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1 글로벌건강과간호제8권제2호, 2018년 7월 Global Health Nurs Vol. 8 No. 2, 70-81, July 2018 ISSN 송은숙 1 안숙희 2 충남대학교병원 1, 충남대학교간호대학 2 Factors Influencing Discrepancy between Objective and Subjective Delirium Assessment in Elderly Patients in Intensive Care Unit: Patients and Nurses Characteristics and Delirium Knowledge Song, Eun-Suk 1 Ahn, Sukhee 2 1 Chungnam National University Hospital, Daejeon 2 College of Nursing, Chungnam National University, Daejeon, Korea Purpose: The purpose of this study was to identify the rate of discrepancy between nurses subjective and objective assessment of delirium in elderly patients in intensive care units (ICUs) and to explore factors influencing the discrepancy. Methods: Using a survey design, a total of 91 elderly patients and 47 nurses were recruited from three ICUs in C Hospital. While ICU nurses subjectively assessed prevalence of delirium in their patients, the researcher used the Confusion Assessment Method in the ICU (CAM-ICU) tool at the same time. Medical records were reviewed for participants demographic and disease-related characteristics. The nurses level of knowledge about delirium assessment was examined. Results: Twenty-seven percent of patients had delirium according to CAM-ICU assessment and the discrepancy rate between CAM-ICU and subjective assessments was 18.7% (x 2 =21.648, p<.001): 2.2% for false positives, and 16.5% for false negatives. Patient factors influencing the discrepancy between delirium assessment methods were using restraints, as well as lower Glasgow Coma Scale (GCS) scores and Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) scores, while a nurse factor was shorter length of time working in an ICU. Conclusion: The discrepancy rate was 18.7% with 16.5% for false negatives. An education program is necessary for nurses to improve their knowledge of symptom assessment for delirium and to receive training in the use of objective tools for delirium assessment. Key Words: Delirium, Intensive care units, Nurses, Aged, Assessment 서론 1. 연구의필요성 섬망은의식수준, 주의력, 인식, 지각의장애를포함하며, 이 런장애는보통수시간에서수일의짧은시간동안발생하고하루에도변동하는경향이있는신경정신병적증후이다 [1]. 병원에서섬망발생률은 10.0~30.0% 에이르는데, 노인환자의경우 10.0~40.0% 로발생률이더높다. 암환자의 25.0%, 말기질환환자의임종전 80.0%, 심장내과환자의 28.0%, 심장수술 주요어 : 섬망, 중환자실, 노인, 간호사, 사정 Corresponding author: Ahn, Sukhee College of Nursing, Chungnam National University, 266 Munwha-ro, Jung-gu, Daejeon 35015, Korea. Tel: , Fax: , sukheeahn@cnu.ac.kr - 이논문은제1저자송은숙의석사학위논문의축약본임. - This manuscript is a condensed form of the first author's master's thesis from Chungnam National University. 투고일 : 2018년 6월 4일 / 심사완료일 : 2018년 7월 4일 / 게재확정일 : 2018년 7월 17일 c Global Research Health Institute and Nursing of Nursing Science, Pusan National University

