[KIHM 정책리포트 14호 2013.10.15] 건강보험 비급여 보장성 강화와 정책과제 이용균 연구위원 목 차 1. 머리말 3 2. 건강보험 보장률과 비급여 현황 5 3. 건강보험 3대 비급여 보장성강화 정책 7 4. 비급여 보장성 강화와 병원의 경영과제 15 5. 맺음말 : 결론 및 정책과제 27 한국병원경영연구원 Korean Institute of Hospital Management
1. 머리말 4대 중증질환 보장 강화와 필수의료 정부는 4대 중증질환 에 대한 건강보험급여를 필수급여, 선별급여, 비급여 로 분류하고, 4대 중증 치료를 위해 꼭 필요한 의료서비스 범위를 확대해 건강보험 필수 급여 에 포함시켜 급여화하는 정책방안을 공표함 1) 구체적으로 기존에 암, 뇌, 척추질환에만 적용되던 MRI 검사를 심장질환에 까지 확대하기로 하였으며, 환자의 생존율에 개선 효과가 큰 고가 항암제, 희귀난치성질환 치료제, 수술시 사용되는 치료재료도 건강보험을 적용하 기로 하였음 이와 관련하여 보건복지부는 2013년 6월 26일 개최된 건강보험정책심의위 원회에서 4대 중증질환 보장 강화 계획 을 보고하고 확정하였음. 그 주요 내용은 금년 10월 초음파 검사 보험 적용을 시작으로 14년 고가항암제 등 약제와 MRI PET 등 영상검사, 15년 각종 수술 및 수술재료, 16년 유전 자 검사 등 각종 검사가 순차적으로 급여화 정책방안 등을 표명하였음 2)3) 4대 중증질환 보장 강화와 선별급여 중증질환의 보장성 강화와 관련하여 카메라 내장형 캡슐내시경, 초음파 절 삭기 등 실제 수요가 높은 최신 의료서비스를 선별급여 로 도입키로 하고 건강보험에서 일부 비용을 지원키로 함. 이와 함께 비필수적 의료서비스로 1) 2011년 기준으로 건강보험 진료비가 연간 500만원 이상 발생한 상위 50개 질환 중 4대 중증질환 진료비가 61%를 차지하는 것으로 나타남 2) 보건복지부, 보도자료, 2013626 3) 비급여 진료(미용 성형 등의 일부 의료 제외)에 대해서도 본인부담률을 차등화(50~80%)하여 급여화하는 선 별급여제를 도입할 예정임 3
평가항목도 3년마다 재평가를 통해서 필수급여로 전환하거나 본인부담률 을 조정할 방안을 밝힌 바 있음. 또한, 새로 개발된 신의료기술은 선별급여를 위한 기준을 마련하여 급여화 방안을 제시하고 있음. 그 동안 의학적 필요성이 낮으나 환자부담이 높은 고가의료, 임상근거 부족으로 비용효과 검증이 어려운 최신의료 중에서 치 료효과가 있는 항목은 선별 급여키로 방침을 정하고 이를 표방함. 보건복지부는 4대 중증질환 보장강화 방안 이 완료되면 4대 중증질환자의 진료비 부담이 크게 줄어들 것으로 판단하고 있음. 필수의료로 보험급여가 적용되는 고가항암제, MRI 등 각종 검사를 이용하는 환자는 비용의 5~10%만을 부담하게 되며, 필수의료가 아닌 경우에도 건강보험에서 일정 부분을 지원받을 수 있어 환자부담이 크게 경감될 것으로 판단하고 있음. 구체적으로 2013년 기준으로 1인당 94만원 수준인 4대 중증질환자(159만 명)들의 부담금이 34만원으로 64% 감소할 것으로 추정한 자료를 제시하 고 있음. 이 밖에 선택진료비 상급병실료 간병비 등 소위 3대 비급여 에 대해서 는 정부는 2013년도 말까지 제도개선 방안을 마련하여 정책 로드멥을 발표 할 예정임. 4
2. 건강보험 보장률과 비급여 현황 건강보험의 보장률 국내 건강보험 보장률은 입원 63.6%, 외래 62.1% 수준으로 OECD국가의 건강보험 보장률 평균인 입원 86.6%, 외래 78.2% 에 비해서 낮은 편임 (2010년도 기준). 다만, 의약품비의 경우 건보 보장률이 59.3%로 OECD 평 균 60.3%와 큰 차이를 보이지 않고 있음. 국회 예산정책처의 '2012 회계연도 재정사업 성과평가보고서'에 따르면 건 강보험 보장률을 현재 수준에서 70%까지 올리려면 향 후 5년간(2013년 2017년) 61조원, 선진국 수준인 75%, 80%로 끌어올리려면 각각 72조원, 82조원을 정부가 투입해야 할 것으로 추계자료를 제시하고 있음. 2011년도 기준으로 건강보험의 3대 비급여 항목 중에서 선택진료비의 본인 부담액은 2조5000억원, 상급병실료는 1조8000조원, 간병비는 1조7000억원 으로 추정되고 있으며, 민간의료보험 가입률은 2009년 77.8% 수준으로 가 구당 월평균 보험료는 20만6908원(2008년), 21만3626원(2009년)으로 추계 되고 있음. 국회 예산처는 그 동안 정부가 보장성 확대를 위해 상당한 재원을 투입하 였음에도 불구하고 건강보험 보장률이 63%에서 정체를 보이고 있고, 민간 의료보험을 가입한 가구가 전체 가구의 77%를 넘고 있다고 지적하면서 특 정 질환과 관련된 보장률을 높이는 질환별 접근으로는 건보 보장성을 실질 적으로 확대하는 데 한계가 있다고 지적하고 있음 4). 4) 국회예산정책처, 2012회계연도 재정사업 성과평가, 2013.7 5
