대한간호학회지제 42 권제 3 호, 2012 년 6 월 J Korean Acad Nurs Vol.42.3, 414-423 한국어판간호섬망선별도구개발및검증 김경남 1 김철호 2 김광일 3 유현정 4 박시영 4 박연환 5 1 분당서울대학교병원간호팀장, 2 분당서울대학교병원노인의료센터교수 센터장, 3 분당서울대학교병원노인의료센터부교수 4 분당서울대학교병원노인의료센터코디네이터, 5 서울대학교간호대학부교수 간호과학연구소겸임연구원 Development and validation of the Korean Nursing Delirium Scale Kim, Kyoung-Nam 1 Kim, Cheol-Ho 2 Kim, Kwang-Il 3 Yoo, Hyun-Jung 4 Park, Si-Young 4 Park, Yeon-Hwan 5 1 Assistant Director, Department of Nursing, Seoul National University Bundang Hospital, Bundang 2 Professor, Geriatric Center, Seoul National University Bundang Hospital & Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, Bundang 3 Associate Professor, Geriatric Center, Seoul National University Bundang Hospital & Department of Internal Medicine, Seoul National University College of Medicine, Bundang 4 Coordinator, Geriatric Center, Seoul National University Bundang Hospital, Bundang 5 Associate Professor, College of Nursing & The Research Institute of Nurisng Science, Seoul National University, Seoul, South Korea Purpose: The aims of this study were to develop and test the validity of the Korean Nursing Delirium Scale (Nu-DESC) for older patients in hospital. Methods: The Korean Nu-DESC was developed based on the Nu-DESC (Gaudreau, 2005), and revised according to nursing records related to signs and symptoms of older patients with delirium (n=361) and the results of a pilot study (n=42) in one general hospital. To test the validity of the Korean Nu-DESC, 75 older patients whom nurses suspected of delirium from 731 older patients from 12 nursing units were assessed by bedside nurses using the Korean Nu- DESC. A Receiver Operating Characteristic Curve of the Korean Nu-DESC was constructed with an accompanying Area Under the Curve (AUC). Results: Specific examples such as irritable, kidding, sleeping tendency, which were observed by bedside nurses in Korea, were identified in the five features of signs and symptoms of delirium in the instrument. The Korean Nu- DESC was psycho-metrically valid and had a sensitivity and specificity of.81-.76 and.97-.73, respectively. The AUC were.89,.74. Conclusion: Results of this study indicate that the Korean Nu -DESC is well-suited for widespread clinical use in busy inpatients settings and shows promise as a research instrument. Key words: Delirium, Screening, Aged, Nursing 서론 1. 연구의필요성최근인구의고령화로입원환자중노인이차지하는비율이증가함에따라낙상이나섬망과같은노년기건강문제관리에대한관심이증가하고있다 (Yu et al., 2005). 특히, 섬망은의식, 주의집중, 지남력, 기억, 사고와행동의장애가특징적인급성정신건강문제로 (Ely et al., 2004; Kim et al., 2008; Pisani et al., 2009) 다른연령대와달리정상기능을유지할수있는예비능력이감소되어있는노인에서발생률이매우높다. 국외연구를보면일반병동입원노인의 25% (Inouye, 1999), 중환자실입원노인환자의 31.6-79% (Balas et al., 2007; Micek, Anand, Laible, Shannon, & Kollef, 2005; Peterson et al., 2006; Pisani et al.) 에서섬망이발생하였다. 