10) 대한한방부인과학회지 J Korean Obstet Gynecol. VOL.27 NO.3 : 143-150 (2014) http://dx.doi.org/10.15204/jkobgy.2014.27.3.143 대구한의대학교한의과대학부인과학교실손지혜, 김동철 ABSTRACT A Case Report of the Treated Threatened Abortion in a Pregnant after In Vitro Fertilization (IVF) Ji-Hye Son, Dong-Chul Kim Dept. of Oriental Obstetrics & Gynecology, College of Oriental Medicine, Daegu Haany University Objectives: The purpose of this study is to report a effect of herbal medicine at threatened abortion in the early stages of pregnancy. Methods: A 37-year-old female patient who had the abdomen pain with vaginal bleeding was taken Gyoaesamultang-gami and Antae-eum for 11 days at Dae-gu Haany University Hospital in Pohang. Results: During this treatment period, vaginal bleeding and abdomen pain were relieved. Also after all treatment, the effect had been continuing. Conclusions: Gyoaesamultang-gami is effective on threatened abortion. And the female patient deliver normally. Key Words: Threatened Abortion, Abdomen Pain, Vaginal Bleeding, Gyoaesamul-tang, Antae-eum Corresponding author(dong-chul Kim) : Pohang Korean Hospital of Daegu Haany University, 907-8, Daejam-dong, Nam-gu, Pohang-si, Gyeongsangbuk-do, Korea Tel : 054-271-8002 Fax : 054-281-7464 E-mail : kdc072@dhu.ac.kr 143
Ⅰ. 서론 절박유산은임신 20주이전에자궁경부가닫혀있는상태에서혈성질분비물또는질출혈이있는경우에임상적으로진단된다. 대부분은증상이출혈로시작되며몇시간또는며칠후복통이뒤따른다. 임신초기에점성출혈이나더심한출혈이수일또는몇주동안지속되기도하는데, 임산부의약 20~25% 가 20 주이전에출혈을경험한다 1). 그리고이중약반수에서자연유산으로임신을종결하게된다 2). 임신초기에자궁경부병변이있는경우나, 성교후에는출혈이흔하게발생한다. 또한자궁경부외구에폴립과자궁경부의탈락막반응또한임신초기에발생하는출혈의흔한원인이다 1). 절박유산에대한효과적인치료법은없다. 안정을취하는것이절박유산의경과를변화시키지못한다는의견이우세하다 1,2). 절박유산을한의학에서는胎漏, 胎動不安으로보고있다 3). 醫學入門 4) 에서는 胎漏胎動皆下血而胎動有腹痛胎漏無腹痛... 