HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 31 No. 2, 2011 63 삼차신경통과신경차단술 Trigeminal Neuralgia and Neural Blockade 신근만한림대학교의과대학마취통증의학과교실 Keun Man Shin, M.D., Ph.D. Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Hallym University College of Medicine, Seoul, Korea 책임저자주소 : 134-701, 서울시강동구길동 445 번지 한림대학강동성심병원마취통증의학과 Tel: 02-2224-2209, Fax: 02-474-0956 E-mail: kmshin1@yahoo.co.kr high risk. RF rhizotomy and balloon compression of trigeminal ganglion are relatively more invasive treatment options, but have more cost effectiveness with less serious complications compared to other surgical procedures. The continuous improvement of neural block techniques is necessary for better treatment of trigeminal neuralgia. Key Words: Trigeminal neuralgia, Neural blockade, Radiofrequency rhizotomy 투고일자 : 2011 년 4 월 8 일심사일자 : 2011 년 4 월 27 일게재확정일자 : 2011 년 5 월 6 일 서론 Abstract Trigeminal neuralgia is characterized by recurrent episodes of intense lancinating pain affecting the face localized to the sensory supply areas of the trigeminal nerve. There is a lack of certainty regarding the etiology and pathophysiology of trigeminal neuralgia. The diagnosis of idiopathic typical trigeminal neuralgia requires the absence of clinically evident neurological deficit. Treatment must be individualized to each patient. Various trigeminal neural blockades can be options when medical therapy fails to relieve pain. Neural blockades include peripheral nerve branch blocks and intracranial nerve root or ganglion blocks such as RF thermocoagulation, percutaneous balloon compression and glycerol rhizolysis. Neural blockade with local anesthetics produces temporary effects, but neural blockade with neurolytics like alcohol lasts longer, around one or two years. They are very useful for patients with poor general condition or 삼차신경통은안면부의삼차신경지배영역에발생하는통증 질환으로 International Headache Society (IHS) 는짧은전 기쇼크와같은통증으로특징되는편측성질환으로정의하 였다. 1 Rovit 은 1) 안면부한쪽의삼차신경영역에가벼운접 촉이나움직임에의해발생하는전기충격과같은통증으로, 2) 코, 입술등에정확한방아쇠점이있고, 3) 증세악화와완 화가반복적으로나타나며, 4) 수면중에는통증이없고아침 에더욱심하며, 5) 카르바마제핀 (carbamazepine) 에통증 이완화된기왕력이있으며, 6) 50 세이상의환자에서주로나타나는등 6 가지의특징적소견을보인다고하였다. 