REVIEW ARTICLE eissn: 2383-5699 Korean J Clin Geri 2017;18(2):64-73 https://doi.org/10.15656/kjcg.2017.18.2.64 한국노인의학교육과진료의현황과발전방향 조주연 순천향대학교서울병원가정의학과 The Current Status of Korean Geriatric Education and Clinic and Suggestions for Its Advancement Chooyon Cho Department of Family Medicine, Soon Chun Hyang University Hospital, Seoul, Korea The growth of elderly population accompanied by their chronic diseases and medical expenses following the extension of life expectancy may cause huge problems and conflicts in the family and socioeconomically. Furthermore, geriatrics is gaining stronger ground as measures for aging, frailty and geriatric syndromes. Geriatrics need to be strengthened in classes and clinical rotations at medical schools as well as in residency trainings and fellowships. Professional geriatricians should be cultivated by the cooperation of the current geriatric academies and associated organizations. The importance of long term care and assisted living facilities for management of geriatric chronic diseases are being noted, by which continuous and integrated care should be sought. For this, systematic improvements and perceptional changes in the society need to be made. Now is the time for discussions, in-depth analyses and self-evaluation to come up with measures, such as regular family doctor system, to improve the quality of elderly lives. Key Words: Elderly, Geriatric education, Geriatric clinic 서론 노인인구의증가는세계적추세이며우리나라의인구고령화역시대단히빠르게진행되어 1970년에 3.1% 에불과하였던노인인구가 2000년 7.2%, 그리고 2017 년 8월현재 13.8% 에이르렀으며, 2030년도에는 24.5%, 2040년 32.8%, 2060년도가되면 41.0% 에이르러세계최고령국가중의하나가될것으로예측하고있다. 특히베이비부머세대가 65세이상에진입하는 2020년부터 2030년사이에고령인구비중이전국적으로 8.9%P 가량급증할것으로보여 2025년이되면우리나라의노인인구가천만명을넘으면서전체인구의 20% 에이를것으로추정하고있으며, 2035년에는노인인구가 1,500만명, 2045년에는 1,800만명을넘을것으로보여의료적, 경제사회적으로상상할수없는상황에이를것으로예측하고있다. 1,2) 저사망과저출산으로이어지는우리노인인구의급속한증가는노인질환유병률의증가로이어지고이에따 Received: December 4, 2017 Accepted: December 6, 2017. Corresponding author: Chooyon Cho Department of Family Medicine, Soon Chun Hyang University Hospital, 59 Daesakwan-ro, Yongsan-gu, Seoul 04401, Korea Tel: +82-2-709-9459, Fax: +82-2-709-9459, E-mail: fmsch@schmc.ac.kr Copyright C 2017 The Korean Academy of Clinical Geriatrics This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which perm its unrestricted non-comm ercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
