< 일차진료의를위한소화기약물처방의실제 > 2016.1.13. 아주대병원가정의학과임상강사이상훈 < 목차 > [1] Prokinetics [2] Antiemetics [3] Laxatives [4] Anti-spasmodics [5] Anti-motility drugs & Anti-diarrheal drugs [6] GI motility regulator & anti-foamer [7] Digestants [8] Anti-ulcer drugs [9] liver pills [10] 소화기적정신과약물들 <Prokinetics> : 보통식전에주기 1. Dopamine antagonist 1) Levosulpiride (Levopride 25mg tab) 1T tid - 특징 : 1세대. 효과좋지만부작용 ( 졸음, 손떨림, 의식저하, N/V, gynecomastia, galactorrhea) 가장심함. 노인, 여성, 신장애환자처방시주의. 장기처방주의. 2) Metoclopramide (Macperan 5mg tab) 1T tid - 특징 : 2세대. CNS 및 PNS effect 모두있고 antiemetic effect도있음. 부작용 ( 졸음, 손떨림, 의식저하, dizziness, gynecomastia, galactorrhea) 심함. 노인, 여성, 신장애환자처방시주의. 장기처방주의. 3) Domperidone (Motilium-M 10mg tab) 1T tid - 특징 : 3세대. macperan보다 CNS effect 적어부작용이좀더적고효과는비슷한정도. 시럽제제있어소아사용가능. 4) Itopride (Ganaton 50mg tab) 1T tid - 특징 : 3세대. Dopamine antagonist와 serotonergics의중간정도되는약물. 효과및부작용도 macperan과 gasmotin의중간정도임. 2. Serotonergics 1) Mosapride (Gasmotin 50mg tab) 1T tid - 특징 : 4 세대. 효과는중간정도이고부작용은 dopamine antagonist 보다는적은편임.
prokinetics 중대장에대한효과가제일좋을것으로생각됨. ( 대장에도 receptor 존재 ) 3. Cholinergics 1) Aclatonium (Aclaton 50mg tab) 1T tid - 특징 : 효과는 gasmotin보다약간작을것으로생각되나, prokinetics 중부작용이제일적은것으로알려짐. 4. Motilin agonist 1) Erythromycin (Erythrocin 500mg inj) IV bolus 250mg~500mg tid - Macrolide antibiotics : 모두부작용으로 설사 가있을수있음. Mucolytic effect도존재. ( 우리몸에있는섬모의운동성을좋게해주기때문 ) - 효과좋음. 부작용은심하지않으나항생제임을고려하여함부로쓰지않기. - 보통 1주 ~2주간사용 (2주이후에는 motilin agonist effect에내성이발생함 ) 5. 처방의실제 - 노인 / 여성, mild Sx., mild constipation : aclaton or gasmotin 1T tid - 젊은남성, moderate Sx., moderate constipation : gasmotin or ganaton or motilium 1T tid - CRF 환자 : motilium 0.5T tid or aclaton 1T tid - Severe Sx. : levopride 1T tid - 추천조합 : levopride + gasmotin + aclaton (+fostase) à 안되면 erythrocin IV add ( 서로 class 가다른것들조합하기 ) à 요즘보험은 prokinetics 한종류만됩니다ㅜ. ㅜ <Antiemetics> : 보통구토발생시바로또는구토유발요인발생전에투여. 구토는 GI Sx. 보 다는 CNS Sx. 이라는점을늘염두에두기. 심하면 IV 제제사용을고려. ( 약물흡수가잘안될 수있음 ) 1. Serotonin antagonist : 대부분항암제에의한구토에사용. 고가임. 1) Ondansetron (Zofran zydis 4mg tab) 1T bid 2) Ramosetron (Nasea OD 0.1mg tab) 1T qd 3) Dolansetron (Anzemet 200mg tab) 1T qd 4) Palonosetron (Aloxi 0.075mg/1.5ml inj) 1A IV qd slow bolus 2. Dopaminergic antagonist 1) Metoclopramide (Macperan 10mg/2ml inj) 1A IV qd, slow bolus or infusion / Metoclopramide 3.84mg Tab 1T tid - antiemetics로가장흔하게사용. 그러나 routine하게깔아서쓰기보다는필요할때 ( 오심 / 구토발생시또는유발요인이있을때 ) 만사용하는것추천. 효과및부작용은 PO제제와비슷. 효과발현시간은더빠름.