2 삼차신경통은그원인에따라정형적및비정형적삼차신경 통으로크게나눌수있으며비정형적삼차신경통은뇌종양, 다발성경화증, 혈관질환, 대상포진감염등에의한속발성 질환을뜻한다. 정형적삼차신경통이발생하는기전은아직 확실하지않으나삼차신경근의혈관압박이해부학적유발원 인으로생각되고있다. 3, 4 삼차신경근의혈관압박이신경의 탈수초현상을일으키는것은확실하지만, 압박자체가통증 을유발하는것은아니며탈수초현상 (demyelination) 에의 한이차적신경변화가통증의직접적원인으로생각되고있 다. 5-9 이차적신경변화는크게말초신경과중추신경의변화 로나누어생각할수있으며말초신경의변화는 ephaptic
64 Hanyang Medical Reviews Vol. 31, No. 2, 2011 transmission 과, 이소성신호발생 (ectopic impulse generation) 이일어나는것으로생각되며, 중추성신경변화는 wide dynamic range neuron (WDR neuron) 의변성과, 통 증의중추성억제 (central inhibition) 가감소하는것으로생 각된다. 따라서신경의혈관압박을제거하는것만으로는이 러한직접적인통증의원인을제거할수없으며압박을없앰으로써증세를완화시킬뿐이다. 10-13 삼차신경통의치료는투약과신경차단술및수술적인방법 으로나누어지는데신경차단술은신경근또는신경소근, 신 경절및말초신경에적용되고있다. 14-16 삼차신경통의진단 또는일시적제통을위하여국소마취제를사용한신경차단 술이시행되며장기적제통을위한방법에는삼차신경소근 의고주파열응고술, 경피적미세압박술, 글리세롤주사등이 있는데이들은각기장단점을갖고있다. 17 고주파열응고술 은시술중통증이심하고신경을정확하게찾는것이쉽지 않으며각막의무감각이초래될수있어삼차신경제 1 지에는 주의가필요하며 18-20 글리세롤주사는재발율이높고부작용 이적지않아점차그사용을피하는추세이다. 21-23 경피적미 세압박술은삼차신경절의압박시간을조절한이후비교적 부작용이적어졌지만일시적인복시, 저작근약화등의문제가있어환자의상태에따라적절한선택이요구된다. 24-28 본론 삼차신경차단은그적용위치에따라신경근또는신경절을 목표로하는두개내신경차단과삼차신경의분지를목표로 하는말초신경차단이있다. 1. 말초신경차단 환자의전신상태가좋지않거나고령인경우또는여명이길 지않은암성통증환자에서유용하며시술방법이비교적간 단하고그효과가즉각적이지만지속적이지못하여알코올 이나페놀등신경파괴제를사용한경우뿐만아니라고주파 열응고술을시행한경우도 1-2 년안에재발하는단점이있 다. 삼차신경은많은분지를갖고있지만임상에서유용하게 신경차단을적용하는분지는제한적이다. 1) 안와상신경차단 삼차신경의제 1 지인안신경은직접접근이어렵고그분지들 중전두신경 (frontal nerve) 의가지인안와상신경 (supraorbital nerve) 과활차상신경 (supretrochlear nerve) 이접근가능하다. 비모양신경 (nasociliary nerve) 도직접접근이가능하지만시술이어렵고, 활차상신경은그지배영역이좁고활차 (trochlea) 근처에서상사근 (superior oblique muscle) 을다칠수있어잘시행하지않는다. 안와상신경은직접적인지표가없어 C-자형영상증강장치로안와가잘보이도록하고안와상연의중앙보다약간내측에서신경자극을하면서신경을찾는다. 이때손가락으로이부위를압박하여환자가압박감을많이느끼는점을찾는것도도움이되며사전에 26 G 1 cm 길이의바늘을사용하여안와상공 (supraorbital foramen) 이나절흔 (notch) 을바늘끝으로느껴보는것도한방법이된다. 안와상공은두개가있는경우도있고구멍이없이절흔상태로존재하는경우도있어주의가요망된다. 고주파열응고를하는경우는안와연 (orbital rim) 보다 5 mm정도더안으로전극을삽입하여신경과전극의 active tip이더많이접촉하도록한다. 2) 비모양신경차단 C-자형영상증강장치로전후상 (A-P view) 에서추체능 (pyramidal crest) 이안와하벽보다약간상부에위치하도록조정하고접골평면 (sphenoid plane) 을확인하여피부에표시한다. 접골평면과안와내측연의교차점에서약 5 mm 외측에자입점을정한다. 신경자극기바늘을접골평면을향하여내측으로삽입하여비강외벽에닿을때까지전진시켰다. C자형영상증강장치로관찰을하면서비강내에자극이올때까지상하로바늘을이동하여적절한위치를찾았다. 