조주연 : 한국노인의학교육과진료의현황과발전방향 65 라노인이차지하는의료비와장기요양비용역시빠르게상승하고있다. 보건복지부에서한국보건사회의료원에의뢰하여조사한 2014년도노인실태조사서에의하면노년에는 89.2% 의노인이 1개이상의노인성만성질환을가지고있고, 2개이상가진복합이환자는 69.7%, 평균 2.6개의만성질환을가지고있다. 노인이겪는만성질환의순위를보면 1위가고혈압 (56.7%) 이며, 2위골관절염또는류머티스관절염 (33.4%), 3위당뇨병 (22.6%) 이었으며, 요통및좌골통 (21.1%), 고지혈증 (19.6%), 골다공증 (14.0%), 백내장 (8.7%), 전립선비대증 (8.2%), 뇌줄중 (6.9%), 협심증및, 심근경색증 (6.2%) 등이 10대질환에속하였다. 정신질환으로는노인우울척도로본노인우울증이 33.1% 로연령이높을수록, 소득이낮을수록, 여자에서, 독거노인에게서높게나타나고있다. 3) 건강보험공단자료에따르면노인의료비가 1990년에는전체의료비의 8.2% 인 2,391억원에불과하였으나고령화사회로진입한 2000년에는 10배증가된 2억 2,893 억원 (17.4%) 으로급증하였고 2005년에는 2000년대비불과 5년사이에 2.7배늘어난 6조 731억원 (24.4%) 이되었다. 노인의료비증가는계속되어 2015년 65세이상의노인 13.1% 가사용하는건강보험진료비는 21조 3,615 억원으로전년과비교하여 10.4% 증가하였으며이는전체건강보험진료비의 38% 에이르고있다. 의학적문제의증가에필연적으로따라오는의료비의큰폭증가, 장기요양의필요성과기간증가와같은경제적문제에따른가족기능악화, 은퇴후삶의기간증가와같은사회적문제등에따른의료및사회적자원재분배와이를어우를수있는정책적변화의필요가절실한이유이다. 4,5) 저자는 2011년과 2017년 2회에걸쳐우리나라노인의학교육과진료의현황을조사하여분석하였고이를토대로다양한우리현상황에따른발전방향과나아갈바등에대하여기술하고자한다. 본론 1. 노인의학교육현황 저자는우리나라의과대학에서의노인의학학생교육현황을파악하고자 2017년 7월전국 41개의과대학학사지원부또는교육수련부등에기작성된설문을이용하여문의하여얻은답변을분석하였고, 이를 2011년에같은방식으로조사하였던교육내용과비교분석하였다. 6,7) 설문에응답한 41개의과대학중 2017년에 22개대학 (53.6%) 에서노인의학단독강의및통합강의가이루어지고있었고 19개대학에서는노인의학이교육커리큘럼에포함되어있지않았다. 2011년도필자의조사에서는 23개대학 (56.1%) 에서강의가이루어졌으며, 6년전과비교하여 1개대학이감소하였다. 노인의학강의가별도로이루어지는경우는가톨릭관동대, 가톨릭대, 연세대, 이화여대, 인하대등 5개대학이었고, 2011년도에는 4개대학으로 6년전과비교하여 1개대학이증가하였으며강의는 2시간부터 40시간까지이루어지고있었으며, 단독강의의평균시간은 26.2시간으로 6년전 (15.5시간) 과비교하여증가하였다. 통합강의내에서노인의학강의가이루어지는경우는 17개의과대학으로 2011년보다 2개대학이줄었다. 노인의학강의는 2017년의경우본과 1 학년 (5개교) 부터 4학년 (3개교) 에걸쳐있었으며, 주된학년은본과 2학년이었고이어 1학년, 4학년, 3학년순으로이루어지고있었고, 담당과는주로가정의학과, 내과가담당하고있어 2011년의조사결과와비슷한양상이었으나, 2017년에는소아과에서주담당하는의과대학이 7개소 (31.8%) 로이전보다확연히증가하였다. 이는소아과에서주로담당하는성장, 발달과노화과목이의사국가고시과목에포함되어있어여러의과대학에서통합강의중일부시간에노화및노인의학임상에대한교육을한것으로나타나고있었다 (Table 1). 강의내용은대학에따라기초, 생리, 임상등매우다양하였고내과및가정의학과와같이단일과가별도로주담당하는경우에복수의과가공동담당하는경우보다좀더체계적인구성을보이고있었다. 이처럼우리나라노인의학교육의운영이의과대학마다차이가많고그교육시간과내용또한노인의학을담당하는교수나학사를담당하는보직교수들의인식차이가있어교육의불균형화와상이한내용들에따른필수적인교육의어려움등을유의하게지니고있음을파악할수있었다. 우리나라뿐아니라외국의경우에도의과대학및전공의, 전임의에대한노인의학교육은매우다양하게이루어지고있다. 전세계적으로볼때노인의학을전문과목으로인정하는추세이며, 전문의, 추가전문의또는인정의등의제도를통하여발전시켜나아가고있다. 8) 미국의경우 1982년미국의과대학협회에서실시한 노인의학과의학교육 에서학생들에게노인의학에대한다양한임상교육을실시할것을강조하고노인의학교육과연구