국내연구에서는노인병동에입원한노인의 19.2% (Yu et al.), 고관절치환술을받은성인, 노인환자의 10.4-28.4%(Kim et al.), 중환자실입원노인환자의 55.3% (Kim, 주요어 : 섬망, 선별, 노인, 간호 * 본논문은 2010 년서울대학교분당병원노인의료센터의연구비지원을받아수행된연구임. * This work was supported by research grant from the Geriatric center, Seoul National University Bundang Hospital in 2010. Address reprint requests to : Park, Yeon-Hwan College of Nursing, Seoul National University, 28 Yeongeon-dong, Jongro-gu, Seoul 110-799, South Korea Tel: + 82-2-740-8846 Fax: + 82-2-765-4103 E-mail: hanipyh@snu.ac.kr 투고일 : 2011 년 8 월 5 일심사의뢰일 : 2011 년 8 월 12 일게재확정일 : 2012 년 5 월 29 일 2012 Korean Society of Nursing Science ISSN 2005-3673
한국어판간호섬망선별도구개발및검증 415 2010) 에서섬망이발생한것으로보고되었다. 섬망은인지장애지속 (Lemiengre et al., 2006; Morandi, Jackson, & Ely, 2009), 사망률증가 (Ely et al., 2004; Kiely et al., 2009; Mccusker et al., 2011), 건강관련삶의질저하 (Pitkälä, Laurila, Strandberg, & Tilvis, 2006; Schreier, 2010) 등노인환자에게부정적인영향을미칠수있다. 또한중환자실재실기간및총재원기간연장 (Ely et al.; Ouimet, Kavanagh, Gottfried, & Skrobik, 2007) 과진료비증가 (Kiely et al.; Schuurmans, Duursma, & Shortridge-Baggett, 2001) 와도관련이있으므로발생후치료를하는것보다예방하거나조기에발견하여적극적으로관리하는것이중요하다. 그런데섬망조기발견의임상적중요성에도불구하고입원노인환자의섬망은간과되기쉽다 (Inouye, 1999; Schreier, 2010; Voyer, Richard, Doucet, Danjou, & Carmichael, 2008). 일반병동에서근무하는의사와간호사들은섬망에대한지식과경험부족으로대상자에게섬망이나타났는지알아차리지못하며때로는치매, 우울또는정신증과섬망을혼돈하기도한다 (Ely et al.; Steis & Fick, 2008). 특히, 간호사들은입원환자들과주기적으로접촉하면서환자의변화를조기에확인할수있으므로입원노인의섬망을조기에발견하기에가장적합한인력임에도 (Gaudreau, Gagnon, Harel, Tremblay, & Roy, 2005; Inouye, Foreman, Mion, Katz, & Cooney, 2001; Lemiengre et al.; Yang, 2010), 임상현장에서간호사들이섬망을발견하여보고한비율은 30% 미만에불과하다 (Inouye et al.; Lemiengre et al.). 간호사들의섬망환자선별에대한 10 편의선행연구를체계적으로고찰한결과간호사들이환자의섬망상태를인지하는비율은 26-83% 로섬망을제대로인지하여선별하지못하는경우가많았다 (Steis & Fick, 2008). 간호사들이섬망에대한이해부족으로적절한선별도구를적용하지못하면입원노인의중요한정신적건강문제인섬망의조기발견및효율적간호가불가능하다 (Gaudreau et al., 2005; Leung, Leung, Leung, & Pan, 2008; Schreier; Steis & Fick, 2008). 섬망을사정하거나진단할수있는도구중현재까지전세계적으로가장많이활용되고있는도구는 Confused Assessment Method(CAM) 이다 (Kim et al., 2008; Trzepacz et al., 2001; Voyer et al., 2008; Wei, Fearing, Sternberg, & Inouye, 2008). 그러나이도구는전문적인훈련을받은사람만이적용할수있으므로 (Gaudreau et al., 2005; Inouye et al., 2001; Lemiengre et al., 2006; Schuurmans et al., 2001) 의사나훈련받은전문가에비해섬망증상에대한지식과사정능력이부족한간호사들이선별에사용하기에는어려움이있을수있다 (Leung et al., 2008; Steis & Fick, 2008). 또한 CAM을이용하여환자의섬망여부를선별하려면장기간의면담기법이필요하기때문에중환자실이아닌일반병동간호사들이일상적인간호업무에서수행하기에는제한점이있을수있다 (Gaudreau et al.; Leung et al.; Mccusker et al., 2011; Schreier, 2010). 그러므로최근증가하고있는일반병동입원노인들의중요건강문제인섬망을조기발견하여적절한중재를제공하기위해서는간호사들이일상적인간호업무에서쉽게사용할수있는간호섬망선별도구개발 (Forsgren & Eriksson, 2010; Leung et al.; Steis & Fick) 이필요하다. 캐나다에서는 Gaudreau 등 (2005) 이포괄적인문헌고찰과임상적관찰경험에근거하여간호사들이일반병동입원환자들의섬망을선별할수있도록지남력저하, 부적절한행동, 부적절한대화, 환각, 정신운동성지연항목등총 5문항으로구성된간호섬망선별도구 (Nursing Delirium Screening Scale, Nu-DESC) 을개발하였다. 이도구를적용하면섬망선별에소요되는시간이평균 1분정도이어서간호사들이일상적간호업무중관찰만으로빠르고쉽게섬망을선별할수있어일반병동에서의활용도가높은것으로보고되었다 (Gaudreau et al.; Leung et al., 2008). 