2 환자의 24.0%, 수술후환자의 51.0% 에서섬망이발생하는것으로보아중증환자에게서섬망의발생률이증가하기때문에중환자실에서섬망이높은빈도로일어난다 [1,2]. 중환자실내섬망발생률은국내연구에서 22.0~55.0%[3-5], 국외연구에서는 19.0~87.0% 로다양하게보고되었고, 특히노인의경우그발생률이 70.0~80.0% 를차지한다 [6-9]. 중환자실유형에따른섬망발생률은내과계중환자실에서 20.0%, 외과계중환자실에서 37.8%, 심장 / 호흡기중환자실에서 25.0% 로나타나외과계중환자실에서높은섬망발생률이보고되었다 [4]. 중환자실에서섬망이발생한시기는입원후평균 2~3일로추정할수있다 [10-12]. 중환자실노인환자를대상으로중환자실입실후 5일동안조사한선행연구두편을찾아본결과, 중환자실노인환자의섬망발생률은각각 22.2%, 55.3% 로보고되었고입실 2 일째에섬망이가장많이발생하였다 [3,4]. 또한국외의한연구에서는노인환자에게과활동형섬망은한명도발생하지않았는데, 이는저활동형섬망과강하게연관되어있고, 저활동형섬망은객관적인도구를사용하지않으면쉽게발견할수없기때문이다 [13]. 노인환자에게섬망은낙상, 욕창, 폐렴등의합병증을증가시키고기능회복을지연시키며사망률증가, 삶의질도저하시켜환자의예후에부정적영향을미치게된다 [14]. 따라서중환자실간호사는섬망의조기발견을위한섬망위험요인과증상의사정및치료에대한지식을갖추고섬망을확인하는중요한역할을담당해야할것이다. 섬망은증상의특징에따라과활동형 (hyperactive), 저활동형 (hypoactive), 복합 (mixed) 형태의세가지로분류한다 [15]. 이중진정상태로가려져있는저활동형섬망이과활동형섬망보다발견이어렵다 [5]. 특히노인환자에게섬망사정도구없이는섬망을인식하지못할위험이높은저활동형섬망이많이발생하기때문에, 중환자실노인환자에게섬망을조기발견하여적절한치료가이루어질수있도록객관적도구를사용하는것은매우중요하다 [13]. 또다른연구에서는섬망유형에관계없이간호사의주관적인섬망발견율이 30.0% 에불과하기때문에, 섬망의조기발견을위해 CAM-ICU와같은섬망사정도구를사용할것을권고한다 [15,16]. 그러나중환자실간호현장에서는섬망예방과조기발견의중요성에도불구하고대상자에게직접간호를시행하는간호사가객관적인사정도구사용률이국외연구의경우 36.0~44.0%, 국내연구의경우 2.6% 에불과한실정이다 [17,18]. 그이유에는간호사의섬망의원인, 증상및간호관리에대한지식과중요도인식이낮고, 섬망사정가이드라인이있음에도불구하고주관적인평가를우선시행하거나, 섬망사정도구에대한지식과적 용능력이충분하지않기때문이다 [17,19,20]. 따라서양질의중환자간호를제공하기위해서는객관적인도구를이용한섬망발견율대비간호사의주관적평가에서섬망발견율의차이를비교평가하고, 섬망평가오류와관련된요인을파악하여질개선을위해노력할필요가있다. 섬망평가자간일치도비교는외과계중환자실간호사가시행한주관적인섬망평가와의대생이 CAM-ICU로측정한객관적인섬망평가를비교한연구논문이유일하다 [21]. 위연구에서간호사의주관적평가에서섬망을발견하지못한경우가 6.4%, 섬망이라고잘못인식한경우가 9.6%( 총 16.0%) 로나타났고, 섬망의판단오류로인해할로페리돌과로라제팜과같은진정제가환자에게불필요하게처방되었다 [21]. 또한섬망평가의오류에영향을미치는요인에는환자의나이가많을때, 치매나시각장애가동반될때, 중증도가높거나진정상태에있을때, 치료적목적의진정제약물사용과억제대적용시, 그리고간호사의섬망간호에대한지식수준이낮은것으로나타났다 [13,19,22]. 국내대부분의병원에서는중환자실간호사가섬망평가도구에친숙하지않고, 자신감부족, 도구의복잡성과많은시간소요, 간호사의섬망평가결과를의사가의사결정에사용하지않고, 바쁜업무등의이유로도구를사용하지않고아직도주관적인평가로섬망을평가하고있는실정이다 [17,19,20,23]. 국내연구에서는섬망발생에대한주관적평가에대한오류를객관적평가와비교하여평가한연구가없고, 불일치평가에영향을미치는요인으로환자와간호사를대상으로탐색하는선행연구를찾아볼수없었다. 섬망에대한주관적평가와객관적평가의비교를통해주관적섬망평가의오류가얼마나있는지조사하고, 객관적인도구없이는환자의섬망을잘못평가할환자와간호사의영향요인을분석하여제시하고객관적인사정도구의필요성을알리고자연구를시작하였다. 따라서본연구에서는중환자실노인환자의섬망평가불일치에영향을미치는환자와간호사의요인을조사하여간호사의섬망지식수준향상을위한교육및섬망사정도구를활용한사정의체계화와섬망환자간호매뉴얼의기초자료를마련하고자한다. 2. 연구목적본연구의목적은중환자실에입원한노인환자의섬망에대해간호사의주관적인평가와연구자의한글판 CAM-ICU 도구를통한객관적인평가결과를비교하여불일치율을확인하고, 주관적 객관적섬망평가의불일치에환자특성, 간호사특 Vol. 8 No. 2,

3 송은숙 안숙희 성및섬망지식수준이미치는영향을탐색하기위함이다. 연구방법 중환자실 ) 에근무하고있는수간호사와책임간호사를제외한환자를직접간호하는간호사중에서, 입실 2일째환자의주관적인섬망평가에참여한간호사 47명이다. 1. 연구설계 3. 연구도구 본연구는중환자실입실 2일째중환자실노인환자에게발생하는섬망을한글판 CAM-ICU 평가대비간호사의주관적섬망평가와비교하여불일치율을확인하고, 불일치에미치는영향요인을탐색하는상관성조사연구이다. 2. 연구대상 1) 섬망사정도구 (1) 간호사의주관적평가간호사가섬망을사정할때객관적인도구를사용하지않고, 환자의정신상태가이전과다른양상 ( 지남력감소, 헛소리, 공격적인행동등 ) 을보일때임상적인경험에의한주관적인평가로연구기록지에섬망 양성 또는 음성 으로기록하였다. 1) 중환자실노인본연구의대상자는 D시소재의 C대학교병원중환자실 ( 응급중환자실, 외과계중환자실, 심장중환자실 ) 에 2017년 1월 23 일부터 3월 16일까지입원한 65세이상의노인환자 91명이다. 내과계중환자실에서는 CAM-ICU 도구를몇몇환자들에서사용하고있기때문에연구결과해석에혼돈을줄우려가있어제외하였다. G*Power 프로그램을사용하여 Guenther 등 [21] 연구에서섬망평가의불일치율 16.0% 에근거한 Cohen의중간효과크기.30, 유의수준.05, 검정력.80 로계산했을때표본크기가 90명이산출되었다. 중환자실노인의선정기준은 1) 중환자실에 24시간이상체류한자, 2) 본연구의목적을이해하고참여에본인이나보호자가동의한자발적참여자이다. 대상자제외기준은 1) 의무기록조사에서치매나정신과적진단을받은자, 2) 진정치료를받고있으며 Richmond Agitation and Sedation Scale (RASS) 점수 -4~-5점인자, 3) 언어적의사소통과비언어적의사소통에어려움이있는자이다. 연구조사기간동안 214명의노인환자가입실하였는데, 그중제외기준으로 24시간이내에퇴실한 83명, 치매 13명, RASS -4점이하 19명, 감각성실어증으로의사소통불가능한환자 1 명을제외하였다. 