라하여, 임신기간중소량의질출혈이수시로시작되고멎으며腰痠腹痛이없는경우胎漏라고하였고, 임신기간중腰痠腹痛이나下腹墜脹이있으면서소량의질출혈이동반된경우를胎動不安이라하였다. 胎漏, 胎動不安은墮胎와小産의전조증상이되는데 醫學入門 4) 에서는 此爲異耳胎漏宜淸熱胎動宜行氣 라하여胎漏와胎動에각각淸熱, 行氣의治法을사용하였다. 절박유산은임신초기에가장흔한문제중하나지만, 그원인과치료에대한 여러가지연구들이이루어지고있으나현재까지명확한원인과치료법이구체적으로제시되지않고있다 5). 서양의학에서는절박유산의치료법으로안정을취하게하는방법외에다른방법을제시하지못하고있어전통적인한의학적치료를대안으로찾는환자들이있다. 이에저자는본병원의부인과에입원하여치료받은 37세의胎動不安환자에게膠艾四物湯加味方을투여하여腹痛을동반한질출혈에유효한결과를얻었기에이에보고하고자한다. Ⅱ. 증례 1. 성명 : 정 2. 성별 / 나이 : F / 37세 3. 월경력및산과력 1) Last Menstrual Period(L.M.P) : 2013 년 1월 11일, 산과력 * : 0-0-1-0 (* 산과력 : 만기분만횟수-조산횟수 -유산횟수-생존아수) 2) 인공수정 3회, 체외수정 (In Vitro Fertilization, 이하 IVF) 2회 / 2013 년 1월 28일임신, 초진당시임신 8주 4. 主症狀 1) 지속되는下血 2) 腹痛 ( 刺痛, 牽引痛, 下腹冷 ) 5. 부증상 1) 惡心, 食慾不振 2) 疲勞, 無氣力, 淺眠 3) 肩項部硬結感 4) 양측腕關節痺症 6. 발병일 : 2013년 3월 9일 7. 진단 : 胎動不安 8. 가족력 : 別無 144
J Korean Obstet Gynecol Vol.27 No.3 August 2014 9. 과거력 1) 2006년 local 병원에서유방섬유선종 ( 양측 ) 진단받고치료후호전 2) 2007년자궁근종 3 cm 진단 3) 2008년계류유산으로소파수술 4) 우울증 : 2011년 7월부터우울증약복용, 임신확인후약복용중단 10. 현병력상기환자는결혼 7년차주부로, 성격이예민하며평소스트레스로인한다양한증상들을호소해왔다. 2007년결혼후곧바로임신을했지만계류유산으로소파수술을하였고, 임신을하기위해 3회의인공수정과 2회의체외수정을시도하였다. 2013년 1월 28일에두번째체외수정시술을통해임신이되었으며, 2013 년 3월 9일 pm 5:00경성관계를가진이후 pm 9:00부터많은양의下血이시작되었고, 당일은지혈이되는듯이보였으나이후출혈이지속되고腹痛이동반되어 2013년 3월 15일본원부인과를경유하여입원하였다. 11. 본원치료기간입원기간 : 2013년 3월 15일 ~2013년 3월 25일 12. 韓方四診 ( 望聞問切 ) 1) 脈 : 沈 2) 舌, 舌苔 : 舌淡, 潤白苔, 齒痕 3) 수면 : 淺眠 4) 소화, 식욕 : 惡心, 食無味 5) 대변 : 1회 /2일 6) 소변 : 8-10회 /1일 7) 월경 : L.M.P 2013년 1월 11일, 1 회 /28일 8) 下血 : 鮮紅色, 10 ml/1일, 無血塊 9) 面色 : 面蒼白 10) 眼 : 안구피로 11) 腹 : 간헐적牽引腹痛, 刺腹痛, 下腹冷 12) 四肢 : 양측腕關節痺症 13) 肩, 背 : 肩項部硬結感 13. 辨證論治 1) 증상 : 鮮紅色無血塊下血, 牽引腹痛및刺腹痛, 下腹冷, 惡心, 食無味, 淺眠, 疲勞, 面蒼白, 舌淡, 潤白苔, 齒痕, 脈沈 2) 변증 : 氣血虛弱, 衝任虛損, 腎脾氣虛 3) 치법 : 補氣養血, 補腎健脾. 