대한간호학회지제 37 권제 3 호, 2007 년 4 월 J Korean Acad Nurs Vol.37 No.3, 343-352, April, 2007 입원호흡재활프로그램이만성폐질환자의호흡곤란, 운동능력과건강관련삶의질에미치는효과 * 이창관 1) 서론연구의필요성 최근만성폐질환으로인한유병률과사망률이점차증가하고있으며, 대표적인만성폐질환인만성폐쇄성폐질환 (COPD) 또한전세계적으로증가추세에있다 (ACCP/ AACVPR, 1997). 미국의경우만성폐쇄성폐질환으로인한사망률은심장질환, 암, 뇌혈관질환에이어 4위를차지하고있으며, 1965년부터 1998년까지다른질환은감소한데반해, 만성폐쇄성폐질환은 163% 가증가한질환으로알려져있다 (GOLD, 2003). 우리나라에서도만성하기도질환으로인한사망률이 1994년의 8위에서 2004년에는 7위로증가하는추세인데, 이는폐렴이나호흡기결핵, 폐암을제외한결과 ( 통계청, 2005) 로만성폐질환의심각성을나타낸다고하겠다. 만성폐질환자에게호흡곤란은가장심각하고삶을위협하는증상이며 (Guyatt, Townsend, Berman, & Pugsley, 1987), 운동장애는많이나타나는문제들중하나인데 (Casaburi et al., 1997), 진행된만성폐질환자들은주로활동시호흡곤란으로인한기능적능력 (functional capacity) 감소로인해고통을받고있고 (Jaap et al., 1996), 건강인또는다른만성질환자에비해건강관련삶의질또한낮다 (Anderson, 1995). 만성폐질환의치료에는금연, 약물요법, 산소요법등이있는데, 현재의이러한치료방법은만성폐질환자들의건강문제들을개선하기에는역부족으로, 이들에대한임상적인치료 의목표는증상을완화시키고, 기능을강화시킴으로건강관련삶의질을향상시키는데두고있다 (Eakin, Sassi-Dambron, Ries, & Kaplan, 1995). 한편호흡재활은만성폐질환자들의증상을경감시키고기능을최대화시키기위한표준치료를강화하는수단으로널리받아들여지고있으며 (ACCP/AACVPR, 1997), 호흡재활치료후에호흡곤란 (Miyahara et al., 2000), 운동능력 (Oh, Kim, Park, Bang, & Lee, 2003), 일상활동수행 (Jaap et al., 1996) 과삶의질향상 (Finnerty, Keeping, Bullough, & Jones, 2001) 에대한호흡재활훈련의이점은잘수립되어져있다. 하지만종전에행해진이러한연구들은폐기능이저하되어있으나비교적상태가안정된대상자들을연구한것으로, 질병이악화되어입원한환자들의경우에는다시질병이악화되는것에대한두려움으로침상에서거의움직이려하지않으며이로인한신체적인재구조화와스테로이드치료등의영향으로근육이약화되어있다. Kirstein, Taube, Lehnigk, Jorres와 Magnussen(1998) 은질병이악화되어입원한경우에도조기호흡재활이도움이됨을제시한바있으나, 실제로입원치료초기에호흡재활을적용후그효과를연구한경우는드물다. Oh(2003) 는호흡재활의효과에관한메타분석을시행한결과호흡재활프로그램의주목적이운동능력 / 내구성향상에있다면병원중심으로훈련을제공하는것이더효과적이며, 외국의경우에는대부분 (64.7%) 이병원을중심으로호흡재활이이루어지고있다고하였으나, 국내의경우에는 1980년이후로 주요어 : 호흡재활프로그램, 만성폐질환, 호흡곤란, 운동능력, 건강관련삶의질 * 연세대학교대학원간호학과박사학위논문 1) 삼성서울병원호흡기내과병동수간호사투고일 : 2006 년 3 월 3 일심사완료일 : 2007 년 2 월 7 일 대한간호학회지 37(3), 2007 년 4 월 343
이창관 단한편만이입원기반으로호흡재활이이루어져이에관한연구는부족하다고하겠다. 호흡재활은초기에는만성기관지염, 폐기종과같은만성폐쇄성폐질환자에게적용되다가최근들어간질성폐질환, 폐섬유성낭종, 기관지확장증, 흉곽기형, 폐이식이나폐절제수술환자, 신경근육질환같은전반적인폐질환자들에게도효과가입증되어이들만성폐질환자들을위한중요한치료로자리잡고있으나 (ACCP/AACVPR, 1997), 만성폐질환자들을대상으로호흡재활의효과를연구한경우는드물다 (Oh, Kim, Kim, Park, & Lee, 2002). 또한미국흉부학회에서는운동훈련, 교육, 사회심리행동중재등을포함하는통합적인호흡재활프로그램을운영하도록제언 (ACCP/AACVPR, 1997) 하고있는데, 외국은대다수 (65.7%) 가통합적인내용으로운영된 (Oh, 2003) 반면국내의경우에는 1980년대부터현재까지단 2편만이통합적인중재로이루어져이에대한연구는부족하다. 한편국내의경우미국흉부학회에서제시한호흡재활팀으로구성된다학제간접근은고려되지않고있어호흡재활에대한개념은아직도입단계에머물러있다고하겠다. 이에본연구에서는임상에서간호사주도하에쉽게수행할수있는내용으로, 미국흉부학회가권하는호흡재활요소를모두포함한입원호흡재활프로그램을구성하여질병이악화되어입원한만성폐질환자를대상으로이를적용하고, 호흡곤란및운동능력과건강관련삶의질의측면에서그효과를규명하고자시도되었다. 제 2가설 : 입원호흡재활프로그램을제공받은실험군은대조군에비해시간이경과함에따라운동능력이증가할것이다. 제 3가설 : 입원호흡재활프로그램을제공받은실험군은대조군에비해건강관련삶의질이향상될것이다. 용어의정의 입원호흡재활프로그램호흡재활프로그램은대상자개인의특성을고려하여신체적, 사회적기능수행과자율성을최적화하기위해만성폐질환자에게제공되는다학제적이고총체적인프로그램으로서, 상하지운동훈련, 호흡근훈련, 사회심리적및행동적중재, 교육으로구성된다 (AACP & AACVPR, 1997). 본연구에서는입원후운동이가능한시점에상하지운동훈련과호흡근훈련및호흡재훈련, 이완요법과교육을입원기간중에 4회제공받고, 퇴원후가정에서 4주간호흡재활훈련을지속하는, 입원및가정호흡재활을병합한프로그램을말한다. 호흡곤란주관적인감각으로서 숨이참 (short of breath) 또는숨이가쁨 (breathlessness) 으로표현되며, 생리적, 정서적인차원을포함하는다차원적인개념이다 (Burki, 1980). 본연구에서는운동유발호흡곤란정도를측정하기위해개발된 Modified Borg scale(1982) 을이용하여, 환자가 6분걷기직후에느끼는호흡곤란을자가보고한값을말한다. 연구의목적본연구는입원한만성폐질환자를대상으로한입원호흡재활프로그램이호흡곤란, 운동능력, 건강관련삶의질에미치는효과를검증하기위하여시도되었으며, 그구체적인목적은다음과같다. 입원호흡재활프로그램이만성폐질환자의호흡곤란에미치는효과를검증한다. 입원호흡재활프로그램이만성폐질환자의운동능력에미치는효과를검증한다. 입원호흡재활프로그램이만성폐질환자의건강관련삶의질에미치는효과를검증한다. 연구의가설본연구의가설은다음과같다. 제 1가설 : 입원호흡재활프로그램을제공받은실험군은대조군에비해시간이경과함에따라호흡곤란이감소될것이다. 운동능력훈련또는건강을유지, 향상시키기위한신체적활동을수행할수있는능력을말한다 (The Concise Oxford Dictionary. 9th Ed., 1996). 본연구에서는타원형의병실복도 (80미터) 를 6분동안걸은거리를미터로측정한값을말한다 (ATS, 2002). 건강관련삶의질질병이개인의삶에미치는영향, 즉일상생활과관련된신체적, 정신적건강상태를나타내는것으로 (Guyatt et al., 1987) 본연구에서는 Guyatt 등 (1987) 에의해개발된 Chronic Respiratory Disease Questionnaire(CRQ) 에의해측정된값을말한다. 연구방법연구설계 344 대한간호학회지 37(3), 2007 년 4 월