섬망을진단하는기존의도구들과비교하여민감도, 특이도가검증되었으며 (Gaudreau et al.), 중국어판으로수정보완되어홍콩의노인병원입원노인들대상으로타당도와임상적유용성이보고되기도하였다 (Leung et al.). 그러므로본연구에서는 Gaudreau 등 (2005) 의도구를기초로일반병동에서간호사들이바쁜업무속에서도신속하고정확하게입원노인환자에게흔히발생할수있는섬망을효율적으로선별할수있는한국어판간호섬망선별도구를개발한후, 민감도와특이도를검증하여향후노인입원환자의섬망조기발견및효율적치료를수행할수있는근거중심간호실무전략의자료로활용하고자한다. 2. 연구목적본연구의목적은 Gaudreau 등 (2005) 의 Nu-DESC 를기초로우리나라의입원노인에게적합하도록한국어판간호섬망선별도구를개발하여, 민감도와특이도를검증하는것이다. 연구방법 1. 연구설계본연구는한국어판간호섬망선별도구를개발하고도구의민감도, 타당도를검증하는방법론적연구이다. 2. 연구대상대도시소재일개종합병원에서입원치료를받고있는 65세이
416 김경남 김철호 김광일외 3 인 상노인으로연구단계별로연구목적에적합한대상자를아래와같이선정하였다. 구체적인대상자선정기준은첫째섬망과감별진단이필요한치매나정신과질환이없는노인, 둘째 3일미만의단기입원이아닌노인으로연구목적을이해하고참여를동의한노인이었다. 1단계 -자료수집병원에서 1년동안입원치료를받은노인전수중의무기록에섬망진단을위한정신과의뢰또는주치의의섬망관련의무기록이있는 509명을추출하였다. 이들중대상자선정기준에적합하지않은노인을제외한총 361명노인의입원기간동안의무, 간호기록이 1단계연구대상으로활용되었다. 2단계 -1개노인병동에 1개월동안입원한노인전수중대상자선정기준에적합한 42명전수를대상으로예비조사를실시하였다. 3단계 -중환자실을제외한 12개성인간호단위에입원하여치료를받고있는노인환자전수인 1465명중정신과질환자 78명, 치매환자 102명, 3일미만의단기입원환자 554명을제외한총 731명을대상으로하였다. 3. 연구도구 1) 간호섬망선별도구 (Nursing Delirium Screening Scale, Nu- DESC) Gaudreau 등 (2005) 은전문가패널토의와문헌고찰을토대로섬망관련징후나증상의변화를잘사정할수있고, 간호사의바쁜일상업무중에서손쉽게활용할수있도록 The Confusion Rating Scale(CRS) 에근거하여기존도구들의제한점이었던저활동성섬망환자선별이가능하도록정신운동성지연항목을추가하여 Nu- DESC를개발하였다. 이도구는지남력저하 (Disorientation), 부적절한행동 (Inappropriate behavior), 부적절한의사소통 (Inappropriate communication), 착각 / 환각 (Illusions/Hallucinations), 정신운동지연 (Psychomotor retardation) 등총 5항목으로구성되어있으며항목별로항목을대표하는징후나증상의예시를제시하고있다. 각항목별로간호사들은예시를참고하여대상자의섬망관련징후와증상의정도를관찰하여 0에서 2까지점수를부여한다. 이도구를적용하는데걸리는시간은평균 1분정도이며, 간단한교육으로간호사라면누구나쉽게환자와의별도의집중면담없이환자를관찰하고점수를부여할수있다는장점이있다. 캐나다의내과입원환자를대상으로한연구에서 2점을변별점 (cut off point) 으로하였을때섬망예측율이 86% 로높아민감도와특이도가검증되었고 (Gaudreau et al.), 중국어판도구도타당도와임상적유용성도보고되었다 (Leung et al., 2008). 4. 연구절차본연구는연구자가소속된기관의연구심의위원회의승인 (B-1003-096-301) 을거친후연구대상종합병원의간호부와노인의료센터의동의를얻어 2010년 1월부터 2010년 6월까지진행되었다. 각단계별로연구에참여한노인들에게는연구동의를받았으며, 참여한간호사들에는연구목적을설명하고협조를구하였다. 1) 준비단계 -도구승인및번역도구의원저자에게도구사용에대하여승인을받은후연구원중노인전문간호사로임상에서노인의섬망징후와증상관찰경험이풍부한연구자가원도구의 5개항목의예시문항을일차로한국어로번역하였다. 다른연구원인노인의학전공교수 2인, 간호학전공교수 1인, 간호부장 1인이한국어번역문항의정확성과수정이필요한부분이있는지검토한후수정하였다. 이내용을영어와한국어에능통한간호학교수 1인이다시영어로역변역한후원도구와비교하여변화없이정확히번역되었는지확인하였다. 2 ) 1 단계 -한국어판입원노인섬망관련징후및증상확인및도구초안개발문화적차이로한국입원노인의섬망관련징후및증상은원도구와차이가있을수있으므로, 섬망선별에중요한사정기준, 항목을다음과같이확인하였다. 2008년 1월 1일 -12월 31일까지입원치료를받은 65세이상노인중대상자선정기준에적합한 361명전수의입원기간동안의무, 간호기록을연구원인노인전문간호사 2인이후향적으로교차검독하여섬망관련징후, 증상의진술문을확인하였다. 진술문에서확인된한국입원노인들의섬망관련징후나증상이반영되도록원도구의 5개항목별예시문항을수정하여한국어판입원노인섬망선별도구초안을개발하고, 노인전문간호사 2명, 노인간호학전공교수 1인, 노인의학전문의 2명에게내용타당도검증을받았다. 3) 2단계 -예비조사를통한도구의수정, 보완연구원인노인전문간호사 2인이 1개노인병동에교대근무하고있는간호사 20명을대상으로도구사용방법을교육, 시범보인후 2010 년 3월 31일 -4월 5일까지이병동에입원한노인중대상자선정기준에적합한 42명전수를대상으로 20명의간호사가도구를적용하여문제점을확인하는예비조사를실시하였다. 4) 3단계 -도구의민감도, 특이도검증개발한도구의민감도와특이도를다음과같이검증하였다. 첫