또한, 현행 건보료 방식의 재정은 한계가 있으며 점진적으로 조세부분의 역할이 강화하는 대안으로 제시하고 있는데, 이를 위해서는 국고지원 규모 의 증가율을 일반회계 증가율에 연동하되, 부족한 재원은 간접세(목적세) 방식으로 별도로 확충하는 방안을 정책대안으로 제시하고 있음 5) 5) 일간보사, 2013723일 6
3. 건강보험 3대 비급여 보장성강화 정책 3.1 건강보험 보장률과 진료비 수준 국제비교 우리나라의 보건의료자원을 OECD의 31개국 평균과 비교해 보면, 활동의 사, 활동간호사 수는 낮은 수준이고, GDP 대비 의료비 재원 투입 수준도 낮은편임. 다만, 병상수, 병원수, MRI와 CT 의료장비 공급은 OECD 평균 보다 높은 수준인 것으로 나타남(2010년 기준). [표 1] OECD주요국가 의료자원 비교(2010년도) 구분 의사 간호사 상대적 수준(RS) 1) OECD 평균 1) (A) 1인당 의료비 GDP대비 의료비 병상 병원 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 50.0 한국(B) 0.0 11.2 16.9 12.1 71.1 85.1 일본(C) 9.3 56.6 39.8 48.5 100.0 100.0 프랑스(D) 49.6 43.6 55.2 61.8 57.2 65.2 독일(E) 57.9 65.1 59.0 61.8 68.1 63.4 네덜란드(F) 36.0 43.1 66.6 64.4 38.9 10.0 자료: 한국보건사회연구원, oecd보건통계로 본 한국의 보건의료 위상과 함의, 2012. 우리나라의 1인당 국민의료비는 2,035.4 USD($) OECD의 평균 3,328.5 USD($)에 비해서 38.8% 덜 지출하는 것으로 나타났음(2010년도 PPP기 준). 그 결과 우리나라의 GDP 대비 의료비는 7.1%로 OECD 평균 9.7%에 비해서 평균 2.6% 낮은 수준으로 나타남. 7
[그림 1] 우리나라와 OECD 주요국가의 GDP 대비 의료비 자료: 한국보건사회연구원, oecd보건통계로 본 한국의 보건의료 위상과 함의, 2012. [그림 2] 우리나라와 OECD 주요국가의 1인당 의료비 비교 8
또한, 대부분의 의료서비스에서 OECD국가에 비해서 한국의 의료수가는 상당히 낮은 것으로 분석되고 있음(이해종, 2013). 참고로 제왕절개, 수정 체 소절개, 충수절제술에 대한 수가를 각 국가별 평균값을 살펴보면 OECD 비교대상국들 중에서 가장 낮은 수준으로 나타났음. [표 2] 우리나라와 OECD 주요국가의 의료수가 수준 비교 시술종류 제왕절개 수정체소절개 충수절제술 최대배수 국가 수가 순위 수가 순위 수가 순위 한국 1,769 1 1,323 1 2,047 1 스페인 3,601 2 1,855 3 2,854 2 2.03 독일 3,843 3 3,123 5 3,351 3 2.36 프랑스 5,374 5 1,693 2 3,741 4 3.03 캐나다 (노바 스코티아) 6,577 6 3,046 4 6,007 7 3.71 칠레 4,637 4 4,563 6 6,972 8 3.44 호주 11,425 7 4,743 8 5,622 5 6.45 스위스 12,318 8 5,310 9 5,840 6 6.96 미국 18,460 9 4,694 7 14,010 9 10.43 출처 : International Federation of Health Plans(2011)와 건강보험심사평가원(2012) 자료 재인용: 이해종 등, OECD 국가의 주요 의료수가에 대한 비교연구, 의료정책연구소 (2013.2) 또한, 공공의료비 비중은 2000년 중반이후 보장성 강화 정책으로 인해 공 공의료비 비중이 증가하고 있지만 2010년 기준으로 공공의료비 비중은 58.2%로 OECD의 평균 72.0%보다 여전히 낮은 수준으로 나타남. 참고로 국민의료비 재원구성에서 공공의료비 재원은 사회보장기금 9