66 Korean J Clin Geri 2017;18(2):64-73 Table 1. Geriatrics currently taught in Korean medical schools Geriatrics classes taught 2011 (out of 41 schools total) 2017 (out of 41 schools total) Total 23 schools (56.1%) 22 schools (53.6%) Taught in a combined class 19 schools (46.3%) 17 schools (41.4%) Taught as an isolated class 4 schools (9.8%) 5 schools (12.2%) Average hours taught, isolated 15.5 hours (10 to 24 hours) 26.2 hours (15 to 40 hours) Main year taught 2nd yearregular course, 16 schools (69.6%) 2nd yearregular course, 14 schools (63.6%) Main department responsible Family Medicine 14 schools (61.0%), Internal Medicine 8 schools (34.8%), Pediatrics, Rehabilitation, Preventive Medicine, Industrial Medicine, Physiology, Pharmacology 1 school each (4.9%) Family Medicine 12 schools (54.5%), Internal Medicine 8 schools (36.4), Pediatrics 7 schools (31.8%), OB & GYN, Neuropsychiatry, Preventive Medicine 1 school each (4.5%) 를지원할것을결의하였다. 전공의와전임의수련프로그램이 1980년대에늘어났고, 1988년미국내과학회와미국가정의학회에서주관하여내과와가정의학과전문과정이수자들에대한 추가수련 (added competence) 을인정받은이후많은프로그램과수련자들이있었지만최근들어 2 3% 만의전문의사들이배출되는등감소세를겪고있다. 최근미국의과대학생들은노인의학교육과임상경험에제한을받고있는데, 이는의대교수요원의부족, 기존의급성및외래강조진료로인한노인의만성다발성질환에대한관심이떨어지고있는것도있다. 결과학생들은기능적평가. 장기진료등에대한경험을쌓기가쉽지않고, 사회적으로그리고의료인들사이에서도노인의다양한질병으로인해타전문과진료의뢰가많아져노인의학과의사가할수있는진료가상당한제한을받는다는것등이다. 영국은노인의학이전문과목으로잘확립되어있고의과대학에서의교육도 1965년 Glasgow 대학에서시작된이래현재 21개대학에서이루어지고있다. 강의는평균 4주의기간이며, 이론과임상분야에서이루어지고있다. 노인의학전공의수련은일반내과를기본으로응급의학을필수적으로익힌다. 모든노인환자가노인진료에들어오는것은아니며그환자에게가장잘맞는전문과목이무엇인가에대한고민과토의가계속되고있다. 일부세부전문의가생겨나고있는데, 즉골절, 골건강, 동작장애, 실금, 지역사회, 정형외과, 정신분야등이그러하다. 전연령뇌졸중의학 (all-age stroke medicine) 부분은신경과가아니라노인의학전문의가보고있으며, 노인의학전문의는다학제팀에서간호사와기사등을총괄지휘한다. 일본은세계최고령국가중의하나인데도노인의학의 확장이빠르지않은편이다. 노인의학이전문과목으로인지되어있지않으며, 의과대학중약 1/4에서독립된노인의학과를가지고있다. 대부분의의과대학에서노화, 노인질환, 역학및사회학등에대한이론강의와임상실습을통하여교육하고있다. 2. 노인진료현황 1) 전국 3차의료원의노인전문진료노인진료의제공은급성, 아급성, 재활및장기요양, 말기돌봄, 전환진료등으로구분해볼수있고, 외래및입원진료의형태로실행되기도한다. 우리나라 3차의료원에서의진료는이모두에응급진료, 중환자진료를포함하여이루어진다. 우리나라전국 3차의료원에서의노인전문진료현황을파악하고자필자등은 2017년 7월전국 43개 3차의료원노인전문진료담당과등에문의하여얻은답변을분석하였고, 이를 2011년에필자가같은방식으로조사하였던교육내용과비교분석하였다 (Table 2). 총 43개의 3차의료원중노인전문진료가정식으로있는곳은 20개소 (46.5%) 였으며, 노인진료의명칭은노인진료클리닉의경우노인병클리닉, 노인의학클리닉, 건강노화클리닉등이있었고노인진료센터의경우노인의료센터, 노인보건의료센터, 어르신진료센터, 노인의학센터등다양한명칭을사용하고있었다. 노인전문진료는주로가정의학과, 내과, 신경과, 정신과등에의해이루어지고있었다. 연세대신촌세브란스병원과서울아산병원에서는노년내과가따로내과에서분과되어진료를하고있었다. 노화방지클리닉의경우총 6곳에서운영하고있었으며, 대부분의노화방지클리닉은가정의학교실
조주연 : 한국노인의학교육과진료의현황과발전방향 67 Table 2. Number of Geriatric clinics at tertiary hospitals nation-wide (number of sites, %) Geriatric clinics 2011 (out of 44 hospitals total) 2017 (out of 43 hospitals total) As Geriatric clinics (Geriatric disease clinics, Geriatric medicine clinics, Health senescence clinic) 7 (15.9) 7 (16.3) Within Geriatrics center (Geriatric Medical Center, Geriatric Health Care Center, Elderly Clinical 2 (4.5) 5 (11.6) Center, Geriatrics Center) As Geriatric Internal Medicine 2 (4.5) 2 (4.7) As Anti-aging Clinic 9 (20.5) 6 (14.0) Total 20 (45.5) 20 (46.5) 에서담당하고있었다. 