한국어판간호섬망선별도구개발및검증 417 째, 일반병동간호사들에게도구사용방법을교육하기위하여노인이입원하는 12개일반병동간호단위에근무하는간호사전수인 167명을대상으로섬망선별도구의적용에대하여연구자인간호대학교수가 2시간동안집단교육하였다. 집단교육후 2인의노인전문간호사가 12개간호단위별로현장에서소집단교육과시범을보인후간호단위별간호사들의평가자간일치도를확인하며반복훈련하였다. 둘째, 2010 년 5월1 일-6월 30일까지 12개간호단위에입원하고있는 65세이상입원노인환자전수인 1465명중대상자선정기준에적합한총 731명에게도구사용방법을교육받은간호사들이일상적인간호업무를수행하면서섬망이의심되는노인환자들에게도구를적용하였다. 셋째, 주치의의의학적판단에의한섬망의심과주치의의동의하에정신과의사에게의뢰한결과에근거하여섬망여부를확진한것과변별점을비교하여도구의민감도, 특이도를확인하였다. 5. 자료분석수집된자료는 SPSS WIN 18.0 통계프로그램을이용하여통계적유의수준.05에서양측검정으로분석하였다. 대상자의일반적특성은빈도, 백분율, 평균, 표준편차등서술적통계로분석하였다. 도구의타당도검증을위해서는주치의의섬망의심진단과정신과의사의섬망확진을표준으로 Receiver Operating Characteristics (ROC) 곡선과 Area Under the Curve(AUC) 를이용하여변별점의적절성을확인하였고민감도와특이도를산출하였다. 연구결과 1. 한국어판간호섬망선별도구개발 1단계에서 361명 ( 남성 205명, 여성 156명 ) 입원노인의의무및간호기록에서확인된섬망관련진술문은총 3,914 건이었다. 부적절한행동이 1688건 (43.1%) 로가장많았고, 다음은부적절한의사소통, 지남력장애, 착각 / 환각, 정신운동지연의순이었다. 항목별예시문항으로는지남력장애에서는 사람, 장소, 시간에대한지남력없음 이 27.8% 로가장많았고, 부적절한행동에서는 안절부절못함 이 25.6% 로가장많았다. 부적절한의사소통중에서는 헛소리 가착각 / 환각중에서는 환상이보이는것 이, 정신운동지연중에서는 졸려하는 이가장많았다 (Table 1). 확인된주요진술문들을 NU-DESC (Nursing Delirium Screening Scale) 의 5가지섬망특성의예시문과비교하여수정, 보완하여한국의입원노인에적합하도록각항목별예시문을확정하여내용타 당도검증을받은후한국어판간호섬망선별도구의초안을개발하였다. 원도구에서는각항목의정의와 1-2개정도의예시만제시되었었는데, 1단계연구결과를반영하여다음과같은예시들이추가되었다. 침대에서막무가내로내려가려고하거나물어뜯고, 때리고, 꼬집는등폭력적인행동, 지리멸렬함, 욕을하거나소리를지른다, 뜻을알수없는말들을중얼거리거나횡설수설한다, 누군가자신을해하려하거나지켜보고있다고생각한다, 계속잠을자려고하며졸려한다. 개발한도구의유용성을확인하기위하여예비조사를시행한결과원도구에서는섬망증상을정도에따라 0-2까지점수를부여하도록되어있었는데, 도구를적용한간호사들대부분이첫평가때증상의심각도에따라 1과 2의점수를부여하기에명확한기준이없다는문제점을제기하였다. 예를들어 헛소리를한다 와같은섬망관련증상이처음나타나는시점에서도구를적용하게되면 있다, 없다 의평가가가능하고, 다음번평가부터첫평가와비교하여 1-2의점수부여도가능하다는의견이었다. 본도구개발의목적이섬망증상의심각도를사정하는것이아니라섬망을선별하는것임을고려하여도구개발전문가의자문을받아섬망증상 0( 없음 ), 1( 있음 ) 의 2점척도로수정하였다. 수정한도구를총 361명에게의무기록을토대로후향적으로적용한결과평균 2.54점 ( 남성 2.52점, 여성 2.57점 ) 이었다. 또한노인입원환자가가장많은노인병동입원환자 42명에게전향적으로적용하여섬망관련증상이처음나타난시점부터증상이계속되는시점까지간호사가근무조별로 1회씩도구를적용하여측정한점수의평균을구하였더니 2.5점이었는데, 매측정별점수차이는거의없었다. 예비조사결과를연구팀에서최종토의하고정신과전문의의자문을거쳐한국어판간호섬망선별도구는섬망관련증상이발현된최초 1회로적용하며, 변별점은 5점만점에 2점으로결정하였다. 5가지항목별예시문항의활용부분에서는예비조사에참여하였던간호사들이이견을제시하지않아서초안대로예시문항을확정하였다 (Figure 1). 2. 한국어판간호섬망선별도구의민감도와특이도개발된선별도구의타당도검증을위하여민감도와특이도를확인한 3단계연구대상노인의일반적특성은 Table 2와같았다. 평균연령은 73.6세이었고, 남성노인이 53.8% 이었으며, 47.7% 의노인이응급실을통해입원하였고평균재원일수는 13.1일이었다. 내과병동에서입원치료를받는노인이 71.3% 이었고, 평균 2.33개질환을보유하고일일평균 7.17 개의약물을복용하고있었다. 731명의노인중간호사가도구의 5가지항목별섬망징후와관련증상에근거하
418 김경남 김철호 김광일외 3 인 Table 1. Specific Examples of Five Features in Sign and Symptoms of Delirium ( N =361) Features Examples n (%) I. Disorientation Disorientation in people, place, and time Disorientation in time and place Disorientation in time Disorientation in place Disorientation in people Disorientation in people and place Disorientation in people and time Decreases in orientation False identity Changes in orientation Decreased orientation Others Sub-total II. Inappropriate behavior III. Inappropriate communication IV. Illusion/hallucination Irritable Trying to remove something such as tube, line, monitor, restraints Trying to get out of bed by standing, swing, staggering Increased irritability Pulling out tubes, lines, monitors, restraints Trying to beat, hit, attack Observed irritability Biting, trying to biting