補腎益脾. 4) 치방 : 膠艾四物湯加味方, 安胎飮 14. 치료내용 1) 한약처방 2013년 3월 15일부터 2013년 3월 20일, 3월 23일부터 25일까지는하루 3번씩 2 첩 3팩 120 cc의膠艾四物湯加味方을복용시키고 2013년 3월 21일부터 22일까지는하루 3번씩 2첩 3팩 120 cc의安胎飮을복용시켰다 (Table 1). Table 1. The Prescription of Herbal Medicine Herbal Prescription of Herbal Medicine Medicine 膠艾四物湯加味方 安胎飮 白芍藥, 熟地黃, 當歸各 6 g, 砂仁, 白朮, 阿膠, 川芎, 香附子各 4 g, 艾葉 ( 炒 ) 各 3 g 白朮 7.50 g, 條芩 5.62 g, 當歸白芍藥熟地黃縮砂陳皮各 3.75 g, 川芎蘇葉各 3.00 g, 甘草 1.50 g 2) 침구치료 0.25 40 mm 1회용호침 ( 동방침구제작소, 한국 ) 을사용하였고 15분留鍼하였다. 側臥位에서穴位당 15 mm의깊이로 145
肩井, 肩髎, 風池, 肩外俞, 肩髃, 大椎, 曲池穴位에오전 11시 1일 1회시행하였다. 15. 치료경과 1) 下血의量측정 10 ml 화장품샘플용기에물감탄물을가득채워패드에부어놓고환자에게下血의量과비교하게하였다 (Table 2). 下血은膠艾四物湯加味方을복용한이튿날에혈의양이 1/2로줄었다. 혈의양은꾸준히줄어들어닷새가되던下血이완전히멈추었다. 安胎飮로처방을바꾼뒤적은양의下血을잠깐하였으나, 처방을다시膠艾四物湯加味方으로바꾼 이후에는下血이그쳤다. 2) 腹痛의정도측정환자가느끼는주관적인통증의객관화를위해현재가장많이쓰이는방법중의하나인시각적상사척도 (Visual Analogue Scale, VAS) 6) 를사용하여, 통증이없는상태를 0으로하고참을수없는통증은 10으로하여표시한후환자가숫자를선택하도록하였다. 腹痛은입원이후꾸준히감소하였고, 출혈이다시시작되면서통증도증가했다가下血이그치면서腹痛도함께감소하였다 (Table 3). Table 2. The Progress of Vaginal Bleeding Day 3/15 3/16 3/17 3/18 3/19 3/20 3/21 3/22 3/23 3/24 Vaginal Bleeding (ml) 10 5 2 1 0 0 0 1 1 0 dark Blood bright dark dark dark red, dark Condition red red red red clotted red blood Table 3. The Progress of Abdominal Pain Day 3/15 3/16 3/17 3/18 3/19 3/20 3/21 3/22 3/23 3/24 Abdominal Pain (VAS) 6 6 4 3 3 1 1 5 4 1 Ⅲ. 고찰 절박유산은임신前半期인 20주이내에통증을수반하거나혹은수반하지않는생식기출혈이있을때진단된다. 절박유산은전체임신의 20% 에달하며, 이중약절반의경우에자연유산을일으키는데, 이는전체임신의약 10% 이다 7). 임신이성공적으로유지되더라도여 러가지산과적합병증이나타날수있는데, 특히조산, 저체중아출산, 주산기사망등의발생확률이높아지는것으로보고되고있다 2). 아세트아미노펜을이용한통증치료가도움이될수도있지만 1), 효과적인치료법은없으며주기적인질초음파검사, 혈청hCG 및황체호르몬농도측정을통해추적관찰하는것이도움이될수있다 2). 절박유산은한의학에서胎漏와胎動不安 146