연구대상자로가능한노인환자는 98명이었으나, 섬망평가시비협조적태도로접근이어려운환자 4명, 내시경검사중으로접근불가능한환자 1명이제외되어 93명에게연구목적과방법을설명하였으나 2명이거부하여연구참여에동의한환자는총 91명이다. 2) 중환자실간호사해당병원중환자실 ( 응급중환자실, 외과계중환자실, 심장 (2) 한글판 CAM-ICU Ely가개발한 CAM-ICU의한글판 CAM-ICU [24] 를통해환자의섬망을사정하였다. 연구를시작하기전에한글판도구개발자에게이메일을보내도구사용에대한허락을받았다. CAM-ICU는많은연구에서쉽게이용할수있음이확인되었고, 민감도와특이도가높은도구이다 [7]. 한국어판 CAM-ICU 도구역시높은민감도와특이도가확인되었다 [24]. CAM-ICU 도구는환자의진정상태와섬망관찰과의연계를통해 2단계접근으로섬망을평가한다. 1단계로진정상태를평가하는데, 이때 RASS로평가한점수가 -5점과 -4점이면무의식과깊은진정상태로평가를중지하고, 차후에다시평가하며중간진정상태인 -3 이상이면 2단계로진행한다. RASS는진정상태를평가하는도구로타당도 (r=.93) 와평가자간신뢰도 (r=.96; κ= 0.80, 95.0% CI=0.69~0.90) 가매우높다 [25]. 2단계는특성 1( 급성정신상태변화또는정신상태변동이심한상태 ) 과특성 2( 주의력결핍 ) 그리고특성 3( 비체계적인사고 ) 또는특성 4( 의식수준의변화 ) 가만족하면섬망이라고평가하게된다. RASS가지속적으로양성 (RASS>0) 이면서 CAM-ICU결과양성으로평가되면과활동형섬망이라고하며, RASS가지속적으로중립이거나음성 (RASS 0) 이면서 CAM-ICU결과양성으로평가되면저활동형섬망이라고한다. 복합형섬망은 CAM-ICU 결과양성이면서 RASS 점수가양성과음성이혼재하는경우이다 [13]. 본연구에서는중환자실입실 2일째 1회만측정하였기때문에, 연속자료가없는상태에서는복합형섬망을확인할수없다. 이에본연구에서는섬망유형을과활동형섬망과저활동형섬망으로만구분하였다. 제 1연구자는본도구를사용하기위해해당도구의사용법을온라인동영상자료를통해훈련을하였다. 72 Global Health and Nursing

4 2) 중환자실노인특성노인특성은문헌고찰을통해취합한섬망위험요인을추출하여, 연구자가의무기록을통해자료를수집하였다. 환자의일반적특성으로는연령, 성별, 결혼상태, 종교, 교육정도, 직업을간호정보조사지를열람하여수집하였다. 환자의질병관련특성으로는질병해당과, 진단명, 과거병력, 과거수술력, 입원직전흡연력과음주력, 입원전향정신성약물의복용여부, 시력 / 청력의저하여부, 입실시 APACHE II score와혈중 Creatinine, Bilirubin 수치, 입원중수술여부, 수술을한경우수술명과마취종류를중환자실입실초기에자료를조사하였고, 입실후 2일째에억제대사용여부, 기관삽관 / 기관절개술여부, 인공호흡기사용여부, 튜브나카테터사용개수, 통증점수, 진정제 / 진통제사용횟수, GCS (Glasgow Coma Scale), RASS, 섬망에대한 CAM-ICU와주관적섬망평가결과를조사하였다. 3) 중환자실간호사특성과섬망지식수준중환자를돌보며섬망을평가한간호사에게질문지법으로자료를수집하였다. 간호사의일반적특성은연령, 성별, 교육정도, 근무부서, 총임상경력과중환자실근무경력, 섬망환자간호경험여부와월평균회수및섬망평가방법, 섬망관련교육경험여부및교육장소와시간, 섬망관련간호에대한교육필요성에대한생각, 섬망환자간호의어려움및그이유를조사하였다. 간호사의섬망지식수준은 Lee 등 (2007) 이개발한 45개문항섬망지식측정도구를사용하여측정하였다. 문항은 3가지영역으로원인영역 10문항, 증상영역 20문항, 간호관리영역 15문항으로나뉘며각문항에대해 예, 아니오, 모른다 로답하도록구성되어있으며옳은답을한경우 1점, 틀린답과 모른다 로응답한경우는 0점처리하였고점수가높을수록섬망지식수준이높음을의미한다. 총점과영역별로 100점만점으로점수를환산하여결과를제시하였다. 도구개발자에게이메일을보내도구사용에대한허락을받았다. 도구의신뢰도 Cronbach s 계수는.75이며[19], 본연구에서는 KR-20=.72였다. 4. 자료수집 2017년 1월 23일부터 3월 16일까지중환자실에입실한 65 세이상의노인환자중선정기준에적합한대상자에게입실후 2일째에제1연구자는객관적인도구를이용하여섬망을평가하였다. 한글판 CAM-ICU 도구를사용하여노인환자의섬망 을평가하여 양성 또는 음성 을연구기록지에기록하였다. 제 1연구자가환자의섬망을평가하는과정과결과를노출시키지않도록담당간호사가다른업무를하고있을때환자의섬망을평가하였다. 제1연구자는중환자실근무경력이 10년째이고, 해당도구에대해교육을받았다. 또한한글판 CAM-ICU 도구의적용방법을숙지하기위해 ICU delirium and cognitive impairment study group ( 에서제공되는동영상을시청하였고섬망도구를이용하여섬망측정을반복훈련하여측정자로서정확성과자신감을획득하였다. 반면주관적섬망을평가한담당간호사는제1연구자가섬망을측정한직후, 환자의섬망을임상경험에따라주관적인평가로평가하여섬망결과를의무기록지에기록하였다. 또한환자의입실 2일째연구자의객관적섬망평가시해당환자를돌보면서주관적섬망평가에참여한간호사 (47명) 에게는연구자가 2017년 1월 23일부터 1월 28일까지본연구의배경, 목적, 보상방법, 비밀보장등의내용을설명하고연구참여에대한서면동의를받았고, 섬망지식수준과일반특성에대해질문지법으로자료를수집하였다. 5. 자료분석수집된자료는 SPSS/WIN 24.0 프로그램를이용하여다음의방법으로분석하였다. 환자대상자의일반적특성, 질병특성과간호사대상자의일반적특성은빈도와백분율, 평균과표준편차로산출하였다. 간호사대상자의섬망지식수준의평균을 100점만점으로환산하였고, 연구자의한글판 CAM-ICU를이용한섬망평가결과는빈도와백분율로산출하였다. 섬망사정에대한연구자의한글판 CAM-ICU 평가와간호사의주관적평가결과의불일치율을확인하기위해 x 2 test를사용하여유의성을분석하였고섬망평가의불일치정도는 kappa 계수로확인하였다. 주관적섬망평가의민감도 (CAM-ICU 양성중주관적평가양성비율 ), 특이도 (CAM-ICU 음성중주관적평가음성비율 ), 위양성률 (CAM-ICU 음성중주관적평가양성비율 ), 위음성률 (CAM-ICU 양성중주관적평가음성비율 ) 은백분율로산출하였다. 섬망평가불일치가환자의일반적특성 / 질병특성과관련성, 그리고간호사의일반적특성과섬망지식수준과관련성탐색은단변량분석방법인 x 2 test, t-test로, 독립변수의영향력과승산비확인은단순로지스틱회귀분석을통 Vol. 8 No. 2,

