DOI : 10.3345/kjp.2009.52.10.1069 Korean Journal of Pediatrics Vol. 52, No. 10, 2009 Review article 1)jtj 소아의복막투석 서울대학교의과대학소아과학교실, 신장연구소 하일수 = Abstract = Peritoneal dialysis in children and adolescents Il Soo Ha, M.D. Department of Pediatrics and Kidney Research Institute, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea Peritoneal dialysis is a preferred modality of replacement therapy in children and adolescents with end-stage renal disease waiting for kidney transplantation. Recent development of pediatric swan-neck catheters with cuffs, novel dialysis solutions, and cyclers for automated peritoneal dialysis enabled more flexible prescriptions of dialysis with less complication, and improved patients activities as well as the dialysis adequacy. Principles and practical issues of chronic peritoneal dialysis in children and adolescents are reviewed and utility of a web-based Korean Pediatric CRF Registry is explained. (Korean J Pediatr 2009;52:1069-1074) Key Words : Peritoneal dialysis, Children, Adolescents, End-stage renal disease 서 만성콩팥병 (chronic kidney disease, CKD) 이진행하여자 신의콩팥으로몸의항상성을유지할수없는상태, 즉말기신부 전 (end-stage renal disease, ESRD) 이되면신대체요법, 즉 혈액투석, 복막투석또는신이식을통해서살아가야한다. 소아 의신대체요법은어른에비해기술적으로더어려우나빈도는 드물어풍부한경험을얻기어렵다. 여기서는소아의복막투석에 관한기본지식과실제적방법을요약기술하고자한다. 론 신대체요법의선택 신대체요법을시작하기전인 CKD 4 기, 즉사구체여과율 (GFR) 이 30 ml/min/1.73m 2 미만이될때쯤에 ESRD 에사용 할대체요법을결정해두는것이좋다. 그렇게하기위해서는그 전에환자나보호자가신대체요법들의장단점에대해미리알고 생각할시간이필요하다. 성인에비해훨씬긴잔여수명을가진소아, 청소년의 ESRD 에서가장적합한신대체요법은신이식이다. 그것은신이식이 Received : 25 September 2009, Accepted : 30 September 2009 Address for correspondence : Ha Il Soo, M.D. Department of Pediatrics, College of Medicine, Seoul National University, 28 Yeongun-dong Jongro-gu, Seoul, 110-769, Korea Tel : +82.2-2072-2858, Fax : +82.2-743-3455 E-mail : ilsooha@snu.ac.kr 신장의기능을완전히정상화시켜줄수있는유일한방법일뿐아니라소아에서혈액투석이나복막투석을장기간유지하는것이기술적으로매우어렵고거의불가능하기때문이다. 그러나신이식을하기위해서는기증자가필요하며기증자가있더라도충분한준비를거쳐최적의조건에서시행해야하므로기증할사람이있고미리이식을위한준비를해온경우가아니면당장시행하기가어렵다. 그러므로적당한기증자를구할때까지기다리는동안, 또는신이식을준비하는동안한시적으로혈액투석이나복막투석을해야하는경우가많다. 혈액투석과복막투석은소아-청소년연령에서모두가능하며각각장단점이있다 (Table 1). 환자와보호자의선호도, 환자의체격, 환자나가족의사정과투석센터의여건에따라둘중한가지를선택하게되는데많은소아-청소년이복막투석을더많이선택한다. 그것은어린소아가혈액투석을하는데기술적인어려움이많고학령기소아- 청소년에게는혈액투석을위한잦은병원방문이학업을비롯한일상생활에더지장을주기때문이다. 또복막투석은심기능과잔여신기능보존에유리한점도있다 1). 그러나 Table 2, 3과같은금기사항이있는경우에는선택할수있는신대체요법이제한된다. 신대체요법의시작신대체요법을시작하는시점은환자의검사결과뿐아니라임상소견과사회심리적상태를종합평가하여결정한다. 신대체요법의일반적인시작시점은사구체여과율 (GFR) 9-14 ml/min/ - 1069 -