이상의분석결과, 우리나라노인전문진료는 2011년과비교하여 2017년현재에도특이한차이를보이지않았고, 노화방지클리닉을제외한경우 2011년의 11개소 (25.0%) 보다는늘어난 14개소 (32.6%) 의 3차의료원에서노인전문진료를하고있었지만전체의 1/3에도미치지못하는수준이며, 전문으로담당하는과도일관되지않아노인에대한진료가보편적이거나체계적으로이루어지지않고있음을확인할수있었다. 노인진료를향상시키기위한전략들로는진료의질향상, 노인에적절한형태의진료제공, 그리고새로운지식을발전시키기위한노인진료에대한연구등이있다. 노인진료가제공되는형태는매우다양하다. 즉외래와입원환자진료, 응급진료, 중환자실진료를포함한급성진료, 아급성및전환진료, 장기요양진료, 가정방문및지역사회중심진료, 재활진료등을총괄하는통합진료 (integrated care) 의중요성이제기되고있다. 노인환자의다양한의료사회적욕구를충족시키면서높은의료의질을보장할수있는연속성 (care of continuum) 을유지할수있는양질의노인전원진료를위한사전의사소통전략이필요하다. 급성및만성질환으로내원또는입원하는환자에대한중복이환등에대한포괄적평가, 응급환자에대한약물, 인지와기능상태를알아보기위한루틴평가, 집중치료를요하는환자들의신체적, 심리적부담에대한치료계획에대한환자및가족들과의상의, 적절한전원문제, 가정과지역사회중심의돌봄, 결과중심의돌봄평가등에대한관리가포함된다. 2) 노인장기진료 (1) 노인장기요양보험우리나라의경우인구고령화가급속히진행되어치매, 뇌졸중등일상생활이어려운노인이증가하고있고, 의료비용이늘어나는데비해핵가족화, 여성의사회참여증가로예전과같이노인을가정에서수발하는것이어렵고그비용이늘어나가족및세대간갈등이심화되는등의심각한사회문제로대두되고있는것이노인장기요양보험제정의배경이되었다. 이에보건복지부에서는 1999년 노인장기요양보호정책기획단 을시작으로, 2000 년노인장기요양보험에대한기초연구와향후추진계획을발표하였으며, 2002년에는국무조정실노인보건복지종합대책위원회에서공적노인요양보장제도의수립을발표하였고, 2005년노인요양보험시범사업을거쳐 2007년노인장기요양법이국회를통과하여제정되었고, 2008년 7월부터시행하여고령이나노인성질환등으로일상생활을혼자하기어려운노인들에게수발급여를제공하기시작하였고, 요양보호사제도를도입하여요양보호사를육성하고있다. 국민건강보험공단에서는국민건강보험과장기요양보험양날개로, 독립적으로보험재정을운영하고있으며장기요양보험의경우에는여기에국가및지방자치단체의지원, 본인부담금으로재가급여서비스는 15%, 시설급여서비스는 20% 가더해져운영되고있다. 장기요양보험가입자중고령이거나치매, 뇌혈관질환등대통령령으로정한노인성질환이있어혼자서일상생활의수행이어려운경우의노인에게제공되는장기요양서비스를받기위해서는수급자로신청하여인정을받아야하는데지역별장기요양등급판정위원회에서요양의필요정도에따라등급을부여받게된다. 2014 년 7월부터 5등급인정구분을사용하고있고 2016년 7 월부터는치매전담형장기요양기관제도가도입되었다. 국민건강보험공단 2016 노인장기요양보험통계연보 에따르면노인장기요양보험인정자는 52만명 ( 노인인구의 7.5%) 으로 2008년 21만명 (4.2%), 2014년 39만명 (6.1%), 2015년의 47만명 (7%) 대비 5만여명이늘어나 11.1% 가
68 Korean J Clin Geri 2017;18(2):64-73 증가하였다. 2016년기준노인장기요양보험인정자 51 만 9,850명을등급별로보면 1등급이 4만 917명 (7.9%), 2 등급 7만 4,334명 (14.3%), 3등급 18만 5,800명 (35.7%), 4 등급 18만 8,888명 (36.3%), 5등급 2만 9,911명 (5.7%) 을각각차지했다. 4) 지난해장기요양보험연간요양급여비 ( 환자부담 + 공단부담금 ) 는 5조 52억원으로전년도의 4조 5,226억원에비해 10.7% 가증가했으며, 이중 4조 4,177억원을공단이부담하여공단부담률은 88.3% 로나타났다. 공단부담금 4조 4,177억원중재가급여가 2조 1,795억원으로 49.3%, 시설급여 2조 2,382억원으로 50.7% 를차지했다. 재가급여중에는방문요양공단부담금이 1조 6,076억원으로가장많았고, 시설급여는노인요양시설지급액이 1 조 9,844억원으로가장많았다. 9) 장기요양기관은 2016년 1만 9,398개소로 2012년 1만 5,056개소에비해 4,342개소가늘어나 4년동안 28.8% 가증가했다. 장기요양기관 1만 9,398개소중재가기관이 1 만 4,211개소로 73.3%, 시설기관은 5,187개소로 26.7% 를차지했다. 2012년대비 2016년기준증감현황을살펴보면재가기관은 32.4%, 시설은 19.9% 증가하여기관인프라는크게향상된것으로나타났다. 