입원호흡재활프로그램이만성폐질환자의호흡곤란, 운동능력과건강관련삶의질에미치는효과 본연구는서울소재 S병원호흡기내과병동에서입원치료를받고있는만성폐질환자를대상으로한입원호흡재활프로그램이호흡곤란, 운동능력, 건강관련삶의질에미치는효과를검증하기위해비동등성대조군전후반복측정설계로시도되었다. 연구대상본연구의대상자선정기준은다음과같다. 1초간노력성호기량 (FEV₁% pred.) 또는노력성폐활량 (FVC% pred.) 또는노력성호기비 (FEV₁/FVC 또는 FEV₁%) 가 60% 미만인자 만성폐쇄성폐질환, 폐렴, 간질성폐질환, 기관지확장증을진단받고입원하여치료를받고있는만성폐질환자 허혈성심장질환, 보행에지장을주는근골격계질환이나말초혈관장애가없는자 실험처치내용을이해하고참여에동의하며주치의에의해본프로그램을수행할수있다고판단된자 2004년 11월부터 2005년 6월까지자료수집을하였다. 본연구의사전조사에참여한대상자는총 53명으로실험군 28명, 대조군 25명이었으나, 사망 ( 실험군 1명, 대조군 1명 ), 질병악화 ( 실험군 2명, 대조군 2명 ), 타병원진료 ( 실험군 1명, 대조군 2명 ), 자료수집거부 ( 실험군 1명, 대조군 1명 ) 로 11명이탈락되어, 실험군 23명, 대조군 19명이최종분석에포함되었다. 연구도구 입원호흡재활프로그램호흡재활의구성요소는하지훈련, 상지훈련, 호흡근훈련, 사회심리적및행동적그리고교육이며 (ACCP/AACVPR, 1997), 운동훈련은하지와상지지구력훈련, 근력강화훈련그리고호흡근훈련을포함해야한다 (AACVPR, 2004). 국외호흡재활논문 17편을메타분석한결과, 호흡재활프로그램 1 회평균제공시간은 63.7±47.29분이었으며, 일회 60분과 30분동안제공한경우가제일많았고 (23.6%), 제공기간은평균 22 주 ±47.29(3주 ~12주 ) 이었다 ( 오현수, 2003). 이에따라본연구의실험처치는운동훈련및호흡재훈련, 흡기근훈련, 사회심리적중재, 교육을포함하는 4회의입원기간호흡재활훈련 (1단계) 과퇴원후 4주동안자가수행하는가정호흡재활훈련 (2단계) 을병합한프로그램으로구성되었다. 본프로그램은문헌고찰및 AACVPR에서승인하고미국 The La Crosse Exercise and Health Program(2004) 에서주관한호흡재활워크 샵에본연구자가참석하여교육받은내용과미국 Mayo Clinic 호흡재활센터의운동훈련프로그램연수후본연구자에의해개발되었으며, 내용타당도를높히기위해간호학교수 4인과호흡기내과전문의 3인의자문을받아완성하였다. 하지운동훈련 : 하지스트레칭을 1일 1회이상, 매회 5번을시행하며, 하지운동은타원형의병실복도를따라 1일 1회이상, 매회 20분이상을, 힘이들지만지치지는않을정도로, 걷기속도를스스로조절하면서가능한빨리걷도록하였다. 상지운동훈련 : 5가지동작의상지근육스트레칭을 1일 1 회이상, 매회 5번씩, 상지근력강화운동은 1피트길이의노란색탄력밴드 (Thera band, The Hygenic Corp., Akron, OH) 로 5가지동작을좌우교대로, 1일 1회이상, 매회 10번씩하도록하였다. 호흡근훈련 : 호흡재훈련으로입술오므리기호흡과횡격막호흡을 1일 1회이상, 매회 10번훈련하도록하였다. 흡기근훈련은 ACCP/AACVPR(1997) 의지침에따라 FEV₁% pred가 40% 이하인심한기도폐쇄가있는실험군과대조군의대상자에게만 P-FLEX(Healthscan, USA) 를, 초기에는 1일 1 회, 매회 10-15분동안, 1주후에는 1일 2회, 매회 10-15분간적용하도록하였고압력은환자스스로조절하도록하였다. 사회심리적중재 : 이완요법과심상요법을 1일 1회, 10분동안연구자의인도에따라수행하도록하였고퇴원후에는가정에서스스로적용하도록하였으며, 1주에 1회이상전화상담을제공하였다. 교육 : 총 4회에걸쳐간호사에의해매회 10분간진행되었으며그내용으로 1회는폐의기능과만성폐질환, 호흡재활및호흡법을, 2회에는운동요법과투약, 3회는호흡곤란관리전략및에너지보존, 4회에는금연과영양을교육하였다. 교육자료는연구자가개발하였으며교육후환자에게제공하였다. 운동훈련중에호흡곤란발생에대비하여사전맥박산소포화도를측정하였으며, 필요시이동산소를준비해주어산소를투여하면서훈련하도록하였다. 호흡곤란 Modified Borg scale(borg, 1982) 로측정된값으로호흡곤란이 전혀없음 0점에서 최대 10점까지의 12척도의범위를갖는도구이다. 본연구에서는미국흉부학회 (2002) 의가이드라인에따라글자크기 20으로코팅한 Borg Scale 점수표를환자에게보여주고 6분걷기검사직후에주관적으로느끼는호흡곤란정도를자가보고하도록하였다. Silverman, Barry, Hellersrein, Janos와 Kelsen(1988) 은 Borg scale과최대산소소모량 (Vo2) 대한간호학회지 37(3), 2007 년 4 월 345
이창관 의상관계수는 r>.92로, 검사재검사의변이계수는 4±2%, p=ns로보고하였다. 본연구에서는 Intraclass Correlation Coefficient α=.83이었다. 운동능력 : 6분걷기거리측정 (6 mins walk test) 타원형의병실복도를따라 ( 총 80미터, 한면 30미터 ), 환자스스로걷기속도를조절하면서 6분동안걸은거리를미터로측정한값을말한다. 필요하면멈추거나휴식을취할수있으며, 걷는동안속도를향상시키기위한격려의말이나행동을제공하지않는다 (ATS, 2002). 검사의정확성및신뢰성을위해훈련된연구자가측정하며, 대상자가안심하고최대한많이걸을수있도록연구자가함께걷는다. 검사전에맥박산소포화도를측정하였으며, 필요시이동산소를준비해주어산소를흡입하면서걷도록하였다. 