5 송은숙 안숙희 해분석하였다. 6. 윤리적고려본연구는 C대학교병원생명윤리위원회에서 IRB 승인을받은후진행하였으며 (IRB No. CNUH ), 연구대상자의윤리적고려를위해헬싱키선언의임상연구관련규정을준수하여환자와간호사에게연구의목적, 방법, 연구참여기간, 보상방법, 정보제공방법, 비밀보장등의내용을설명하고자발적인동의를구한후 IRB에서승인된동의서에서면동의를받았으며연구에참여하더라도언제든참여를취소할수있음을설명하였다. 환자에게진정제를사용하거나심한흥분상태로의사소통하기어려운경우에는면회시간에보호자를만나설명후동의를구하였다. 환자와간호사의개인정보보호를위해수집된개인정보를연구목적외에공개하거나사용하지않았으며, 각개인은 ID로처리하여정보노출을방지하였다. 자료는연구자가잠금장치가있는서랍장에보관하여타인에게노출되지않도록하였다. 연구결과 1. 환자의일반적특성및질병관련특성 환자의연령은평균 77.10±6.05세였고남자가 51.6%, 여자가 48.4% 였으며, 심장중환자실환자는 54.9%, 응급중환자실환자는 30.8%, 외과계중환자실환자는 14.3% 였다. APACHE II score는평균 17.11±7.06이었고중환자실입실 2일째에억제대를적용한환자가 27.5%, 기관내관이나기관절개관이있는환자는 16.5%, 인공호흡기를사용하는환자는 15.4% 였다. 환자가가지고있는평균카테터개수는 2.02±1.66개였고, GCS 총점은평균 13.77±1.68점, RASS 점수는평균 -0.24±0.67점으로 -1과 -2점인환자는 28.6%, 0점인환자는 65.9%, +1과 +2 점인환자는 5.5% 였다 (Table 1). 2. 간호사의일반적특성및섬망지식수준간호사의연령은평균 28.02±4.97세였고성별은남자가 17.0%, 여자가 83.0% 로나타났고, 전문학사졸업자가 10.6%, 학사이상이 89.4% 였다. 근무부서는응급중환자실이 51.1%, 심장중환자실이 36.2%, 외과계중환자실이 12.8% 였다. 총임상경력은 3년이하가 44.7%, 3년초과 ~10년미만이 44.7%, 10 년이상이 10.6% 로평균 4.43±4.47년이었다. 중환자실근무경력은 3년이하가 55.3%, 3년초과 ~10년미만이 40.4%, 10년이상이 4.3% 로평균 3.10±3.32년이었다. 섬망환자간호를경험한자는 47명중 43명 (91.5%) 이었고, 이들의한달평균섬망환자를간호하는빈도는평균 5.56±4.7 회였다. 이들간호사가현장에서사용하는섬망평가방법에는 임상증상을보고주관적인평가 가 88.4% 로가장많았고, 선배간호사나의사의평가 는 46.5%, 객관적섬망사정도구사용 은 9.3%, 혈액검사를통하여 는 2.3% 순으로나타났다. 또한간호사중섬망관련교육경험은 10.6% 만있었고, 대상자모두섬망관련교육이필요하다고생각하였다. 섬망간호에어려움을느끼는간호사는 91.5% 였다. 섬망간호가어려운이유로는 간호사의인력부족으로인한신체적간호에우선순위를두어서 가 39.5%, 부적절한병원환경 ( 각종알람및소음, 가까운침상간격등 ) 은 37.2% 로나타났고, 섬망환자관리매뉴얼의부재 27.9%, 노인환자들의시력, 청력의저하로인한의사소통의어려움 18.6%, 교육의부족 은 2.3% 로였다. 간호사의섬망에대한지식정도를 100점만점으로환산한결과, 섬망관련지식총점은 76.6점이었다. 섬망에대한지식을원인, 증상, 간호관리로나누어분석한결과, 원인관련지식은 88.1점이었고, 증상관련지식은 69.7점, 간호관리관련지식은 78.1점으로나타났다. 다른영역에비해증상관련지식이낮은점수를나타냈다 (Table 2). 3. 섬망발생률및섬망에대한객관적평가와주관적평가의불일치율 91명의환자를대상으로입실 2일째연구자가 CAM-ICU로섬망을평가한결과섬망이양성으로평가된환자는 25명 (27.5%) 이었고, 이들중과활동형섬망 (RASS>0) 은 5명 (5.5%) 이었고저활동형섬망 (RASS 0) 은 20명 (22.0%) 이었다. 두가지섬망평가방법에대한섬망발생률을비교하면, CAM-ICU로평가한섬망발생률은 91명환자중 25명으로 27.5% 였다. 반면간호사의주관적평가로평가한섬망발생률은 91명중 12명에불과하여 13.2% 로낮게나타났다. 따라서 CAM-ICU에의한섬망양성에대해간호사의주관적섬망평가의양성예측도, 즉민감도는 40.0% 를보였고, 반대로 CAM-ICU에의한섬망음성에대해간호사의주관적섬망평가의음성예측도, 즉특이도는 97.0% 를보였다. 두가지섬망평가간차이를검정한결과유의한차이를보여 CAM-ICU 평가대비주관적섬망평가방법에는불일치를나타내었다 74 Global Health and Nursing

6 Table 1. General and Clinical Characteristics of Patients (N=91) Characteristics Categories n(%) M±SD Range Age (year) 65~74 75~84 85 Gender Marital status Male Female Married Bereaved Divorced 28 (30.8) 55 (60.4) 8 (8.8) 47 (51.6) 44 (48.4) 70 (76.9) 20 (22.0) 1 (1.1) Have a religion Yes 56 (61.5) Level of education Elementary school Middle school High school College 43 (47.3) 23 (25.3) 13 (14.3) 12 (13.2) Have a job Yes 18 (19.8) Type of admitted ICU Cardiac ICU Emergency ICU Surgical ICU 50 (54.9) 28 (30.8) 13 (14.3) Past medical history Yes 87 (95.6) Surgery history Yes 60 (65.9) Smoking history Yes 6 (6.6) Drinking history Yes 19 (20.9) History of taking psychotropic drugs Yes 5 (5.5) Reduction in vision Yes 8 (8.8) Reduction in hearing Yes 13 (14.3) APACHE II score 19 20~ (64.8) 26 (28.6) 6 (6.6) Level