Ha Il Soo 1.73m 2, 잔여신 (residual renal) Kt/V 2.0 이며, GFR이 8 ml/min/1.73m 2 미만이면반드시시작해야한다. GFR은 24시간뇨검사대신혈청크레아티닌과키로추정치 (estimated GFR) 를계산할수있다. 가능하면성장과영양의장애, 요독증상, 심부전등, 심각한합병증이나타나기전에시행한다 1, 2). 중심정맥관을이용한혈액투석은도관을삽입한후곧시작할수있지만복막투석은복막도관삽입 2주일후쯤시작할수있고동정맥루 (arteriovenous fistula) 를이용하는혈액투석은수술 2-3개월후에가능함을고려해야한다. 신이식은먼저기증자의결심이서야하고기증자와환자의검사에시간이필요하다. 복막투석의생리학 다 (Fig. 1). 한편수분의초여과는투석액에포함되어있는포도당과같은삼투물질에의한삼투압기울기에의해일어난다. 투석액이복강에저류하면삼투물질은거꾸로투석액에서혈장으로이동하므로시간이흐를수록투석액내삼투물질농도 / 초기투석액삼투물질농도비 (D/Do glucose) 가점차감소하고두구획간삼투압의기울기는점차작아진다. 따라서 D/Do glucose 의감소속도도점차감소한다 (Fig. 2). 그러므로시간이지날수록용질의청소와수분의초여과가감소하며, 효율적인투석이계속되도록하기위해서는투석액을교환해주어야한다. 투석으로기대하는효과는노폐물, 즉용질의청소 (clearance) 와수분의제거, 즉초여과 (ultrafiltration) 이다. 이중용질청소는혈장과투석액간농도기울기에의한용질의확산 (diffusion) 과수분이동에편승한용질의이동, 즉대류 (convection) 를통해이루어진다. 투석액이복강에저류하면용질이혈장에서투석액으로이동하므로시간이흐를수록투석액내용질농도 / 혈장내용질농도비 (D/P solute) 가점차증가하고두구획간의농도기울기는점차작아진다. 이와함께 D/P solute 의증가속도는점차감소한 D/P solute C solute = MTAC (C P -C D ) + Q u (1-σ)C urea creatinine B 12 Table 1. Advantages and Disadvantages of Dialysis Modalities Hemodialysis Peritoneal dialysis Advantages Disadvantages Better compliance Easy to set the target Difficulty in maintaining Vascular access Need to visit dialysis center Less hospital visit Less cardiac burden Better BP/volume control Self confidence Caregiver s burnout Table 2. Contraindication to Hemodialysis in Children Absolute Very small infant Lack of vascular access Contraindication to anticoagulation Cardiovascular instability Relative Poorly controlled hypertension Living far from dialysis center Table 3. Contraindication to Peritoneal Dialysis in Children Absolute Omphalocele or gastroschisis Bladder exstrophy Diaphragmatic hernia Peritoneal membrane failure Relative Impending abdominal surgery Impending transplantation Lack of appropriate caregiver Transcapillary force ΔIntraperitoneal volume Indwell time Fig. 1. Solute clearance and changes in dialysate/plasma (D/P) solute. Indwell Time Dp - DP D Osm transcapillary UF lymphatic absorption net UF Fig. 2. Ultrafiltration and changes in intraperitoneal volume. - 1070 -