- bolus로맞고나서 dizziness 발생할수있으므로주의. Local clinic의경우수액 100cc에섞어서천천히주기도함. 2) Chlorpromazine (chlorpromazine 50mg tab) 10~25mg qid - 심한딸꾹질에도사용가능. ( 우선설압자로목젖및인두부위자극해보기 ) 요즘 antiemetics로는잘안쓰는듯. 3. antihistamine 1) Dimenhydrinate (Bonaling-A 50mg tab) 1T tid - 주로 nonspecific dizziness 에많이사용. Antiemetic 효과만으로는잘안쓰는듯. 4. antihistamine + anticholinergics 1) Meclinzine 0.1mg + scopolamine 25mg (Vomilong 1g powder) 1P qd~bid 5. neurokinin receptor antagonist 1) Aprepitant (Emend 80mg cap) 1T qd 6. benzodiazepine 1) Lorazepam (Ativan 1mg tab) 0.5~2mg qid <Laxatives> : 보통경구약은자기전에, 좌약은낮에주기 ( 작용시간때문 ) 1. Bulking agent : 교과서상으로는 first choice이나, motility가떨어져있거나충분한양의물을같이마시기힘든경우에는주의하기. 특히노인에서물을충분히마시지않을경우장폐색과분변축적이일어날수있음. 보통공복시복용. 1) Psyllium Husk (Mutacil powder) 1P hs ~ tid - 특징 : 가장연구많이된제제임. 물에타서먹음. 부작용적고효과도좋음. Soluble fiber로장내정상세균총유지에도좋을듯? 2) Calcium polycarbophil (Sylcon 625mg tab) 2T hs ~ tid - 특징 : 알약제제임. 알약큼. 역시많은양 (250cc이상) 의물과마셔야함. 3) Plantaginis (Agio 6g gran) 2P hs 2. Osmotic laxatives : 가장무난하게많이사용. 1) Magnesium Oxide (MagO 250mg tab) 2T tid - 특징 : 가장무난해서 osmotic laxative중 first choice임. 제산작용있음. 신장애환자에서는 hypermagnesemia 발생할수있으므로주의! (Cr. 1.5이상에서는쓰지말기 ) 2) Lactitol monohydrate (Ctrilactitol 20g pack) 1P hs - 특징 : 효과좋고하루한번복용. 혈당에영향끼치지않음. 3) Lactulose (Duphalac syr) 20ml qd ~ 30ml qid
- 특징 : 효과매우좋음. 복용량증가도용이. 혈당을높일수있으나당뇨환자에있어서 contraindication 은아님. Hepatic encephalopathy 에서도 drug of choice 임. 4) Macrogol 4000 (Forlax 10g powder) 1~2P hs 3. Stimulant Laxatives 1) Bisacodyl + docusate (Duolax tab) : 2T PO hs - stimulant laxative 중가장널리쓰임. 대장내점막에작용하여전해질수송을변화 ( 전해질흡수억제 ) 시키고장을직접자극하여운동을촉진시킴. 효과좋음. 부작용은구역 / 구토. 최대 1주간사용. 장기사용시내성발생및위장관운동장애, 전해질이상등이발생할수있으므로주의. - 사람마다효과가 4-8배가차이가난다. - 밤에먹어야아침에배변을함. GI irritation 을피하기위해씹지말고삼켜야하며, 제산제와우유를한시간이내로같이복용하지말아야한다. 2) Bisacodyl (Dulcolax suppo) : 2T PR, 가능하면낮에사용. - 특징 : 좌약. 효과발현시간빠름. 부작용은 PO약과동일. 3) Castor oil (Castor oil ) 45ml hs 4. Unknown mechanism Laxatives : 정확한기전은아직모르지만심한설사가부작용으로나타나는약물들로, S/E를약리적으로사용하는경우임. 1) Colchicine (Colchine 0.6mg tab) 1T tid 2) Misoprostol (Cytotec 200ug tab) 2T tid 5. PO enema (strong osmotic laxatives) : 앞의약물들로도효과가없는경우사용. 대장내시경전처치에사용되는약물들. 1) Sodium phosphate (Fleet phosphor-soda 45ml, enema 133ml) 1 bottle PO or enema qd - 특징 : 효과매우좋고먹기도편함. 그러나전해질장애가잘생기기때문에노인이나신장애환자는금기. 2) PEG 3350 (Colyte F 4 liter) 1 bottle PO qd (2리터정도는마셔야함 ) - 특징 : 효과좋음. 전해질장애잘생기지않아노인이나신장애환자에서도사용가능하지만역해서먹기가쉽지않음. 2 리터정도는마셔야지효과가있다고함. 6. Enema : 일시적인 constipation에서는효과좋으나, underlying condition에의한 long-term constipation에서는 enema를한번하고나면변비약증량을처음부터다시시작해야하므로섣불리하지않는것이좋다. 1) Glycerin enema : glycerin 1-1.5cc/kg + saline 20cc 주입. 가장많이사용. 가장무난함. 2) Warm saline enema : 800 cc 이하, 주입한생리식염수가연동운동을자극 3) S-S enema (Soap-Saline) : 800cc 이하 ( 물1L 당 ivory 비누 5.5g). 장을자극한다. 4) Gas-enema : Sugar 25g + Sod. bicarbonate 75g + saline 200cc 정도 -> gas를만들어밖으로분출되도록함. 5) Duphalac (Lactulose) enema : hepatic encephalopathy시사용. Duphalac 300cc + saline