장기요양기관에서근무하는요양보호사는 31만 3,013명으로전년대비 6.2% 증가했으며, 의사는 2015년 1,415명에서 2016년 1,683명으로 18.9% 가증가했다. 9,10) 그러나이러한양적성장에비해질적서비스면에서는개선할과제가많은데, 국가및지방자치단체의관리, 감독부실, 민간에맡겨져인력배치, 회계, 청구등에서불법운영사례가발생하였으며, 결과적으로장기요양시설의료서비스의질저하, 요양보호사처우문제, 재가급여수급자들에게적절한의료서비스가제공되지못하고있는점인데, 이는노인장기요양보험이의료서비스와요양서비스의분리를전제로설계된것과도관련되어있다. 요양시설입소자나재가급여수급자들이적절한의료서비스를제공받지못하여급성기병원에서외래진료나입원치료를받고요양시설에재입소하는일이되풀이되고, 급성기병원은병원대로노인장기요양보험급여대상이아니기때문에이들의장기입원을꺼리게된다. (2) 요양병원요양병원은의사또는한의사가그의료를행하는곳으로요양환자 30인이상을수용할수있는시설을갖추고주요골절, 뇌졸중, 심폐질환, 수술후관리, 욕창, 치 매등장기요양을요하는입원, 외래및재활치료등의의료를행할목적으로개설하는의료기관으로의료법에근거하며건강보험의적용을받고있다. 인력의기준은일반급성기병원보다완화되어, 의사는연평균 1일입원환자 40인마다 1인, 간호사는입원환자 6인마다 1인이며간호사정원의 2/3 이내에서간호조무사를둘수있고, 추가적으로복지서비스욕구의파악및상담을위한사회복지사나재활치료를위한물리치료사를배치하도록규정하고있다. 장기요양인정신청은 65세이상노인, 65세미만자중치매, 뇌혈관질환등노인성질환이있어야가능하다. 노인성질환은대통령령으로정한총 21개질환이있다. 11,12) 장기요양병원과병상의수는정부의지원하에계속증가하였는데주로요양병원신설과중소병원에서요양병원으로의전환등을통해이루어졌다. 대한노인요양병원협회의자료에의하면 2016년 8월우리나라지역별노인요양병원개설이 1,410개로 2008년의 637개에비해 2.2배증가하였으며, 2017년 1월에는 1,300곳이넘는병원들이정부의인증을마쳤다. 건강보험심사평가원의발표를보면우리나라전체요양병원에근무하는전문의수가 2015년말에 4천명이넘어전체전문의수의 5.4% 에이르고있다. 전문과목별로는내과 13,873명, 외과 5,739명, 가정의학과 5,729명, 정형외과 5,562명, 산부인과 5,561명이었으며, 소아청소년과가 5,282명으로그뒤를이었다. 그러나입원일당정액수가제를적용하면서느슨한기준, 예외부분의증가, 영세성, 간병인및재활치료에대한과소투자, 저가약사용등의문제가발생하여, 행위별수가를적용하는급성기병원에비하여의료서비스의경쟁력이떨어지는사례가늘어나고, 장기요양보험이아닌건강보험의적용을받고있어급성질환으로타의료기관진료를보게될경우진료비정산문제가발생하게되어급성기병원과의긴밀한협조가잘이루어지지않는등의문제점을보이고있다. (3) 노인장기요양시설보건복지부의발표에따르면우리나라노인복지시설은노인주거복지시설, 노인의료복지시설, 노인여가복지시설, 재가노인복지시설, 노인보호전문기관, 노인일자리지원기관으로분류하고있으며, 2016년노인의료복지시설중노인요양시설 ( 입소자 10인이상 ) 은 2012년에비해 45.2%, 입소정원은 26.5% 증가하였고, 노인요양공동생활가정 ( 입소자 9인이하 ) 은같은기간내에 16.4%, 입소정
조주연 : 한국노인의학교육과진료의현황과발전방향 69 원은 19.2% 증가하였다. 노인복지시설입소는 65세이상이면서기초생활수급자, 적절한부양을받지못하거나피학대등으로시장 군수 구청장이시설보호가필요하다고인정하는경우가능하다. (4) 지역사회중심장기요양서비스및가정중심돌봄노인돌봄은대개친지나가족이담당하는, 무보수의비공식적인형태로제공된다. 이는생산력저하와미래의사회보험비용증가로이어지며때로는가족갈등을일으키기도한다. 대부분의노인이자택에서지내면서가정중심돌봄 (home-based care) 을받는것을선호하고, 기능감소가심하여지면지역사회중심장기요양서비스 (community-based long-term services) 를제공받고싶어한다. 그시작은노인진료경험이풍부한지역의대학병원및권역중심의료기관들이가정중심의돌봄을고안하고점차지역사회중심의의료로전환될수있도록자리를내주어야하고요양병원은이를정착시키고실질적인보건복지통합서비스를시행하는중추적인역할을하기위해방문간호센터를설치하고, 노인의학전문의가입원환자는물론퇴원후장기요양서비스를받는재가노인들에대해서도주치의또는단골의사로서의역할을수행할수있도록하여바람직한지역사회, 가정중심의돌봄이이루어질수있도록하여야한다. 서비스접근상의불평등문제를해소하기위해서농어촌지역, 도서지역과같이민간부문에서요양병원시설설치를하지않는지역에대해서는보험수가의가산등을통해민간설립을지원하거나기존의지역국공립병원들의역할을재설정하는등의다각적인노력이필요하다. (5) 말기돌봄사람들의대부분은자신에게치매가있다면알기를바라는것처럼, 자신이말기상태라면이역시알고싶어한다. 뿐만아니라의사결정능력이있는환자는의료진과가족이동의하지않는결정을할권리가있다. 완화치료는삶의질, 치료의만족도를향상시키고스트레스를감소시키며, 호스피스이용을증가시키고, 기대수명을연장하는것과관련되어있다. 