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대한골절학회지제 4 권, 제 1 호, 011 년 1 월 Journal of the Korean Fracture Society Vol. 4, No. 1, January, 011 쇄골외측단골절에대한사형 T 형잠김압박금속판을이용한수술적치료결과 남승오ㆍ변영수ㆍ신동주ㆍ신정훈ㆍ이충열ㆍ김태균 대구파티마병원정형외과 목적 : 쇄골외측단골절에대한사형 T 형잠김압박금속판을이용한수술적치료결과를분석해보고자하였다. 대상및방법 : 쇄골외측단골절에대해수술적치료를시행한환자중에서 1 년이상추시가가능하였던 14 명을대상으로하였다. 13 예는 Neer 제 II 형불안정골절이었고, 1 예는불유합된 Neer 제 I 형이었으며, 평균연령은 46 세 ( 범위, 6 70) 였다. 모든환자에게서사형 T 형잠김압박금속판을사용하였고, 10 예에서추가적으로흡수성봉합사로오구 쇄골인대를포함하여금속판을둘러봉합하였으며, 4 예에서자가장골이식을하였다. 임상적결과는 UCLA scoring 및 KSS (Korean Shoulder Score) 를이용하여평가하였다. 결과 : UCLA 점수는평균 33. 이었으며, KSS 는평균 94.9 이었다. 골유합은지연유합 1 예를포함하여평균 11.9 주 ( 범위, 6 8) 에얻었으며, 골편의재전위나불유합등의합병증은관찰되지않았다. 결론 : 사형 T 형잠김압박금속판을이용한쇄골외측단골절치료는신뢰할만한임상결과를제공하는좋은치료방법이라생각한다. 색인단어 : 쇄골, 외측단골절, 사형 T 형잠김압박금속판 The Surgical utcomes of Clavicle Lateral End Fractures Fixed with the blique T Locking Compession Plate Seungh Nam, M.D., YoungSoo Byun, M.D., DongJu Shin, M.D., JungHoon Shin, M.D., ChungYeol Lee, M.D., TaeGyun Kim, M.D. Department of rthopedic Surgery, Daegu Fatima Hospital, Daegu, Korea Purpose: The purpose of this study is to evaluate the surgical outcomes of the clavicle lateral end fracture fixed with an oblique T locking compression plate (LCP). Materials and Methods: Fourteen clavicle lateral end fractures were fixed with the oblique TLCP and followed up for at least 1 year after the surgery. Thirteen cases were unstable Neer type II fractures and one case was nonunion of the Neer type I fracture. The mean age was 46 years of age (range, 6 70). In ten cases, augmenting sutures with the absorbable suture material were placed in the coracoclavicular ligament and around the plate and the clavicle to improve the stability of fracture fixation. Autogenous iliac bone graft was done in four cases. The clinical outcomes were evaluated by using UCLA scoring system and KSS (Korean Shoulder Score). Results: The mean UCLA score was 33. and the mean KSS was 94.9. Average time of bone union was 11.9 weeks (range, 6 8), including 1 case with a delayed union. There was no complication such as loss of fixation or nonunion. Conclusion: Fixation with the oblique TLCP is a good option providing reliable functional results in clavicle lateral end fractures. Key Words: Clavicle, Lateral end fracture, blique T locking compression plate 통신저자 : 변영수대구시동구신암동 7631 대구파티마병원정형외과 Tel:03940730 ㆍ Fax:039407417 Email:fatimaos@unitel.co.kr 접수 : 010. 9. 7 심사 ( 수정 ): 010. 10. 6 게재확정 : 010. 1. 1 Address reprint requests to:youngsoo Byun, M.D. Department of rthopaedic Surgery, Daegu Fatima Hospital, 7631, Sinamdong, Donggu, Daegu 701600, Korea Tel:83940730 ㆍ Fax:839407417 Email:fatimaos@unitel.co.kr 41