일단위치가결정이되면 C자형영상증강장치를측면상으로하여전극의깊이가적절한지를확인한다. 29 신경파괴제를사용하는경우는한번에 0.1 ml씩주사하되합계 0.5 ml를초과하지않도록주의한다. 3) 상악신경차단삼차신경의제2지인상악신경은그본지를직접차단할수도있고그분지인안와하신경 (infraorbital nerve) 이나상치조신경 (superior alveolar nerve) 을차단할수도있지만상치조신경은접근가능한부위가너무표재성이므로신경파괴는시행하지않는다. 상악신경본지의차단은 C-자형영상증강장치를이용하여안면의정확한측면상을맞춘후좌, 우상악골의후연이일직선으로일치하게조절하고접형구개와
Trigeminal Neuralgia and Neural Blockade 65 (sphenopalatine fossa) 를향하여바늘을삽입하는데이때협골궁보다약간아래에서두개골기저부를향하여약간두측으로전진시킨다. 동시에상악골보다는접형골 (sphenoid bone) 에가깝도록약간후방을향한다. C-자형영상증강장치를전후상으로돌려정원공 (foramen rotundum) 을찾은후바늘끝이전원공에근접하도록한다. 고주파열응고술의경우 10 mm active tip을갖은 curved tip 100 mm cannula가좋으며 active tip이정원공바로아래를지나가도록하여야한다. 이후의과정은다른수기와같다. 4) 안와하신경차단안와하신경차단은비익 (ala nasi) 에서비구순구 (nasolabial fold) 를따라 5 mm 정도외측에서바늘을삽입하여동공을향하여전진시킨다. 일단안와하공 (infraorbital for amen) 에닿으면측면상으로돌려안와하연근처까지전진한다. 고주파열응고술의경우안구에너무가까이바늘끝이닿지않도록주의하며병소를만드는동안눈동자를가끔돌리도록하여안구나근육이열손상을입지않도록주의한다. 5) 하악신경차단상악신경차단과마찬가지로준비하고 C-자형영상증강장치를맞춘후바늘을하악절흔 (mandibular notch) 안을통하여익돌판 (pterygoid plate) 의후연을지나전진한다. C-자형영상증강장치를난원공 (foramen ovale) 이잘노출되게하여목적에따라바늘을난원공중심의전, 후로맞추며고주파열응고술의경우 active tip이난원공을지나가게한다. 6) 턱끝신경차단 (mental nerve block) 턱을놓는위치에따라다를수있지만방사선전후상에서대개는제2 경추외연에이공 (mental foramen) 이위치하며동시에하악골체의중간에위치한다. 이공안으로바늘을삽입하여신경차단하는데이때바늘로이공을후비듯하면신경의기계적손상이발생하여이상신경증이초래될수도있다. 7) 접형구개신경절차단 (sphenopalatine ganglion block) 접형구개신경절의신경차단은 1908년 Sluder가두통과안면통의치료를위하여처음시도한이래눈, 귀, 비강의통증등다양한목적으로시술되었으며, 요통과관련된혈관및근육의경련을치료하기위하여시도되기도하였다. 그시술빈도는부침이있었지만치료의한방편으로그중요성이점차 부각되었으며영구차단의필요성을공감하던중 1990 년 Sluijter 가고주파열응고를사용하여이신경절의절개술을 개발하였다. 그효과에대해서는아직도논란이있지만지금은편두통, 군발성두통및안면통을그적응증으로한다. 30 접형구개신경절은익돌관 (pterygoid canal) 의전방, 비중갑 개 (middle nasal concha) 뒤쪽의접구개공에위치하며직 접적인접근은그외측의접형구개와를통해서만가능하다. 접형구개와는상악골의후벽과익상돌기 (pterygoid process) 사이에위치하며접형구개공은접형구개와의가장내 측최상부에위치한다. 접형구개신경절은누선, 구개및비 강의점액선에부교감신경을보내며상경부교감신경절로부 터온교감신경섬유들이익돌관과심부추체신경을통해접 형구개신경절에서시냅스를이루지않고지나간다. 감각신 경은 5 개의가지를갖는데인두지 (pharyngeal branch) 는 접형동과인두상부점막을지배하고대구개신경은대, 소구 개공을통하여경구개및연구개를지배한다. 비구개신경 (nasopalatine nerve) 은절치공을통하여경구개에달하며 안와지를통하여접형동과사골동 (ethmoidal sinus) 을지배 하며후상비지 (posterior superior nasal branch) 를통해비 강을지배하는데이러한감각지배해부에대한정확한이해 는적응증과부작용을고려할때매우중요하다. 