적어도 54m의변화가임상적으로의의가있다 (Solway, Brooks, Lacasse, & Thomas, 2001). Zugck 등 (2000) 은 6분걷기검사와최대산소소모량 (Vo2) 간의상관계수를 r>.76으로, reproducibility는 Intraclass Correlation Coefficient α=.96으로보고하였으며, 본연구에서의 Intraclass Correlation Coefficient α=.91이었다. 건강관련삶의질 CRQ(Chronic Respiratory Disease Questionnaire) 도구로측정된값을말한다. CRQ는신체적기능과정서적기능을측정하는데, 신체적기능은호흡곤란과피로를, 정서적기능은정서상태와좌절, 우울, 불안, 공황, 그리고호흡곤란에대한공포와관련된조절에대한자아인식을포함한다. 4개의하부영역, 즉정서 (7문항), 피로 (4문항), 호흡곤란 (5문항), 조절 (4문항 ) 의총 20 문항으로구성되었다. 최대로손상된 의 1점부터 손상이없는 7점까지의 Likert type scale로구성되었으며최대 140점에서최저 20점의점수분포를갖는다. 점수가낮을수록건강관련삶의질이낮음을의미한다. 총점은 10점, 호흡곤란은 5점의변화가임상적으로의미가있다 (Guyatt et al., 1987). Wijkstra 등 (1994) 은본도구의피로, 정서, 조절영역의 Cronbach's α=0.71~0.88, 검사재검사신뢰도 p= 0.90~0.93, 호흡곤란은 Cronbach's α=0.51~0.53으로처음보고하였다. 일반적특성및질병관련특성의무기록및면담을통해조사하였으며, 최근 3개월이내에폐기능검사결과가없는경우에는 Portable Spirometry (COSMED, PONY 사 ) 로연구자가폐기능검사를시행하였다. 연구에앞서만성폐질환자 14명을대상으로두장비에대한측정자간신뢰도를구하였다. 1초간노력성호기량과노력성폐활량및노력성호기비에대한 Intraclass Correlation Coefficient α=.92,.94,.97 이었다. 자료수집절차 사전조사 S병원에연구진행에대한승인을받았으며선정기준에적합한대상자에게호흡재활프로그램에대해설명후참여에대한동의를서면으로받았다. 사전조사로는일반적 ( 성별, 나이, 결혼상태, 교육정도, 동거가족, 직업, 수입, 운동, 흡연량 ) 및질병관련특성 ( 진단명, 진단기간, 동반질환, 투약, 맥박산소포화도, 폐기능 ) 과 6분걷기거리와 6분걷기직후에운동유발호흡곤란을측정하였으며, CRQ 도구를이용하여대상자의건강관련삶의질을인터뷰를통하여조사하였다. 실험처치 : 입원호흡재활프로그램실험군에게오전 10시에병동내휴게실에서호흡재훈련, 상지운동훈련, 하지스트레칭, 이완요법, 교육과하지운동인걷기훈련순으로, 교실형태로 1일 1회 50분동안진행되는입원기간호흡재활프로그램에 4회참석하도록하였다. 호흡재활훈련이없는오후에는자율적으로반복하도록격려하였다. 퇴원후에는가정에서가정호흡재활훈련을 4주까지지속하도록하였다. 대조군에는운동이가능한시점에사전조사를마친후일반적인입원치료만을제공하다가퇴원당일에다시자료수집을한후, 상하지운동훈련, 호흡재훈련, 교육및이완요법을포함한가정호흡재활훈련을연구자가직접시범및교육하여가정에서퇴원 4주후까지지속하도록하였다. 퇴원시에는실험군과대조군모두에게교육책자, 훈련일지및탄력밴드를제공하였고외래방문시훈련일지를지참하도록하였으며, 1주에 1회씩전화방문을통해건강상담및호흡재활훈련수행을격려하였다. 퇴원시 : 6분걷기거리와 6분걷기직후에운동유발호흡곤란을측정하였다. 퇴원 4주후 : 6분걷기거리, 운동유발호흡곤란, 건강관련삶의질을조사하였다. 자료분석방법 SAS 9.1 version으로분석하였으며통계적유의수준은 p<.05로하였다. 대상자의일반적및질병관련특성은빈도와백분률로, 동질성은 Fisher' exact test, χ² 검정, 정규분포여부에따라 Wilcoxon Two-sample t-test, Two-sample t-test로분석하였다. 호흡재활프로그램의효과는 Two-sample t-test, Wilcoxon Two-sample t-test와 Repeated Measures ANOVA, 사후검정은 Bonferroni로분석하였다. 가설 1 호흡곤란의경우에는 Mauchly's Test of Sphericity 검정결과가유의하지않아 346 대한간호학회지 37(3), 2007 년 4 월
입원호흡재활프로그램이만성폐질환자의호흡곤란, 운동능력과건강관련삶의질에미치는효과 (p=.75) 단일변량을사용하였으나가설 2 운동능력의경우, Mauchly's Test of Sphericity 검정결과가유의하여 (p=.00) 복합대칭의가정이충족되지않았으므로다변량접근방법인 Wilk's Lambda 결과를보고하였다. 와등산으로, 질병이악화되어입원했던대상자들은퇴원후본연구기간에는평소하던운동은하지않은것으로조사되었다. 두군간의일반적특성에는통계적으로유의한차이가없었다 <Table 1>. 연구결과연구대상자의일반적특성 성별은실험군, 대조군에서남자가 22명 (95.65%) 과 17명 (89.47%) 으로높은빈도를보였고, 평균나이는실험군, 대조군이각각 65±9.22세와 62±11.05세이었으며, 실험군과대조군각각 2명이평소에운동을하고있었는데그내용은골프 대상자의질병관련특성진단명은만성폐쇄성폐질환이실험군, 대조군에서각각 52.17% 와 52.63% 로가장많은부분을차지하였으며, 1초간노력성호기량은실험군, 대조군이각각 44.57±15.58 %pred. 와 42.16±15.78%pred. 로두군모두중등도의기도폐쇄를보였다. 질병관련특성에서두군간에통계적으로유의한차이는없었다 <Table 2>. <Table 1> Demographical characteristics of the subjects Variables Experiment(n=23) Control(n=19) χ²or z or t p Gender Men 22 (95.65) 17 (89.47) Women 1 ( 4.35) 2 (10.53).60*.58 Age (Mean±SD) 65.43±9.22 62.11±11.05-1.06**.29 Marital status Married 23 (100) 19 (100) Education Never~middle school 12 (52.17) 13 (68.42) High school~ 11 (47.83) 6 (31.58) 1.14***.29 Living with family Yes 23 (100) 18 (94.74) No 0 1 ( 5.26) 1.24*.45 Employment Yes 5 (21.74) 3 (15.79) No 18 (78.26) 16 (84.21).63*.71 Income(ten thousand) (Mean±SD) 190.00±95.92 186.32±79.88-1.33**.89 Exercise Yes 2 ( 8.70) 2 (10.53) No 