45.1%, 정부 13.1%로 구성되어 있으며, 민간재원은 가계 직접부담 32.1%, 민영의료보험 5.6%, 기타 4.1%로 구성되어 민간부담률이 높은 편임(정형선, 2011) 의료서비스 이용 시 환자가 직접 부담하는 지출부문인 본인부담의료비는 2010년 기준 32.1%으로 OECD 평균 19.8% 보다 여전히 높은 수준으로 평 가되고 있음(한국보건사회연구원, 2012년) [그림 3] 우리나라와 OECD 주요국가의 본인부담률 비교 그 결과 국민건강영양조사 결과와 EU국가의 조사결과를 간접 비교하였을 때 2011년 우리나라의 미충족의료 비율은 18.7%로 EU 평균(6.4%)보다 높게 나타났음(한국보건사회연구원, 2012). 10
3.2 건강보험 3대 비급여 정책과 현안과제 중증질환 보장성에 대한 국민인식 보건복지부의 건강보험 지불제도 개편방향, 건강보험 보장성 정책방향 및 재원의 안정적 확보 방안 등을 협의하기 위한 보건의료미래위원회 제5차 위원회(2012.8월)에서 보건의료 정책방향 대국민 설문조사 결과를 요약 발 표한 바에 의하면 현재 보건의료체계에 대해서 국민의 약 63.9%는 만족하 는 것으로 나타났음 6)7). 구체적으로는 현재 보건의료체계에 대해서 국민의 적극적 만족 20.8%, 63.9%는 만족하는 편이며, 36.1%는 만족하지 못하는 것으로 나타났음. 이 를 의료의 접근성, 보장성, 의료의 질로 나누어 조사한 세부 항목별 만족도 를 조사한 결과 주로 보장성에 대한 불만족이 높은 것으로 나타났음. 또한, 보건의료체계에 대한 만족도 제고에 영향을 미치는 요소로는 보장성 과 의료의 질 개선을 더 중요하게 생각하는 것으로 나타났으며, 경증보다 는 경제적 부담이 큰 의료비용에 대한 보장성 강화가 중요한 것으로 조사 결과 나타났음. 4대 중증질환 진료비와 3대 비급여 현황 18대 대통령 선거공약사항으로 제시된 4대 중증질환의 보장성을 위한 보건 복지부의 추계자료에 의하면 2010년도 기준으로 4대 중증질환자 총진료비 는 국민의료비의 10% 수준이고 대상자는 179만명(건보가입자의 3%)으로 추계하고 있음. 6) 설문조사는 보사연 맥킨지 공동으로 만 20세 이상 69세 이하 성인남 녀 총 1,500여 가구를 대상으로 7월 실시되 었으며 신뢰수준은 95%(±2.58%) 수준임. 7) 보건복지부, 보건의료미래위원회 제5차 전체위원회 회의자료(2012.8.2) 11
- 비급여 포함 건강보험 보장률은 75.4%, 비급여비율 24.6%(법정 본인부담 6.4%, 비급여 18.3%)수준이며, 이중에서 상급병실료, 선택진료비가 비급 여의 51%를 차지하고 있음. 2010년도 기준으로 4대 중증질환 비급여 진료비의 구체적인 항목별로 현황 을 살펴보면 선택진료(33.6%), 병실차액(13.3%), 치료재료(10.1%), 초음 파(9.1%), 주사료(8.6%), 검사료(6.6%), 처치 및 수술료(6.5%), 영상진단 및 방사선치료(3.3%), MRI(2.7%) 등으로 나타남. [표 4] 중증질환의 비급여 환자본인부담금 비급여 본인부담 항목 구성 구분 병 실 차 액 선 택 진 료 료 치 료 재 료 초 음 파 주 사 료 검 사 료 처 치 및 수 술 료 영 상 진 단 등 MR I 투 약 및 조 제 료 진 찰 료 물 리 치 료 등 CT 진 단 료 기타 마 취 료 식 대 기 타 4대 중증 13.3 33.6 10.1 9.1 8.6 6.6 6.5 3.3 2.7 2.1 0.7 0.5 0.3 0.3 0.3 2.0 암 14.4 34.6 11.4 6.6 8.3 4.9 10.4 3.9 0.4 2.4 0.9 0.1 0.1 0.3 0.2 1.2 심장 10.4 41.4 13.7 11.8 2.9 6.7 2.7 6.7 1.7 0.6 0.0 0.2 0.2 0.2 0.1 0.7 뇌혈관 12.2 33.1 11.3 7.8 12.2 5.3 3.8 3.0 3.1 2.6 0.1 1.7 0.5 0.2 0.6 2.6 희귀 14.2 28.1 5.2 12.4 9.9 10.2 4.5 0.5 6.3 2.1 1.4 0.4 0.4 0.6 0.4 3.3 출처 : 건강보험심사평가원, 2010년 건강보험 진료비 실태조사(2012.2월) 이 밖에 최근 건강보험 심사평가원의 4대 중증질환에 대한 통계분석자료에 의하면 가장 진료비 비중을 많이 차지한 질환은 암 질환이었음. 2013년 한 달 평균 암 질환에 소요된 진료비는 총 3,645억원으로 중증질환의 절반을 12