접형구개신경절의차단은국소마취제를면봉에묻혀도포하 는방법과대구개공을통한주사법이있으나, 이들은모두직 접적으로접형구개신경절에접근하여차단하는방법이아니 므로정확한차단여부를알기어려우므로고주파열응고를 위한시험차단으로적합하지않다. 따라서저자는접형구개 와를통하여접형구개신경절에직접접근하여시험차단을 시도하였으며그결과일시적인차단효과를보였다. 그러나 이신경절의고주파열응고술이아주어렵지는않고부작용 도많지않기때문에두번의시험차단후에시행하여도큰 문제가없으며, 접형구개와를통한직접차단은자주할경우 출혈등문제점이있어자주하는것은바람직하지않다. 삽입 관의삽입은협골궁의가장내측, 동시에협골궁바로아래에 서하는것이좋은데이는구상돌기의바로위에해당되며정 원공에서의상악신경차단술에서와같이하악골절흔 (mandibular notch) 에서들어가면상악골후벽에닿아삽입관의 전진이어렵다. 따라서상악신경차단에서도이와똑같은방 법으로시술하는것이좋다. 접형구개와속에서는정원공의 바로아래를지나가는데이때상악신경자극이심하면방향 을조금바꾸고국소마취제를주사하는것이좋다. 그러나이
66 Hanyang Medical Reviews Vol. 31, No. 2, 2011 곳은혈관이풍부하기때문에여러번방향을바꾸거나삽입 관을들락거리면출혈이심하여술후에얼굴이많이부울수 있으므로조심하여야한다. 접형구개공은삽입관이미끄러 져들어감으로써알수있는데만약뼈에닿아더이상전진 이안되면비강외벽에닿은것이므로방사선전후상을보며 약간상부로다시삽입관을위치시킨다. 일단접형구개공에 들어가면삽입관끝이비강의외벽보다약간내측에위치하 게하여첫번째병소를만들고이곳에서삽입관을다시 2 mm 전진시켜두번째병소를만들어야접형구개신경절의 위치의변이에대응할수있다 (Fig. 1). 31 감각신경자극은 Kline 의주장과같이 1 volt 로자극하면, 골막등의자극에의 해서도이상감각이올수있으므로 0.5 volt 이하에서반응이 있어야정확하며병소는 80 60 초로방향을바꾸며 2-3 회 정도만든다. 30 합병증은비출혈과접형구개와내의출혈이 있을수있으나심각한정도는아니며환자들이구개주위의 감각저하를불평할수있다. 2. 두개내삼차신경차단 두개골기저부의난원공을통하여바늘을삽입하여삼차신 경절또는신경근을차단하는방법으로고주파열응고술, 경 피적풍선압박술, 글리세롤주사법등이있는데글리세롤주 사법은그부작용등으로최근에는거의사용하지않게되어 21, 28 여기서논하지않기로한다. 형영상증강장치를이용하여명확하게찾는것이중요하지과거방법과같이피부의지표를이용하는것은정확하지않으며위험을초래할수도있다. 난원공의주위에는정원공이외에도전내측에는 foramen of Vesalius, 후외측에는 innominate canal of Arnold가있을수있으며이들을뚫을경우측두엽또는 ventricular temporal horn안의혈관을다쳐출혈을일으킬수도있다. 일단난원공을정확하게찾으면하악신경 (V3) 을위하여는구각보다 2-3 cm 외측, 3-5 mm 두측에서바늘을삽입하고상악신경 (V2) 을위하여는구각보다 2-3 cm 외측, 2-3 mm 미측에서천자한다. 바늘을너무외측에서삽입하면난원공을지난후바늘끝이정맥동을뚫을수있고너무내측에서삽입하면측두엽으로들어갈수있다. 또구각보다너무아래에서삽입하면삼차신경제1지쪽으로바늘이나갈수있으며구각보다너무위에서삽입하면신경절아래로나갈수있다. 피부를뚫은후에는일단약간외측을향하여바늘을전진시켜하악골전연을스치듯이지나간후다시난원공을향하여내측으로방향을선회하는데이는구강점막을뚫지않기위함이다. 바늘이난원공가까이에도달되었다고생각되면방사선측면상으로두개골기저부를보며바늘끝이난원공의입구에살짝걸치도록하고다시방사선전후상을보며위치를확인한다 (Fig. 2). 바늘이난원공을찌를때심박수가떨어질수있으므로주의하여야하며 atropine 0.4 mg으로잘반전된다. 그러나이때 1) RF (Radiofrequency) rhizotomy 난원공을찾는것이이시술에서대단히중요한데이는 C- 자 Fig. 1. Anteroposterior fluoroscopic view showing the RF cannula position for lesioning of the sphenopalatine ganglion. Fig. 2. Right oblique submental fluoroscopic view showing the SMK cannula in the foramen ovale.