400cc 를 qd~qid 로 enema 함. 7. 처방의실제 - 반응없을때약올리는순서추천 : MagO 2T tid + aclaton or gasmotin 1T tid à MagO를 Ctrilactitiol 1P hs 또는 duphalac 20~30cc hs로변경 à 반응없으면 mutacil 1P tid 추가또는 duphalac 증량 à 반응없으면 duolax 2T hs로 short term add or prokinetics add ( 환자상태고려하여적절하게증량 & add 하기, abd S/E 및 rectal exam. 시행하고심하면 colonoscopy도고려 ) - prokinetics는한개정도는기본으로깔아주는것이좋고, 심하면두개까지는사용해도좋을듯. 8. 신약 - Resolor (prucalopride, 5-HT 4 receptor agonist) 1~2mg 1T qd : Laxative 로조절되지않는 constipation 에사용가능. 장운동성항진. <Antispasmodics> 1. Anti-cholinergics 1) Cimetropium (Algiron 50mg tab, 5mg/1ml inj) 1T tid, 1A IV qd - 특징 : 효과가능좋으나부작용 ( 항콜린성부작용 : 구갈, 소변저류, 두통, 변비, 졸음 ) 도가장심함. 대장내시경전처치에 IV 제제사용됨. 2) Scopolamine (Buscopan 10mg tab, 20mg/1ml inj) 1T tid, 1A IM or IV qd - 특징 : 효과중간정도이고부작용도중간정도. IM 제제많이사용됨. 3) Tiquizium Br (Thiaton 10mg tab) 1T tid 2. GI calcium channel blocker (Smooth muscle relaxant) : 효과는중간정도이고부작용도적은편으로가장널리쓰임. 특히 IBS에서많이사용. 1) Pinaverium (Dicetel 50mg tab) 1T tid 2) Mebeverine (Duspatalin 135mg tab) 1T tid 3) Octylonium (Menoctyl 40mg tab) 1T tid 4) Cariverine (Spamon 40mg/2ml inj) 1A IM or IV qd : 비뇨생식기계 antispasmodics로많이사용. IV제제많이사용. 5) Tiropamide (Tiropa 50mg/3ml inj, Tiramide 100mg tab) 1A IV qd, 1T tid : IV 제제로많이사용 6) Papaverine (Papaverin 30mg/1ml inj) 1A IV qd~tid 3. COMT inhibitor 1) Phloroglucinol (Flospan 80mg tab) 1T tid - 특징 : 효과는중간보다약간낮은정도이나부작용이제일적음. - 기전 : 위장관, 담도등평활근에서 Catecholamine농도증가, Ach에의해항진된평활근운동정상화
4. 혼합제제 1) Alverine 60mg + Simethicone 300mg (Allaspan cap) 1T tid - GI CCB + ant-former, clapming pain 및복부팽만감에효과적 5. 처방의실제 - 보통 dicetel, duspatalin, menoctyl 중하나골라서 monotherapy로시작하며 ( 노인이나부작용우려시 flospan mono도괜찮음 ), 필요시 flospan을 add하고, 그걸로도조절이안되면 algiron monotherapy로바꾸거나 add함. - 최대가능조합은 algiron + duspatalin (dicetel, menoctyl) + flospan 3제조합임. ( 서로다른 class끼리조합하기 ) <Anti-motility drug> 1. GI opioid agonist 1) Loperamide (Loperamide 2mg cap) 1mg qd ~ 4mg qid (max 16mg/day) - 기전 : GI tract 의 U-receptor 에작용하여 motility and secretion을억제시킴. - 특징 : 설사심할때효과아주좋음. 그러나설사는함부로멈추지않는것이원칙이므로조심스럽게사용하기. 또한심하면장움직임이아주멈출수있으므로 1mg qd부터시작해서서서히증량해갈것을추천함. < Anti-diarrheal drug> 1. Probiotics ( 성인비보험ㅜ. ㅜ ) 1) Lactobacillus rhamnosus + acidophilus (Lacidofil cap) 1T bid~tid 2) Lactobacillus acidophilus (Antibio 300mg cap) 1T tid 3) Saccharomyces (Bioflor powder) 2P bid - 각제제간의차이점은아직은잘모름. 지사효과는중간정도이나부작용이거의없음. 항생제에의한설사에대한예방효과있음. 2. Absorbent 1) Dioctahedral Smectite (Smecta 20ml pack) 1P tid, 다른약과 1~2시간간격두고먹기 - 독성물질들을흡착해서소화관내에서제거하며장점막을보호하여설사를멈추는효과를지님. 효과는중간정도이고부작용도적음. 원래급성설사에는효과없다고하나딱히쓸수있는약물이별로없어서많이사용. 3. Antibiotics : 감염성설사의심시