Peritoneal dialysis in children and adolescents 복막투석의방식 (Modality) 투석액을교환하는방법에따라여러가지복막투석의방식이있으며, 크게하루에 3-5회투석액을손으로교환해주는지속성외래복막투석 (continuous ambulatory peritoneal dialysis, 이하 CAPD) 과기계를이용하여야간에집중적으로투석액을교환해주는자동복막투석 (automated peritoneal dialysis, 이하 APD) 의두가지로구분할수있다 3) (Fig. 3). APD는다시주간에투석을어떻게하느냐에따라세분된다. 즉, 주간에복강을비워두는야간간헐복막투석 (nightly intermittent peritoneal dialysis, NIPD), 주간에 1회투석액을저류하는지속성주기복막투석 (continuous cycling peritoneal dialysis, CCPD), 주간에 2회이상투석액을저류하는 continuous optimized peritoneal dialysis (COPD) 등으로세분할수있다 (Fig. 3). 또자동복막투석의모든방법에서투석액의일정부분만을교환해주는 tidal peritoneal dialysis (Tidal PD) 를적용할수있다. Tidal PD는투석액을많이소모하는대신투석액의교환에소모되는시간을단축하고배액말기의복통을완화하는데도움을준다 (Fig. 3). 복막투석의방식들은각각의장단점이있다 (Table 4). CAPD 는야간활동이자유롭고인과같은 middle molecule 의제거에유리하며저렴한대신주간에수회의투석액교환을해야하는불편이있다. 한편 APD는주간에투석액교환을할필요가없어낮시간의활동이자유로운대신야간에는기계와연결되어있어활동이곤란하다. APD 중 NIPD는낮시간에복강이비워져있어복부팽만감, 탈장과같은기계적합병증이적을뿐아니라복막의기능손상이적은장점이있다. 그대신투석시간이짧아잔여신기능이없는환자에게는사용할수없다. 이에반해 CCPD 는낮에도복강에투석액이있어 NIPD의장점이없는대신충분한용질제거와초여과를얻을수있다. empty peritoneal cavity Fig. 3. Modalities of peritoneal dialysis. 복막투석을어떤방식으로할것인가는환자의잔여신기능, 복막투과성 ( 아래복막평형검사참조 ) 뿐아니라환자의생활패 턴과선호도, 경제적능력을고려하여결정한다. 최근우리나라에 서도 APD 를하는환자수가많이증가하였다. Table 4. Advantages and Disadvantages of Peritoneal Dialysis Modalities CAPD NIPD CCPD Adavatages 복막도관의선택 투석액을주입하고교환하기위해서는복강내에복막도관을 삽입하여야한다. 복막도관은 silicon rubber 로만들어진것이 많이사용되며복강내부분, 피하터널부분, 몸바깥의부분으 로이루어진다. 복강내부분의끝은골반속깊이위치하고몸 바깥부분도발쪽을향하도록피하터널부분이굽은도관 (swan-neck catheter) 을사용하는것이좋다 2). 복강내부분 의끝은직선형과코일형이있는데그장단점에대해의견이일 치되지않고있다. 피하터널부분에는커프 (cuff) 가붙어있으며 커프가한개인것과두개인도관이있다. 보통두개의커프를 가진도관이많이사용되나작은영아에서는한개의커프만있 는도관이사용되기도한다 2). 몇가지종류의소아용복막도관 이수입, 판매되고있으며출구가혁대선 (belt line) 이나기저귀 바깥에위치하도록적당한크기를선택해야한다. 복막도관삽입전의준비 도관을삽입하기전에혁대선의위치와기저귀를사용하는지 등을고려하여도관의출구 ( 피하터널에서몸바깥으로나오는 Ambulatory at night Better clearance of middle molecules Sufficient UF in low transporters Less expensive Uninterrupted daytime activities Better body images Better appetite Less mechanical complications Better preservation of membrane Uninterrupted daytime activities Sufficient clearance & UF Disadvantages Interrupt daytime activities Less flexible in prescription Insufficient clearance or UF Limit ambulation at night More expensive Limit ambulation at night More expensive Abbreviations : CAPD, continuous ambulatory peritoneal dialysis; NIPD, nightly intermittent peritoneal dialysis; CCPD, continuous cycling peritoneal dialysis; UF, ultrafiltration; RRF, residual renal function - 1071 -