Trigeminal Neuralgia and Neural Blockade 67 혈압이매우오를수있으므로연속적으로동맥압을감시하 여야한다. TEW type 의삽입관과 SMK (Sluijter-Mehta kit) 삽입관을사용할수있는데 TEW 삽입관은전극의끝이굽어 있어방향성은있으나그직경이 20 G 이기때문에심한통증 이수반된다. 32 따라서 SMK 삽입관이더선호될수있는데부 위에따라 active tip 의길이를맞추어사용하는것이좋다. 즉통증부위가적을때또는상악이나하악신경어느한부 위만일때는 2 mm, 그리고상악과하악이동시에침범되었 을때는 5 mm 의 active tip 이있는 100 mm 삽입관을사용하 는것이바람직하다. 33 이때 V2 의경우방향성을고려하여 curved tip Kampolat cordotomy electrode 의사용도편리 할수있다. 일반적으로삽입관은난원공의중앙보다안쪽을 통과하여야하는데이때 C- 자형영상증강장치를전후상으 로하고추체 (petrous body) 상연이안와속하방 1/3 지점에 오도록맞추고삽입관의끝이안와의내측연을향하는지확 인하다. 다시 C- 자형영상증강장치를돌려측면상으로하고 삽입관의깊이를조절하는데상악신경을위해서는삽입관 끝이방사선측면상에서 petroclival junction 부근의사대 (clivus) 와같은수준 (level) 에맞추고하악신경을위해서는 이보다약 2 mm 정도미측에위치하게한다 (Fig. 3). 32 삽입 관의위치가정해지면다시 50 HZ 로감각신경을자극하여 조금씩이동하며정확한위치를찾는다. 병소는지금까지의 Fig. 3. Lateral fluoroscopic view showing the RF cannula tip just adjacent to the petroclival junction. 보고들과는달리 75, 60초간첫시도를하는것이좋으며대부분은이한번으로충분하지만 2차시도를하는경우는 80 에서 60초간시행한다. 그러나이이상의시도는부작용을초래할수있다. 병소를만들때소독된마스크를사용하여환자에게산소를충분히투여한후 alfentanyl 500-700 µg과 thiopental sodium 300-350 mg으로마취를하며시술하는동안산소포화도를계속감시하여야한다. 병소를만들동안일시적인무호흡은산소포화도를낮추지않으며병소를만든후자극하면대부분바로호흡을다시시작한다. 2) 경피적미세압박술 (percutaneous microcompression of trigeminal ganglion) 난원공을정확하게찾으면구각보다 2-3 cm 외측, 5 mm 두측에서바늘을삽입한다. 4F Fogarty 카테터의사용을위해서는 14 G의바늘이필요하며가능하면바늘끝의경사각이예리하지않은것이좋다. 바늘의삽입점은환자에따라다르게하여야하는데경험이매우중요한것같다. 바늘을너무외측에서삽입하면난원공을지난후카테터끝이정맥동을뚫을수있고너무내측에서삽입하면측두엽으로들어갈수있다. 또구각보다아래에서삽입하면삼차신경제1지보다도전방으로카테터가나갈수있으며구각보다너무위에서삽입하면신경절아래로나갈수있다. 24-27 피부를뚫은후에는일단약간외측을향하여바늘을전진시켜하악골전연을스치듯이지나간후다시난원공을향하여내측으로방향을선회하는데이는구강점막을뚫지않기위함이다. 바늘은난원공의중앙을향하도록하고바늘이난원공가까이에도달되었다고생각되면방사선측면상으로두개기저부를보며바늘끝이난원공의입구에살짝걸치도록한다. 이때바늘이난원공을뚫지않도록매우조심하여야하는데이는 14 G의두꺼운바늘로신경을손상시킬위험성과뇌척수액의심한방출을방지하기위함이다. 또한바늘은쉽게경막을뚫고 Meckel's cave 밖으로나갈수있을뿐만아니라뇌혈관손상을초래할수도있다. 바늘의경사끝을난원공입구에살짝거치하였는데도출혈이되는경우바늘을 1-2 mm만더전진시키는데이출혈은난원공의입구를가로지르는부경막동맥 (accessory meningeal artery) 때문이며출혈이되어도별로문제가되지않는다. 바늘이난원공을찌를때또는카테터로난원공을뚫을때심박수가떨어질수있으므로주의하여야하며 atropine 0.4 mg으로잘반전된다. 그러나이때혈압이매우오를수있으므로마취를깊게하고동맥삽관