21 (91.30) 17 (89.47).04* 1.00 Smoking amount Pack years 19.35±22.93 19.42±17.82.01*.99 Pack years: pack/day total smoked year * Fisher's exact test ** T-test ***χ² 검정 <Table 2> Diseases related characteristics of the subjects Variable Experiment(n=23) Control(n=19) x²or z or t p Diagnosis COPD 12 (52.17) 10 (52.63) Pneumonia 2 ( 8.70) 3 (15.79) ILD 8 (34.78) 5 (26.32).70*.87 BE 1 ( 4.35) 1 ( 5.26) Months of diagnosis Mean±SD 48.74±40.34 59.00±58.10.20**.84 Other disease Yes 4 (17.39) 1 ( 5.26) No 19 (82.61) 18 (94.74) 1.46*.36 Medication No 13 (56.52) 7 (36.84) Bronchodilator 2 ( 8.70) 3 (15.79) Steroid 1 ( 4.35) 0 (0) 2.25*.52 Bronchodilator+ Steroid 7 (30.43) 9 (47.37) SPO₂ Mean±SD(%) 94.39± 2.46 94.32± 1.86 -.46**.65 PFT(% pred.) FEV₁ 44.57±15.58 42.16±15.78 -.50***.62 FVC 57.48±18.68 57.79±15.04.06***.95 FEV₁/FVC 59.42±19.77 56.93±22.97 -.25**.80 FEV₁%pred. : Forced Expiratory Volume in 1 second, % predicted FVC %pred. : Forced Vital Capacity, % predicted ILD : Interstitial Lung Disease BE : Bronchiectasis *Fisher's exact test **Wilcoxon Two-sample Test ***T-test (n=42) (n=42) 대한간호학회지 37(3), 2007 년 4 월 347
이창관 호흡곤란, 운동능력, 건강관련삶의질에대한동질성검증사전호흡곤란, 운동능력, 건강관련삶의질에서두군은동질한것으로나타났다 <Table 3>. 입원호흡재활프로그램의효과제 1가설 입원호흡재활프로그램을제공받은실험군은대조군에비해시간이경과함에따라호흡곤란이감소될것이다. 는호흡곤란점수가점차증가하는경향을보인대조군의경우와달리실험군은사전의 4.13±2.26에서, 퇴원시에는 3.61±2.17로, 다시퇴원 4주후에는 3.39±2.33으로감소하는경향을나타내었으나, 이를시점간의변화가그룹간에차이가있는지보기위해 Repeated Measures ANOVA로분석한결과, 시간에관계없이두군간에는통계적으로유의한차이를보였으나 (F= 6.58, p=.01), 그룹에관계없이시간경과에따른유의한차이는없었으며 (F=.14, p=.87), 시간에따른변 화가그룹간에차이가없는것으로나타나 (F=2.05, p=.14), 제 1가설은기각되었다 <Table 4>. 제 2가설, 입원호흡재활프로그램을제공받은실험군은대조군에비해시간이경과함에따라운동능력이증가할것이다 ' 는그룹과시간간에교호작용이있는것으로나타나 (F=10.63, p=.00)<table 4> 이를다시어느시점간에두그룹이다른지를알아보기위해 Bonferroni로사후검정을실시한결과, 실험군에서만사전과퇴원 4주후간에걷기거리가유의하게다른것으로나타나지지되었다 (t=4.98, p<.00). 제 3가설, 입원호흡재활프로그램을제공받은실험군은대조군에비해건강관련삶의질이향상될것이다 는건강관련삶의질의전영역즉호흡 (p=.01), 정서 (p<.00), 피로 (p=<.00), 조절 (p=<.00) 에서두군간에통계적으로유의한차이를나타내어지지되었다 <Table 5>. 논의 본연구는입원한만성폐질환자를대상으로한입원호흡 <Table 3> Homogeneity test for the dependent variables between two groups Variables Mean±SD Experiment(n=23) Control(n=19) z or t p Dyspnea 4.13 ± 2.26 4.89 ± 1.76-1.36*.17 6MWD(M) 206.91 ±123.72 232.53 ±137.65 -.63.53 CRQ(total) 77.00 ± 12.50 83.53 ± 18.93-1.16.25 CRQ-dyspnea 18.09 ± 6.49 22.37 ± 5.90-1.85.06 CRQ-emotion 29.22 ± 6.47 29.58 ± 7.73 -.11.91 CRQ-fatigue 13.39 ± 4.44 15.11 ± 6.10 -.89.38 CRQ-mastery 16.30 ± 5.40 16.47 ± 4.68 -.06.95 6MWD: 6-Minute Walk Diatance CRQ: Chronic Respiratory Disease Questionnaire * Wilcoxon Two-sample Test <Table 4> Effects of an inpatient pulmonary rehabilitation program on dyspnea, exercise capacity * p<.05 Variables Dyspnea 6MWD(M) (n=42) (n=42) Group Mean±SD F(G) F(T) F(G*T) Pre Discharge weeks 4 (p) (p) (p) Experiment 4.13± 2.26 3.61± 2.17 3.39± 2.33 6.58.14 2.05 Control 4.89± 1.76 5.26± 1.82 5.32± 2.31 (.01)* (.87) (.14) Experiment 206.91±123.72 305.78±116.55 362±125.58 1.56 17.18 10.63 Control 232.53±137.65 232.47±136.24 263±172.33 (.22) (.00)* (.00)* <Table 5> Effects of an inpatient pulmonary rehabilitation program on health related quality of life Group Mean±SD Experiment Control z or t p Dyspnea Pre-Weeks 4-7.91± 6.93-1.16± 6.23 2.61*.01** Emotion Pre-Weeks 4-9.09± 7.25-1.68± 7.02 3.34 <.00** Fatigue Pre-Weeks 4-7.87± 5.57-2.32.26± 6.06 3.09 <.00** Control Pre-Weeks 4-6.48± 5.88-0.68± 4.58 3.25* <.00** Total Pre-Weeks 4-31.35±15.40-5.84±19.20 4.78 <.00** * Wilcoxon Two-sample Test ** p<.05 (n=42) 348 대한간호학회지 37(3), 2007 년 4 월