Decreased irritability Pinching, putting one's finger on staff Biting off Others Sub-total Kidding Say something random Uttering a cry Muttering something to oneself Talking nonsense Giving a garbled account of Speaking/Talking out of turn Deaf and blind Disjointed comments Limited, Impossible communication Giving ridiculous answers Others Sub-total Being caught up in a fantasy(i.e. baby, dead people, wife, grandpa, ghosts, living things such as worms, objects like air, knives, watches...) Pawing the air Auditory hallucination(i.e. machine, curse, insult...) Distorted thinking(attempting to kill, making me walk away by force...) Smells something Others Sub-total 166 (27.8) 108 (18.1) 72 (12.0) 48 (8.0) 10 (1.7) 26 (4.3) 13 (2.2) 41 (6.9) 15 (2.5) 27 (4.5) 14 (2.3) 58 (9.7) 598 (13.3) 432 (25.6) 271 (16.1) 151 (8.9) 91 (5.4) 77 (4.6) 38 (2.3) 23 (1.4) 23 (1.4) 20 (1.2) 12 (0.7) 4 (0.2) 546 (32.3) 1688 (43.1) 357 (25.9) 309 (22.4) 229 (16.6) 133 (9.6) 82 (5.9) 57 (4.1) 52 (3.8) 49 (3.6) 30 (2.2) 20 (1.4) 6 (0.4) 56 (4.1) 1380 (35.3) 72 (56.7) 13 (10.2) 6 (4.7) 18 (14.2) 1 (0.8) 17 (13.4) 127 (3.2) V. Psychomotor retardation Sleeping tendency response, slow response Denied having said, said no words Went off to sleep Slower, dilatory motion Sleepy Slow to react, respond Others Sub-total 39 (32.2) 28 (23.1) 18 (14.9) 14 (11.6) 7 (5.8) 4 (3.3) 4 (3.3) 7 (5.8) 121 (3.1)
한국어판간호섬망선별도구개발및검증 419 증상 / 징후 (Symptom/Sign) Korean Nu-DESC 1. 지남력장애 (Disorientation) 시간, 장소, 사람에대한잘못된인식으로지남력 (orientation) 이명확하지않거나, 헷갈려하고, 못알아본다 (Verbal or behavioral manifestation of not being oriented to time or place or misperceiving persons in the environment). 점수 (Score) 2. 부적절한행동 (Inappropriate behavior) 튜브나드레싱, 의료기구를함부로빼거나제거하려하고, 침대에서막무가내로내려가려고하거나폭력적인행동 ( 물어뜯고, 때리고, 꼬집는 ) 을한다 (Behavior inappropriate to place and/or for the person; e.g., pulling at tubes or dressings, attempting to get out of bed when that is contraindicated, and injurious behavior to others). 3. 부적절한의사소통 (Inappropriate communication) 지리멸렬함, 상황에맞지않거나엉뚱하고, 무의미하거나뜻을알수없는말을중얼거리거나횡설수설한다. 욕을하거나소리를지른다 (Communication inappropriate to place and/or for the person; e.g., incoherence, noncommunicative, nonsensical or unintelligible speech). 4. 착각 / 환각 (Illusions/Hallucinations) 현재없는무언가 ( 사람, 사물, 생명체, 귀신등 ) 가눈앞에보이거나환청이들린다고하며이러한것을만지거나잡으려고허공에손짓을하는등의행동을보인다. 누군가자신을해하려하거나, 지켜보고있다고생각한다 (Seeing or hearing things that are not there; distortions of visual objects. Feels threatened). 5. 정신운동지연 (Psychomotor retardation) 질문에응답하는시간이느려지고, 반응하지않으려고하고, 행동이나말이없거나느려진다. 계속잠을자려고하며졸려한다 (Delayed responsiveness, few or no spontaneous actions/words; e.g., when the patient is prodded, reaction is deferred and/or the patient is unarousable). O () 1 () Figure 1. Korean Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC). 여섬망이의심된다고판단하여한국어판간호섬망선별도구를적용한노인은 75명이었다. 