증가된다면기도개방유지불능이될수있다. 수동으로분비물을제거함으로써기도를청결하게한다. 3. SpO2는비침습적인방법으로대상자의호흡상태를알수있다. < 치료적지시 > 1. 기계호흡을통해환자의호흡을돕기위함이다. 2. 점액의점도를묽게하여객담배출을용이하도록위함이다. 3. 기도의개방성을용이하게하기위해서이다. 4. 호흡기분비물이증가된다면기도개방유지불능이될수있다. 수동으로분비물을제거함으로써기도를청결하게한다. 5. 타진, 진동법은기도내분비물의배출을용이하게해준다. 6. Nebulizer를통해진하고끈적끈적한분비물을묽게하여효과적인기침을통해배출되기쉽게하기위함이다. 백의논단 / 이유정 _77 백의문화 36-2018 내지 1.indd 77 2018-02-21 오후 2:34:02

간호중재 진단수행번호날짜 간호중재 # 2 11/7 1. 1시간간격으로대상자의호흡수, 호흡음 을사정하였다. ( 24회 / 분 22회 / 분 23회 / 분 20회 / 분측정되었고, 호흡음은여전히거친수포 음이들렸다.) 2. 침상상부 30도올려자세를취해주었다. 3. SpO₂를측정한다. (96~100% 사이의수치를유지하고있다.) 4. ventilator를통해기계적호흡을시행하였 다. ( 대상자는자가호흡불가능으로 ventilator CMV mode를통해기계적호흡유지중이다 ) 5. 처방된약물인 mucosten 3ml을투여하여 분비물을묽게하였고, 1hr 간격으로 suction시행하였고객담의양 상을파악하였다. 6. 흉부와등을 percussion 시행하였다. 7. Nebulizer를시행하였다. 이론적근거 1. 활력징후를측정함으로신체상태, 신체변화, 위험성을미리사정할수있다. 2. 기도의개방성을용이하게하기위해서이다. 3. SpO2는비침습적인방법으로대상자의호흡상태를알수있다. 4. 기계호흡을통해환자의호흡을돕기위함이다. 5. 점액의점도를묽게하여객담배출을용이하도록위함이다. 호흡기분비물이증가된다면기도개방유지불능이될수있다. 수동으로분비물을제거함으로써기도를청결하게한다. 6. percussion을통해분비물배출을용이하게한다. 7. Nebulizer를통해진하고끈적끈적한분비물을묽게하여효과적인기침을통해배출되기쉽게하기위함이다. 11/9 1. 대상자의호흡수, 호흡음을사정하였다. (22회/ 분 20회 / 분 20회 / 분 19회 / 분측정됨.) 2. SpO₂를측정한다. (97~100% 사이의수치를유지하고있다.) 3. ventilator를통해기계적호흡을시행하였다.( 대상자는자가호흡불가능으로 ventilator CMV mode를통해기계적호흡유지중이다 ) 4. 흉부와등을 percussion 시행하였다. 5. 분비물 suction시행하고객담의양상을파악하였다. 6. 침상머리를 30도올려자세를취해주었다. 1. 활력징후를측정함으로신체상태, 신체변화, 위험성을미리사정할수있다. 2. SpO2는비침습적인방법으로대상자의호흡상태를알수있다. 3. 기계호흡을통해환자의호흡을돕기위함이다. 4. percussion을통해분비물배출을용이하게한다. 5. 점액의점도를묽게하여객담배출을용이하도록위함이다. 호흡기분비물이증가된다면기도개방유지불능이될수있다. 수동으로분비물을제거함으로써기도를청결하게한다. 6. 기도의개방성을용이하게하기위해서이다. 78_ 백의문화 36 백의문화 36-2018 내지 1.indd 78 2018-02-21 오후 2:34:02

간호평가 진단번호 평가날짜 평가내용 # 2 11/9 1시간간격으로대상자의호흡수, 호흡음을사정한결과 24회에서 20회로단기목표인 1일이내로호흡수 20회 / 분이하로유지한다. 는달성하였다. suction 시행때객담은여전히 thick하고 yellow한양상을보이고있다. 1시간간격으로 suction을하고있음에도다시객담이기도내에정체되어 30~40min 간격으로흡인을시행하여야했다. 단기목표인 대상자는 3일이내로객담이묽어지고양이감소한다 는달성되지않았으므로간호중재와관찰이더필요하다. 장기목표인 대상자는퇴원시까지정상적인기도의개방성을유지하여편안한호흡을한다. 라고세운장기목표는대상자가아직입원중이고, 지속적인간호중재와관찰이필요하므로아직달성되지않았다. Ⅲ 결론 중환자실에첫날갔을때 expire하는것을보고많이혼란스러웠고, 의식이없는중환자들이대부분이라적응하기가어려웠고, 면회시간에가족들이와서환자분들을보고마음아파하는모습을보며나도슬퍼지곤하였다. 중환자실에서는간호사 1명당최대 3명의환자를보는시스템이고, 3명이중환자이기때문에간호사가간호해주어야할것, 약물을투여할것들이매우많다. 그래서선생님들은매우바쁘게움직이시고, 작은것하나하나다중재해주시는모습을보면서많이배웠다. 내가원래일을제때에안하고닥쳐서하는경향이있는데, 성모병원에서실습하면서 1h마다소변측정하는일을맡아서했는데, 처음에는다른일을하다가도까먹는경우가있었는데, 그때 1h마다내리는일이쉬운일이아니라는것을깨달았다. 그래서간호사가되면소변, 체온말고도약물투여, 위관영양투여등시간시간마다해야할일이더많을텐데시간을잘개쪼개어서많이메모해두고시간을수시로활용하여근무시간안에해야할일을잘수행하는사람이되어야겠다고생각하게되었다. 중환자실에서실습을하는동안의식이없는분들이많아 position change, 대변을보면기저귀갈아주는일등을많이하고, 보았는데, 처음에는힘들기도하였지만지금은적응이되어괜찮아졌다. 중환자실에서는 ventilator 기계, 투석기계, v/s 모니터등어려운기계들도많은데그런기계들도직접보고관찰할수있어서좋았다. 컨퍼런스를준비하면서 SDH환자를맡아많은것을공부할수있었고, 케이스맡은환자가실습첫날부터컨퍼런스하는날까지입원해계셔서환자의경과변화를잘볼수있어서좋았다. 컨퍼런스를준비하면서질병하나를하는데도이렇게어려운데, 여러케이스가있는중환자실에서근무하시는선생님들은얼마나열심히공부를하신걸까생각하면서, 학교에가서더열심히공부해야겠다고생각했다. 백의논단 / 이유정 _79 백의문화 36-2018 내지 1.indd 79 2018-02-21 오후 2:34:02

참고문헌 _ 드러그인포 - 약물정보 _ 성인간호학하, 조경숙외 10명, 현문사 _ 성인간호학실습지침서 _ICU 중환자실매뉴얼, 이순행, 포널스출판사 _HARRISON'S 내과학 ( 대한내과학회편 vol.2), BRAUNWALD, 도서출판 MIP _NANDA 간호진단과중재가이드, 차영숙, 현문사 _ 한눈에알수있는내과학, Patrick Davey, 이퍼블릭 _ 간호진단과이론적근거, 최정신, 현문사 _ 양선희외공저 (2013), 기본간호학 2, 현문사 80_ 백의문화 36 백의문화 36-2018 내지 1.indd 80 2018-02-21 오후 2:34:02