1) Rifaximin (Normix 200mg tab) 2T tid X 7~14 days - 특징 : 체내로흡수되지않고광범위한항균력을가지고있어서최근각광받는약제임. 2) Metronidazole (Flasinyl 250mg tab) 2T tid X 10~14 days : 광범위하게작용하나특히장의혐기성세균에잘들음. C. difficile에의한 psuedomemebranous colitis 치료의 first choice. 3) 퀴놀론 : Moxifloxacin (Avelox 400mg tab) 1T qd X 3~5 days 등 4. Somatostatin analogue : 암이나약제등에의한 uncontrolled diarrhea 시 1) Octerotide (Sandostatin 0.1mg/1ml inj) 1A IV bid 5. 처방의실제 - 일단 probiotics & 경구 hydration 하면서지켜보고심하면 smecta 추가함. 그래도지속되면감염성, 염증성이아니라면 loperamide 소량사용하면서증량해보고, 감염성설사라면항생제사용. - Buscopan이나 Tiropa 등의 antispasmodics도복통및위장관운동항진에효과가있어사용해볼수있으나원칙적으로지사제는아님. 6. 신약 - Irribow (ramosteron, 5-HT 3 receptor antagonist) 5mcg 1T qd : 남성의 IBS-D subtype 에서보험이되는설사약제. <GI motility regulator> : 보통식전투여 1. Antimuscarinics & weak mu opioid agonist 1) Trimebutine (Polybutine 100mg) 1T tid 2) Trimebutine (Newbutin SR 300mg) 1T bid - 기전 : 말초의 opioid receptor에결합하여 small bowel motility 항진, naloxone-insensitive path way를통해 colonic motility는억제. - 외래에서경미하고비특이적인소화불량호소하는환자에게있어서사용하기좋을듯. 다른 prokinetics나 antispasmodics와의조합가능여부는불명확. 부작용은적은편. - 일부소화제에소량씩섞여있음. <GI anti-foamer> 1. Detergent 1) Simethicone (Gasocol liq 2% 20mg/1ml) : 2 ~ 2.5ml tid, 10ml의물과함께섭취 - 기전 : 장내에있는다수의작은 gas bubble들의표면장력을떨어뜨려서로합쳐지게만들고, 이는결국커다란 gas bubble을만들게되어트림및방구로배출되기쉽도록함. 인체내에흡수되지않고부작용도적음. - 단일제제의사용은영상이미지촬영시 gas 제거에주로사용됨. 소화제에일부섞여있음.
2) Dimethicone : 단일제제없음. 일부소화제에소량씩섞여있음. <Digestants> : 일반적으로식후투여. 1T tid - 약물비교표를통해각각의제제의성분차이확인하기. 1. Fostase ca. carbonate 100mg, trimebutine malate 50mg, sodium bicarbonate 50mg, aluminum hydroxide 12.92mg, magnesium hydroxide 5.08mg, glycyrrhizic acid 0.63mg, biodiastase 20mg, lipase 7.5mg, scopolia extact 5mg 2. Grandpaze-F trimebutine malate 100mg, dehydrocholic acid 25mg, bromelain 50mg, pancretin 150mg, simethicone 300mg 3. Festal plus pancreatin 315mg, cellulase 10mg, simethicone 30mg, ursodeoxycholine acid 10mg 4. Norzyme pancreatin (enteric coated) 457.7mg : 소화효소는많으나알약이크고가격이매우비쌈. 5. Beszyme pancreatin 400mg, bromelain 30mg, dimethicone 40mg 6. Bearse pancellase 30mg, biodiastase 50mg, lipase 15mg, pancreatin enteric coated granule 78.6mg, panprosin 20mg, simethicone 40mg, ursodeoxycholine acid 10mg 7. Dages cellulase 15mg, diastase 15mg, pancrelipase 13mg, pancreatin 50mg, papain 50mg, pepsin 25mg, ursodeoxycholic acid 25mg 8. Pancron dimethicone 25mg, hemicelluase 50mg, ox bile extact 25mg, pancreatin 175mg, 9. Others 1) Magnesium dimecrotate (Hepadial 50mg tab) 1T tid - 담즙분비촉진작용, 위장에대해항콜린작용있음. - 소화제이면서약간의 antispasmodic effect 있을듯.