of serum creatinine Level of serum bilirubin 2.0 mg/dl >2.0 mg/dl 2.0 mg/dl >2.0 mg/dl 71 (78.0) 20 (22.0) 86 (94.5) 5 (5.5) Surgery during hospitalization Yes 20 (22.0) Type of anesthesia (n=20) General Local 16 (80.0) 4(20.0) 77.1± ±7.06 6~ ± ~ ± ~8.26 Use of restraint Yes 25 (27.5) Endotracheal or tracheostomy tube Yes 15 (16.5) Use of ventilator Yes 14 (15.4) Number of catheter 2.02±1.66 0~5 Pain score (rated by NRS, FPS, or CNPS) 0.43±0.76 Number of sedatives or painkillers 0.33±0.58 GCS score 13.77±1.68 RASS score -2~ ~+2 26 (28.6) 60 (65.9) 5 (5.5) -0.24±0.67 ICU=intensive care unit; APACHE=acute physiology and chronic health evaluation; NRS=numerical rating scale; FPS=facial pain scale; CNPS=critical care non-verbal pain scale; GCS=glasgow coma scale; RASS=the richmond agitation and sedation scale; The data were analyzed on the 2nd day of ICU admission. Vol. 8 No. 2,

7 송은숙 안숙희 Table 2. General Characteristics and Level of Delirium Knowledge of Nurses Characteristics Categories n(%) M±SD Age (year) 22~ (76.6) 11 (23.4) 28.02±4.97 (N=47) Converted score Gender Male Female 8(17.0) 39 (83.0) Level of education Associate degree Bachelor and above 5(10.6) 42 (89.4) Working area Emergency ICU Cardiac ICU Surgical ICU 24 (51.1) 17 (36.2) 6(12.8) Clinical work period (year) 3 3~< (44.7) 21 (44.7) 5(10.6) 4.43±4.47 Current work period (year) 3 3~< (55.3) 19 (40.4) 2 (4.3) 3.10±3.32 Delirious patient care experience Yes No 43 (91.5) 4 (8.5) Number of delirious patient care (monthly) (n=43) 5.56±4.70 Delirium assessment method (n=43) Subjective assessment Assessment from senior nurse or doctor Use of objective tool (used tool: CAM-ICU) Others (blood test) 38 (88.4) 20 (46.5) 4 (9.3) 1 (2.3) Experience of delirium education Educational need for delirium Yes 5(10.6) Yes 47 (100.0) Difficulty in delirious patient care No Yes 4 (8.5) 43 (91.5) Reason (n=43) Prioritizing physical nursing care due to lack of manpower Various alarms, noise, close bed interval Absence of management manual for delirious patient Communication difficulty due to vision or hearing loss of elderly patients Others (lack of education) 17 (39.5) 16 (37.2) 12 (27.9) 8(18.6) 1 (2.3) Level of delirium knowledge (number of items) Etiology (10) Sign & symptom (20) Nursing management (15) Total score (45) ICU=intensive care unit; CAM-ICU=confusion assessment method for the ICU; It was calculated by (mean/number of items) (x 2 =21.64, p<.001). 섬망평가의불일치도정도를 Kappa 계수로평가한결과, κ=.44 (95.0% CI.20~.62, p<.001) 로나타나불일치도가보통수준으로나타났다. 연구자와간호사의섬망평가결과에서불일치율은 18.7% 였다. 불일치양상을분석한결과, 연구자의 CAM-ICU 평가에 서양성이었지만주관적평가에서음성으로평가된 15명 (16.5 %) 과연구자의 CAM-ICU 평가에서음성이었지만주관적평가에서양성으로평가된 2명 (2.2%) 으로총 17명 (18.7%) 에서불일치가나타났다. 간호사의주관적평가의위양성률 (False Positive Rate) 은 3.0% 로나타났고, 위음성률 (False Negative 76 Global Health and Nursing