차지하는 것으로 나타났으며, 이 밖에 희귀난치성 질환과 심장질환은 각각 36.6%, 9.2%의 분포를 보이고 있음. 심평원의 자료에 의하면 최근 중증질환 항목별로는 심장질환의 진료비는 2012년도 전년도 해당월에 비해서 11.9% 증가하였고, 암질환은 10.3%, 희 귀난치성 질환은 전년 동기보다 15.2% 증가해 전체적으로 전년 동기에 비 해서 11.2%가 증가한 것으로 나타났음. [표 5] 4대중증질환의 월별 진료비실태와 전년동기 대비 증가율 구분 월 진료비(억원) 월 진료비(억원) 2012년4월 백분율 2013년4월 백분율 증감률(%) 합계 6,431 100 7,152 100 11.2 뇌혈관질환 244 3.8 207 2.9-15.1 심장질환 586 9.1 656 9.2 11.9 암질환 3,304 51.4 3,645 51 10.3 화상 23 0.4 24 0.3 2.2 희귀난치성 2,274 35.4 2,620 36.6 15.2 자료 : 건강보험심사평가원, 중증질환자 통계, 2013.5 4대 중증질환 보장성 강화정책 추진방향 보건복지부의 4대 중증질환 보장성 확대 추진 기본방향은 4대 중증질환 치 료에 필수적인 의료서비스에 대해서는 건강보험을 단계적으로 적용하며, 금년 10월 초음파를 시작으로 2016년까지 보장 강화 항목에 대한 건강보험 적용 방침을 밝히고 있음. 13
또한, 4대 중증질환 이외의 환자들의 고부담 중증질환은 의료적 필요성, 재 정 상황 등 우선순위를 고려하여 단계적 급여화를 추진하며, 3대 비급여 (선택진료비, 상급병실 차액료 및 간병비)에 대해서는 사회적 논의기구를 통해 종합대책을 마련하고, 금년 12월 정책로드멥을 발표키로 함. 이를 위하여 현재 복지부 내 국민행복 의료보장추진본부 를 설치, 4대 중증질환 보장성 강화 및 3대 비급여 제도개선 방안을 추진하기 위해서 국민행복의료 기획단 을 구성, 운영 중임. 건정심 국민행복의료 기획단 4대 중증질환 보장강화 계획 재정계획 복지부(의료보장추진본부) 3대 비급여 개선계획 의료이용개선 공단/심평원 의료보장지원단 [그림 4] 추진체계 개념도 14
4. 비급여 보장성 강화와 병원의 경영과제 4.1 의료기관의 유형별 보장성 현황 현재 건강보험보장률 수준은 62.7%으로 의료기관 유형별 건강보험 보장률 을 살펴보면 대형병원의 보장률이 낮은 양상을 나타내고 있음. <표 6> 요양기관 종별 건강보험 보장률( 10년 기준) 종별 건강보험보장률(%) 법정본인부담률(%) 비급여본인부담률(%) 전체 62.7 21.3 16.0 상급종합 56.4 16.2 27.4 종합병원 58.0 21.8 20.2 병원 60.5 21.0 18.5 의원 65.6 21.6 12.8 자료 : 국민건강보험공단, 2010년도 건강보험환자 진료비 실태조사, 2011 건강보험공단의 추계자료에 의하면 건강보험의 보장성 강화를 위해서 급 여확대 항목별 소요재정 추계결과 병실차액, 선택진료 및 간병서비스 등을 포함할 경우 추가 소요재정은 9.7조가 예상되며, 이 경우 12.6% 보장률의 상승효과가 있는 것으로 추계되고 있음(건보공단, 2012년) 참고로 병실차액 급여화 7,768억원, 선택진료 급여화 16,178억원 그리고 간병서비스 소요재원에는 3.4조원이 소요되는 것으로 추계됨. [표 7] 보장성 확대 항목별 소요재원 및 보장률 증가분 항목 재정소요(억원) 보장률 증가분(%) 병실차액(A) 7,778 1.50% 선택진료(B) 16.178 3.11% 개별 항목 간병서비스(C) 33,906 1.31% 기타 비급여항목 급여화(D) 39,403 7.57% 기본보장 A+B+C+D 97,265 12.59% 자료 : 국민건강보험공단 쇄신위원회 활동보고서, 2012.7. 15
4.2 선택진료비 병원유형별 선택진료비의 현황 병원급 의료기관의 선택진료 현황에 대해서 국회 국정감사에서 보건복지 부로부터 제출받은 선택진료 관련 국감자료에서 선택진료 실시기관은 전 체 병원급 의료기관의 17.2%로서 종합병원은 37.0%, 병원급은 11.2%로 나타났음. <표 8> 병원유형별 선택진료비 운영현황(2011년도) (단위 : 개소, %) 소계 상급종합병원 종합병원 병원 한방병원 299개소/ 1,742개소 (17.2%) 44개소/44개소 (100.0) 101개소/ 273개소 (37.0) 141개소/ 1,257개소 (11.2) 13개소/ 168개소 (7.7) 자료 : 보건복지부, 국회 국정감사자료(2012) 또한, 병원의 선택진료비가 병원진료비에서 차지하는 비중은 병원별로 차 이가 있지만, 상급종합은 2010년도 7.9%, 2011년도 8.3%를 차지한 것으로 나타났으며 선택진료를 수행하고 있는 의료기관의 진료수익 비중은 6.2% 를 차지하는 것으로로 나타났음. <표 9> 병원유형별 선택진료 수익의 비중( 10년 기준) (단위 : 백만원, %) 구분 선택진료비 총수입 비율 상급종합병원 775,836백만 9,839,597백만 7.9% 선택진료기관 전체 1,207,150백만 19,427,831백만 6.2% 자료 : 보건복지부, 국회 국정감사자료(2012) 16