도구적용시가능한점수의범위는 1-5 점이었는데, 모든대상자의점수가 1점이상이었고, 5점인대상자는아무도없어서 1, 5를변별점으로하여민감도, 특이도를산출할수없었다. 변별점을 3점으로한경우주치의섬망의심을근거로민감도.23, 특이도 1.0이었고, 정신과확진을근거로민감도.4, 특이도 1.0으로섬망을선별하는변별점으로적합하지않았다. 4점을변별점으로한경우도주치의섬망의심을근거로민감도.02, 특이도 1.0, 정신과확진근거로민감도.04, 특이도 1.0으로유용하지않았다. 반면, 예비조사결과에근거하여변별점을 2점이상으로하였을때섬망으로선별된노인은 35명이었다. 주치의가의학적판단기준에근거하여섬망이의심된다고진단내린 42명중한국어판입원노인섬망선별점수가 2점이상인노인은 34명으로민감도는.81이었고, 주치의가섬망이의심되지않다고진단내린 33명중섬망선별점수가 1점이하인노인은 32명으로특이도는.97이었다. 또한정신과의뢰를하여정신과의사가정밀검진을통해섬망을확진한기준으로산출한민감도는.76, 특이도는.73이었다. 최적의변별점결정을위해 Receiver Operating Characteristic (ROC) 곡선을활용한결과 2점을변별점으로하였을때 AUC는각각.89,.74로해당도구는섬망선별에유용하였다 (Figure 2, Table 3). 논의본연구에서는간호사들이일반병동에서노인입원환자의섬망을손쉽게선별할수있도록한국어판간호섬망선별도구를개발하고, 개발한도구의타당성과유용성을평가하였다. 간호사들이섬망징후및증상으로관찰하여간호기록에남긴것들을확인한결과섬망의 5가지항목중부적절한행동, 부적절한의사소통과지남력장애가많았다. 이러한결과는초조, 안절부절, 부적절한대화등이간호사들이관찰가능한섬망의주요속성이라는선행연구들과유사하였다 (Forsgren & Eriksson, 2010; Inouye et al., 2001; Mccusker et al., 2011, Schuurmans et al., 2001; Wei et al., 2008). 그러나섬망에대한연구 10편을체계적으로고찰하여간호사들이인지한섬망증상으로지남력장애가 81% 로가장많았고다음은지각장애로 41% 라고보고한 Steis와 Fick (2008) 의연구와는다소차이가있었다. 간호사들이환자의섬망관련징후나증상을사정할때지남력장애여부만집중하여관찰하는경향이있다는 Souder와 O'Sullivan (2000) 의연구결과와도차이가있었다. 그러나국내에서종합병원에서근무하는간호사들이환자가섬망상태임을인지하게된근거증상으로지남력장애, 환청이나환시와같은지각장애뿐아니라앞뒤가맞지않는말, 공격적행동, 정신행동적동요상태, 이상한행동등부적절한행동을통한활동과잉형섬망증상이많
420 김경남 김철호 김광일외 3 인 Table 2. General Characteristics of Older Patients in the 3rd Step ( N =731) Characteristics Categories Age (yr) 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90 Gender Admission route Department Medical Surgical Dental Female Male via OPD via ER Duration of admission (day) 6 7-13 14-20 21-27 28 Underlying disease Hypertension Diabetes Osteoarthritis Gastro-intestinal disease Cancer Heart disease Parkinson disease Cerebral infarction With delirium suspected by nurses (n=75) Without delirium suspected by nurses (n=656) n (%) M± SD n (%) M± SD 16 (21.3) 76.43±7.04 199 (30.3) 73.27±5.87 15 (20.0) 211 (32.2) 18 (24.0) 162 (24.7) 18 (24.0) 58 (8.8) 5 (6.7) 14 (2.1) 3 (4.0) 12 (1.7) 27 (36.0) 48 (64.0) 21 (28.0) 54 (72.0) 42 (56.0) 33 (44.0) 0 (0.0) 10 (13.3) 14 (18.7) 20 (26.7) 9 (12.0) 22 (29.3) 25 (33.3) 50 (66.7) 48 (64.0) 27 (36.0) 58 (77.3) 17 (22.7) 59 (78.7) 16 (21.3) 43 (57.3) 32 (42.7) 62 (82.7) 13 (17.3) 73 (97.3) 2 (2.7) 64 (85.3) 11 (14.7) 310 (47.3) 346 (52.7) 361 (55.0) 295 (45.0) 479 (73.0) 176 (26.8) 1 (0.2) 23.51± 20.12 165 (25.2) 310 (47.3) 99 (15.1) 40 (6.1) 42 (6.4) 255 (38.9) 401 (61.1) 472 (72.0) 184 (28.0) 531 (80.9) 125 (19.1) 417 (63.6) 239 (36.4) 350 (53.4) 306 (46.6) 494 (75.3) 162 (24.7) 642 (97.9) 14 (2.1) 548 (83.5) 108 (16.5) 11.86±8.34 Number of disease 2.24± 1.37 2.35±1.15 Number of medication 9.16± 5.56 6.94±4.19 OPD=Out patient department; ER=Emergency room. Table 3. Validation of the Korean Nursing Delirium Scale (Nu-DESC) ( N =75) Korean Nu-DESC Delirium suspected by patient's physicians Delirium diagnosis by psychiatrists Delirium delirium Delirium delirium Positive screening 34 1 22 13 Negative screening 8 32 7 33 Subtotal 42 33 29 46 Sensitivity.81.76 Specificity.97.73 AUG (95% CI) p AUG=Area under the curve; CI=Confidence interval..89 (.810-.969) <.001.74 (.620-.856) <.001