<anti-ulcer drug> : 보통식전에주기. 1. PPI 1) esomeprazole (Nexium ) PO 20mg, 40mg. 20mg qd 부터 40mg bid 까지증량가능 2) 기타등등 2. H2 blocker 1) Ranitidine (Curan ) PO 75mg bid ~ 150mg bid 사용. 2) (Stogar ) PO 1T bid. Ranitidine과비교해효과는비슷하고조금더부작용이적을듯? 3) 기타등등. 4) Cimetidine (H2 ) 은약물상호작용이너무많으므로가능하면외래에서는쓰지말기. 3. coating agent & antacid 1) Rebamipid (Mucosta ) 1T tid 2) 애엽추출물 (Stillen ) 1T tid 3) Bismuth (Denol ) 1T tid 4) Diomagnate (Diogel ) 1P tid : 부작용이설사 전해질이상생길수있으므로신장애환자주의 5) Sucralfate (Ulcermin ) 1P tid : 부작용이변비 - 전해질이상생길수있으므로신장애환자주의 6) (Gelma ) 1P tid 신장애환자에게도안전하게쓸수있는제제 7) (Lamina-G ) 1P tid 특히출혈성환자에게효과좋음. 코팅 agent 중에서효과가괜찮고전해질이상이안생긴다하여주목받는중. 4. 실제처방의예 : PPI가보험이되면 (ulcer, GERD Sx.) 써주는게좋음. 보통 mono로써도충분하고, 혹시뭔가더필요할것같으면 (active ulcer나 ulcer with hemorrhage 등 ) lamina-g 같은 coating agent 하나더 add해주면충분할듯. PPI가보험이안되는상황에서는 coating agent를 mono로쓰거나혹시그걸로부족해보이면 H2 blocker를 add 하는정도면충분할듯. <liver pill> 1. 담즙분비촉진 1) Ursodeoxycholine (Ursa ) PO 100mg~200mg tid. 효과가잘증명된간장약. 빌리루빈상승이없더라도간수치상승시꼭넣기. 담석용해효과도있음. 2) (Rowachol ) PO 2T tid. 담석용해용으로쓰임. 간수치상승시에서의역할은불명확.
2. 간세포보호제 PO : Pennel, Godex, Livital 등 1T tid IV : Neominopagen, Laennec 등증명된효과는불명확. 기전상도움이될수있을것으로생각됨. 3. 영양제 ( 특히비타민 B군많은것들 ) Beecom Aronamin C plus Centrum 등등. 역시증명된효과는불명확. 기전상도움이될수있을것으로생각됨. 4. 처방의실제 Ursa 를기본으로깔고거리에간세포보호제중원하는거하나추가하기. 좀심하거나비타민보 충이필요한분들의경우에영양제 1 가지추가처방. ( 최대 3 제 ) < 소화기적정신과약물들 > 1. Clotiazepam (Rize ) 1T tid : BDZ의아형. 정신신체질환 ( 소화기증상 ) 으로허가사항받음. GI 과민성이있으면서불안감이나긴장감있을때함께쓰면좋을듯. Long-term 부작용이나약물의존, tapering에대한자료는없음. 안전성은높은듯함. 특히복통을호소하는 IBS 환자들에게도움이될듯. 2. Tianeptin (Stablon ) 1T tid : 항우울제. 허가사항에소화기증상이나질환은없으나많이사용됨. GI 과민성있으면서우울감이있는경우함께쓰면좋을듯. Long-term 부작용이나약물의존, tapering에대한자료는없음. 안전성은높은듯함. 특히복통을호소하는 IBS 환자들에게도움이될듯. <References> 1. Uptodate.com 2. DIF reference version 3.0 ( 아주대병원원내약물정보시스템 )