참고로 입원과 외래환자의 선택진료의사의 이용현황을 살펴보면 상급종 합병원을 이용한 환자 중 68.1%가 선택진료를 이용한 것으로 나타났음. 이 중에서 입원환자는 77%, 외래환자는 66.8%가 선택진료제를 이용한 것으 로 나타났음. 2013년도 4월 기준으로 보건복지부와 국민건강보험공단, 건강보험심사평 가원의 국회 제출자료에 의하면 2013년 3월 시점에 병원급 이상 의료기관 (요양병원제외) 2,164개소 중 16.6%가 선택진료제를 실시하는 것으로 나 타났음. 참고로 선택진료비 중 차지하는 비중이 가장 높은 부문은 처치수술 (36.6%), 방사선료(17.5%), 검사료(14.4%), 진찰료(11.8%), 입원료 (10.0%), 마취료(8.1%) 등의 순으로 나타남. 선택제 시행 병원에서 선택의사 지정률은 2013년 3월 기준으로 73%(자격 요건 갖춘 재직 의사 대비)한 것으로 나타났으며, 상급종합병원이 79%로 다소 높게 나타남. 전문과목별로는 처치수술의 비중이 높은 정형외과, 이 비인후과, 외과 등에서 선택전문의 지정률이 높게 나타났음. <표 10> 병원유형별 선택전문의 지정비율(2013.3월 기준) 병원급이상전체 상급종합병원 과목 자격의사수 지정비율 자격의사수 지정비율 계 13,380 73% 7,156 79% 내과 2,628 84% 1,589 87% 신경과 399 82% 232 89% 정신과 377 73% 192 83% 외과 1,010 83% 537 90% 17
병원급이상전체 상급종합병원 과목 자격의사수 지정비율 자격의사수 지정비율 정형외과 833 83% 345 96% 신경외과 643 82% 290 92% 흉부외과 365 78% 224 83% 성형외과 217 81% 127 89% 마취통증 772 71% 418 75% 산부인과 698 77% 296 87% 소아과 612 75% 344 81% 안과 380 86% 216 91% 이비인후과 373 90% 231 94% 피부과 191 63% 119 71% 비뇨기과 350 83% 206 88% 진단방사선 1,049 57% 577 64% 방사선종양 143 78% 99 86% 병리과 388 54% 234 61% 진단검사 274 55% 160 66% 재활의학과 222 75% 127 84% 핵의학과 92 67% 68 76% 가정의학과 216 30% 113 35% 자료 : 보건복지부 국민건강보험공단, 국회 제출자료(2013.4) 선택제의 순기능과 역기능 그 동안 국내 선택제도의 순기능적인 측면과 역기능적인 측면에서 많은 논 의가 진행되어 왔음. 먼저 선택진료제의 순기능적인 기능으로서는 환자 의 의사 선택권 보장 저수가 체계에 따른 의료기관 수익보전 기전 환 자의 대형병원 선호 억제 등이며, 선택진료제에 대한 사회적인 역기능에 대해서는 중증환자들의 실질적 선택권 미비 중증질환자의 과도한 환 자부담 의사 또는 의료서비스 질과의 관련성 미흡 등이 문제점으로 지적 18
되고 있음. 실제로 의료기관에 내원한 외래환자 및 입원환자를 대상으로 설문조사 결 과, 진료기관에 내원한 환자 및 보호자의 경우 80%가 선택진료제를 선호 하는 것으로 나타난 조사결과도 있음(병원경영연구원, 2007) 8). <표 11> 내원환자들의 병원 내원 시 선택의사 설문조사결과 구분 전체응답자 선택진료유경험자 빈도수 백분율(%) 빈도수 백분율(%) 전혀 선택하지 않는다 35 7.6 21 6.1 선택 않는다 54 11.7 26 7.6 그저 그렇다 179 38.9 137 39.9 선택한다 74 16.1 59 17.2 꼭 선택한다 118 25.7 100 29.2 계 460 100.0 343 100.0 자료 : 병원의 선택진료제 순기능과 개선과제, KIHM Issue Paper 16호. 2012.11. 선택진료제의 개선대안 국민행복의료기획단은 제도개선을 위한 조사를 마무리한 뒤, 그 결과를 바 탕으로 연말까지 선택제도에 대한 개선방안을 마련할 계획임을 표명한 바 있음. 그 동안 선택진료비 제도개선을 위한 정책대안 아이디어로 선별적 의료 비 부담 완화 환자 선택권 확대방안 선택진료비 산정기준 변경 선택 진료제 폐지 및 건강보험 급여화(특진비를 종별가산률 등 의료기관 가산 8) 참고로 한국환자단체연합회 2013년 6월 24일 선택진료out운동 의 일환으로 실시한 선택진료제도에 대한 의견조 사 결과를 발표했는데, 4대 중증질환 환자 보호자 회원 621명을 대상으로 조사한 결과, 응답자 중 72%가 선택진 료제 폐지에 찬성한다고 응답하였다고 발표함(데일리메디, 2013.6.23일자) 19