4 남승오, 변영수, 신동주, 신정훈, 이충열, 김태균 서 론 대상및방법 쇄골골절은부위별로중간부위, 외측부위, 내측부위로나누는방법이널리사용된다. 그중중간부위골절이가장흔해서 7 80% 를차지하고, 그다음으로는외측쇄골골절로써 1 % 를차지하며, 내측부위의골절이가장적어서 6% 내외로발생한다 ). 쇄골골절은보통보존적인방법으로골유합을잘얻을수있으며, 분쇄골절이나전위가심한골절에서도대부분골유합을얻을수있다. 하지만불안정한원위쇄골골절의경우지연유합이 4 67%, 불유합이 1 % 까지보고되어수술적치료가필요한것으로알려져있다 6,17,18). 현재까지여러가지장점을가지는다양한수술법이사용되어왔다. 그중금속판을이용한내고정술은견봉 쇄골관절을침범하지않으면서간부로연장되어분쇄가심한골절에도유용하게사용될수있으나나사의이완에의해고정력에제한이있을수있다는단점이있다. 이에저자들은금속판과나사의잠김을통하여강한고정력이이미입증된잠김압박금속판중, 외측단에여러개의나사를고정할수있고해부학적으로쇄골외측부의모양과비교적잘맞으며특히견봉 쇄골관절과쇄골원위부가이루는각에보다잘맞는사형 T 형잠김압박금속판을이용하여내고정한후임상적및방사선학적결과에대해알아보고자하였다. 1. 연구대상 007 년 9 월부터 008 년 9 월까지쇄골외측단골절에대하여사형 T 형잠김압박금속판을이용하여내고정을시행한환자중최소한 1 개월이상추시가가능하였던 14 명의환자를대상으로하였다. 수술대상은불안정골절중원위골절편에금속나사로고정이가능한경우로하였으며, 전위가있는 Neer 제 II 형이 13 예였고, Neer 제 I 형은 1 예였으며이중불유합으로수술한증례는각각 1 예있었다. 불유합의경우수상일로부터각각 3 개월과 0 개월째수술을시행하였다. 평균연령은 46 세 ( 범위, 6 70) 였고, 남자가 10 명, 여자가 4 명이었다. 추시기간은평균 18 개월 ( 범위, 13 7.) 이었고, 수상원인은교통사고가 6 예, 실족사고가 6 예, 그밖에추락사고가 예였다 (Table 1).. 치료방법 전신마취후먼저영상증폭기를통하여골절편의안정성과전위정도를평가하였다. 해변의자자세에서 Langer s line 을따라골절부위위로직접접근하였으며, 바늘로견봉 쇄골관절을표시하고, 영상증폭기하에연부조직손상에유의하며골절을정복한후 K 강선으로임시고정하였다. 동측원위요골골절에사용하는 3./4.0 mm 사형 T Table 1. Patient demographics Case Age/ Sex or Nonunion Cause of injury Neer Craig Bone graft Complications Clinical results UCLA KSS 1 3 4 6 7 8 9 10 11 1 13 14 61/F 67/M 37/M 39/M 39/M 38/M 6/F 47/M 6/F 7/M 6/F 7/M 70/M 0/M Nonunion Nonunion FD FD 1 1 Delayed union 3 (excellent) 3 (excellent) 3 (excellent) 3 (excellent) 30 (good) 3 (excellent) 96 9 9 9 9 98 7 9 90 M: Male, F: Female, : Traffic accident, : Slip down, FD: Fall down.

쇄골 외측 단 골절에 대한 사형 T형 잠김 압박 금속판을 이용한 수술적 치료 결과 형 잠김 압박 금속판 (Synthes, Switzerland)을 쇄골 외측 단에 위치시키고 영상 증폭기를 통하여 금속판의 위치를 확인한 후 나사못으로 고정하였다 (Fig. 1). 금속판을 쇄골 외측 단에 위치시킬 때 관상면에 대해 약 간의 굽힘이 필요하였고, T형 금속판의 전후방 길이가 쇄 골 외측 단보다 컸던 1예에서 돌출부를 굽혀 사용하지 않 고 금속판의 한 홀을 잘라 금속판이 쇄골 외측 단에 모두 얹히게 하고 두 홀에만 나사못으로 고정을 하였다. 금속판 을 굽힐 때는 나삿니 (thread)가 파손되지 않게 가이드 (plate holder with guide)를 꽂은 상태에서 시행하였다. 모든 증례에서 직접적인 오구쇄골 인대 봉합 및 오구쇄골 나사못 고정술은 시행하지 않았고 오구쇄골 인대 부 착부 골편이 있으면서 불안정한 예와 부착부 골편이 없이 오구쇄골 인대 파열이 동반되었을 것으로 생각되는 예에 43 서 추가적으로 흡수성 봉합사로 오구쇄골 인대 주변으로 금속판을 둘러 봉합하였다 (Fig. ). 골이식술은 불유합이었던 예와 분쇄가 심하였던 예에 서 시행하였으며 동측의 장골 자가골 이식술을 사용하였 다. 내고정을 시행한 후 견관절을 운동시켜 내고정의 안정 성을 평가하였다. 술 후 주부터는 수동적 운동을 시작하 였고, 능동적 운동은 방사선 사진상 골유합이 확인된 후부 터 시행하였다. 3. 결과 판정 술 후 임상적 결과의 평가는 통증, 기능, 관절 운동 범 4) 위, 근력 및 환자 만족도를 평가하는 UCLA scoring system 14) 과 Korean Shoulder Score 를 이용하였다. 술 후 및 추시 Fig. 1. (A C) blique T Locking Compression Plate is appropriate for fixation of clavicle lateral end fracture. Fig.. Intraoperative photographs. (A) Patient was placed Beach chair position. (B) The direct approach with Langer s line was used for exposure. (C) Acromioclavicular joint was marked with a needle (circle). (D) The Needle of acromioclavicular joint was seen on fluoroscopic view (circle). (E, F) The Needle makes plate positioning easy. Plate was fixed with screws. (G, H) After screw fixation, unstable fragment that coracoclavicular ligament was attached was coiled with absorbable suture material through coracoclavicular ligament.