Ha Il Soo 부분 ) 의위치를외과의사와함께미리결정하는것이좋다. 변비나대변매복 (stool impaction) 이있으면도관을삽입하기전날에완하제 (laxative) 를쓰거나관장을한다. 환자에게예방적항생제를투여하기전에환자와투석을도울보호자의비강배양 (nasal swab culture) 을한다 4). 예방적항생제로 1세대 cephalosporin 계항생제를 1-3일간사용하는것이보통이나영아에게는 aminoglycoside 의병용이추천된다 4). 복막도관의삽입전신마취하에배꼽옆으로 paramedian incision 을통해도관의복막내부분을삽입하고도관의몸바깥부분이피하터널과출구를통과하여나오도록한다. 출구는발쪽을향하게하고봉합하지않는다. 소아에서도복강경을이용하여도관을삽입할수있다 5). 커프가두개인도관의안쪽커프는복막바로바깥의전후복직근막 (anterior and posterior rectus fascia) 사이에, 바깥쪽커프는출구에서약 2cm 안쪽의피하터널내에위치하도록한다 6). 배액장애를예방하기위해 partial omentectomy 를권장한다. 복막도관삽입후관리도관이움직이거나힘이가해지지않도록주의하고아파서울지않도록진통제를사용한다. 시술다음날부터가벼운활동 (ambulation) 이가능하나배에힘을주지않도록조심한다. 도관이라는이물질 (foreign body) 이삽입된채피하터널과출구가완전히아물기위해서는약 6주일의시간이필요하다. 도관삽입 3주후까지는출구부위의소독과드레싱교환을투석간호사가전담하여주 1회만시행하는것을원칙으로하고, 출혈, 감염이있거나거즈가젖으면즉시갈아준다 7). 도관삽입 3주이후에는더자주드레싱을해도되나감염이없으면 6주후까지소독제 (povidone iodine 등 ) 대신멸균생리식염수로출구를닦는다. 또도관삽입 6주후까지는무리한운동을피하고출구부위에물이닿지않게주의한다. 6주후부터는샤워를할수있으며매일또는격일로출구를드레싱하고, 오염되거나물이닿으면즉시드레싱을한다 6). 비강배양에서 Staphylococcus aureus 가자라는환자또는보호자는비강내 mupirocin 연고도포로치료하고비강배양을추적한다 4). 퇴원하기전까지복막투석의원리와방법, 출구의관리방법, 복막염의증상과치료, 체중, 혈압, 수분균형을평가하는방법, 투석액의종류, 약제의복용방법, 식이교육, 의료진과의연락방법등에대한교육을시행한다. 교육은환자당최소한두사람이상이받도록하여위급한사태에대비하는것이좋다. 도관삽입 2-4주후까지는주 1-2회정도투석액으로도관을세척하여도관의막힘을예방하고본격적인투석은그후에시작한다 4). 투석액의종류복막투석액은초여과에필요한삼투압경사를만드는삼투제 (osmotic agent), 산증을교정하기위한완충제 (buffer), 칼슘과마그네슘을포함하는전해질들으로구성된다. 삼투제는 1.36%, 2.27%, 3.86% 포도당 ( 덱스트로스로각각 1.5%, 2.5%, 4.25%) 이많이사용되며농도가높을수록초여과를많이또오래일으킨다. 그러나포도당은 polyol pathway, protein kinase 활성화, transforming growth factor β와같은유전자발현을통해복막중피세포의대사에영향을주고 advanced glycosylation end-products (AGEs) 를생성하며체내에흡수되어 insulin 과지질대사에도영향을주므로가능하면낮은농도를사용하는것이좋다 8). Icodextrin 은분자량 16,800 Da의포도당중합체로체내흡수가느리고정질 (crystalloid) 삼투압을만드는포도당과달리교질 (col-loid) 삼투압을만든다. 그러므로초여과유지시간이길어긴투석주기 (cycle) 와 1형초여과부전 (ultrafiltration failure) 에유용하다. 또생물적합성 (biocompatibility) 이높아세포독성과 AGEs 생성이적다 9). 투석액에중탄산을넣으면칼슘, 마그네슘과결합하여침전을만들고중성 ph에서고압소독 (autoclave) 할때포도당이캐러멜화 (caramelization) 되므로중탄산은투석액의완충제로사용되지않았다. 그대신젖산 (lactate) 이흔히사용되는데그것은 35-40m Osm/L 의젖산함유투석액의 ph는 5.5-6.5 로서이런문제점이없고흡수된젖산이간에서대사되면중탄산이되기때문이다. 그러나산성투석액은국소적 growth factor 의발현을유발하여복막의섬유화를촉진하고혈관신생 (neovascularization) 을통해복막투과성을변화시킬뿐아니라투석액주입시에통증을유발하는단점이있다 10, 11). 칼슘, 마그네슘, 포도당이포함된산성투석액과중탄산완충제가포함된투석액이서로섞이지않게 double bag에따로포장한후고압소독하여보관하고사용직전섞어서주입하도록만든중성복막투석액은생물적합성이더높아복강내대식세포 (macrophage) 와중피세포를보존하고복막섬유화와주입시통증을줄이는데도움을준다 11, 12). 투석액의표준칼슘농도는 1.75 mm이나칼슘화합물과비타민 D를복용하여고칼슘혈증이발생하는환자에서는더낮은농도 (1.25 mm) 로만든투석액을사용한다. 복막투석처방수술부위나도관을따라투석액이새는것을막기위해가능하면도관삽입 2주일후에투석을시작한다. 불가피한경우에는그전에시작할수있으나소량 ( 약 300 ml/m 2 ) 의투석액을사용하고투석액이새는지잘감시해야한다. - 1072 -