으로 전환)하는 방안 등이 제안되고 있음. 병원협회가 주최한 KHA 글로벌 의료정책 포럼 에서 3대 비급여 어떻게 할 것인가 라는 주제발표에서 환자들의 선택권을 개선하기 위한 대안으로 선택진료비의 급여화 선택진료의사 대폭 축소 방안 등이 제안되었음 (김윤, 2013). 또한, 선택진료 제도개선방안으로 선택진료제를 유지하는 대안으로는 선 택진료비 본인부담율 차등제가 제시되었는데, 입원 20%, 외래 40~60% 를 환자본인부담 나머지는 심평원에 청구하는 방식 선택진료비 제도를 폐지하고 의료기관의 종별가산율 인상을 통해서 선택진료비 보상기전 방 식이 제안된 바 있음(지영건, 2013) 9) 이 밖에 국민행복기획단에서는 선택진료제도의 기본적인 개선방향을 선택 진료제도의 환자의 의사선택권은 유지하되, 현행과 같이 환자들에게 선택 진료비를 청구하는 현행 방식을 개선하는 방향으로 알려지고 있음 참고로 환자들이 부담하는 선택진료비에 대한 폐지 시 경영수지 보전방안 으로 병원별 상이한 가산율을 적용하는 방안과 건보공단, 환자본인이 공 동으로 부담(co-payment)하는 방식이 논의 중임 그 동안 제기되어 온 선택진료제 개선안에 대한 병원협회는 현재까지 환자 의 의사선택권 확보를 위한 정부조치가 계속 진행되어 현재 이 제도에 대 한 환자불만은 미미한 실정으로서 일방적인 선택진료의사 비율축소 등 규 제강화에는 반대 입장을 표명하고 있음 9) 병원협회, 제1회 KHA 글로벌 의료정책 포럼 발제자료(2013.7) 20
또한, 의료기관의 종별가산율로 선택진료비 통합방안에 대해서는 병원의 총 선택진료비 수입이 보전되는 것을 전제로 하여 정책적 논의의 진행은 가능하지만 건강보험재정이 고려된 집행가능성에 대안 검토가 필요하다는 입장임. 4.3 상급병실료 제도개선 의료기관의 상급병실 운영현황 현행 의료기관별 병실환경의 질적 수준은 상당한 차이가 있으며 일반병상 이 아닌 5인 이하 상급병상을 이용하는 경우 기본입원료 이외의 추가적 비 용을 환자가 전액 부담하는 '상급병실제'가 운영되고 있음. 현행 총 병상이 10병상 이하거나, 일반병상을 총 병상의 50% 이상 확보한 경우 환자로부터 상급병실차액 징수가 가능하며, 종합병원(상급병원 포 함)이 병상을 신설 증축하는 경우 70% 이상 일반병상을 확보해야 함. 10) 한국보건산업진흥원이 2013년 2월 실시한 '의료기관 입원환경 현황분석' 결과, 종합병원(상급종합병원 포함)의 경우 34.4%가 1등급, 17.0%가 2등 급인 반면에 병원은 90%이상이 4 5등급에 해당됨. 최근 2013년도 조사통계에서도 국내 의료기관 총 59,497개소 중 11%에 달 하는 6,275개소가 상급병상을 운영하고 있으며, 상급종합병원에서는 35%, 종합병원은 28%, 병원급은 19%가 상급병상을 운영 중인 것으로 나타났음. 10) 다만, 집중치료, 신생아 입원, 무균치료, 격리치료, 강내치료 또는 방사성 옥소입원치료를 위한 입원실의 병상 등은 상급병상 및 일반병상 계산에서 제외됨. 21
<표 12> 요양기관 종별 상급병실 운영 현황(2013년) 요양종별 기관수 상급병상 기관수 상급병상 비율 일반입원실 상급병상 일반병상 상급병상 비율 상급종합 43 43 100% 12,914 24,412 35% 종합병원 278 276 99% 24,481 62,121 28% 병원 1,430 1,140 80% 27,359 119,523 19% 요양병원 1,121 475 42% 10,204 150,595 6% 의원 28,058 4,022 14% 21,375 66,882 24% 자료 : 건강보험심사평가원, 2013년 3월 기준 상급병실 운영개선 대안 그 동안 상급병실 이용 환자들의 큰 불만사항은 본인이 원치 않은 상급병 실이용자의 경우와 의료기관이 비용대비 수익이 높은 상급병상을 유인요 인 및 서비스 질적인 측면에서는 병원마다 편차가 크다는 점 등이 문제점 으로 제기되고 있음. 실제적으로 국내병원의 상급병실료 문제점 제기의 배경에는 입원환자의 대형병원 쏠림현상과 연계되어 있는데, 이 쏠림현상으로 일부 대형병원은 입원실 부족현상으로 해당병원에서 환자들이 상급병실을 원치 않은 경우 에도 상급병실을 이용하는 사례가 사회문제화 되고 있음 11). 그 동안 상급병실제도에 대한 문제점을 개선하기 위한 정책대안으로는 일반병상비율의 확대(50% 70%) 병실차액 건강보험 지원 확대 환자 본인부담의 차등제 적용 등이 정책대안으로 제시되고 있음 12)13). 11) 참고적으로 대다수 선진국의 경우 입원실은 1인실을 기준으로 운영되고 있으며, 국내에서도 주거여건의 개선으 로 1인 병실을 선호하는 입원환자가 증가하고 있는 추세임 22