입원호흡재활프로그램이만성폐질환자의호흡곤란, 운동능력과건강관련삶의질에미치는효과 재활프로그램이호흡곤란, 운동능력, 건강관련삶의질에미치는효과를검증하기위하여시도되었다. 본연구결과입원기간호흡재활프로그램을훈련하고퇴원후가정호흡재활훈련을지속한실험군과퇴원시에가정호흡재활프로그램을교육받고가정호흡재활훈련을지속한대조군간에호흡곤란은시간에따른변화가그룹간에차이가없는것으로나타나, 호흡재활치료후에환자가느끼는호흡곤란의정도가호전되었다고보고한연구들 ((Jaap et al., 1996; Kirstein et al., 1998; Miyahara et al., 2000; Oh et al., 2003) 과는차이가있었고, 호흡곤란증상에유의한개선을보이지않은 Yoon 등 (2002) 과 Kim, H. S.(2002) 의결과와는일치하였다. 본연구에서통계적으로유의한차이를보이지는않았지만대조군의경우호흡곤란의평균값이사전에비해퇴원시와퇴원 4주후에오히려증가한데반해, 실험군의경우에는지속적으로감소하여운동유발호흡곤란이감소된것을확인할수있었다. Wijkstra 등 (1994) 은호흡곤란에대한호흡재활의효과를평가하기위해 CRQ 도구가운데호흡곤란영역이사용되어질수있다고하였고, 실제로 Kim, S. H.(2002) 는가정호흡재활후에 CRQ의호흡곤란영역이 3.6점증가되어호흡곤란이감소되었음을보고한바있다. 본연구에서도호흡재활후실험군의경우호흡곤란영역이 7.91점증가하였는데, 이는대조군과통계적으로유의한차이를보였다. CRQ의호흡곤란영역은 5점의변화가임상적으로의미가있는데 (Guyatt et al., 1987), 본연구의이러한점수의변화는입원호흡재활중재가호흡곤란을감소시키는데효과적이었음을나타내는결과라고생각되어진다. 그럼에도불구하고시간에따른변화가그룹간에차이가없는것으로나타난이유는본연구에서호흡곤란의측정시점이대상자가 6분걷기검사를수행한바로직후에운동유발호흡곤란정도를자가보고하도록한것과관련이있는것으로생각되어진다. 즉실험군은입원호흡재활훈련의영향으로대조군에비해 6분걷기거리를매시점마다최대로걸은결과, 6분걷기검사직후호흡곤란이평소보다더높음을보고한결과로사료되어진다. 이는 Chavannes, Vollenburg, Schayck와 Wouters(2002) 가경증과중등증만성폐쇄성폐질환자들을대상으로한호흡재활연구를메타분석한결과호흡곤란에대한효과가일관되지않음을지적하면서그원인으로운동능력의측정은객관적으로이루어지는데반해호흡곤란의측정은환자들이느끼는주관적인느낌을자가보고하도록한결과라고한것과관련이있어보인다. 또한대상자수가적은것도하나의이유로생각된다. 본연구에서는대조군과달리실험군의경우, 6분걷기거리가사전에비해퇴원시에 98.87미터, 퇴원 4주후에는 155.65미터가증가하여통계적으로유의한차이를보였다. 이 는호흡재활치료후운동능력및운동지구력의향상을보고한많은연구 (Kirstein et al., 1998; Miyahara et al., 2000; Finnerty, Keeping, Bullough, & Jones, 2001; Kim, S. H., 2002; Yoon et al., 2002; Oh et al., 2003) 들과일치하는결과로 Kirstein 등 (1998) 의 183미터와비슷하였고, Finnerty 등 (2001) 의 51m 보다는큰폭의증가를보였다. 6분걷기검사는 54m의변화가임상적으로의의가있다 (Solway et al., 2001). Kenneth 등 (1968) 은운동수행능력에대한가장적절한평가는운동부하검사로측정하는최대산소소모량인데, 이는최대운동수행능력을보여주는가장정확한지표로알려져 (Jung, Chang, & Cheon, 1995에인용됨 ) 왔으나만성폐질환자들은호흡곤란이나하지피로때문에최대운동수준으로운동하지못하며실제로는최대운동하일량에서운동한다 (Jung, Chang, & Cheon, 1995). 하지만최대운동하일량에서는최대산소소모량이변하지않기때문에 (Belman, 1986), 만성폐질환자의운동수행능력을최대산소소모량으로측정하기에는한계가있다. 최대운동수준으로운동하지못하며, 평상시운동량으로도호흡곤란을호소하는만성폐질환자의운동수행능력을측정하기에는기능적운동능력의지표인 6 분걷기검사가적합하다 (Miyahara et al., 2000; ATS, 2002). Solway 등 (2001) 은 6분걷기검사와최대산소소모량과의상관관계는 0.51~0.90이라고하였는데, 6분걷기검사는최대산소소모량보다는일상활동수행과더높은상관관계를보이며치료수행후 6분걷기검사에서의변화는주관적인호흡곤란의향상과상관관계가있다 (Guyatt et al., 1991; ATS, 2002). 따라서본연구에서 6분걷기거리의유의한증가는만성폐질환자의기능상태의향상을의미하며, 본입원호흡재활프로그램이만성폐질환자의기능적능력을향상시킴으로써활동시호흡곤란을감소시키는데효과적임을시사한다고하겠다. 한편 Casaburi 등 (1997) 은만성폐질환자의경우에도고강도의운동훈련처방을권하고있으며, 외국의경우에는집중적인재활서비스와전문적인훈련을환자에게제공할수있는입원기반의호흡재활이효과적으로이루어지고있으나 (Clini et al., 2001), 호흡재활팀이구성되어있지않고, 산소요법이나투약등의의학적치료가끝나면, 호흡재활에대한고려없이퇴원하고있는국내의여건을감안하여본연구에서는다학제적인팀대신간호사가주도하는호흡재활훈련으로운영되었기에고강도의운동을처방하는데엔어려움이있었다. 그러나전문적인고강도의운동훈련을처방하지못하고퇴원후가정에서쉽게수행할수있는걷기운동을자율적으로수행하도록하였음에도불구하고운동능력에대한효과는 Miyahara 등 (2000) 과 Clini 등 (2001) 의다학제간고강도훈련의결과와유사한것으로나타났는데, 이는본연구의중재인 대한간호학회지 37(3), 2007 년 4 월 349