68 Hanyang Medical Reviews Vol. 31, No. 2, 2011 References Fig. 4. Lateral view radiograph showing the balloon inflated in Meckel s cave. 을하여연속적으로동맥압을감시하여야한다. 풍선을부풀 려신경절을압박할때도심한고혈압이발생될수있으므로 역시주의가필요하다 (Fig. 4). 삼차신경절을압박시킬때부 풀리는풍선의부피는매우중요한데그부피가너무작거나 너무크면압박은되지않고오히려부작용만초래할수있기 때문이다. 저자의연구결과한국인에서압박한풍선의부피 는평균 0.59 ml 이었는데 porus trigemini 로풍선이탈출하 는현상을보이지않은환자에서 1.2 ml 까지풍선을팽창시 켜봤으나그결과통증은지속되고부작용으로복시현상만 나타났었다. 34 복시현상은제 4 뇌신경인활차신경이삼차신 경절주위를가깝게지나가기때문으로생각되며대부분몇 개월안에증세가사라지지만 1 ml 이상풍선을부풀리는것 은피하는것이좋다. 일단풍선이 porus trigemini 로탈출을 하면시술직후부터어느정도감각저하를보이며통증이완 전히사라진다. 결론 삼차신경통환자를위한삼차신경차단술은비교적심각한 합병증이적고비용대비효용성이높으며특히전신상태가 좋지않은환자나노인등에서매우유용한방법이지만정확 하고섬세한수기가요구되며더좋은결과를위하여앞으로 끊임없는연구와개선이필요한방법이다. 1. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders. 2nd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing; 2004:9-160. (Cephalagia; vol. 24 Suppl 1). 2. Rovit RL, Murali R, Jannetta PJ. Trigeminal neuralgia. 1st ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1990:109-136. 3. Lutz J, Linn J, Mehrkens JH, Thon N, Stahl R, Seelos K, Bruckmann H, Holtmannspotter M. Trigeminal neuralgia due to neurovascular compression: high-spatialresolution diffusion-tensor imaging reveals microstructural neural changes. Radiology 2011;258:524-30. 4. Jannetta PJ. Arterial compression of the trigeminal nerve at the pons in patients with trigeminal neuralgia. J Neurosurg 1967;26:159-62. 5. Dubner R, Sharav Y, Gracely RH, Price DD. Idiopathic trigeminal neuralgia: sensory features and pain mechanisms. Pain 1987;31:23-33. 6. Kerr FW. Pathology of trigeminal neuralgia: light and electron microscopic observations. J Neurosurg 1967; 26:151-6. 7. Kerr FW, Miller RH. The pathology of trigeminal neuralgia. Electron microscopic studies. Arch Neurol 1966; 15:308-19. 8. Beaver DL, Moses HL, Ganote CE. Electron microscopy of the trigeminal ganglion, 3, trigenminal neuralgia. Arch Pathol 1965;79:571-82. 9. Beaver DL, Moses HL, Ganote CE. Electron microscopy of the trigeminal ganglion, 2, autopsy study of human ganglia. Arch Pathol 1965;79:557-70. 10. Seltzer Z, Devor M. Ephaptic transmission in chronically damaged peripheral nerves. Neurology 1979;29: 1061-4. 11. Calvin WH, Loeser JD, Howe JF. A neurophysiological theory for the pain mechanism of tic douloureux. Pain 1977;3:147-54.
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