최근 상급병실료와 관련한 병협 심포지엄에서는 일반병실 비율을 80%(6 인실 65%이상, 3~5인실 15%이내)로 상향하고 3~5인 병실을 건강보험 급여화와 병원의 수익감소 보전책으로 일반기준병실의 수가상향을 통한 병원수입의 방안을 제시된 바 있음(김윤, 2013) 14). 그리고 복지부외 행복의료기획단에서는 기준병실의 확대안으로 두가지 대 안을 검토 모형으로 제시하고 있음. 구분 1안 2안 대상 상급종합병원 병원급 이상 전체 접근방식 입원료 산정 장점 단점 일반병상 비율 확대 (50% 75%) 종별 일반병상 기준 차등 적용 (병원급 4, 상급종합 3, 상위 5개 2 인실) 인실별 입원료 차등 최소화 산정 평균 상급병실료의 일부 병상등급 가산 기본입원료 조정 행 입원료에 추가 (상급종합병원 대상) 나머지 비용 추가비용 부과 허용 상급종합병원의 일반병실 확보 병실간 가격 편차 완화 병원 종하병원의 불만(대상제외) 2인실 혼용 등 운영상 어려움 환자쏠림 대책 필요 든 종별에서 일반병상 비율 80% 병원 종합병원의 수용성 제고 상위5개 기관의 제도적 구분 곤란 환자쏠림 대책 필요 병원협회는 기존 상급병실을 기준병실로 전환할 경우 시설ㆍ변경 비용이 발생하며, 기준병실을 상향조정 시 병상수 감소에 따른 입원 수익의 감소 가 예상되며, 이 경우 입원실료 인상이 필요하다는 입장임. 그리고 병실료 차액 본인부담 면제에 대해서는 환자들의 상급병상 선호 등으로 대형병원 12) 중증질환의 병실료 차액에 대해서는 복지부는 12월말까지 개선방안을 도출하고, 정책 로드멥을 발표할 계획임 을 표명한 바 있음. 13) 행복기획단에서는 일반병실 상향 시 적용비율 대안을 종랍병원은 3인실, 상급종합병원은 4인실로 상향하는 차 등방안을 검토 중인 것으로 알려지고 있으며, 기존의 일반병실 수가산정이 단일 병실수가에서 3,4,5,6병실에 대 한 각각의 수가체계를 검토하는 방향을 고려중인 것으로 보임. 14) 김윤, 병협 KHA 글로벌 의료정책 포럼 발제자료(2013.7) 23
의 환자 집중 및 이로 인한 입원 대기기간 증가로 환자 불편이 가중될 우려 감을 표명하고 있음. 4.4 입원환자 간병비 현황과 문제점 건강보험공단에서 2012년도 1개월 동안 280개 의료기관 (634개 병동)의 입원환자(2만8,000명)를 대상으로 간호서비스 실태를 조사한 결과 간병인 서비스를 이용한 입원환자는 전체 조사대상 의료기관의 36.6%인 것으로 나타났음. 병원 유형별로는 병원급은 23.8%, 종합병원 14.2%, 상급종합병원 15.1%가 간병인의 서비스를 받고 있는 것으로 나타났으며, 요양병원의 입원환자는 88.8%가 간병서비스를 이용하는 것으로 나타났음. <표 13> 병원의 유형별 간병진료 현황 (단위 : 명, %) 소계 상급종합병원 종합병원 병원 요양병원 간병인서비스 비율 가족간병서비 스비율 15.1% 14.2% 23.8% 88.0% 56.9% 35.5% 27.3% 10.0% 간병원인수 4,545명 7,997명 15,300명 17,831명 자료 : 국민건강보험공단, 2010년 간병 서비스 실태조사, 2012 의료기관의 환자 간병비의 규모는 국민건강보험공단의 2010년 간병 서비 24
스 실태조사 결과에 의하면 사적 고용간병과 가족간병 비용을 합쳐 4.4 조~5조원 수준으로 추산되고 있음. 가족 간병을 제외하고 간병인 고용에 따른 지출만을 추계하면 2조억원에 이르는 것으로 추계됨. 복지부는 입원 환자의 간병비 부담이 사회적인 문제가 되고 있다고 정책적 으로 판단하고, 중장기적으로 간호인력의 수급개선, 간호사 간호조무사 간 병인 역할분담 및 병동운영의 시스템 개편 등을 통한 간호서비스의 개선대 책을 표명한 바 있음. 또한, 간병제도 개선을 위해서 복지부는 2013년 7월부터 12월까지 상급종 합병원(2곳), 종합병원(7곳), 병원(6곳)을 대상으로 보호자 없는 병원 시 범사업을 추진 중에 있음 15). 개선대안 환자중심의 한국형 간호간병서비스체계도입에 대한 연구에 의하면 추가로 필요한 간호사수는 상급종합병원 7,307명 ~ 17,312명, 종합병원 13,262명 ~ 32,333명 그리고 병원은 27,628명 ~ 53,911명이 더 필요한 인력으로 추 계되었고, 소요재원은 3조~7.1조원으로 추계되고 있음(안형식, 2013). 따라서 정부의 보호자 없는 병원 시범사업은 간병서비스 제공자를 간병인 에서 간호인력(간호사 및 간호조무사)으로 변경한 것으로 현행 병원 간호 인력의 수급을 2~3배 추가적으로 확보되어야 하며, 획기적인 간호인력 수 급 대책도 추가로 마련되어야 할 것으로 평가되고 있음. 병원협회는 현재 대부분의 중소병원들은 간호인력 채용에 극심한 어려움 15) 병원의 시범사업을 2014년 상반기까지 시행한 후 제도화를 위한 연구진행 중임. 25