Peritoneal dialysis in children and adolescents CAPD 의경우 1회 400 ml/m 2 ( 영아에서는 200 ml/m 2 ) 로시작하여점차증량하여활동시간에는 800-1,000 ml/m 2, 야간에는 1,000-1,200 ml/m 2 정도까지증량한다. 영유아에서는 50 ml/kg 를넘지않도록하고복강내압은 18 cmh 2O를넘지않도록하며복부팽만감이심하거나복통이생기면더이상증량하지않는다 1). 적절한수면을위해밤투석주기는포도당농도가조금높은투석액이나 icodextrin 을사용하여좀길게 ( 약 9시간 ) 하고낮시간의투석주기는농도가낮은투석액을사용하여좀짧게하는것이편리하다. APD를선택한환자라도정전, 기계고장, 여행이나복막염발생등에대비하여 CAPD 를익숙하게잘할수있도록연습해둘필요가있다. APD에서는야간 9-10 시간동안 1,000-1,200 ml/m 2 씩 4-5회정도를사용하며필요한경우누운자세에서는최대 1,400 ml/m 2 까지증량해볼수도있다. 잔여신기능이충분한경우에는낮시간에복강을비워두는 NIPD를시행하고그렇지않은경우에는낮시간에농도가높은투석액이나 icodextrin 을 600-800 ml/m 2 사용한다 (CCPD). 투석을시작한후제수량 ( 除水量, 투석을통한 1일총초여과량 ), 체중, 혈압을매일평가하여적절한초여과가될때까지투석량과투석액의포도당농도, 투석회수를조절해나간다. 투석시작 1개월후투석적절도 (Kt/V) 와복막평형검사를아래와같이평가하고필요시처방을수정한다. 투석적절도의평가 복막평형검사 (peritoneal equilibration test, PET) 환자의복막투과성은복막평형검사 (peritoneal equilibration test, PET), standard permeability analysis (SPA), personal dialysis capacity (PDC) test 등으로평가할수있으나이중가장흔히이용되는것은 PET이다. 이검사는검사전날밤에 2.5% 투석액약 40 ml/kg 를 8시간이상저류하고검사당일배액한후에바로시행한다. 검사하는방법은 2.5% 의투석액 1,100 ml/m 2 를복강에채운직후 (0시간) 와 2, 4시간후의배액에서 glucose 와 creatinine 의농도를측정하고 2시간후혈청 glucose 와 creatinine 농도를측정하여 2시간및 4시간후의 D/P creatinine 과 D/Do glucose 를계산한다. 그다음계산결과를그래프에그리고참고치를기준으로환자의복막투과성을 high, high average, low average, low의네군으로구분한다 14). Warady 등은 2시간후와 4시간후검사치의상관관계가높으므로 2시간후검사 (short PET) 만으로 4시간후의검사를예측할수있다고하였다 15). 또국제복막투석학회 (ISPD) 에서는 4.25% 투석액을사용하면복막투과성을더잘반영하는결과를얻을수있다고하였다 14). 그러나 4.25% 투석액을이용한검사의소아참고치가아직없으므로 2.5% 투석액을사용하여검사하는것이일반적이다. 또 2.5% 투석액을사용한검사결과와 4.2% 투석액을사용한검사간에차이가없다는보고도있다 16). 한국소아만성신부전등록사이트 (http://www.pedcrf.or.kr) 를이용하면 PET의결과를쉽게볼수있다. 넓은의미에서투석의적절도 (adequacy) 는용질의청소율뿐아니라수분균형, 영양상태, 전해질과산, 염기평형, 혈색소와혈압, 성장과발달, 심리사회적적응도를포함한전체적삶의질 (quality of life) 을최선의상태로유지하는것을뜻한다. 좁은의미에서투석적절도는투석과신장을통한용질의청소율의합으로표현된다. 일주일간 ( 一週日間 ) urea 청소율을 urea 분포용적기준으로계산한 Kt/V와일주일간 creatinine 청소율을체표면적기준으로계산한 Ccr이흔히사용된다. 그러므로체표면적에비해체중이작은어린소아에서는 Kt/V가높고 Ccr이낮게계산되는경향이있다. 또 Kt/V는투석액양과교환횟수의영향을많이받는데반해 Ccr은투석액의저류시간과잔여신기능 (residual renal function) 의영향을많이받는다. 2006 년 K/DOQI guideline 은 Kt/V를 1.8 이상유지하는것을권장하고있으나 1) 영아에서는이보다더높은기준을목표로하자는보고가있다 13). Kt/V는투석시작 1개월후에측정하고이후에는투석처방을변경했을때와 3-6개월에 1회추적한다 1). 잔여신 Kt/V이 0.1 미만이면잔여신 Kt/V를추적할필요가없다. 한국소아만성신부전등록사이트 (http://www. pedcrf.or. kr) 에서 Kt/V와 Ccr을쉽게계산할수있다. 복막염의진단과치료복막염은복막투석의가장흔한합병증이다. 증상은흐린투석액과복통이며전형적인반발압통 (rebound tenderness) 가나타나지않는경우도흔하다. 