한국어판간호섬망선별도구개발및검증 421 Figure 2. Receiver Operating Characteristic (ROC) curves of the power of two methods to discriminate between delirium screening according to Korean Nu-DESC. 았다고하였던 Yang (2010) 의연구와는유사하였다. 이러한차이는 섬망상태인환자에서주로나타나는징후와증상의문화적차이 일수도있고, 우리나라간호사들이외국간호사들과다르게섬망 의징후로지남력장애뿐아니라대상자의의사소통양상이나행 동관찰을중요시하고있음을의미한다고생각할수있다. 5 가지항목별예시문항도원도구의예시문항과는다소차이가 있었다. 즉, 부적절한행동중에는 안절부절못함 이부적절한의사 소통중에서는대화중의미가통하지않는헛소리를하는것, 정신 운동지연중에서는 졸려하는 것이대표적예시로확인되었다. 또 한 침대에서막무가내로내려가려고하거나물어뜯고, 때리고, 꼬 집는등폭력적인행동, 지리멸렬함, 욕을하거나소리를지른다, 누 군가자신을해하려하거나지켜보고있다고생각한다 등과같이 구체적인예시가제시되었다. 따라서간호사들이본연구에서확인 된섬망의징후가될수있는주요예시에관심을갖고대상자를관 찰할필요가있다. 그런데, 국내종합병원에서근무하는간호사들 중 80% 이상이섬망환자를간호한경험이있지만, 졸업후실무에 서섬망환자간호에대한교육받은경우는매우적었다 (Yang, 2010). 외국의연구에서도간호사들은섬망증상이나징후에대한 지식부족으로섬망사정능력이결여되어 (Inouye et al., 2001; Souder & O'Sullivan, 2000; Steis & Fick, 2008; Voyer et al., 2008), 간호사의 19% 만이노인의섬망을관찰로확인할수있다고보고되었다 (Inouye et al.). 그러므로간호사가본연구에서개발된도구로섬망을쉽게선 별할수있도록섬망의징후나증상에대한내용과함께더불어본 연구에서확인된주요예시에대한사례를강조하는실무교육강 화가필요할것으로생각된다. 특히간호사들이정신상태의변화 나인지기능의결핍을기록할때 혼돈된 과같은모호한용어를사 용하는경우가있기때문에 (Schreier, 2010; Souder & O'Sullivan; Voyer et al.) 섬망으로인한정신상태, 인지기능의변화와관련된징후나증상에대한재교육도필요할것으로생각된다. 특히노인에서는활동과소형섬망이더흔하기때문에 (Milisen, Steeman, & Foreman, 2004; Peterson et al., 2006), 졸려하는 과같은정신운동지연징후를잘관찰하여입원노인의섬망을간과하지않고조기에발견할수있도록하는것이필요하다. 또한활동과다형섬망의경우간호사가노인과대화를할때노인의음성이커지지만, 활동과소형섬망에서는이와반대로노인이간호사가이해할수없을정도의작은소리로잘알아들을수없는이야기를할수있다는섬망의유형별특성 (Milisen et al.; Schreier) 도고려하여선별도구를적용해야할것이다. 본연구에서개발된한국어판간호섬망선별도구는주치의의섬망의심진단을기준으로산출하였을때민감도가.81이었고, 특이도는.97이었다. 정신과의사의섬망확진을기준으로산출하였을때는민감도.76, 특이도.73이었다. 이러한결과는도구개발자가보고하였던민감도.85와특이도.86(Gaudreau et al., 2005) 와비교할때주치의의섬망의심진단의경우다소높았고, 정신과의사의확진은다소낮았다. 홍콩에서노인병원에입원하고있는 100명의노인에게중국어판 Nu-DESC를개발하여적용한후 DSM-IV 진단기준과비교하여산출하였을때의민감도인.96, 특이도.79와(Leung et al., 2008) 와비교할때민감도는다소낮았고, 특이도는유사하였다. 또한임상에서섬망확진의표준으로활용되고있는 CAM의민감도.94 특이도.95과비교하면 (Trzepacz et al., 2001) 다소낮았다. 선별도구의민감도, 특이도는도구사용의목적에따라유용성을판단할수있다 (Swets, 1988). 간호사들이섬망사정도구를적용하는가장중요한목적은섬망확진이아니라섬망이의심되는대상자를빠짐없이선별하는것이다 (Gaudreau et al.; Leung et al.; Steis & Fick, 2008). 따라서본연구에서개발된도구는짧은시간동안간호사들이손쉽게입원노인의섬망을선별할수있는도구로민감도와특이도가검증되었다고생각한다. 또한일반적으로입원환자에서섬망관련징후나증상이발생하면간호사가주치의에게보고하고, 주치의가의학적판단기준에근거하여섬망을선별한후정신과에의뢰를하는한국의료체계를고려할때본연구에서개발한도구는주치의의섬망의심진단을기준으로하였을때민감도와특이도가더높았기때문에간호사들이임상간호현장에서섬망이의심되는노인환자선별에유용할것으로생각된다. 즉, 한국어판간호섬망선별도구를활용하여간호사들이섬망이의심되는입원노인을일차적으로선별하여주치의에게보고하게되면주치의의의학적판단을거쳐조기에적절한관리를할수있고, 정신과의뢰후확진을받게되면의학적중재를받을수있기때문에섬망조기