이창관 걷기운동이환자들에게익숙하여가정에서지속적으로수행되어진결과로생각되어진다. 건강관련삶의질은실험군의경우, 퇴원 4주후에호흡곤란영역은 7.91점, 총점은 31.34점이증가하여통계적으로유의한차이를나타내었다. 이는호흡재활치료후에향상을보고한연구 (Behnke et al., 2000; Finnerty, Keeping, Bullough, & Jones, 2001) 와일치하는결과이고, 조절또는호흡곤란을제외한건강관련삶의질의증가만을보고한 Miyahara 등 (2000) 과 Oh 등 (2003) 과는차이를보였다. 본연구결과는임상적으로의미가있는총점 10점, 호흡곤란 5점의기준 (Guyatt et al., 1987) 을만족시키기에충분하였다. Guyatt 등 (1987) 과 Wijkstra 등 (1994) 은만성폐질환자에게있어폐기능, 운동능력과더불어환자의삶의질에대한영향을직접측정하는것은중재의효과를사정하는데필수적이라고한바있다. 따라서본연구에서호흡재활중재후건강관련삶의질이향상된것은입원호흡재활훈련이환자의건강상태에긍정적인영향을미치는중재라는것을시사한다고하겠다. Domingo-Salvancy 등 (2002) 은 FEV₁과더불어건강관련삶의질이만성폐쇄성폐질환자의사망률과관련이있으므로이를질환의중증도를평가하는지표로사용할것을권하였는데, 이러한점에서볼때, 본연구에서건강관련삶의질의향상은입원호흡재활프로그램이만성폐질환자들의생존기간을연장시키는데효과적인중재임을의미한다고하겠다. 본연구의제한점으로는첫째, 일개간호단위를대상으로진행되었기때문에실험처치의확산을예방하기위하여실험군, 대조군을무작위로할당하지못하였다. 둘째, 호흡재활팀이구성되어있지않은국내여건상다학제간팀이아닌간호사가주도하는호흡재활프로그램으로구성및운영되었다. 셋째, 대상자의질환중증도, 운동강도및초기운동능력검사자료에기초한개별적인운동처방을하지못하였다. 넷째, 연구대상자에게는본인이실험군인지대조군인지알려주지않았으나조사자도모르게하는이중차단장치 (doule blind) 를하지못하였다. 결론및제언 본연구는만성폐질환자를대상으로한입원호흡재활프로그램이호흡곤란, 운동능력, 건강관련삶의질에미치는효과를규명하기위하여비동등성대조군전후반복측정설계로진행되었다. 본연구결과를종합하면입원을기반으로단기간호흡재활훈련을받은후퇴원하여가정에서훈련을지속하는입원호흡재활프로그램은퇴원시에호흡재활에대하여교육받고가정에서호흡재활훈련을지속하는가정호흡재활훈련에비해만성폐질환자의호흡곤란을감소시키 고, 운동능력을증가시키며, 건강관련삶의질을향상시키는데효과적인중재임을확인할수있었다. 호흡재활팀이구성되어있지않은국내의의료환경에서미국흉부학회가권하는호흡재활요소를모두포함한입원호흡재활프로그램을간호사가주도하여시행하였다는측면에서의의가있다. 본연구에서입원하여치료중인만성폐질환자들을대상으로교실형태를이루어함께모여반복적으로배우고훈련하도록한것은대상자들스스로가지지그룹으로작용하여훈련에참여를격려하는분위기를조성하였다. 또한단기간입원호흡재활훈련을받은후훈련받은내용을퇴원하여가정에서지속하도록하는본연구의실험처치는재원일수가 10 일이내로짧아지고있는국내의료여건에적용가능한적절한중재라고생각되어진다. 따라서본연구의결과는만성폐질환자의호흡곤란을비롯한기능상태를향상시킬목적으로, 입원호흡재활프로그램이새로운간호중재의하나로활용되어질수있음을의미한다. 추후연구로첫째, 실험군과대조군을무작위로배정한실험설계로반복연구, 둘째, 개별적인운동처방을포함한다학제간호흡재활팀을구성하여입원을기반으로한연구, 셋째, 입원호흡재활프로그램과외래기반의호흡재활프로그램또는가정호흡재활프로그램간의차이를효과와비용측면에서비교연구할것을제언한다. References ACCP/AACVPR Pulmonary Rehabilitaion Guidelines Panel (1997). Pulmonary rehabilitaion joint ACCP/AACVPR evidence based guidelines. Chest, 112(5), 1363-1396. American Thoracic Society (2002). ATS statement: Guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med, 166, 111-117. Anderson, K. L. (1995). The effect of chronic obstructive pulmonary disease on quality of life. Res Nurs Health, 18, 547-556. Behnke, M., Taube, C., Kirsten, D., Lehnigh, B., Jores, R. A., & Magnussen, H. (2000). Home-based exercise is capable of preserving hospital-based improvements in severe chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med, 94, 1184-1191. Belman, M. J. (1986). Exercise in chronic obstructive pulmonary. Clinic in Chest Medicine, 7(4), 585-597. Borg, G. A. V. (1982). Psycho-physical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc, 14, 377-381. Burki, N. (1980). Dyspnea. In Williams, M. H. (ed.). Clinics in Chest Medicine, 1(1), 47-55. Casaburi, R., Porszasz, J., Burns, M. R., Carithers, E. R., Chang, R. S., & Cooper, C. B. (1997). Physiological benefits of exercise training in rehabilitation of patients with severe chonic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 155(5), 1541-1545. 350 대한간호학회지 37(3), 2007 년 4 월