J Korean Obstet Gynecol Vol.27 No.3 August 2014 으로일컬어졌다 3). 문헌을보면 諸病源候論 8) 에서는漏胞, 胎動不安이라하였고, 金匱要略 9) 에서는漏下, 姙娠下血이라하였다. 胎漏와胎動不安은구분되어사용되었는데 金匱要略 9) 에서 胎動胎漏皆下血, 而胎動有腹痛, 胎漏無腹痛 이라하였고, 醫學入門 4) 에서는 心腹痛而下血者爲胎動, 不痛者爲胎漏 라하였다. 이처럼역대문헌에서는임신중下血이있으면서腹痛이없는것을胎漏라하였고, 下血이있으면서腹痛이있는것을胎動不安이라하였으나, 胎漏와胎動不安은임상적으로그증상을확연히분리할수없으며病因病機와辨證論治역시기본적으로동일하다 3). 胎漏, 胎動不安은墮胎와小産의전조증상으로간주되었으며, 이러한병증에대하여한의학에서는다양한病因病機와治法을제시해왔다. 諸病源候論 8) 에는 漏胞者... 衝任氣虛, 則胞內泄漏. 胎動不安者, 多因勞役氣力, 或觸冒冷熱, 或飲食不適, 或居處失宜. 라하여胎漏와胎動不安의病因病機가衝任氣虛, 勞役過多, 外感, 음식과성생활의문제등으로보았다. 醫學正傳 10) 에서는 胎漏謂有胎而血漏下也屬氣虛有熱 라하여胎漏, 胎動不安의원인을氣虛有熱한것으로보았으며, 婦人大全良方 11) 에서는 胎動不安者有衝任經虛受胎不實故也 이라하여, 그원인을氣血虛弱, 外感風寒, 衝任虛損, 氣血鬱滯, 七情등으로보았다. 그중에서도임신중성관계가원인이되어胎漏, 胎動不安이일어나는경우는오래전부터있어왔기에그위험성을여러고전문헌에서언급하고있다. 특히 醫學入門 4) 에서는 惟犯房下血者眞漏胎也八物湯加阿膠艾葉救之 라하여, 임산 부가성생활후下血하는것을眞漏胎라하고다른胎漏와구분하여치료법을제시하였다. 또한 東醫寶鑑 12) 에서도 受孕之後大忌男女交合 이라하여임신중성관계를금기하였고, 徐靈胎의 醫書全集 13) 에는 孕婦房勞過度衝任有傷胎失所養而胎動不安脉數弦細令服膠艾八珍湯 이라하여임산부가房勞過多한경우에는衝任이損傷되어위험하다하였으며치료처방으로膠艾八珍湯을제시하였다. 이처럼한의학에서는임신후房事를과도하게하면腎精이泄하고衝任을손상시켜서胎元이不固하게되고결국墮胎나小産이된다고하였다 3). 임신기간중과도한성관계는주의하여야되는데, 이는임신한산모의자궁이감염이나조기파수의위험에쉽게노출되어있고, 가슴을애무했을때나오는옥시토신과정액안에있는프로스타글란딘은자궁을수축시켜진통을유도할수있기때문이다. 또한전치태반이나원인을알수없는질출혈과분비물, 복부통증, 자궁경관무력증, 유산경험이있거나조산경험이있는경우에는성관계를금지시켜야한다 14). 본증례의환자는본원에 2013년 3월 15일에내원한현 37세의임신 8주차산모로, 결혼 7년차주부이며, 성격이예민한편이고, 평소스트레스로인한惡心, 心煩, 食無味, 疲勞등의다양한증상을호소해왔다. 또한 5년전한번의계류유산이후임신이잘되지않아우울증이왔었고, 1년반전부터는우울증이심해져서약을복용하였다. 3회의인공수정과 2회의체외수정시술을통해 2013년 1월 28일임신에성공하였고, 임신사실을알게된이후에는우울증약복용을중지하 147
였다. 이후 2013년 3월 9일 pm 5:00경성관계를가진직후인 pm 9:00부터腹痛을동반한下血이시작되었다. 산부인과에서초음파상으로는별이상없다는진단을받고별다른처치없이안정하기를권유받았으며, 이후지혈이되지않아내원하게되었다. 환자는下血이시작된이후부터입원전날까지일주일동안하루 10 ml 가량의선홍색혈이꾸준히나와서하루 1개이상의패드를사용해왔으며, 입원당일에도 10 ml 가량의선홍색혈이나오는상태였다. 체외수정시술이후 2013년 3 월 11일까지복용하던프로게스테론제제는계류유산에대한공포로인해환자임의로복용하지않았으며그이후에는아무런처치도받지않았다. 