422 김경남 김철호 김광일외 3 인 선별및관리에유용할것이다. 한편선별도구최적의변별점을확인하기위하여 ROC 곡선분석을활용하였는데, AUC 값은주치의의섬망의심진단기준시.89, 정신과의사의섬망확진기준시.74로원도구개발자가보고하였던.90 (Gaudreau et al., 2005), 홍콩에서중국어판도구를개발하여보고하였던.90 (Leung et al., 2008) 과비교할때주치의섬망의심진단기준은유사하였고, 정신과확진기준은다소낮았다. AUC 값은일반적으로.7 이상이면중등도이상의정확성을반영하는것으로알려져있고값이 1에가까울수록분석의정확도가상대적으로높은것으로해석할수있다 (Swets, 1988). 그러므로본연구에서예비조사결과를토대로선정한 2점은본도구의최적의변별점이될수있고, 본도구는섬망을선별하기에적절하다고해석할수있다. 본연구에서는타당하고유용한도구를개발하기위하여후향적방법으로간호섬망선별도구의예시문항으로활용할수있는섬망관련징후와증상을확인하고, 전향적인방법으로섬망선별도구의민감도와특이도를산출하여도구의타당도를검증하였으나다음과같은제한점이있다. 첫째, 본연구에서는섬망과감별진단이필요한치매, 우울, 다른정신과적질환자는대상자선정기준에서제외하였고도구를적용할시점을간호사개인이판단하였다. 그러나노인의섬망을진단할때는인지기능평가가중요한요소가될수있고, 약물복용력, 환자의주위환경변화나신체검진도중요하므로 (Forsgren & Eriksson, 2010; Gaudreau et al., 2005; Kim, 2010; Schuurmans et al., 2001; Wei et al., 2008) 향후에는노인환자가입원할때입원간호정보의하나로인지기능을평가하고섬망증상이나징후가나타나면이전상태의인지기능과비교를하는방안 (Forsgren & Eriksson; Kim; Schreier, 2010) 이보완되어야할것으로생각된다. 또한입원노인환자의섬망조기선별및관리를위한근거중심간호중재전략개발을위하여입원노인환자를대상으로섬망발생위험요인이나관련요인을확인하는연구를통하여섬망선별도구를적용할대상자를선택하는보다객관적인기준을마련할필요가있다. 둘째예비조사를통하여섬망의징후나증상의심각도평가의객관성을유지하기가어렵고, 바쁜간호업무를고려할때최초섬망징후나증상발현시 1회도구를적용하도록하였다. 그러나원도구에서는섬망의심각성을평가하여섬망선별뿐아니라지속적인감시가가능하였으므로섬망의심각성을비교하여평가할수있도록도구를수정, 보완하는후속연구가필요할것으로생각된다. 마지막으로섬망선별은섬망조기관리와연결되어야의의를찾을수있으므로 (Forsgren & Eriksson; Schreier; Gaudreau et al.; Wei et al.) 섬망선별도구를활용하는섬망관리가이드라인을개발하여그효과를확인하는연구가필요하다. 결 본연구에서지남력저하, 부적절한행동, 부적절한의사소통, 착 각 / 환각, 정신운동지연등섬망의 5 가지주요속성의예시문항을우 리나라일개종합병원입원노인들의간호기록에제시된진술문에 근거하여한국어판간호섬망선별도구를개발하였다. 이도구는 전문가의내용타당도와예비조사를거쳐 5 점만점에 2 점을변별점 으로하였을때주치의의섬망의심과정신과의사의섬망확진을 기준으로하였을때민감도와특이도가검증되었다. 이도구는우 리나라종합병원의일반병동에서근무하는간호사들이일상적인 간호업무중손쉽게적용할수있는타당한도구로임상에서의유 용성이매우높을것이다. 또한간단한도구적용법교육만으로간 호사들이쉽게사용방법을익힐수있고도구적용에소요되는시 간이 1 분내외로매우짧아입원노인환자의섬망을쉽게선별할 수있고, 적절한섬망관리를통해합병증발생을최소화할수있다. 무엇보다일반병동에서간호사들이입원노인환자의인지적, 행동 적상태에대한체계적인관찰을통해노인환자의전반적인정신 건강상태의향상을도모할수있으므로근거중심실무발전에기여 할수있을것이다. 본연구에서개발된도구를활용하여섬망선별및관리가이드 라인을개발하여효과를검증하는연구, 도구의일반화를위하여 종합병원입원노인이외에장기요양시설입소노인에게도구를적 용하여민감도, 타당도를재검증하는후속연구를제언한다. 론 REFERENCES Balas, M, C., Deutschman, C. S., Sullivan-Marx, E. M., Strumpf, N. E., Alston, R. P., & Richmond, T. S. (2007). Delirium in older patients in surgical intensive care units. Journal of Nursing Scholarship, 39, 147-154. http://dx.doi.org/10.1111/j.1547-5069.2007.00160.x Ely, E. W., Shintani, A., Truman, B., Speroff, T., Gordon, S. M., Harrell, F. E. jr., et al. (2004). Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. The Journal of the American Medical Association, 291, 1753-1762. http://dx.doi.org/10. 1001/jama. 291.14.1753 Forsgren, L. M., & Eriksson, M. (2010). Delirium-awareness, observations in intensive care units: A national survey of Swedish ICU head nurses. Intensive and Critical Care Nursing, 26, 296-303. http://dx.doi. org/10.1016/j.iccn.2010.07.003 Gaudreau, J. D., Gagnon, P., Harel, F., Tremblay, A., & Roy, M. A. (2005). Fast, systematic, and continuous delirium assessment in hospitalized patients: The nursing delirium screening scale. Journal of Pain Symptom Management, 29, 368-375. http://dx.doi.org/10.1016/j.jpainsym man.2004.07.009 Inouye, S. K. (1999). Predisposing and precipitating factors for delirium in
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