투석액의검사에서백혈구가 100/μL 이상이고그중다형핵백혈구 (polymorphonuclear leukocyte, PMN) 가 50% 이상이다. APD의야간주기처럼짧은저류시간의투석액에서는투석액의총백혈구수가기준치보다적더라도 PMN이 50% 이상이면진단을의심해야한다. 복막염이의심되면배양검사를포함한투석액의검사를시행한후새투석액으로수회복강을세척하고즉시경험적항생제를복강내로투여한다 17). 경험적항생제는발열, 심한복통이있는경우, 2세미만, MRSA 감염력이있거나보균자인경우, 출구나터널감염이동반된경우에는 vancomycin 과 ceftazidime 을, 이런소견이전혀없는경우에는 cefazolin 과 ceftazidime 을사용한다 7). 국제소아복막염등록 (interneational pediatric peritonitis registry) 에서는최근 ceftazidime 대신 aminoglycoside 의초기투여를권고하였다 7). 그러나 aminoglycoside 를사용하는경우에는배양검사결과가나오는대로 aminoglycoside 를대체할항생제가있으 - 1073 -
Ha Il Soo Table 5. Dosages of Empirical Antibiotics for Peritonitis Vancomycin Cefazolin Ceftazidime Loading 1,000 mg/l 500 mg/l 250 mg/l Maintenance 30 mg/l 125 mg/l 125 mg/l Doasage is increased by 25% if urine output >100 ml 면즉시대체하여청신경독성을예방해야한다. 항생제는처음에는부하용량 (loading dose) 으로그다음부터 는유지용량으로투여하되 S. aureus, Enterococcus, 그람음성 균에의한복막염은 3 주간, 이외의모든경우 ( 원인균이확인되 지않은경우을포함 ) 에는 2 주간혹은투석액이정상이된후 1 주일후까지투여한다 17). APD 를하던환자는 CAPD 로변환하여 항생제를투여하는것이더안전하나 APD 의긴주기에만항생제 를투여하는방법을사용할수도있다 18). CAPD 에서항생제의 투여양은 Table 5 와같다. 투석액이흐린동안에는헤파린을투여하며, 항생제투여기간 중진균감염에대비하여 nystatin 을예방적으로사용하는것이 권장된다 17). 한국소아만성신부전등록사이트 대한소아신장학회에서는 2004 년부터한국소아만성신부전 등록사이트 (http://www.pedcrf.or.kr) 를통해복막투석환자를 포함한모든 ESRD 환자, 신이식환자, stage 3, 4 의 CKD 환자 등전국의모든소아청소년만성신부전환자의등록을받고있 다. 이곳에는 estimated GFR 의계산, 성장지표의 Z score, 복막 투석적절도, 복막평형검사등의계산기능을포함하여복막투석 에필요한다양한정보가제공되며등록환자의누적정보조회 로실제진료에도움이되게하고있다. References 1) KDOQI. Clinical practice guidelines for peritoneal dialysis adequacy, update 2006. Am J Kidney Dis 2006;48:S91-S166. 2) White CT, Gowrishankar M, Feber J, Yiu V. Clinical practice guidelines for pediatric peritoneal dialysis. Pediatr Nephrol 2006;21:1059-66. 3) Verrina E, Cappelli V, Perfumo F. Selection of modalities, prescription, and technical issues in children on peritoneal dialysis. Pediatr Nephrol 2009;24:1453-64. 4) Blowey DL, Warady BA, McFarland KS. The treatment of Staphylococcus aureus nasal carriage in pediatric peritoneal dialysis patients. Adv Perit Dial 1994;10:297-9. 5) Stringel G, McBride W, Weiss R. Laparoscopic placement of peritoneal dialysis catheters in children. J Pediatr Surg 2008; 43:857-60. 6) Gokal R, Alexander S, Ash S, Chen TW, Danielson A, Holmes C, et al. Peritoneal catheters and exit-site practices toward optimum peritoneal access: 1998 update. (Official report from the International Society for Peritoneal Dialysis). Perit Dial Int 1998;18:11-33. 