44 남승오, 변영수, 신동주, 신정훈, 이충열, 김태균 방사선검사를통하여골절의정복과골유합을평가하였고, 감염, 견관절강직, 내고정물의고정상실등의합병증유무를확인하였다. 견관절강직은여러가지기준이제시되어있으나아직표준화되어있지않아동결견으로진단할정도의운동제한이보일경우로정의하였다 13). 1. 임상적결과 결 최종추시상전방거상은평균 176.4 도, 외전은 89.3 도, 내회전은 T7 이었다. UCLA 점수는우수 (excellent) 가 예, 양호 (good) 가 9 예로평균 33. ( 범위, 30 3) 이었고, KSS 는평균 94.9 ( 범위, 7 ) 이었다. 환자가금속판제거를원했던 6 예의경우술후 1 년이후에내고정물제거술을시행하였다. 과. 방사선학적결과 술후시행한방사선사진상모든예에서만족스러운해부학적정복을얻었다. 골유합은지연유합 1 예를포함하여평균 11.9 주 ( 범위, 6 8) 에얻었으며, 골편의재전위나불유합, 부정유합등의소견은관찰되지않았다. 3. 합병증 전체 14 예중 1 예의지연유합이있었으나, 고정실패, 관절강직, 감염, 신경이나혈관손상, 금속판돌출로인한자극증상을호소한경우는없었다. 지연유합은흡연가인환자가재활치료중노동활동을조기에시작하였던경우로술후 4 주째부터골흡수소견이보였지만골이식등의추가적인수술없이경과관찰만으로 8 주만에골유합을얻을수있었다 (Fig. 3). Fig. 3. A 47yearold man sustained a clavicle lateral end fracture by a traffic accident. (A, B) Preoperative radiographs show Neer type II, Craig type V unstable clavicle lateral end fracture. (C, D) Satisfactory reduction and fixation was seen on postoperative radiographs. (E, F) Radiographs 4 weeks after operation show bone absorption. (G, H) Final radiographs 7 weeks after operation show solid union without implant loosening and loss of reduction.

4 쇄골 외측 단 골절에 대한 사형 T형 잠김 압박 금속판을 이용한 수술적 치료 결과 4. 증례 39세 남자 환자로 교통사고로 인한 Neer 제II형, Craig 제V형의 불안정성 쇄골 외측 단 골절로 골절부를 K강선으 로 임시 고정하고 사형 T형 잠김 압박 금속판으로 고정하 였으며, 자가 장골 이식술을 함께 시행하였다. 특별한 합병 증이 없이 수술 후 6주에 골유합 소견을 보였고, 기능적 평가에서 양호 소견을 보였다 (Fig. 4). 고 찰 Neer 제II형 원위 쇄골 골절은 오구쇄골 인대의 연결이 소실되어 주위 근육들과 팔의 무게로 인해 전위가 잘 일어 6) 나는 불안정 골절이다. 보존적 치료에 대해 Edwards 등 은 4 67%의 지연유합을, Nordqvist 등17)과 Robinson와 18) Cairns 은 각각 %와 1%의 불유합을 보고하여 일반적 인 쇄골 간부 골절과 달리 보존적 치료보다는 수술적 치료 를 선호해 왔다. Fig. 4. A 39yearold man sustained a clavicle lateral end fracture by a traffic accident. (A C) Reconstructed threedimensional CT scans show a comminuted, unstable fracture of clavicle lateral end. (D, E) Preoperative radiographs show Neer type II, Craig type V clavicle lateral end fracture. (F, G) Final radiographs years after operation show solid union without implant loosening and loss of reduction. (H L) The photographs show a good functional result with full forward flexion and internal and external rotation of shoulders at final followup (postoperative years).