입원한날인 2013년 3월 15일에는선홍색의血塊가없는下血을하였고, 그양은 10 ml 정도였으며, 牽引痛과刺痛양상의腹痛이동반되었다. 저자는상기환자가鮮紅色無血塊下血, 牽引腹痛및刺腹痛, 下腹冷, 惡心, 食無味, 淺眠, 疲勞, 面蒼白, 舌淡, 潤白苔, 齒痕, 脈沈한증상들을나타내므로氣血虛弱, 衝任虛損, 腎脾氣虛로변증하였다. 환자는氣血이모두虛한상태에서子宮또한久虛하여腎藏精하지못하고, 이에精血을아래로모으지못하여養胎하기힘들어서胎元이不固한상태였다. 이에衝任脈이虛한환자가房室不愼하여下血이생긴것을치료하기위해하루 3번씩膠艾四物湯加味方과安胎飮을투여하였다. 膠艾四物湯은 萬病回春 15) 에나오는처방으로, 胎漏腹痛을치료한다하였다. 처방구성이 熟地黃當歸川芎白芍藥 阿膠珠條芩白朮縮砂艾葉香附子炒各一錢 이라고나와있는데, 當歸, 川芎, 白灼藥, 熟地黃은補血調血의효능이있어四物湯의효능을낸다. 또阿膠, 艾葉은滋陰凉血止血하여安胎의작용을하고, 白朮은健脾益氣하여胎元을떠받쳐주며, 黃芩은淸熱하는효능과동시에安胎의작용을하고, 香附子와砂仁은解鬱調氣하여胎漏와胎動不安의명약이된다 16). 상기환자에게는補血, 攝血작용을높이기위해교애사물탕에白芍藥, 熟地黃, 當歸을각각 6 g으로增量하여처방하였으며, 止血에탁월한효과를보였다. 安胎飮은 東醫寶鑑 12) 에나오는처방으로, 그구성은 白朮二錢條芩一錢半當歸白芍藥熟地黃縮砂硏陳皮各一錢川芎紫蘇葉各八分甘草四分 이다. 萬氏婦人科 17) 에서는 胎動不安如脾胃素弱不能管素其胎氣血素衰不能滋養其胎不以日月多少而常墮者安胎飮主之 라하여補脾益氣하여養胎하므로써胎動不安을치료한다고하였다. 安胎飮은補血調血하는四物湯에安胎의대표약인백출과황금을군약으로가하고, 調氣安胎하는砂仁, 陳皮등을가한방제이며, 健脾行氣淸熱養血함으로써補胎安胎의역할을한다고볼수있다 18). 下血시작일부터입원한날까지양과색에는전혀변화가없었던혈의양상이膠艾四物湯加味方을복용한이튿날인 3월 16일부터는선홍색에서암적색으로변하였고, 혈의양도 1/2로줄었다. 혈의양은꾸준히줄어들었는데입원사흘째되던날에는혈의양이입원당시의 1/4로줄어들었고, 나흘째되던날에는혈의양이입원당시의 1/10로줄어들었으며, 148
J Korean Obstet Gynecol Vol.27 No.3 August 2014 닷새가되던 2013년 3월 19일에는下血이완전히멈추었다. 下血이그친그다음날인 2013년 3월 21일부터安胎飮으로복용약을바꾸었다. 입원이후부터腹痛은점차감소하였는데약을바꾼이튿날인 3월 22일에갑자기腹痛이심해졌다. 2013년 3월 21일초음파상으로태낭과함께 4 cm 정도의혈종이관찰되었는데, 하루뒤인 3월 22일에환자가腹痛을호소하였고암적색血塊가나왔다. 安胎飮을쓴후증상이나아지지않아처방을다시膠艾四物湯加味方으로바꾸었으며, 이후에下血이그치고腹痛도감소하였는데, 다시검사한초음파에서는혈종을발견할수없었던것으로보아고여있던혈이배출된것으로추측된다. 그이후에는퇴원전까지下血하지않았다. 下血이시작되었을때腹痛도함께시작되었고, 下血이감소했을때는腹痛이줄어들었다가下血이증가할때다시腹痛이증가하는것으로보아下血과腹痛사이에는상관관계가있는것으로보인다. 下血과腹痛이완전히없어졌다고해도몸이완전히회복되지않았기때문에퇴원후에도약복용을권하였고, 퇴원후에는재발하지않았으며, 이후출산예정일에맞춰서정상분만을하였다. 환자는입원당시下血과腹痛뿐만아니라다른여러가지증상들을호소했는데, 심한피로와함께肩項痛, 양측腕關節痺症, 惡心, 下腹冷등이있었다. 