7) Warady BA, Schaefer F, Holloway M, Alexander S, Kandert M, Piraino B, et al. Consensus guidelines for the treatment of peritonitis in pediatric patients receiving peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2000;20:610-24. 8) Schroder CH. The choice of dialysis solutions in pediatric chronic peritoneal dialysis: guidelines by an ad hoc European committee. Perit Dial Int 2001;21:568-74. 9) Posthuma N, ter Wee PM, Donker AJ, Oe PL, Peers EM, Verbrugh HA. Assessment of the effectiveness, safety, and biocompatibility of icodextrin in automated peritoneal dialysis. The Dextrin in APD in Amsterdam (DIANA) Group. Perit Dial Int 2000;20 Suppl 2:S106-13. 10) Witowski J, Topley N, Jorres A, Liberek T, Coles GA, Williams JD. Effect of lactate-buffered peritoneal dialysis fluids on human peritoneal mesothelial cell interleukin-6 and prostaglandin synthesis. Kidney Int 1995;47:282-93. 11) Fischbach M, Warady BA. Peritoneal dialysis prescription in children: bedside principles for optimal practice. Pediatr Nephrol 2009;24:1633-42; quiz 40, 42. 12) Diaz-Buxo JA. Bicarbonate solutions: update. Adv Perit Dial 2005;21:115-9. 13) Holtta T, Ronnholm K, Jalanko H, Holmberg C. Clinical outcome of pediatric patients on peritoneal dialysis under adequacy control. Pediatr Nephrol 2000;14:889-97. 14) Mujais S, Nolph K, Gokal R, Blake P, Burkart J, Coles G, et al. Evaluation and management of ultrafiltration problems in peritoneal dialysis. International Society for Peritoneal Dialysis Ad Hoc Committee on Ultrafiltration Management in Peritoneal Dialysis. Perit Dial Int 2000;20 Suppl 4:S5-21. 15) Warady BA, Jennings J. The short PET in pediatrics. Perit Dial Int 2007;27:441-5. 16) Pride ET, Gustafson J, Graham A, Spainhour L, Mauck V, Brown P, et al. Comparison of a 2.5% and a 4.25% dextrose peritoneal equilibration test. Perit Dial Int 2002;22:365-70. 17) Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, Boeschoten E, Gupta A, Holmes C, et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2005 update. Perit Dial Int 2005;25:107-31. 18) Warady BA, Campoy SF, Gross SP, Sedman AB, Lum GM. Peritonitis with continuous ambulatory peritoneal dialysis and continuous cycling peritoneal dialysis. J Pediatr 1984;105: 726-30. - 1074 -