46 남승오, 변영수, 신동주, 신정훈, 이충열, 김태균 수술적치료방법으로는견봉돌기로부터견봉쇄골관절을가로질러원위쇄골골절을고정하는방법 6,1,1,16), 견봉쇄골관절을통과하지않는장력대강선고정술로고정하는방법 3,11), 오구쇄골인대를고정하는방법 8,1), Wolter 금속판이나 Hook 금속판을이용하여쇄골과견봉돌기를같이고정하는금속판고정방법 7,19,0), 원위쇄골의금속판고정방법 1,9,10) 그리고근이전술, 원위부골절편제거술등여러가지가소개되었다. Flinkkilä 등 7) 은 예의 K강선고정과 17예의 Hook 금속판고정을비교하여두방법모두기능적평가는차이가없었으나합병증에있어서는 K강선의경우가 Hook 금속판보다많이생겼으며 Hook 금속판고정에서예상되던견봉이나극상근건의손상및충돌소견도없어 Hook 금속판이우수함을주장하였다. 하지만 Shin 등 19) 은 Wolter 금속판을사용한 16예중 6예에서수술후 90도이상의외전과전방굴곡시통증을호소하여금속판에의한극상건의자극이나충돌을완전히배재하기어렵다고하였다. 또한 Sim 등 0) 은노령에서 Hook 금속판고정을위해견봉에만든구멍이과도한운동에의해확장되는경우를보고하였다. Hessmann 등 9) 은견봉쇄골인대손상이동반된예에서작은 T형금속판으로고정하여우수한고정력을얻었음을보고하였다. Ahn 등 1) 은소형 T형금속판을사용한 11예에서견봉쇄골관절에영향을주지않으며, 견고한고정을얻을수있다고하였고, Kang 등 11) 도 T형금속판을사용한 9예모두에서골유합과좋은기능적평가를얻었다고하였으나그중 1예에서일부나사의이완이있었다고하였다. 저자들도잠김압박금속판을사용하기전, 일반 T형금속판으로치료하여많은경우에서좋은결과를얻을수있었으나몇몇예에서경과관찰중나사못의이완소견을보여재전위가능성을걱정한경험이있기에좀더견고한고정을얻을수있는방법을모색하게되었다. 골절의고정에있어잠김압박금속판은나사의잠김을통하여나사의이완이생기지않으며또한각각의나사가 angled blade로작용하여각변형에대해강한저항력을가짐으로써견고한고정을얻을수있다는장점이있다. 저자들이사용한사형의 T형잠김압박금속판은이러한잠김압박금속판의장점을가지며또한그모양에있어서도횡형에비하여해부학적으로쇄골외측부의모양과견봉 쇄골관절과쇄골이이루는각에대하여비교적잘맞아외측금속나사못을견봉쇄골관절에보다가깝게위치시킬수있고금속판을보다길게고정할수있는장점이있다. 쇄골외측단의해부학적모형을근간으로개발된금속 판이아니기때문에술후피부에두드러져보이는정도의돌출은있었으나이에따른술후피부괴사나추시관찰상피부자극증상들을호소하는예는없었다. 이는대부분의경우금속판이쇄골외측단의전후방길이와비슷하였고, 쇄골외측단에비하여길었던경우는금속판의한홀을잘라서사용하여쇄골외측단에완전히얹히게하여가능했던것으로판단한다. 금속판의자극증상에대하여증례가많지않아좀더많은증례의연구가필요하겠고, low profile 의해부학적원위쇄골금속판의사용으로금속판이두드러지는증상도어느정도해결할수있을것으로생각한다. 사형 T 형잠김압박금속판은견봉 쇄골관절을가로질러고정하는 Wolter 금속판이나 Hook 금속판에서생길수있는금속판에의한극상건의자극이나충돌, 견봉의미란을피할수있는장점이있다. 하지만 Neer 제 III 형골절또는골편의크기가작거나분쇄가심해원위골편에금속나사를충분히고정할수없는경우에는사용할수없는단점이있어다른수술적치료를고려해야할것으로생각한다. 본연구에서흡수성봉합사로오구 쇄골인대주변으로금속판을둘러봉합하는술기도오구 쇄골인대부착부골편이있는 예와부착부골편이없이오구 쇄골인대파열이의심되는 예에서시행하였는데, 골절부에가해지는상방전위력에대해추가적인안정성을제공할수있는유용한방법으로생각하며앞으로이에대한비교대조연구가이루어져야할것으로생각된다. 결 사형 T 형잠김압박금속판을이용한불안정한쇄골외측단골절의치료는금속판과나사사이의이완이발생하지않아각변형에대하여강한저항성을가지며, 해부학적으로쇄골외측단에비교적잘맞고외측단에여러개의나사를고정할수있어강한고정력을얻을수있는장점으로인해신뢰할만한임상결과를제공하는좋은치료방법이라생각된다. 론 참고문헌 1) Ahn BW, Yoon JH, Kim CK, et al: Internal fixation of clavicle lateral and fracture with mini Tplate. J Korean Fract Soc, 18: 410414, 00. ) Allman FL Jr: Fractures and ligamentous injuries of the clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg Am, 49: 774784, 1967.