膠艾四物湯加味方을복용하면서피로감은입원이후점차줄어들다가 6일째되던날부터거의사라졌다. second cervical vertebra(c2) 에서 seventh cervical vertebra (C7) 부위의肩項痛은肩井, 肩髎, 風池, 肩外俞, 肩髃, 大椎등의혈자리에침술 치료와건식부항, 경피경근온열요법을통해처음입원할당시 VAS 5였던통증이 5일간의치료로 VAS 0까지완화되었다. 양측腕關節痺症은입원첫날보다는고통이경감되었지만퇴원할때까지좋은치료효과를보지는못하였다. 惡心증상은입원후에도꾸준히심했으나, 입원다섯째되던날부터눈에띄게좋아져서퇴원당시소멸되었다. 下腹冷은입원첫날보다는경감되었지만퇴원할때까지확연한효과를나타내진않았으며, 환자가하복부의뜸치료와경피경근온열요법을거부하지않았다면下腹冷과下腹痛완화에더좋은치료효과를보았을것으로사료된다. 절박유산에대한서양의학의치료방법은분명한한계점을가진다. 또한임신중성관계의안전성과위험성에관한연구가더필요할것으로보이며, 임신일반관리에있어서더신중을기해야될것이다. 이환자의경우처럼유산경험이있고, 체외수정을통해어렵게임신을한임산부는다른임산부들보다성관계에있어서더주의성이필요하다. 점차고령의임산부가늘어나고있는추세에胎漏, 胎動不安등의질환에향후한방적치료가기여할수있는부분이많을것으로기대되며, 이에임상적자료의축적과지속적인연구가필요하다고생각된다. Ⅳ. 결론 체외수정시술을받은임산부가임신 8주차에胎動不安진단을받고한의학변증치료를받은경우로써, 이환자에게 149
膠艾四物湯加味方과安胎飮을투여하였다. 膠艾四物湯加味方에는질출혈과복통등제반증상의호전을보였으며, 安胎飮은胎氣를안정시키는효과가있었을것으로생각되나이환자에게서는지혈의효과를보이지않아고전을근거로膠艾四物湯加味方을장기투여하였고, 이후정상적으로분만에성공하여환자의만족도가높았다. 투고일 : 2014년 7월 22일 심사일 : 2014년 7월 28일 게재확정일 : 2014년 8월 4일 참고문헌 1. 대한산부인과학회. 산과학. 서울 : 군자출판사. 2007:532-3. 2. 대한산부인과학회. 산부인과학. 서울 : 군자출판사. 2010:37-8, 41. 3. 한방여성의학편찬위원회. 한방여성의학 2. 서울 : 도서출판정담. 2007:106-8. 4. 李梴. 新校編註醫學入門下卷. 서울 : 대성문화사. 1994:294-6. 5. 문현주, 김성란. 임신중下血을주소로한환자에대한임상적고찰. 대한 한방부인과학회지. 2000;13(2):468-81. 6. 대한통증학회. 통증의학. 서울 : 군자출판사. 1997:27-8. 7. 崔裕德. 새임상산과학. 서울 : 고려의학. 2001:292-3. 8. 巢元方. 諸病源候論. 서울 : 대성문화사. 1992:301-3. 9. 張機. 金匱要略. 북경 : 인민위생출판사. 1989:566-8. 10. 虞搏. 醫學正傳. 서울 : 成輔社. 1986:357. 11. 陳自明. 婦人大全良方. 서울 : 정담. 1993: 17-23. 12. 許浚. 東醫寶鑑. 경남 : 동의보감출판사. 2005:1761-6. 13. 徐靈胎. 醫書全集. 台北 : 五州出版社. 1981:186. 14. 송미경등. 임신출산육아대백과. 서울 : 삼성출판사. 2011:122-3. 15. 龔廷賢. 萬病回春. 연안 : 천진과학기술출판사. 1999:401. 16. 이진아등. 태동불안환자치험 1예. 대한한방부인과학회지. 2003;16(3):243-9. 17. 万全. 万氏婦人科. 중국 : 湖北人民出版社. 1983:22-3. 18. 황도연. 신증방약합편. 서울 : 영림사. 2002:176. 150