호스피스 완화의료란말기환자와그가족에게통증과증상완화를포함한신체적, 심리사회적, 영적영역에대한종합적인평가와치료를목적으로하는전문기관이제공하는의료서비스다. 우리나라의경우 호스피스 완화의료및임종과정에있는환자의연명의료결정에관한법률 ( 연명의료결정법 ) 이 2017년 8월부터시행되었고, 연명의료분야는 2018년 2월에시행될예정이다. 따라서말기암환자만받을수있었던호스피스서비스가후천성면역결핍증이나만성간경화, 만성폐쇄성호흡기질환말기환자까지확대된다. 이에따라호스피스대상이되는말기환자는담당의사와해당분야전문의 1명이임상적증상과다른질병또는질환의존재여부, 약물투여또는시술등에따른개선정도, 종전의진료경과, 다른진료방법의가능여부등의기준을종합적으로고려해진단하도록했다. 다양한만성질환을가진노인환자를위한완화적치료는단계적접근이필요한데, 먼저환자의선호를보고이를적용하기에제한이있다면대체치료를고려하며, 임상적치료의복잡성과실행가능성을고려하여치료를계획하고, 치료결정이후의예후를함께하는것이다. 환자와그가족들은그들의의료제공자와치료의목적, 선호하는치료, 삶의마지막소망에대해열린대화를갖기를원한다. 목적, 가치, 치료선호등의대화는환자의건강상태및예후와관련되어있으므로시간을많이들여야한다. 병과관련된감정을효과적으로다루는것뿐만아니라환자와가족들을이해시키고명확하게하는것은대화를쉽게만드는데효과적이다. 3. 노인의학교육과진료의발전방향무엇보다도우선적으로노인진료는노인의건강과인류애, 인권의핵심가치를바탕으로접근할필요가있다. 이를위해호칭을노인에서고령자, 시니어, 실버등으로대체해서사용하기도하지만 어르신 이라는좋은단어가있다. 어르신은그간에우리사회와국가의비약적인성장과발전을주도하면서우리사회를현단계로이끈, 우리의소중한인적자산으로감사와존경의대상으로보는시각이절실한시점이다. 개인과병의원은물론정부와지방자치단체를비롯한학회, 협회등에서적극적, 능동적사용을고려하는것을권한다. 노인의학의목표중의하나가건강수명의연장으로노인들의사회경제적부담과삶의질향상에직접적으로가장중요하게연관된다. 대부분의노인들은자신이어떠한질환을가지고있는가하는것보다는그로인해얼마나일상생활에지장을받는지, 예를들면자녀들과외식이나여행할수있는지, 또는독립적으로생활할수있는지등에더관심이많다. 앞서기술한바와같이 2017년우리나라 41개의과대학에서의노인의학강의는 22개대학 (53.6%) 에서노인의
70 Korean J Clin Geri 2017;18(2):64-73 학단독강의및통합강의가이루어지고, 단독강의의평균시간이 26.2시간으로 6년전 (15.5시간) 과비교하여증가한것이외에는별차이를보이지않았다. 의과대학마다노인의학강의내용도다양하였고, 담당교수부족, 담당교수들의인식차이에따른교육의불균형화, 시간에맞춘교육커리큘럼의부재등의문제가있음을파악할수있었다. 이제노인의학은의과대학교육과정에필수과목이되어서학생들로하여금노화, 노인의특성, 노인평가, 노인질환의이해, 장기노인진료, 말기돌봄등노인환자에대한다양한시각을가지게하고, 노인의학전담교수들의노인의학연구, 인재양성등에힘쓸수있도록해야할당위성을가진다. 이를위해예를들어노인의학교실과같은새로운노인담당과를신설하여의과대학생, 전공의교육과노인전문진료의개설을강화해야할필요가있다. 한국보건의료국가시험원에서의노인의학문제출제비중을상향조정하는것또한필요하다고본다. 대학병원의모든진료과에서도전공의와전임의과정에노인진료부분을강화함으로써노인전체를아우를수있는진료에대한지식과술기를충분히익힐수있도록체계화된임상교육목표와커리큘럼이만들어져야하겠다. 우리사회는저출산으로인해 0 14세유소년인구의감소폭이가파르다. 전국적으로 2015년현재 703만명 (13.8%) 에서 2025년 635만명 (12.1%) 으로 68만명급감하고 2045년에는 515만명 (10.1%) 수준에도달할전망이다. 보건복지부는저출산과인구고령화로인하여산부인과와소아과환자가급격히줄어들게되므로전공의수를조정하고, 노인요양환자를치료할수있는전문인력을집중양성할계획으로 2008년이후고령이나노인성질병등으로일상생활을혼자하기어려운노인들에게수발급여를제공하기시작하였고, 요양보호사제도를도입하여 요양보호사 를육성하고있다. 그러나당시대한의사협회에서는노인의학전문의의필요성은인정하나, 의료계내의합의가이루어지지않았다는이유로반대한바있다. 머지않아 2025년만되어도노인인구가천만명을넘고, 유소년인구가급감하므로소아과산부인과등의과목의전공의정원조정이늦어지면이는잉여전문인력으로배출되어의료의비효율화에이를수있다. 미래의의료수요에합당한전공의인력의재평가와정원조정이시급한실정이다. 고령화에따른노인질환증가는노인전문의료인력의필요가따르게되었는데이에따라 1999년대한임상노인의학회가설립되어매년춘추계학술대회, 학술지발간, 지회설립과운영, 연수교육, 노인진료전문인정의배출, 집담회및연구활동등을활발히하고있고, 1968년대한노인병학회를비롯하여 1978년한국노년학회, 1989년한국노화학회, 그리고 2004년개원의사들이주축이된대한노인의학회, 2007년대한노인요양병원협회등이창립되어활동중이다. 