8 Rate) 은 60.0% 로나타났다. 위음성으로나타난 15명의환자는모두저활동형섬망이었던것을보면, 간호사의주관적평가는저활동형섬망을과소평가하는확률이큰것을알수있다 (Table 3). 4. 주관적 객관적섬망평가불일치에환자의일반적특성및질병관련특성이미치는영향중환자실간호사의섬망에대한주관적평가와연구자의 CAM-ICU 평가의불일치를단변량분석을통해확인한결과, 섬망평가불일치는환자의억제대적용, GCS 점수, RASS 점수에따라유의한차이가있었다. 단순로지스틱회귀분석에서도동일한유의성을보였고, 승산비를확인한결과억제대를적용하는환자의경우적용하지않은환자보다섬망평가의불일치는 4.08배 (Wald=6.26, p=.012) 증가하였다. 또한환자의 GCS 점수가 1점증가할수록섬망평가불일치는 0.72배 (Wald =5.38, p=.020), RASS 점수가 1점증가할수록 0.05배 (Wald= 18.60, p<.001) 감소하였다. 즉억제대를적용한경우, 환자의 GCS 점수가낮을수록, RASS 점수가낮을수록, 섬망에대한간호사의주관적인평가와객관적인평가간불일치가발생하 Table 3. Discrepancy in Delirium Assessment between Objective and Subjective Assessment (N=91) Variables Subjective measure Total Positive Negative n(%) n(%) n(%) Objective measure Positive Hyperactive Hypoactive 10 (11.0) 5 (5.5) 5 (5.5) 15 (16.5) 0 (0.0) 15 (16.5) 25 (27.5) 5 (5.5) 20 (22.0) Negative 2 (2.2) 64 (70.3) 66 (72.5) Total 12 (13.2) 79 (86.8) 91 (100.0) x 2 =21.64, p<.001, κ=.44 (95.0% CI=.20~.62, p<.001) Sensitivity of subjective assessment: 40.0%; Specificity of subjective assessment: 97.0%; False negative rate of subjective assessment: 60.0%; False positive rate of subjective assessment: 3.0% Table 4. Factors Influencing Discrepancy in Delirium Assessment: Patient's Characteristics (N=91) Variables Categories Agreement (n=74) Disagreement (n=17) x 2 or t (p) Wald (p) OR n(%) or M±SD n(%) or M±SD Age (year) 76.99± ± (.714) 0.14 (.710) 1.02 Smoking history No (0) Yes (1) 71 (95.9) 3 (4.1) 14 (82.4) 3 (17.6) (.076) 3.51 (.061) 5.07 Drinking history No (0) Yes (1) 60 (81.1) 14 (18.9) 12 (70.6) 5 (29.4) (.337) 0.91 (.341) 1.79 APACHE II score 16.51± ± (.093) 2.73 (.098) 1.06 Use of restraint No (0) Yes (1) 58 (78.4) 16 (21.6) 8 (47.1) 9 (52.9) (.015) 6.26 (.012) 4.08 Endotracheal tube or tracheostomy tube No (0) Yes (1) 63 (85.1) 11 (14.9) 13 (76.5) 4 (23.5) (.468) 0.74 (.390) 1.76 Use of ventilator No (0) Yes (1) 65 (87.8) 9 (12.2) 12 (70.6) 5 (29.4) (.128) 2.96 (.085) 3.01 Number of catheter 1.92± ± (.218) 1.51 (.219) 1.22 Number of sedative or painkiller 0.28± ± (.199) 2.39 (.122) 1.91 GCS score 13.97± ± (.015) 5.38 (.020) 0.72 RASS score -0.07± ± (<.001) (<.001) 0.05 OR=odds ratio; APACHE=acute physiology and chronic health evaluation; GCS=glasgow coma scale; RASS=the richmond agitation and sedation scale; Fisher's exact test. Vol. 8 No. 2,

9 송은숙 안숙희 고있었다 (Table 4). 들의영향력은없는것으로나타났다 (Table 5). 5. 주관적 객관적섬망평가불일치에간호사의일반적특성및섬망지식수준이미치는영향제1연구자가중환자실입실 2일째노인환자 91명에게객관적섬망평가를수행할때, 해당환자를담당한중환자실간호사 47명이주관적섬망평가에참여하였다. 따라서한간호사가한명이상의환자에게주관적섬망평가를실시하게되었다. 본연구의목적인섬망평가불일치에영향을미치는간호사요인을탐색하기위하여, 47명의간호사가보고한첫번째주관적섬망평가 47건에대해연구자가측정한객관적섬망평가와비교하여주관적 객관적섬망평가일치 / 불일치로판정하였다. 이에섬망평가일치군에속하는간호사는 37명, 불일치군에속한간호사는 10명으로구분하였다. 중환자실간호사의섬망에대한주관적평가와연구자의 CAM-ICU 평가의불일치에대해간호사의특성에서영향요인을알아보기위해간호사의일반적특성을단변량분석을통해검정하였다. 검정결과일치군에서간호사의중환자실근무경력은평균 44개월인반면불일치군의경우평균이 11개월로나타나 (t=4.13, p<.001) 섬망평가일치군에서경력이유의하게길었다. 단순로지스틱회귀분석결과, 간호사의중환자실근무경력은유의하나영향요인으로나타났고, 승산비는중환자실근무경력이 1개월증가할수록섬망평가의불일치는 0.95 배 (Wald=5.08, p=.024) 감소하였다. 섬망지식의총점과하위영역에대해서는섬망평가불일치에유의성을보이지않아이 논의 중환자실입실 2일째노인환자에게 CAM-ICU 도구로섬망여부를평가한결과 91명의환자중 25명에게섬망이나타나 27.5% 의섬망발생률을보였다. 이는 CAM-ICU 도구를사용하여평가한여러구역의중환자실노인환자의섬망발생률 22.2%[4] 보다약간높고, 8개중환자실에서 18세이상성인중환자의섬망발생률 27.2%[5] 와유사한수준이다. 섬망의유형을비교하면 80.0% 는 RASS가 0점이하인저활동형섬망이었고, 20.0% 는 RASS가 0점을초과한과활동형섬망이었다. 