쇄골외측단골절에대한사형 T 형잠김압박금속판을이용한수술적치료결과 47 3) Chun JM, Kim SY, Lee KW, Shin SJ, Kim EG: Modified tenson band fixation for unstable fracture of the distal clavicle. J Korean rthop Assoc, 37: 41640, 00. 4) Constant CR, Murley AH: A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin rthop Relat Res, 14: 160164, 1987. ) Craig EV: Fracture of the clavicle. In: Rockwood CA Jr, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD eds. Fractures in adults. 4th ed. Philadelphia, LippincottRaven: 11091161, 1996. 6) Edwards DJ, Kavanagh TG, Flannery MC: Fractures of the distal clavicle: a case for fixation. Injury, 3: 4446, 199. 7) Flinkkilä T, Ristiniemi J, Hyvönen P, Hämäläinen M: Surgical treatment of unstable fractures of the distal clavicle: a comparative study of Kirschner wire and clavicular hook plate fixation. Acta rthop Scand, 73: 03, 00. 8) Goldberg JA, Bruce WJ, Sonnabend DH, Walsh WR: Type fractures of the distal clavicle: a new surgical technique. J Shoulder Elbow Surg, 6: 38038, 1997. 9) Hessmann M, Kirchner R, Baumgaertel F, Gehling H, Gotzen L: Treatment of unstable distal clavicular fractures with and without lesions of the acromioclavicular joint. Injury, 7: 47, 1996. 10) Kang HJ, Park KK, Yoon HK, Song HK, Hahn SB: T plate fixation for unstable fracture of distal clavicle. J Korean Fracture Soc, 19: 39334, 006. 11) Kao FC, Chao EK, Chen CH, Yu SW, Chen CY, Yen CY: Treatment of distal clavicle fracture using Kirschner wires and tensionband wires. J Trauma, 1:, 001. 1) Kona J, Bosse MJ, Staeheli JW, Rosseau RL: Type II distal clavicle fractures: a retrospective review of surgical treatment. J rthop Trauma, 4: 1110, 1990. 13) Lee KJ, Choi CH, Kim JM, et al: The Shoulder and elbow. 1st ed. Seoul, Korea, YoungChang: 9091, 007. 14) Lee KJ, Choi CH, Kim JM, et al: The Shoulder and elbow. 1st ed. Seoul, Korea, YoungChang: 676679, 007. 1) Neer CS nd: Fracture of the distal clavicle with detachment of the coracoclavicular ligaments in adults. J Trauma, 3: 99110, 1963. 16) Neviaser RJ, Neviaser JS, Neviaser TJ, Neviaser JS: A simple technique for internal fixation of the clavicle. A long term evaluation. Clin rthop Relat Res, 109: 103107, 197. 17) Nordqvist A, Petersson C, RedlundJohnell I: The natural course of lateral clavicle fracture. 1 (111) year followup of 110 cases. Acta rthop Scand, 64: 8791, 1993. 18) Robinson CM, Cairns DA: Primary nonoperative treatment of displaced lateral fractures of the clavicle. J Bone Joint Surg Am, 86: 77878, 004. 19) Shin SI, Song KW, Lee JY, et al: Treatment of type distal clavicle fracture using wolter plate. J Korean Shoulder Elbow Soc, 1: 140, 009. 0) Sim E, Schwarz N, Höcker K, Berzlanovich A: Repair of complete acromioclavicular separations using the acromioclavicularhook plate. Clin rthop Relat Res, 314: 13414, 199. 1) Yamaguchi H, Arakawa H, Kobayashi M: Results of the bosworth method for unstable fractures of the distal clavicle. Int rthop, : 366368, 1998.