입원호흡재활프로그램이만성폐질환자의호흡곤란, 운동능력과건강관련삶의질에미치는효과 Chavannes, N., Vollenburg, J. J. H., Schayck, C. P. V., & Wouters, E. F. M. (2002). Effects of physical activity in mild to moderate COPD: A systematic review. Br J Gen Pract, July, 574-578. Clini, Enrico., Foglio, Katia., Bianchi, Luca., Porta, Roberto., Vitacca, Michele., Ambrosino, Nicolino (2001). In-hospital short-term training program for patients with chronic airway obstruction. Chest, 20(5), 1500-1505. Domingo-Salvancy, A., Larmarca, R., Ferrer, M., Garcia- Aymerich, J., Alonso, J., Felez, M., Khalaf, A., Marrades, R. M., Monso, E., Serra-Batlles, J., & Anto, J. M. (2002). Health-related quality of life and mortality in male patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 166, 680-685. Eakin, E., Sassi-Dambron, D, Ries, A., Kaplan, R. (1995). Reliability and validityof dyspnea measures in patients with obstructive lung disease. Int J Behav Med, 2, 118-34. Finnerty, J. P., Keeping, I., Bullough, I., & Jones, J. (2001). The effectiveness of outpatient pulmonary rehabilitation in chronic lung disease. Chest, 119, 1705-1710. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2003). Retrived April 05, 2005, from: www.goldcopd.com. Guyatt, G. H., Townsend, M., Berman, L. B., & Pugsley, S. O. (1987). Quality of life in patient with chronic airflow limitation. Br J Dis Chest, 81, 45-54. Guyatt, G. H., Townsend, M., Keller, J., Singer, J., Nogradi, S. (1991). Measuring functional status in chronic lung disease: Conclusions from a random control trial. Respir Med, 85(Suppl B). Jaap, H., Strijbos, Dirkje, S., Postma, Altena, Richard van, Gimeno, Fernando, Koeter, Gerard, H. (1996). A comparison between an outpatient hospital-based pulmonary rehabilitation program and a home-care pulmonary rehabilitation program in patients with COPD. Chest, 109(2), 366-372. Jung, H. K., Chang, J. H., & Cheon, S. H. (1995). Walking test for assessing lung function and exercise performance in patients with cardiopulmonary disease. Tuberculosis and Respiratory Disease, 43(6), 976-986. Kim, H. S. (2002). Effects of pulmonary rehabilitation program on respiratory symptom relieve in patients with chronic obstructive lung disease. Unpublished master's thesis, Chonbuk National University, Geonju. Kim, S. H. (2002). Effects of home-based pulmonary rehabilitation program for patients with chronic obstructive lung disease. Unpublished master's thesis, Yonsei University, Seoul. Kirstein, D. K., Taube, C., Lehnigk, B., Jorres, A., & Magnussen, H. (1998). Exercise training improves recovery in patients with COPD after an acute exacerbation. Respir Med, 92, 1191-1198. Miyahara, N., Eda, R., Takeyama, H., Kunichika, N., Moriayama, M., Aoe, K., Kohara, H., Chikamori, K., Maeda, T., & Harada, Mine (2000). Effects of short-term pulmonary rehabilitation on exercise capacity and quality of life in pati ents with chronic obstructive pulmonary disease. Acta Med Okayama, 54(4), 179-184. Oh, E. G., Kim, S. H., Kim, S. H., Park, H.O., & Lee, C. H. (2002). The analysis of research on the home-based pulmonary rehabilitation program. J Korean Acad Nurs, 14(3), 368-377. Oh, E. G., Kim, S. H., Park, H.O., Bang, S., Y., & Lee, C. H. (2003). Effests of a short-term home-based pulmonary rehabilitation program in patients with chronic lung disease. J Korean Acad Nurs, 33(5), 570-579. Oh, H. S. (2003). Meta-analysis on the effectiveness of pulmonary rehabilitation program on exercise capacity/ tolerance and general health status. J Korean Acad Nurs, 33(6), 