또한 1994년대한노인정신의학회, 1997년대한노인신경외과학회, 1998년한국호스피스완화의료학회, 대한뇌졸증학회, 1999년노인간호학회, 2002년대한치매학회, 2009년대한노인신경의학회, 대한노인재활의학회등여러학회들이발족하며노인의학및노인진료에대한개념정립및연구를실시하고있다. 13) 현재노인의학전문가를양성하기위해방안은크게노인의학과전문의, 세부전문의, 분과전문의또는추가인정의세가지가있다. 노인의학과전문의는현행 26개전문과목에더하여 27번째전문과목으로정하여학생교육과전공의및전임의과정교육을통하여노인전문진료를하는것으로현재영연방국가인영국, 아일랜드, 호주등에서시행하고있는제도이다. 세부전문의는가정의학과, 내과, 외과등의전문의취득후 1 3년의전임의과정을거쳐시험을본후전문의자격을취득하는방식으로미국에서는내과, 가정의학과전문의가, 일본에서는내과, 외과전문의가 1년이상의전임의과정을거쳐이루어지며, 현재우리나라에서도 3개학회에서인정의시험을통해노인진료전문인정의자격을부여하고있다. 분과전문의는우리나라내과일각에서시도하고있는제도로, 현행 9개내과분과에새로이노년내과분과를추가하여분과전문의로구성하는방법이며추가인정의는전문과정후일정기간일정교육을통하여노년내과추가인정의자격을가지게되는것이다. 현재우리나라는내과학회에서는분과전문의또는추가인정의를, 가정의학회에서는세부전문의또는단독전문의를우리나라실정에맞는노인의학교육과정으로보고있어견해의접근이쉽지않은편이다. 대한의학회에서는세부전문의과정을준비중에있으나의료계내에서도일치된의견이나온것이아니어서한국에가장적합한노인의료제도가어떤모양으로가야할지세밀한조사와통찰, 의료계및사회적합의등이필요하다고볼수있다. 이들은
조주연 : 한국노인의학교육과진료의현황과발전방향 71 노인의학의활성화를전제로해야할뿐아니라정신의학과, 신경과, 재활의학과, 외과등각전문분야별전문성도개발발전시켜노인을대상으로하는다학제노인진료전문의사로서의역할을해야하기에더욱그러하다. 전국대학병원의대부분진료과에서도전공의와전임의수련과정에노인진료부분을강화함으로써노인전체를아우를수있는진료에대한인식과술기를충분히익힐수있도록체계화된임상교육목표와커리큘럼이만들어져야할것이다. 포괄적노인평가는병약한노인에대한전반적인치료와장기추적계획을발전시키기위하여의학적, 정신사회학적, 기능적능력들을결정하기위한다차원적, 다학제적진단과정이다. 독특한노인질환문제와기능적결함등에대한발견과평가를강조하는이러한접근법은첫째, 진단의정확성을높이고적절한의학적치료를가능하게한다. 둘째, 의학적기능과결과를향상시켜삶의질을높인다. 셋째, 개인에맞는의료기관이나주거의장소를찾아주어전환기등에장기적인질병관리로인한불필요한비용을줄일수있다. 넷째, 다학제팀에의한포괄적중재로환자에게서최상의치료효과를이끌어낼수있다. 포괄적노인평가는처음에는시간이소요될수있으므로적절한대상환자와평가항목선정이필요하다. 외래환자보다입원환자에서, 급성환자보다아급성, 만성환자에서먼저실시하고, 단계적으로다양한의료인력을이용하여최대의비용효과를거둘수있도록운용할필요가있다. 노인진료의사들이체계적이고구조화된포괄적노인평가를익히고경우에따라약식또는단축평가를이용한다면더욱효율적인관리가가능해질것이다. 보건복지부의 2014년도노인실태조사에의하면 89.2% 의노인이 1개이상의노인성만성질환을가지고있으며, 10명중 7명의노인이 2개이상, 노인 1인당 2.6개의만성질환을가지고있어의료비증가의큰요인이된다고하였다. 복지부에서는 2002년이후의보건소단위의방문보건전산시스템을구축하여가족단위의건강관리체계를운용하고있으며, 2006년부터는가정간호사업도확장하여입원환자를줄이는성과를내고있다. 질병관리본부에서는 2013년부터주요만성질환의초기단계환자를적정진료하기위한근거가충분한임상가이드라인을정립하여제공하고있다. 반면질병관리의효과를높일수있는단골의사또는주치의제도는대국민여론형성의미흡, 정부의준비소 홀, 의사단체의반대등으로인해더이상진행되지못하고있다. 단골의사또는주치의제도는고혈압, 당뇨병, 심장병등흔한만성질환에대한기록관리, 복약순응도를높여의료비지출을적정선에서안정시키고예측을가능하게해준다. 단골의사제도의성공적인도입을위해서는치밀한준비가필요하다. 우선제도도입에앞서일차의료의개념과가치그리고단골의사제도의필요성에대한여론형성과사회적의제화가필요하다. 단계적이고현실에서실행가능한범위내에서국민의선택권과의사, 환자의부담을증가시키지않는방식의노인일차의료기관모형의설정과일차의료인력의양성, 지불제도의개편, 건강정보체계의확립등이필요하다. 어르신단골의사제도의우선적도입역시고려해볼수있는시점에있다. 노인진료는응급상태, 수술, 입원, 중증질환, 집중관리, 말기치료를포함한급성기치료후에도아급성기또는전환기의관리와안정기의돌봄이연속적으로필요하게된다. 이러한연속적의료를위해서는응급, 급성기및중증질환등환자의가장중요한문제에대한치료를담당하는 3차의료원들의노인진료에대한인식과적절한퇴원과퇴원후추적관찰등을포함하는선도적역할이있어야하고또한지역요양병원의장기의료핵심역할을통한연속성강화가필수적이다. 아급성기환자들은단시간의정형외과적재활치료에서부터복잡한의학적관리그리고말기돌봄치료에이르기까지광범위한의료를필요로한다. 아급성관리를위해서의사들은병원과일차의사의효과적인협업을필요로한다. 아급성의료를활용하여급성의료와요양병원의료의가교역할을하도록하거나일부중소병원등을아급성의료를전문으로하는요양병원으로전환육성한다든지함으로써국가적으로새로운의료시스템을보완구축하고재정등의자원을지원하여많고복잡하지만치밀하게짜여진전원경로와네트워크를가지는의료및돌봄의연속체 (continuum of care) 를만들어나아가야할것이다. 연속적진료에있어서요양병원의역할이중요한데, 아직일부요양병원이급성질환접근방식에의존하거나요양위주에서벗어나지못해의료서비스의질적수준이떨어진다는지적들에대한개선책으로보건사회연구원의선우덕박사는다소모호한범주의요양병원을재활요양병원, 치매요양병원, 호스피스의료요양병원등으로세분하여발전시키고, 노인요양시설은장기요양을