이는저활동형섬망이과활동형섬망보다 2배이상많았던결과 [5] 와일치하고, 노인환자에게저활동형섬망이강력하고독립적으로연관되어있다는결과 [13] 와일치하였다. 중환자실노인환자의섬망에대한 CAM-ICU 평가대비간호사의주관적평가간불일치율은 18.7% 였다. 객관적평가결과섬망으로평가된환자 25명중, 간호사가주관적평가로발견하지못한대상자는 15명이었다 (60.0%: 간호사의주관적평가의위음성률 ). 반면객관적평가결과섬망이아닌 66명의환자중에간호사의주관적평가로섬망이있다고잘못평가한것은 2명이었다 (3.0%: 간호사의주관적평가의위양성률 ). 이는의대생의 CAM-ICU 평가대비간호사의주관적평가를비교한연구에서간호사주관적평가의위음성률 6.4%, 간호사주관적평가의위양성률 9.6% 로불일치율 16.0% 와차이가있었다 [21]. 이런차이는섬망유형의분포때문이라여겨진다. 실제 Table 5. Factors Influencing Discrepancy in Delirium Assessment: Nurse's Characteristics and Delirium Knowledge (N=47) Variables Agreement (n=37) n(%) or M±SD Disagreement (n=10) x 2 or t (p) Wald (p) OR n(%) or M±SD Clinical work period (month) 56.08± ± (.473) 0.52 (.469) 0.99 Current work period (month) 44.11± ± (<.001) 5.08 (.024) 0.95 Experience of delirious patient care No (1) Yes (0) 3 (8.1) 34 (91.9) 1 (10.0) 9 (90.0) (1.00) 0.04 (.849) 1.26 Experience of delirium education No (1) Yes (0) 32 (86.5) 5 (13.5) 10 (100.0) 0 (0.0) (.569) 1.51 (.219) - Delirium knowledge Etiology score Sign & symptom score Nursing management score Total knowledge score 87.60± ± ± ± ± ± ± ± (.654) 0.58 (.570) 1.27 (.207) 0.87 (.387) 0.21 (.647) 0.58 (.446) 1.59 (.208) 0.77 (.381) OR=odds ratio; Fisher's exact test. 78 Global Health and Nursing

10 로 Guenther 연구에서는 [21] 저활동형섬망이 64.5%, 과활동형섬망이 19.4%, 복합형섬망이 16.1% 로나타난반면, 본연구에서는저활동형섬망이 80.0% 로과활동형섬망 (20.0%) 보다많았다. 즉과활동형섬망이었던 5명의환자들은간호사의주관적평가에서모두섬망이라고인식하고있었지만, 저활동형섬망인환자에서는객관적평가로저활동형섬망이라고판단된 20명중 5명만이주관적평가에서인식되었다 (25.0%). 이것은저활동형섬망의경우간호사가섬망사정도구없이는인식하기어렵다는연구 [5] 와일치하고, 섬망에대한객관적평가와주관적평가의일치여부는 RASS 점수에따라달라진다는연구 [21] 와맥을같이한다. 성인 ICU 환자의섬망관리가이드라인 [26] 에서도중환자의섬망을정기적으로사정할것을권장하고있으며, 중환자에게가장유효하고신뢰할수있는섬망사정도구로 CAM-ICU와 ICDSC를제시하며, 중환자의섬망에대한정기적인사정은임상현장에서실현가능하다고하였다. 이에따라 ABCDE (Awakening and Breathing Coordination and Early mobilization) bundle, PAD (Pain, Agitation, Delirium) 가이드라인에서섬망사정도구로 CAM-ICU를사용하도록권고하고있다 [27]. 하지만본연구에참여한중환자실간호사 91.5% 는섬망환자를간호한경험이있으나, 간호사대부분인 88.4% 가임상적인증상만보고주관적인평가로환자의섬망을평가하였다고응답하였다. 또한중환자실간호사의 10.6% 만이최근 1 년이내에섬망관련교육을받았다고응답하여, 이는다른연구 [28] 에서섬망관련교육경험이있는간호사가 25.5% 인것보다낮은결과이다. 중환자실간호사의섬망관련지식수준을영역별로 100점으로환산한결과, 원인관련지식이 88.1점으로가장높았고, 증상관련지식은 69.7점으로가장낮았다. 이는선행연구에서간호사의섬망원인관련지식이가장높고, 증상관련지식이가장낮은것과유사하다 [19,28]. 국내선행연구 [17,19,23] 에서섬망사정도구를사용한경험이있는간호사가 2.6~7.7% 뿐이었고, 본연구에서도 9.4% 로낮게나타났다. 하지만국외연구에서보고한 16.0~33.0% 의적용률 [20] 과비교시매우낮은수준이다. 따라서정확한섬망평가를위해섬망증상사정및객관적인사정도구적용술을획득하여섬망환자의조기발견, 합병증과사망률을감소시키는간호를수행해야한다. 섬망평가의불일치에영향을미치는요인은환자에게억제대를적용한경우, 환자 GCS 점수가낮을수록, RASS 점수가낮을수록이었다. 노인의심각한질병상태와높은중증도를나타내는낮은 GCS 점수와, 치료목적의억제대사용은섬망발 생을유발하는요소발생의위험요인이다 [13,19,22]. 특히환자에게진정치료를하는과정에서, 혹은의식이명료하지않은경우침습적처치의비계획적인제거를예방하기위해억제대를적용하기에저활동형섬망과억제대적용은연관되어있어억제대적용을한환자에게서섬망을평가하는데오류가더나타난것으로판단된다. GCS 점수와 RASS 점수는강한상관관계를나타내므로 (r=0.56, p<.01), RASS 점수와같은맥락으로섬망평가의불일치에영향을미친것으로생각된다. 또한 RASS 점수는섬망평가불일치에가장큰영향을미치는변수였다. RASS 점수가 0점이하일때섬망이있으면저활동형섬망이라고분류하는데이는환자가저활동형섬망이있을때간호사가환자의섬망을발견하지못할위험이증가한다는연구 [5,13] 와일치하고, 중환자실에입원한환자의 RASS점수에따라섬망에대한 CAM-ICU 평가와주관적평가의일치도에차이가나타난결과 [21] 와일치하였다. 한편본연구에서는 11개의변수에대한단순로지스틱회귀분석을반복해서시행하였기에, 제1종오류가높아지는위험을안고있다. 