을 겪고 있는 상황이며, 의료기관 입원료의 현실화 및 간호사 수급에 문제 점에 대한 해결책 없이 포괄적 간호간병제도 또는 보호자 없는 병원제도 는 제도 수용도가 낮을 것으로 우려감을 표명한 바 있음. 이와 함께 의료기 관의 종별 적정간호인력 기준이 제시되고 인력 충원에 따른 비용보전 방안 등이 선결되어야 한다는 주장을 제기하고 있음. 26
5. 맺음말 : 결론 및 정책과제 18대 대선정책 공약사항인 중증질환 보장성 강화 정책 이행과 관련하여 보건복지부는 의료기관의 선택진료비와 상급병실료에 대한 실태조사가 시 행하고 있음. 금번 조사결과를 바탕으로 2013년 연말 3대 비급여 제도개선 방안을 마련할 계획임을 표명한 바 있음. 현재 비급여 본인부담금액은 선택진료비(2조5000억) 상급병실료(1조8000 억), 간병비(1조7000억) 등 3대 비급여 규모는 6조원으로 추정되고 있지 만, 기획재정부가 발표한 공약가계부 보장성 강화 계획에 따르면 4대 중중 질환에 투입되는 재정투입규모는 8조8천억원까지 추산되고 있음. 중증질환 보장성 강화와 3대 비급여와 관련한 병원계는 향 후 병원경영에 미칠 부정적인 파장에 대해서 우려감이 높은 편임. 왜냐하면 2012년 7월 15일부터 의료기관의 영상기기(CT, MRI, PET) 검사 수가의 인하, 의료기 관 신용카드 수수료 인상 및 경기악화 등으로 내원환자수의 감소 등으로 병원경영 수지가 악화 양상을 나타내고 있기 때문임 16) 최근 민간병원이 대다수인 국내 의료공급체계에서 4대 중증질환 보장성 강 화를 위해서 병원수익의 보전부문인 선택진료비와 상급병실료 등을 환자 보장성 강화를 위해서 원가분석으로 기반으로 건보수가에 편입할 경우 대 다수 병원들은 적자 도산할 우려가 높아지고 있음. 따라서 4대 중증질환의 3대 비급여 보장성 강화를 위해서 선행되어야 할 16) 2013년도에는 건강보험심사평가원이 국회에 제출한 '분기별 CT, MRI, PET 종별 청구건수 및 금액' 자료에는 1,117억원의 건강보험재정을 절감된 것으로 추계되고 있음( 메디컬 타임즈, 2013-07-23) 27
정책사항은 중증질환자가 다수인 입원 관련한 수가(간호관리료, 입원료, 식대)에 대한 관련수가 개선정책이 병행될 필요가 있음. 17) 왜냐하면 OECD 국가들의 입원부문 재정비율이 70% 수준임을 고려해 볼 때 국내에서도 외래 중심의 건보재정 운영에서 입원중심으로 건강보험정 책의 패러다임 변화가 요망된다고 하겠음. <표 14>건강보험 급여비의 입원 대 외래 현황(2012년도) (단위 ; 천원,%) 주) 2012년 약국 급여비 8조 5,098억 원 외래부문 포함 이와 함께 현행 의료기관의 선택진료제와 상급병실료 차액제가 단일보험 수가체계의 국내 건강보험체계에서 시장기능(market principle) 보완적인 역할을 수행(대형병원 쏠림현상 억제 및 상급병실 소비억제 등)하고 있음 을 감안하여 순기능을 살리는 보장성 강화 정책도입이 요망된다고 하겠음. 17) 2012년도 기준으로 국내 건강보험 입원부문 급여비 비율은 33.8%, 외래부문 66.2%(외래약 국 급여비포함)로서 지나치게 외래중심의 건강보험재정 운영체계로서 중증질환자의 보장성 강화 를 위해서는 입원중심의 건강보험체계로 개편이 시급한 실정임. 28
참 고 문 헌 국회예산정책처, 2012회계연도 재정사업 성과평가, 2013.7 건강보험심사평가원, 2010년 건강보험 진료비 실태조사, 2012.2. 건강보험심사평가원, 중증질환자 통계, 2013.5 건강보험공단, 2012년도 건강보험주요통계, 2013.1 병원협회, 제1회 KHA 글로벌 의료정책 포럼 발제자료, 2013.7. 보건복지부, 보건의료미래위원회 제5차 전체위원회 회의자, 2012.8. 이해종 등, OECD 국가의 주요 의료수가에 대한 비교연구, 의료정책연구소, 2013.2 한국보건사회연구원, oecd보건통계로 본 한국의 보건의료 위상과 함의, 2012. 한국보건산업진흥원, 의료기관 입원환경 현황분석 보고서, 2013.3 29