743-752. Silverman, M., Barry, J., Hellersrein, H., Janos, J., & Kelsen, S. (1988). Variability of the perceived sense of effoet in breathing during exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis, 137, 206-209. Solway, Brooks, Lacasse, & Thomas (2001). A qualitative systematic overview of the measurement properties of functional walk tests used in the cardiorespiratory domain. Chest, 119(1), 256-270. Wijkstra, P, J., TenVergert, E. M., Altena, R. Van., Otten, V., Postma, D. S., Kraan, J., & Koeter, G. H. (1994). Reliability and validity of the chronic respiratory questionnaire(crq). Thorax, 49, 465-467. Yoon, S. H., Na, J. Y., Jegal, M. W., Kim, E. S., Shim, T. S., Lim, C. M., Lee, S. D., Koh, Y. S., Kim, W. S., Kim, W. D., & Kim, D. S. (2002). Development of the home-based pulmonary rehabilitation program for patients with chronic lung disease. Tuberculosis and Respiratory Disease, 52(6), 597-607. Zugck, C., Kruger, S. D., Gerber, S. H., Haunstetter, K. H., Kubler, W., & Haass, M. (2000). Is the 6-minute walk test a reliable substitute for peak oxygen uptake in patients with dilated cardiomyopathy. Eur Heart J, 21, 540-549. 대한간호학회지 37(3), 2007 년 4 월 351
이창관 Effects of an Inpatient Pulmonary Rehabilitation Program on Dyspnea, Exercise Capacity, and Health Related Quality of Life for Patients with Chronic Lung Disease Lee, Chang Kwan 1) 1) Head Nurse, Samsung Medical Center Purpose: The purpose of this study was to examine the effects of an inpatient pulmonary rehabilitation program on dyspnea, exercise capacity, and health related quality of life in inpatients with chronic lung disease. Method: This quasi experimental study was designed with a nonequivalent control group pre-post test time series. Twenty three patients were assigned to the experimental group and nineteen to the control group. The inpatient pulmonary rehabilitation program was composed of upper and lower extremity exercise, breathing retraining, inspiratory muscle training, education, relaxation and telephone contacts. This program consisted of 4 sessions with inpatients and 4 weeks at home after discharge. The control group was given a home based pulmonary rehabilitation program at the time of discharge. The outcomes were measured by the Borg score, 6MWD and the Chronic Respiratory Disease Questionnaire(CRQ). Results: There was a statistically significant difference in dyspnea between the experimental group and control group, but not among time sequence, or interaction between groups and time sequence. Also significant improvements in exercise capacity and health related quality of life were found only in the experimental group. Conclusions: An Inpatient pulmonary rehabilitation program may be a useful intervention to reduce dyspnea, and increase exercise capacity and health related quality of life for chronic lung disease patients. Key words : Pulmonary rehabilitation program, Chronic lung disease, Dyspnea, Exercise capacity, Health related quality of life Address reprint requests to : Lee, Chang Kwan Samsung Medical Center 50, Ilwon-Dong, Gang Nam-gu, Seoul 135-710, Korea Tel: 82-2-3410-1874 Fax: 82-2-3410-1880 E-mail: ckj.lee@samsung.com 352 대한간호학회지 37(3), 2007 년 4 월