이에제1종오류를보정하기위해서 n개의독립가설을검정할경우, 유의확률을 1/n 로낮추어검정하는본페로니교정법 (Bonferroni correction) 으로유의성을재평가하였다. RASS 점수에대한유의확률을계산한결과 ( 원래유의확률 을 11개의가설개수로나누기 ) p=.0055로나타나, RASS 점수만유의성을유지하였다. 이는다양한요인중에서특히 RASS 점수가낮은대상자의경우섬망평가의객관적지표를사용하는것이올바른섬망판정에유용함을시사한다. 섬망평가불일치에영향을미치는요인은간호사의중환자실근무경력이적은것이었다. 이는본연구에참여한간호사의중환자실근무경력이평균 3.10년에불과한것을고려할때, 섬망평가일치군에서간호사의중환자실근무경력은평균 44개월대비불일치군에서는 11개월에불과하기때문에근무경력이섬망판단의일치율에차이를나타낸것이라볼수있다. 따라서노인의섬망발생률을감소시키기위해섬망에대한정확한사정과위험요인평가및 CAM 도구사용을위한평가자훈련의중요성을강조한연구 [29] 와간호사가 2회의섬망교육워크숍에참석하고다른간호사에게자신의교육내용을교육하고훈련하는프로그램에참여한섬망간호훈련군은훈련에참여하지않은간호사에비해섬망환자를대할때높은자신감을나타낸다는연구 [30] 에근거한교육훈련프로그램이필요하다. 즉중환자실근무를시작하는 3년미만신규간호사에게섬망간호에대한지식과섬망사정도구에대한교육을실시하고섬망간호수행을지속적으로모니터하여환자의섬망을조 Vol. 8 No. 2,

11 송은숙 안숙희 기에발견하여적절한간호중재와처치를제공할수있어야하겠다. 본연구는중환자실에입실한노인환자의입실 2일째에섬망발생여부를평가하였기에, 환자의단편적인증상만보고평가하여섬망의아형중혼합형섬망을평가하지못한제한점이있다. 추후연구에서는동일한대상자를연속적으로추적하여일별섬망발생률및재발률을확인하고섬망의아형을분석할필요가있다. 연구자의교대근무형태에따라모든대상자의섬망평가시간을동일하게하지못한것이제한점이있지만, 개별대상자에대한간호사의주관적인평가와연구자의객관적인평가는동일한시간에수행하였다. 그러나환자에게섬망증상은하루에도몇번씩변동하는데하루에한번만관찰하여섬망발생건수를놓쳤을수있으며유형별섬망을확인하지못한제한점이있다. 대상자입원실특성으로보면, 심장중환자실에서환자의입 퇴실건수가많아환자대상자가다른중환자실에비해많이표집되었다. 심장중환자실의경우병상회전율이높아입원한환자의수는많았으나간호사수가다른중환자실에비해적은관계로한간호사가많은환자를간호하고있었다. 이에심장중환자실의간호사의주관적평가와연구자의객관적평가가짝을이룬건수가많았고응급중환자실이나외과계중환자실에서는환자대상자가적게표집되었으나간호사수는많아서주관적평가와객관적평가가짝을이룬건수가적었다. 즉, 섬망에대한간호사의주관적평가와연구자의객관적평가로짝을이룬건수가각중환자실간호사마다다양하게측정되었다. 또한환자의섬망사정시점과간호사의지식수준측정시점이겹치기때문에간호사들의주관적섬망사정시섬망지식수준측정질문지의내용을더고려해보려는후광효과가작용했을가능성을배제할수없다. 따라서추후연구에서는환자의섬망사정을먼저시행하고간호사의섬망지식수준측정을사후에시행하여보완할필요가있다. 결론및제언 본연구는중환자실에입원한노인환자의섬망에대해간호사의주관적인평가와연구자의한글판 CAM-ICU 도구간섬망평가일치도를평가하고, 불일치에영향을미치는환자의특성과간호사의일반적특성및섬망지식수준을탐색하기위해수행되었다. 연구결과객관적인평가도구 CAM-ICU 도구에의한섬망평가대비간호사의주관적평가간불일치율은 18.7% 였다. 섬망에대한주관적평가와객관적평가의불일치 에관련된환자의특성에는 RASS가 1점증가할수록섬망평가불일치율은 0.02배감소하였고, 간호사의경우중환자실근무경력이 1개월증가할수록불일치율은 0.95배감소하였다. 따라서간호실무교육을통해섬망을나타내는초기증상의감별과간호에대한지식을높이고, 섬망을정확하게사정하기위해서섬망평가도구사용법을훈련하여보다정확한섬망평가및치료적간호중재를수행할수있어야하겠다. 추후연구에서는섬망을경험하는대상자의추적조사를통해섬망의유형과관련요인을탐색하여, 섬망의조기발견및조기대응에필요한간호중재를기획할필요가있다. 또한중환자실간호사를대상으로섬망사정도구에대한교육및술기프로토콜을개발하고적용하여, 간호사의섬망사정도구적용기술의향상도를평가하는연구가필요하다. 섬망평가의불일치의간호사요인으로중환자실근무지경력만이유의하게나온것은연구설계에서한계가있었던것으로사료된다. 중환자실간호사들이섬망을인식하기쉬울수도, 어려울수도있는각기다른환자를보고평가를하였으므로섬망지식수준이높더라도섬망평가의불일치에영향을미치는환자의요인 (RASS 점수 ) 이작용하여불일치하게나타났을가능성, 그리고간호사의섬망지식수준이낮지만환자의요인이작용하지않아일치하게나타났을가능성을배제하지못한점이간호사의섬망평가의불일치요인에서결과해석에오류를범했을것으로생각된다. 추후연구에서는본연구에서섬망평가의불일치에영향을미치는환자의요인으로억제대적용유무에따라, GCS점수에따라, RASS점수에따라환자를분류하여동일한조건의사례만모아간호사의섬망평가의불일치에영향을미치는요인을탐색할필요가있다. REFERENCES 1. American Psychiatric Association, editors. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. (DSM-IV). Washington DC: American Psychiatric Publication Inc.; p McPherson JA, Wagner CE, Boehm LM, Hall JD, Johnson DC, Miller LR, et al. Delirium in the cardiovascular intensive care unit: Exploring modifiable risk factors. Critical Care Medicine. 2013;41(2): Kim A. Delirium among elderly patients in the intensive care units [master's thesis]. Seoul: Ewha Womans University; p Park EJ. Incidence and risk factors of delirium in older adults admitted to the intensive care unit [master's thesis]. Seoul: Hanyang University; p Global Health and Nursing

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