72 Korean J Clin Geri 2017;18(2):64-73 위한노인전문요양시설로, 노인요양공동생활가정은경증치매노인을주로보는노인치매요양공동생활가정으로집중발전시키는것을제안하고있다. 건강보험과노인장기요양보험의통합적용과인증, 그리고시설과안전, 운영, 질관리, 노인의료인력재평가등을통하여의료서비스의연속성을통한질향상이시급한실정이다. 보건의료의공공성이취약한편인우리나라에서시장의논리대로경쟁을강조하다보면질병치료중심의첨단대형병원들만살아남게된다. 노인진료는전문화된조직과인력에의한다양한의료서비스를필요로하는데특히만성질환의비율이높아급성질환을치료하는경우보다병원운영수입면에서떨어지는경우가대부분이어서민간및 3차병원에서는노인진료범위의확장을꺼리는실정이다. 이러한부분을국가가담당하여발전시켜나가는것이바람직한데, 보건복지부는노인공공보건의료기능확대를위해 2005년경북대학교병원을노인보건의료센터로지정한데이어 2006년강원대학교병원, 전북대학교병원, 충남대학교병원에노인보건의료센터를건립하고지방자치단체와함께재정및자원을지원하여노인질환진료및치료를위한전담팀을구성하고, 보건소 지방의료원등국 공립병원 노인보건의료센터의전달체계를구축하여환자중심의통합진료모델을개발하며, 지역거점의료기관으로서복합성노인질환에대한진단과치료및재활등을하게하고있다. 노인은급성, 아급성및다발성만성질환을가지는경우와함께기능장애로인한생활보조를필요로하는경우가많으므로진료의목표는물론질병치료에있지만완치가어려운경우에는기능을유지, 회복하여사회생활이나일상생활을독립적으로할수있도록삶의질에중점을두어연속적이고통합적인관리를해야하며노인의학전문가는이를총괄할수있어야한다. 급성기부터아급성기, 장기요양기에이르는노인진료와요양시설, 지역사회와의연대와가정복귀에이르기까지노인생활에필요한모든시설과인력이갖추어져있는의료복합체형통합노인의료콤플렉스가미래노인진료의한모델로성장할수있다. 14-20) 최근들어 4차산업혁명으로불리는정보통신기술 (ICT) 기반의새로운혁명적변화의물결이노인의료분야에도큰영향을주고있다. 로봇공학, 유전자공학, 생물학, 물리학, 통계학및생명공학등의다양한분야에서의학문적, 기술적융합을통해미래노인질환의진단과치료, 재활및예방에많은도움을줄것으로전망된다. 줄기세포연구와치료가난치성질병치료와장수에도움을줄수있을것이고, 빅데이터를이용한디지털헬스케어시스템이개발되어노인의건강상태분석, 개인맞춤진료, 시니어친화병원, 모바일의료, 원격의료, 대체의학및항노화의료등이본격화될것이고, 이미로봇을이용한수술, 일상생활보조와재활치료가이루어지거나시작되고있는바, 향후노인의료의발전은예측하기힘들정도로발전하여더욱더노후삶의질을개선시켜줄것으로기대한다. 21) 결 론 전세계적으로노인의학의필요성이증대되는시대의흐름속에서증가하는노인수요에비해노인전문인력이부족한것이우리나라의현실이다. 노인의학교육과진료의바람직한변화를위한가장강력한전략중의하나가바로좋은교육자를양성하는것이다. 노인의특성을이해하고포괄적으로평가하고전인적으로치료해주며각건강관리전문가를연계해줄수있으며의료비손실을줄일수있는노인의학전문인력을확충하기위한교육과인재양성이필요하다. 노인의학의활성화를전제로해야할뿐아니라각분야별전문성도개발발전시켜노인을대상으로하는다학제적노인전문의료와의료기관으로서의역할을해야한다. 우리사회의국민상당수를차지하는노인이건강하고행복하게살아가는사회를만들기위해고령사회에대한국민적인식의보편화뿐만아니라, 노인의료와장기요양을활성화시키기위한다양한제도와정책을확립하여야할뿐만아니라, 이를위한지역사회와국가의적극적인지원의필요성이요구된다. REFERENCES 1. Statistics Korea. 2016 Statistics of the aged. Daejeon: Statistics Korea; 2016. 2. Statistics Korea. Future population estimate 2015~2065. Daejeon: Statistics Korea; 2016. 3. Korean Institute for Health and Social Affairs. Current status of the elderly in 2014. Sejong: Korean Institute for Health and Social Affairs; 2016. 4. National Health Insurance Service. 2016 statistics of long-term care insurance for the aged. Wonju: National
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